医患关系与医疗改革课件

医患关系与医疗改革医患关系与医疗改革医患关系与医疗改革何何谓医患关系？医患关系？v医患关系是医医务人人员与病人病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。v现代医学的高度发展扩充了这一概念，“医方”已由单纯的医务人员扩展为参与医疗活动的全体机构和人员；“患方”也由单纯的求医者扩展为与求医者相关的每一种社会关系。何谓医患关系？医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医患关系医患关系问题现状状v目前医患关系比较紧张v据调查统计数据：v全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右，到法院诉讼的有2030例左右，在北京一年可能达到40多例左右。v二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有3例左右，而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右。v现在的赔偿额度越来越高越来越高。新华网：新华网：2013年医患关系舆情报告年医患关系舆情报告医患关系问题现状目前医患关系比较紧张新华网：2013年医患关中国医疗改革沿革1医患问题：患者&医生2综合评述&改进建议3医疗制度：美国&日本3中国医疗改革沿革1医患问题：患者&医生2综合评述&改进建议3医患关系与医疗改革课件医患关系与医疗改革课件患者之痛患者之痛从病人/患者的立场看医患关系的问题患者之痛从病人/患者的立场看医患关系的问题v主要通过内、外两个角度探讨医患关系问题的产生原因：v内：对院方的不信任（A）v外：缺乏完善的社保体系（B）主要通过内、外两个角度探讨医患关系问题的产生原因：A.对院方的不信任院方的不信任v1、对医生行医医生行医资格的格的怀疑疑v2、对医院中医生与医院中医生与药房关系的房关系的质疑疑v3、对医德的医德的怀疑疑A.对院方的不信任1、对医生行医资格的怀疑1、对医生行医医生行医资格的格的怀疑疑v原因：严格受训的医学生不足1、对医生行医资格的怀疑原因：1、对医生行医医生行医资格的格的怀疑疑v据统计，2009年医学类毕业生（中专以上至研究生）大约108万人。v因高等教育阶段教育程度不同，毕业生行医能力良莠不齐。尤其是严格受训的医学生不足。1、对医生行医资格的怀疑据统计，2009年医学类毕业生（中专1、对医生行医医生行医资格的格的怀疑疑v2013年毕业季，针对医学生就业问题，有人特地采访了几所高等院校的相关负责人，其中：“北大医学部教育处副处长李红介绍，北大医学部今年有专科、本科、八年制等毕业生约800人，目前有就业意向者基本都找到了”婆家“。北大医学院的毕业生主要前往各大三级甲等医院就业，例如位于北京的积水潭医院、同仁医院、宣武医院等。1、对医生行医资格的怀疑2013年毕业季，针对医学生就业问题1、对医生行医医生行医资格的格的怀疑疑v相反的是，基层医院面临“招不到医生”的问题。v去年，急需二十多名医学专业大学生的河北省赞皇县医院，只招到了一人。一位河北医科大学的三年级研究生告诉记者，像王国军一样为搜罗人才而奔波的县医院院长，在毕业季的医学院里屡见不鲜。1、对医生行医资格的怀疑相反的是，基层医院面临“招不到医生”1、对医生行医医生行医资格的格的怀疑疑v由此导致的问题是：v1.优秀新医生集中在大医院；v2.基层医院医生素质不如大医院医生。1、对医生行医资格的怀疑由此导致的问题是：2、对医院中医生与医院中医生与药房关系的房关系的质疑疑v中外医院药房设立情况（以德国为例）2、对医院中医生与药房关系的质疑中外医院药房设立情况（以德国2、对医院中医生与医院中医生与药房关系的房关系的质疑疑v可以发现，在中国，病人对医院自设的药房的依赖性比较高。v由此引出问题：医院是否为了牟利故意开高价药？2、对医院中医生与药房关系的质疑可以发现，在中国，病人对医院2、对医院中医生与医院中医生与药房关系的房关系的质疑疑v国内医生开药现状：v中医：药方明确，病人可在院外自行抓药；v西医：笔迹不清，病人看不懂处方，基本在院内开药。2、对医院中医生与药房关系的质疑国内医生开药现状：2、对医院中医生与医院中医生与药房关系的房关系的质疑疑v由此，我们建议：v1.医院进行药房托管；v2.使用电子病历，并能让病人随时查阅。2、对医院中医生与药房关系的质疑由此，我们建议：3、对医德的医德的怀疑疑v我们从另一个视角看待这个问题：v媒体的媒体的“作用作用”v近来，媒体报道了多起因医生工作不认真而导致的医疗事故。v由此，人们心中“白衣天使”的地位逐步下降，从而怀疑其医德。3、对医德的怀疑我们从另一个视角看待这个问题：3、对医德的医德的怀疑疑v当医患关系问题发生后，媒体应将事件发生的整个过程呈现给百姓，而有些媒体就是一个“炒”字，加剧了医患矛盾。这不仅给医院、医生带来了压力，而且还增加了百姓对医生的误解。太多类似事件的发生，使得很多医生家长都不愿让自己的孩子考医学院校，这种现象应该引起社会足够的重视。3、对医德的怀疑当医患关系问题发生后，媒体应将3、对医德的医德的怀疑疑3、对医德的怀疑3、对医德的医德的怀疑疑v一个有责任感的媒体应该在如何正确调和医患关系上为社会多做些工作。v用良医们的优良作风来感化需要向良医靠拢的一些医护同仁。v在不给贪医提供伤害民众的平台时，也更不要因为医生们的一时过错，而牵动群众来仇视包括高尚良医在内的广大医护人员。v记者还应深入医院一线，重树人民心中好医生的形象。3、对医德的怀疑一个有责任感的媒体应该在如何正B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v设想：v倘若家中的顶梁柱生病住院，并最终残疾或死亡。v家属会如何面对这一事实？B.缺乏完善的社保体系设想：B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系vCase1：发生医疗事故v此时家属会追究医生的责任，同时由于内心无法接受，产生报复心理，由此可能导致严重的后果。vCase2：未发生医疗事故v在这种情况下家属的理性与否至关重要。B.缺乏完善的社保体系Case1：发生医疗事故B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v非理性案例：B.缺乏完善的社保体系非理性案例：B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v思考：v为何家属会如此激动？v心理上无法接受？v对未来的迷茫？B.缺乏完善的社保体系思考：B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v最终，家属都要求得到院方的赔偿。v医疗事故处理条例第四十六条也规定：v发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。B.缺乏完善的社保体系最终，家属都要求得到院方的B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v赔偿条款仅仅是让院方进行经济赔偿v家属的心理创伤又该如何治愈？B.缺乏完善的社保体系赔偿条款仅仅是让院方进行经济赔偿B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v我们会发现：v政府在这一过程中仅仅起到事故鉴定和赔偿数额确定的职责。v对于家属在失去家庭主要经济来源的生活并无保障。v对于家属的心理创伤也无对策。B.缺乏完善的社保体系我们会发现：B.缺乏完善的社保体系缺乏完善的社保体系v我们呼吁：v社保体系应进一步完善，对于家属的未来生活应给予一定保障，同时也要安抚家属的内心。B.缺乏完善的社保体系我们呼吁：医者之泪医者之泪从医院/医生的立场看医患关系的问题医者之泪从医院/医生的立场看医患关系的问题医生的收入医生的收入医生的收入医生面医生面对对的患者数量的患者数量医生面对的患者数量患者的不信任与不理智患者的不信任与不理智患者的不信任与不理智浅析医生内心的苦楚浅析医生内心的苦楚v1.没有合理医疗体系，患者数量庞大，医生工作辛苦。v2.医生辛苦工作，没有得到合理的报酬。v3.患者对于医生的期望值过高。v4.患者对于医疗常识和简单疾病认识不足。v5.没有完善的医疗纠纷处理机制。v6.媒体的负面报道过多，引发信任危机。v7.政府的财政支持不足，福利保障制度不完善，使责任都被归结于医院。浅析医生内心的苦楚1.没有合理医疗体系，患者数量庞大，医生工浅浅谈谈解决方案构思解决方案构思v1.提升医生的收入。v2.建立完善的医疗纠纷处理机制，帮助人们合理维权，合理解决医疗纠纷。v3.政府科普简单的医学常识，帮助的人们理解医生的工作。