神经内科护理查房课件

护理查房查房的目的1.学习危重病人的抢救2.学习股静脉置管的护理3.护理不良事件的处理一般资料床号：36姓名：刘文科性别：男年龄：79岁民族：汉族职业：退（离）休人员婚姻情况：已婚过敏史：无家族史：否认高血压、糖尿病及心脏病病史既往史：1996年患脑梗死，肺部占位一年多。病情介绍患者因发现“肺部占位1.5年，卧床一年余，无尿3天”入院，平车送入病房，意识清楚，T：36P：85次/分 R：19次/分BP：100/60mmHg症状及体征：问答不答，查体不配合，极度消瘦，衰竭状态，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音，四肢肌张力略增高，双下肢Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。初步诊断：1.无尿待查2.卧床3.脑梗死后遗症4.血管性痴呆5.肺部占位6.低蛋白血症相关检查2.28X线（胸部正位）：左上肺见团块状密度增高影，双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状密度稍增高影，左侧肋膈角变钝，右侧肋膈角锐利。诊断：1.双肺感染可能性大2.左侧胸腔少量积液3.1痰培养：白细胞25，上皮细胞25，上皮细胞10 铜绿假单胞菌 菌落计数+乳酸脱氢酶 356 U/L 109-271-羟基丁酸脱氢酶 2.27 290.80 U/L 90-180 3.13 271.06 U/L TT3 0.16 nmol/L 0.92-2.79TT4 40.10 nmol/L 58.1-161.2磷 0.40 mmol/L Na+2.27 105 mmol/L 135-148 3.4 128 mmol/L CI-2.27 66 mmol/L 96-106 3.4 89.00 mmol/L 钾 3.4 3.50 mmol/L 3.6-5.4Ca2+2.27 1.97 mmol/L 2.18-2.60 3.4 1.82 mmol/L CRE 2.27 22 umol/L 53-97 3.4 14.00 umol/L 尿酸 2.27 111 umol/L 220-547 3.4 134.00 umol/L直接胆红素 2.27 9.0 umol/L 1.7-3.4 3.4 4.00 umol/L 胆碱酯酶 1.26 KU/L 5.1-11.7总蛋白 47.36 g/L 62-85白蛋白 26.2 g/L 33-55前白蛋白 11 mg/L 200-400活化部分凝血酶时间 37 S 21-35血浆二聚体 2.27 14.03 mg/L 0-0.55 3.4 1.76 mg/L 纤维蛋白降解产物 2.27 71.13 ug/mL 5 3.4 8.57 ug/mL 抗凝血酶 58 75-125白细胞 3.4 3.62 109/L 4-10红细胞 2.27 3.29 1012/L 4.09-5.74 3.4 2.60 1012/L 血红蛋白 2.27 91 G/L 131-172 3.4 70 G/L 红细胞压积 2.27 25.6 38-50.8 3.4 25.6 平均红细胞体积 77.8 80-100中性粒细胞百分比 93.1 51-75淋巴细胞百分比 4.10 20-40淋巴细胞绝对值 0.22 109/L 0.8-4单核细胞百分比 2.6 3-8单核细胞绝对值 0.1 109/L 0.12-0.8嗜酸细胞百分比 0.00 0.5-5.0嗜酸细胞绝对值 0.00 109/L 0.05-0.5血小板压积 0.15 0.17-0.353.2CO2分压 48 35-45mmHg氧分压 31 80-100mmHg血氧饱和度 56.2 95-98治疗予以补液，补充蛋白，抗炎，化痰，纠正电解质等对症治疗。护理问题1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关2.低效型呼吸形态 与痰多，不能自主咳嗽有关3.电解质平衡紊乱 与长期进食少，利用利尿剂有关4.排尿异常 与血容量不足，四肢水肿有关5.体液过多 与蛋白低有关6.口腔黏膜受损 与患者牙齿断端摩擦，机体抵抗力降低有关护理问题7.便秘 与长期卧床，缺少粗纤维膳食有关8.营养失调 低于机体需要量 与长期卧床，摄入热量不足有关9.皮肤完整性受损 与长期卧床生活无法自理，药物使用不当有关10.导管相关性感染 与留置胃管，尿管，股静脉穿刺置管有关11.活动无耐力 与长期卧床有关护理问题12.有出血的危险 与应用抗凝药物有关13.知识缺乏 病人及家属对相关疾病不了解护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.27 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价清理呼吸道无效患者呼吸道保持通畅1.保持室内适当的湿度和温度，每2h喂水一次，防止痰液粘稠不宜咳出2.帮助患者翻身，拍背，以利呼吸道分泌物排出3.遵医嘱给予止咳化痰药物4.及时应用电动吸引器给予吸痰，保持呼吸道通畅患者呼吸道分泌物减少护理问题与护理措施 护理问题护理问题3.2 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价低效型呼吸形态患者能保持良好的呼吸状况，无呼吸困难或紫绀，动脉血气分析值正常1.抬高床头，有利于呼吸2.保持输氧管道通畅3.鼓励病人咳嗽，必要时给予吸痰4.给予心理护理，减轻焦虑或恐惧情绪，以利于呼吸5.配合医生定期做血气分析，观察缺氧情况是否得到改善6.加强巡视，必要时给予帮助患者保持良好的呼吸状况，动脉血气分析值正常护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.27 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 电解质平衡紊乱患者电解质平衡1.定期抽血化验肾功及电解质，监测肌酐，血清钾，血清钙的变化，给予对症处理2.遵医嘱给予营养液胃肠内滴注，每2h喂一次加食用盐的水，盐量控制在每天5g2.准确记录24小时尿的颜色，量及性质，见尿补钾患者电解质较平衡护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.27 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 排尿异常患者尿量正常1.根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生，有无脱水，休克，水肿，心力衰竭，高血钾或低血钾高血钠或低血钠表现2.准确记录24小时尿的颜色，量及性质，监测酸碱平衡和电解质变化，监测体重变化3.遵医嘱补充水，电解质4.