理赔知识讲座-课件

理赔知识讲座理赔流程bb1、报案bb2、立案bb3、初审bb4、调查bb5、理算bb6、复核审批bb7、结案归档2报案的方式bb 可采用电话、传真或到公司服务网点柜面进行报案。3报案受理bb 接案人员接到报案人的出险通知后，应重点询问报案人姓名、联系地址及电话、与出险的关系，出险人的姓名、身份证号码、身份，出险人持有的保险合同号、险种名称，出险时间、地点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报案记录。4理理赔赔须须知知bb1、正正确确填填写写索索赔赔申申请请书书bb A：申请人（为享有保险金请求权的人）bb B：联系址、电话，一定要填上。bb C：认真、如实填写事故时间、地点、原因、经过、结果。bb D：申请人签名（不能忘记）bb F：业务员姓名、联系电话（注明在申请书最下方，便于即时联系）5bb2、代办理赔须提供的手续bb 除除提提供供正正常常索索赔赔申申请请所所须须资资料料外外，代代办办理理赔赔事事宜宜还还须须填填写写理理赔赔委委托托书书由由委委托托方方及及受受托托方方分分别别亲亲笔笔签签名名，注注明明委委托托事事项项；同同时时提提供供受受托托方方及及委委托托方方有有效效身身份份证证（户户口口簿簿）。6bb3、各类险种索赔所须资料bb A A：医医医医疗疗疗疗类类类类：bb 诊诊断断证证明明书书（需需盖盖章章）bb 门门诊诊病病历历bb 出出院院小小结结（需需盖盖住住院院处处章章）bb 医医疗疗发发票票原原件件bb 住住院院费费用用明明细细清清单单bb 事事故故原原因因证证明明bb 其其它它公公司司认认为为必必要要的的证证明明材材料料7大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静8bbB：重重疾疾类类bb 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与病症有关的各项检查报告bb 如出院请提供出院小结bb 本公司认为必要的其它证明材料9bbC：身身体体残残疾疾类类bb 本公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度鉴定书bb 事故原因证明bb 就诊医疗资料（参见医疗类）bb 本公司认为必要的其它证明材料10bb D：身身故故类类bb医医学学死死亡亡证证明明bb交交通通事事故故责责任任认认定定书书bb案案情情证证明明bb判判决决书书bb火火化化证证、bb户户口口注注销销证证明明bb就就诊诊医医疗疗资资料料bb本本公公司司认认为为必必要要的的其其它它证证明明材材料料11人人身身保保险险残残疾疾程程度度与与保保险险金金给给付付比比例例表表bb 中中国国人人民民银银行行下下发发的的人人身身保保险险残残疾疾程程度度与与保保险险金金给给付付比比例例表表适适用用于于1 19 99 98 8年年7 7月月1 14 4日日起起新新报报备备的的险险种种条条款款以以及及1 19 99 99 9年年7 7月月1 1日日起起，所所有有新新签签单单业业务务。bb 原原中中保保人人寿寿保保险险有有限限公公司司制制订订的的中中保保人人寿寿保保险险有有险险公公司司人人身身保保险险意意外外伤伤害害残残疾疾给给付付标标准准修修订订办办法法适适用用于于我我司司1 19 99 99 9年年7 7月月1 1日日前前已已签签发发的的凡凡在在条条款款中中已已载载明明伤伤残残给给付付标标准准按按中中执执行行的的有有效效保保单单。12保保险险法法中中与与理理赔赔相相关关的的部部份份内内容容点点评评bb 第六十八条人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿13bb 第第二二十十四四条条保保险险人人收收到到被被保保险险人人或或者者受受益益人人的的赔赔偿偿或或者者给给付付保保险险金金的的请请求求后后，应应当当及及时时作作出出核核定定，并并将将核核定定结结果果通通知知被被保保险险人人或或者者受受益益人人；对对属属于于保保险险责责任任的的，在在与与被被保保险险人人或或者者受受益益人人达达成成有有关关赔赔偿偿或或者者给给付付保保险险金金额额的的协协议议后后十十日日内内，履履行行赔赔偿偿或或者者给给付付保保险险金金义义务务。保保险险合合同同对对保保险险金金额额及及赔赔偿偿或或者者给给付付期期限限有有约约定定的的，保保险险人人应应当当依依照照保保险险合合同同的的约约定定，履履行行赔赔偿偿或或者者给给付付保保险险金金义义务务。14医医疗疗保保险险相相关关知知识识bb 医疗保险不同于一般的人身保险，它实际上是一种损失补偿性保险，被保险人不能因患病而从中获利。因此除定额医疗保险外，赔付金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实际发生的医疗费用。15bb 医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险在在在在实实实实际际际际理理理理赔赔赔赔中中中中可可可可采采采采取取取取两两两两种种种种方方方方法法法法：bb1 1、客客户户进进行行理理赔赔申申请请时时出出具具原原始始票票据据，理理赔赔完完毕毕后后由由我我公公司司在在原原始始票票据据上上加加盖盖业业务务章章同同时时注注明明已已报报销销金金额额，将将原原件件退退还还客客户户，我我司司留留复复印印件件存存档档。