v4.政府加大财政支持，建设合理的社会保障制度。v5.加强对于医疗过程中成功案例的报道，重新树立医生的良好形象。浅谈解决方案构思1.提升医生的收入。日本的医日本的医疗保保险日本的医疗保险保保险类型型保险制度 被保险者 保险机构 报销比例 被雇佣者保险（社保）政管健保公司职员等政府6岁以下儿童80%7岁-69岁普通人群70%70岁-74岁：低收入者80%，高收入者70%组合健保各健康保险组合共济组合公务员、私立学校教员等各共济组合船员保险船员政府其他国民健康保险个体户、农民、退休人员、学生等市（区）、街道、村后期高龄者医疗制度75岁以上老人、65-74岁残障者后期高龄者医疗广域联合低收入者90%，高收入者70%保险类型保险制度被保险者保险机构报销比例被雇佣者保v特点v1.多层次的医疗保险体系v2.全民医保v3.支付方式按服务项目付费（后付）。v4.医药分家,医院和药局分开经营，患者可以选择任何一家药店取药。v5.医疗费用审查：发现有不合理的高价医药费等违纪行为,审查机关将报告给各保险机构,该违纪的医疗机关将被取消医保定点资格。特点v存在的问题：v人口高龄化使国民负担加重。存在的问题：启示启示v(一)扩大医疗保障制度覆盖面v(二)完善医疗保障管理体制v(三)注重政府职能的准确定位v(四)设立专业、独立的医疗费用审查机构v(五)加强老年医疗保障相关配套政策与措施启示(一)扩大医疗保障制度覆盖面医患关系与医疗改革课件ThankYou!常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 常用疾病名称 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎5.类风湿关节炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热10.多发性肌炎第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性弥漫性结缔组织病病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关脊柱关节病病AS、Reiter综合征、合征、银屑病关屑病关节炎、炎症性炎、炎症性肠病病关关节炎炎退行性退行性变OA晶体性晶体性痛痛风、假性痛、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反反应性关性关节炎、炎、风湿湿热其它其它纤维肌痛、周期性肌痛、周期性风湿、骨湿、骨质疏松症等疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。病理风湿病的病理改变为炎症性反应表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关关节软骨骨变性性SSc皮下皮下纤维组织增生增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛痛风关关节腔炎症腔炎症血管炎血管炎大、中、小大、中、小动脉和静脉炎脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关关节RAASOA痛痛风SLE周周围关关节炎炎 起病起病缓缓缓急急骤不定不定 首首发 PIP*、MCP 腕腕膝、膝、髋、踝、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关手关节或其或其它部位它部位 痛性痛性质持持续性性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活活动后后加重加重痛痛剧烈烈夜夜间重重不定不定 肿性性质软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、热少数少数 畸形畸形常常见，明，明显影影响功能响功能多多见于于髋小部分小部分少少见偶偶见 演演变对称性多关称性多关节炎炎不不对称称下肢大关下肢大关节炎炎负重关重关节症状明症状明显反复反复发作作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶骶髂关关节病病变功能受限功能受限唇唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱实验室检查表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒抗中性粒细胞抗体（胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶偶见抗抗dsDNA狼狼疮抗凝物抗凝物抗抗组蛋白蛋白假阳性梅毒反假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着抗着丝点）点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系系统性坏死性血管炎性坏死性血管炎常常见Wegener肉芽肉芽肿c-ANCA（PR3）显微微镜下多下多动脉炎（脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等X线平片及影像学治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。治疗 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡柳氮磺吡啶清清扫吞噬吞噬细胞胞释放的氧离子，抑制前列腺素放的氧离子，抑制前列腺素服服药12周后循周后循环中活化淋巴中活化淋巴细胞减少，胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制金制剂抑制抑制单核核细胞分泌胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生抑制胶原的合成和生长抗抗疟药 （氯喹）抑制吞噬抑制吞噬细胞胞释放的氧离子放的氧离子抑制抑制APC的的递呈功能及呈功能及释入入IL-1青霉胺青霉胺通通过硫基改硫基改变T、NK、单核核细胞膜的受体，以改胞膜的受体，以改变细胞反胞反应性性阻止形成胶原的阻止形成胶原的羟赖氨酸氨酸醛和和赖氨酸氨酸结合合硫硫唑嘌呤呤通通过抑制肌苷酸的合成干抑制肌苷酸的合成干扰腺腺嘌呤、呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸呤、核糖核苷酸环磷磷酰胺胺交交联DNA和蛋白阻止和蛋白阻止细胞增胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二抑制二氢叶酸叶酸还原原酶使使嘌呤合成受抑，抑制胸腺呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减的合成，减少多形核白少多形核白细胞的胞的趋化作用，抑制化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素素抑制抑制IL-2合成的合成的释放改放改变T细胞和各种反胞和各种反应雷公藤雷公藤总甙抑制淋巴抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗体体（抗抗ds-DNA）、抗抗Sm抗抗体体、抗抗U1核核糖糖核核蛋蛋白白抗抗体体（抗抗U1RNP抗抗体体）、抗抗SS-A抗抗体体、抗抗SS-B抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病疾病编码疾疾 病病 分分 类ICD-10疾病编码疾病分类疾疾 病病 分分 类类v疾病分类的概述v国际疾病分类的基础知识v编码的查找方法v基本编码的规则v病案是医病案是医疗机构的信息宝机构的信息宝库，疾病分，疾病分类与手与手术分分类是打开是打开这扇宝扇宝库的的钥匙。匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科疾病分类是卫生信息域中重要的学科v集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类v分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学v“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。v广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。