会阴护理每天2次患者尿量少护理问题与护理措施 护理问题护理问题3.6 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 体液过多患者体液回复正常1.了解水肿原因，给予对症治疗2.水肿皮肤注意保护，勿使受伤或感染3.补液时注意速度，防止肺水肿的发生4.使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水，电解质失衡5.针对下垂性静脉淤血，鼓励患者水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行6.用枕头抬高浮肿肢体禁止两腿交叉，定时变换体位7.避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液患者体液较之前减少护理问题与护理措施 护理问题护理问题3.5 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 口腔黏膜受损患者口腔黏膜完好1.保持口腔清洁，给予口腔护理每日两次2.口腔护理时，动作轻柔，棉球湿度适宜3.吸痰时调节好负压，一手将导管末端折叠，以免负压吸附黏膜，引起损伤，左右旋转，以免吸附一处黏膜，引起损伤患者口腔黏膜湿润，无破损护理问题与护理措施 护理问题护理问题3.5 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价便秘患者大便正常1.保证充足的水分摄入2.提供隐蔽环境3.协助病人采取最佳的排便姿势，合理的应运重力和腹内压4.进行适当的腹部按摩，顺结肠走形方向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便5.指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露，甘油栓等6.指导家属正确使用缓泻剂患者大便正常护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.27 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价营养失调患者营养平衡1.遵医嘱给予胃肠内营养液滴注2.胃管注入蔬菜汁，水果汁3.加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲4.遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸等患者营养状况较差护理问题与护理措施 护理问题护理问题3.3 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价皮肤完整性受损患者皮肤完好无损1.卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围，程度等2.严密监测电解质的变化，保持水，电解质，酸碱平衡3.气喘时遵医嘱调大氧流量，左侧卧位，遵医嘱给予利尿等治疗4.定时检查身体各处受压部位的皮肤是否红肿，疼痛，臀部垫以荞麦皮枕，防止继续受压5.建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生6.应用血管活性药物要谨慎选择血管，密切观察局部皮肤患者皮肤受损好转护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.28 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价导管相关性感染患者未发生导管相关性感染1.患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管2.严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛等感染现象，有无脓性分泌物，及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生3.每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩，帽子，严格消毒皮肤，常规用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤6-10cm,无菌敷料覆盖4.若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可使用尿激酶溶栓处理患者未发生导管相关性感染护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.27 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 活动无耐力患者活动耐力提高1.鼻导管吸氧，流量3-5L/min2.鼓励和帮助病人进行有效咳嗽3.遵医嘱给予能量合剂静脉滴注5.协助制定合适的饮食计划患者活动耐受力差护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.28 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价有出血的危险患者没有发生出血1.经常检查皮肤，黏膜有无出血点及瘀点，瘀斑，注意观察有无鼻出血，血尿及大便颜色的变化2.抽血时，止血带禁忌扎太久，以免引起皮肤黏膜出血点的出现3.避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺4.给予口腔护理，避免刺激摩擦皮肤，衣着松软，保持鼻腔湿润，防干燥出血患者皮肤出血点好转护理问题与护理措施 护理问题护理问题2.27 预期目标预期目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价知识缺乏患者及家属了解疾病的病因及注意事项1.关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度2.采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教3.创造一个相互尊重，和谐信任的氛围，认真倾听患者的诉说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识患者家属知晓疾病的病因及护理过程中注意事项个人心得体会1.危重病人的抢救2.股静脉置管的护理3.作为一个责任护士怎样护理病人，怎样与患者及家属沟通？谢谢 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质