神经外科术后常见并发症及处理课件

神外术后常见并发症及处理金法主治医师背景术后并发症导致患者死亡、致残手术效果不仅取决于手术操作质量，而且术后并发症处理是否得当也极为重要。背景减少并发症的措施：1.预见2.告知3.避免4.救治术前评估术前对病人评估有利于预防并发症：1.沟通交流，患者配合治疗；2.评估神经病变状态，有无增加麻醉和手术风险；3.评估全身系统情况，有无对麻醉和手术的影响。术前评价神外病变术前评价：1.药物影响：脱水药、激素2.病变影响：SAH，垂体瘤术前评价其中全身评价包括：1.心血管系统2.呼吸系统3.泌尿系统4.血液系统5.内分泌系统神外手术并发症发生率国外大样本统计术后并发症发生率14.3%其中颅脑手术24%脊髓手术11%REFERENCES：RolstonJD,HanSJ,LauCY,etal.Frequencyandpredictorsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011.JNeurosurg2014;120(3):736Y745.doi:10.3171/2013.10.JNS122419.常见颅脑手术并发症颅内血肿脑水肿颅内感染脑积水癫痫脑脊液漏脑梗塞高热静脉窦栓塞颅内血肿Cerebralhematoma最常见3-7%非计划再次手术主要原因之一2种类型：术区血肿远处血肿颅内血肿Cerebralhematoma术区血肿颅内血肿Cerebralhematoma远处血肿颅内血肿Cerebralhematoma产生颅内血肿的主要原因有:(1).术中止血不彻底(2).银夹、动脉瘤夹欠牢固(3).颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透(4).关颅时血压偏低(5).术后病人躁动，引起颅内压力升高(6).脑动脉硬化、凝血机制障碍颅内血肿Cerebralhematoma临床表现：术中原因不明的脑膨出 术后不能马上苏醒，或醒后意识再度恶化 术后出现神经功能缺失：偏瘫,失语,瞳孔大 术后颅高压症体征改变：头痛,呕吐颅内血肿Cerebralhematoma处理:如出现上述症状，应及时行头颅CT，确诊后根据血肿大小和临床表现，采取相应措施，如脱水药物和急诊开颅手术脑水肿Cerebraledema术后常见病因复杂发生率不一脑水肿Cerebraledema颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于:(1).术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧(2).胶质瘤部分切除后(3).术中失血过多(4).术中损伤颅内大动脉(5).术中损伤颅内大静脉或窦(6).下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿脑水肿Cerebraledema临床表现：1.术后3-5d达到高峰2.下丘脑手术可以在术中迅速出现脑肿胀3.维持5-7d，20-30d恢复正常脑脑水水肿肿 Cerebral edema处理原则：病因治疗维持有效脑灌注(CPP70mmHg）积极有效的液体管理增加脑氧供，降低脑氧耗降低颅内压(ICP450mg/L(3)CSF细菌培养显阳性结果(4)有肯定感染原因，如脑脊液漏等凡符合第(3)条即可确诊；如培养阴性，需符合其他条件。颅内感染Intracranialinfection常见细菌：颅内感染Intracranialinfection处理：(1)病因治疗如修补脑脊液漏等(2)药物治疗穿透BBB(3)腰穿放出脑脊液并鞘内给药(4)留置腰大池鞘内给药(5)营养支持新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白脑脊液漏CSFleak主要包括：脑脊液伤口漏累及气窦的脑脊液漏（鼻漏、耳漏）脑脊液漏CSFleak伤口漏:主要发生在手术切口的局部。常见原因有:(1).硬膜未缝合或缝合不够严密。(2).拔除切口引流管后未加缝。(3).术后颅内压高及局部张力大,切口裂开。(4).切口感染和局部头皮坏死引起CSF漏。脑脊液漏CSFleak气窦CSF漏 漏涉及窦常见于：后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。脑脊液漏CSFleak处理：1.保守治疗头高卧位降颅压鼻部不冲洗不填塞避免咳嗽喷嚏及用力大便抗生素预防感染2.手术治疗(超过1月)经颅修补颅外修补皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑脊液引流降颅内压。脑脊液漏CSFleak预防：硬膜缝合或硬膜修补缝合气窦骨蜡严密封闭帽状腱状缝合防治术后引起颅内压增高或术后脑积水癫痫Seizures颅脑外科手术可继发性癫痫术后癫痫有两种:(1).早期癫痫(2).晚期癫痫发作处理:抗癫痫药物或癫痫病灶切除术高热Hyperpyrexia术后高热多见于:(1).鞍区手术后,下丘脑前部散热中枢受损(2).术后并发颅内感染或外周感染处理:物理降温,头部冰帽,头枕冰袋,躯干和四肢酒精擦浴,抗菌素。脑梗塞CerebralInfarction 术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症，致残率及死亡率较高。脑梗塞CerebralInfarction术后脑梗塞原因：凝血机制障碍血流动力学改变供血区血管损伤脑梗塞CerebralInfarctionl常见的临床表现有：l术后持续昏迷或延迟清醒l颅内压增高l肢体活动障碍l失语l视野缺损l精神障碍脑梗塞CerebralInfarction术后脑梗塞的诊断：CTDSATCD脑梗塞CerebralInfarction处理：药物治疗手术减压脑梗塞CerebralInfarction预防：避免血液处于高凝状态；防止血液过度浓缩、低血容量；应用血管扩张药物；保护血管，大、深肿瘤分块切除。