v分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础统一的疾病命名是分类的基础v疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。v理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际疾病命名法v国际医学科学组织理事会、v从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化共盼医学名称标准化v医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：v一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。v以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。v随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。v与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法疾病分类疾病分类v疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。v有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。v组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。v组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名法v疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法v是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名最新操作命名v它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法疾病分类轴心疾病分类轴心v疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。v国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。v通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心疾病分类的目的疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。利用。v医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。v预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷v没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的国际疾病分类国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式v表现形式：编码v字母+数字v第1位第2位第3位第4位v英文+数字+数字+小数点+数学vICD10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式国际疾病分类的概念和内容国际疾病分类的概念和内容v1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.v2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是疾病和有关健康问题国际统计分类它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容ICD10分类的系统特点分类的系统特点v科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD10分类的系统特点疾病分类与疾病命名疾病分类与疾病命名疾病分类：疾病分类：v国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究v疾病命名与疾病分类的内在联系v疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类v疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。v所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名主要用于：主要用于：v管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计v医疗付款管理v医院评审主要用于：国际疾病分类基础国际疾病分类基础vICD10的组成：第一卷：类目表v三位数类目表（2185页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引vICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。v其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）v第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：v流行性疾病v全身性或一般性疾病v按部位划分的局域性疾病v发育性疾病v损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。v例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期v按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤v按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期v孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。v16章起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几一般优先分类章一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。们的编码只作为附加编码。附加编码章附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。v例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9v在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病特殊组合章的分类顺序特殊组合章的分类顺序强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序第二卷第二卷 指导手册指导手册ICD10第三卷索引的内容与结构v索引中容易误读的汉字主要有三个索引：v疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）v损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)v药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音母的顺序排列，即汉语拼音英文字母的顺序排英文字母的顺序排列。列。第二卷指导手册主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系v在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准v第一横道修饰主导词v第二横道修饰第一横道的内容v第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）医患关系与医疗改革课件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重v病v-肺J98.4v-阻塞性（慢性）J44.9v-伴有v-急性v-加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10专业术语v类目表：指三位数编码表v内容类目表：指四位数的编码表v类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01v亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒v细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语v说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）v2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才残余类目（剩余类目）：v指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。v例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：主要编码主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。v例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。v例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。v例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院多数编码多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。v疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分ICD-10符号：符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。v根据分类轴心表现三方面未特指：v1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。v2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷编码查找的方法编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词卷三索引查找编码一卷核对编码主导词主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。v例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：主导词选择：v1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎皮炎v2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性结核性脑膜炎v3、以人名地名命名或者综合征。克山病克山病 马方综合征马方综合征v4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征综合征v5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染编码查找的方法v6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病病v7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑v8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部v9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸胸 游走性睾丸睾丸6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病疑难编码的查找疑难编码的查找v利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症子宫N80.0v按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风v根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。v短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良综合征手术后v依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。v蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉-肢-下I74.3v通过残余类目解决编码不足疑难编码的查找索引中查找主导词的方法索引中查找主导词的方法v首字笔画查找法v首字拼音查找法v书眉拼音查找法查找编码会遇到查找编码会遇到“见见”或者或者“另见另见”v见：必须见，另见：可见可不见v例如：扁桃体炎，查扁桃体的见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。v另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。索引中查找主导词的方法核对编码核对编码v在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。v卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。v注释短语：方括号中的：见第四位数亚目v编码下的“需要时使用附加编码”等核对编码疾病编码的操作程序：疾病编码的操作程序：v实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。v最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告v其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。v注意治疗的完整性，如果查到是：NOSNEC.9时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。v疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现v病因和解剖部位是分类的核心轴心v病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病v例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0感染后尿道狭窄：N35.1操作后尿道狭窄：N99.1v先天性尿道狭窄：Q疾病编码的操作程序：基本编码规则基本编码规则v单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。v三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断和一个手术操作名称。v编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编6位数扩展码。基本编码规则慢性病急性发作：慢性病急性发作：v慢性病急性发作一般原则上按急性病编码。慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。v某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性，要按慢性病编码。慢性肾炎急性发作N03.9（未特指的慢性肾炎）v在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，要按说明指示编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重：v病-肺-阻塞性-伴有-支气管炎-肺气肿性-伴有急性加重J44.1亚急性疾病的处理原则：亚急性疾病的处理原则：v索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。如：亚急性心内膜炎I33.0v索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。如：亚急性腹膜炎K65.0慢性病急性发作：怀疑诊断怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方式：v只有一个怀疑诊断时，要假定为实际情况编码。如，可疑肝炎，可按肝