静脉窦栓塞Cerebralveinsinusthrombosis 病因复杂，绝大部分归结于凝血功能异常。常见病因：1.处于血液高凝状态的妊娠和产褥期2.遗传性凝血机制异常3.血液系统疾病4.自身免疫疾病5.恶性肿瘤6.药物因素静脉窦栓塞Cerebralveinsinusthrombosis诊断：MR或MRV可明确处理:急性期行溶栓治疗肝素、低分子肝素抗凝，伴有颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证介入取栓尿崩症Diabetesinsipidus中枢性尿崩下视丘-垂体轴异常。主要见于：经蝶垂体瘤术后，常为暂时性。损伤垂体后叶或垂体柄脑死亡后鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等脑外伤尤其伴有颅底骨折脑炎、脑膜炎尿崩症Diabetesinsipidus临床表现：尿渗透压50150mmol/L尿比重1.0001.005尿量250ml/h血清钠正常或偏高肾上腺素功能正常尿崩症Diabetesinsipidus鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩：皮下注射5U垂体后叶素.中枢性尿崩12h内尿渗透压加倍限水试验尿崩症Diabetesinsipidus处理：1.药物治疗弥凝片剂ADH增强剂安妥明卡马西平双氢克尿塞2.静脉补液：基本补液用5%GNS补K+,在原有补液基础上，根据尿量增补相应液体,常采用0.45%NS深静脉血栓深静脉血栓Deepvenousthrombosis多见下肢，上肢较少见常发生于术后长期卧床血栓脱落造成肺栓塞强调早期诊治深静脉血栓Deepvenousthrombosis病因：手术时间长激素脱水治疗脑内致血检形成物质释放脑内组织促凝酶原含量最高颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制，促发血栓形成深静脉血栓Deepvenousthrombosis临床表现：起病急骤，主要症状为患肢肿胀、胀痛。患肢张力高，周径明显大于对侧。肤色暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁。上述述症状井非特异性表现,无症状并不表示无血栓形成。深静脉血栓Deepvenousthrombosis深静脉血栓Deepvenousthrombosis诊断：超声多普勒血流检查首选准确性在95%静脉造影确诊手段深静脉血栓Deepvenousthrombosis处理：一般处理抬高患肢促进静脉回流，利尿剂减轻肢体浮肿药物治疗溶纤治疗是主要治疗方法，术后深静脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血，应慎重权衡利弊手术治疗如介入取栓直接清除静脉腔内血栓最佳时机为发病后23d深静脉血栓Deepvenousthrombosis预防：1)物理方法：早期活动、肢体抬高、穿弹力袜，但有研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。证实有效的是使用渐进性充气弹力袜早期使用，术后即刻开始，持续至完全自主活动能增加75%静脉回流量，发生率20%降至10%深静脉血栓Deepvenousthrombosis预防：2)药物方法：包括使用能阻止血块形成的药物:阿司匹林、潘生丁等，但预防效果不肯定。小剂量低分子肝素右旋糖酐但颅脑病变伴有BBB破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿，慎用。与特定手术相关的并发症经蝶手术与特定手术相关的并发症经蝶手术与特定手术相关的并发症经蝶手术并发症及处理：1.尿崩2.脑脊液鼻漏术中立即修补术后去枕平卧一周，适当脱水、白蛋白，放置腰大池引流超过两周需考虑手术修补3.鼻中隔穿孔严格在粘膜下分离，若发生在中隔前面、面积较大，需修补与特定手术相关的并发症经蝶手术4.颈内动脉损伤 预后凶险，压迫止血唯一方法，必要时结扎颈总并终止手术 可形成假性动脉瘤和海绵窦漏 5.视力丧失 直接损伤或供血障碍与特定手术相关的并发症颅底手术颅底病变涉及脑深面与颅神经和脑重要血管紧邻，在此处进行手术可能引起一些特殊的并发症，有些并发症处理棘手，并可能危及生命。与特定手术相关的并发症颅底手术一般并发症：脑水肿和脑挫伤血肿脑脊液漏颅内感染颅底骨质缺损与特定手术相关的并发症颅底手术处理及预防：处理：脑水肿及血肿同其他部位预防：1.术中腰穿充分的脑脊液引流。保持脑组织良好塌陷，可减少牵拉损伤2.打开硬膜后，充分分离蛛网膜池.放出更多脑脊液；3.设计入路时.尽量从颅底寻找空间，必要时磨除颅底骨质.而不要硬性抬起脑组织。与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症-III、IV、V、VI：岩尖部和海绵窦手术容易损伤特点：术前已破坏神经功能的，术后多不能恢复；混合性N损伤，即使重新缝合也较难恢复；支配多组肌肉的N,一旦损伤也较难恢复。如动眼神经损伤后康复效果最差，向外展神经和滑车神经因只支配单一肌肉，恢复效果最佳。与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症、：面N损伤可带来术后生理和心理障碍。术中应尽量避免损伤，可采用电生理仪术中监护神经功能，术中发现损伤可作神经缝合或移植。如同时合并有三叉神经损伤，术后可因角膜感觉障碍，发生角膜溃疡，严重时可致穿孔失明，行眼睑缝合术。与特定手术相关的并发症颅底手术颅神经并发症：后组颅神经损伤出现发音、吞咽功能障碍，术后根据病情，可置胃管、气管切开。等待神经功能恢复或健侧代偿。与特定手术相关的并发症颅底手术处理：术中发现神经断裂,可进行原位缝合，也可进行神经移植，但目前文献报道效果欠佳。即使功能有部分恢复，也不能确定是移椬成功，还是功能代偿。谢谢！