bb2 2、客客户户申申请请理理赔赔时时持持票票据据复复印印件件同同时时出出具具票票据据收收取取单单位位的的证证明明，注注明明原原始始票票据据的的归归属属及及已已报报销销金金额额数数，并并盖盖单单位位公公章章，我我公公司司给给付付剩剩余余未未报报销销金金额额或或依依据据条条款款的的有有关关规规定定给给付付保保险险金金。16关于参加社会统筹医保后医疗费用的 理赔办法 bb 给给付付金金额额不不超超过过：bb 个人自付+帐户支出的和。bb医保统筹已报销部份剔除在外。17关于全家福保险理赔的几点规定bb1、全家福保险中的几个被保险人同时或先后出险，在赔付时，每个被保险人均应扣除免赔额，每个被保险人一次保险事故或在同一保单年度中同一被保险人多次发生保险事故，只扣除一次免赔额。bb2、被保险人因意外伤害发生的医疗费用中，同时有门诊和住院费用时，同一被保险人一次保险事故只扣除一次免赔额。18bb3、如一个被保险人同时或分次投保多份全家福保险，在几份保单重叠的有效保险期间内，只能视为该被保险人保额增加而不能做重复赔付19理理赔赔案案例例bb 案案例例一一 b 夫夫妻妻离离异异不不影影响响对对子子女女保保险险金金的的继继承承案案bb 20bb 被被保保险险人人丁丁某某于于1 19 99 96 6年年由由其其母母亲亲为为其其投投保保了了“6 66 6鸿鸿运运保保险险（B B）型型）”，保保险险金金额额1 1万万元元，未未指指定定受受益益人人。1 19 99 98 8年年7 7月月2 25 5日日，被被保保险险人人与与其其母母、外外婆婆在在家家中中被被杀杀。案案发发后后，被被保保险险人人的的舅舅舅舅、生生父父均均向向保保险险公公司司申申请请领领取取保保险险金金。bb 经经调调查查得得知知：被被保保险险人人丁丁某某的的父父母母离离婚婚后后，丁丁某某判判给给其其父父亲亲抚抚养养，不不久久其其父父亲亲再再婚婚，把把他他寄寄养养在在祖祖父父母母家家。放放暑暑假假后后，丁丁某某一一直直住住在在生生母母家家，不不幸幸遇遇难难。经经向向公公安安部部门门取取证证，三三位位受受害害人人的的死死亡亡顺顺序序为为：外外婆婆、丁丁母母、被被保保险险人人。21接上页：bb 根根据据保保险险法法第第6 63 3条条规规定定：被被保保险险人人死死亡亡后后，没没有有指指定定受受益益人人的的，保保险险金金可可以以作作为为被被保保险险人人的的遗遗产产由由其其法法定定继继承承人人继继承承。依依据据继继承承法法的的有有关关规规定定，丁丁父父是是唯唯一一的的第第一一顺顺序序继继承承人人，保保险险公公司司应应给给付付全全额额保保险险金金。根根据据婚婚姻姻法法第第二二十十九九条条规规定定：“父父母母与与子子女女间间的的关关系系不不因因父父母母离离婚婚而而消消除除”，父父母母离离异异后后无无论论是是否否与与子子女女生生活活在在一一起起，都都有有相相互互继继承承遗遗产产的的权权利利。本本案案中中尽尽管管被被保保险险人人的的父父母母离离异异，但但其其父父仍仍有有申申请请保保险险金金的的权权利利。保保险险人人应应根根据据法法律律规规定定向向其其法法定定继继承承人人丁丁父父给给付付保保险险金金。22b 案例二b胎儿可以获得保险金给付案23bb某某建建筑筑公公司司工工人人余余某某于于1 19 99 98 8年年3 3月月1 1日日投投保保“人人身身意意外外伤伤害害保保险险”，保保险险金金额额1 1万万元元，投投保保时时指指定定其其母母为为受受益益人人。同同年年5 5月月1 1日日余余某某与与张张某某结结婚婚，7 7月月2 25 5日日余余母母病病故故。1 19 99 99 9年年1 1月月1 12 2日日余余某某在在施施工工中中从从脚脚手手架架上上摔摔下下死死亡亡，当当时时余余妻妻已已有有6 6个个月月身身孕孕。余余某某死死后后，余余父父和和余余妻妻为为保保险险受受益益问问题题发发生生争争执执。余余父父认认为为余余母母做做为为指指定定受受益益人人已已死死亡亡，儿儿子子的的保保险险金金当当然然应应由由自自已已继继承承。余余妻妻认认为为作作为为余余某某的的妻妻子子，有有继继承承丈丈夫夫遗遗产产的的权权利利，而而且且腹腹中中的的胎胎儿儿也也应应有有继继承承份份额额。24接接上上页页bb保保险险公公司司按按照照保保险险法法和和继继承承法法的的有有关关规规定定将将余余某某的的死死亡亡保保险险金金平平均均分分配配给给余余妻妻、胎胎儿儿、余余父父，胎胎儿儿的的份份额额由由余余妻妻代代管管。25接接上上页页bb案案情情评评析析：bb 本本案案中中受受益益人人余余母母先先于于被被保保险险人人余余某某死死亡亡，且且没没有有其其他他受受益益人人，根根据据保保险险法法第第6 63 3条条规规定定，余余某某的的死死亡亡保保险险金金应应作作为为其其遗遗产产由由其其法法定定继继承承人人继继承承。按按照照继继承承法法第第1 10 0条条的的规规定定，余余某某的的父父亲亲和和妻妻子子作作为为第第一一顺顺序序继继承承人人，有有同同等等继继承承权权。继继承承法法第第2 28 8条条规规定定“遗遗产产分分割割时时，应应当当保保留留胎胎儿儿的的继继承承份份额额”。因因此此余余妻妻腹腹中中的的胎胎儿儿有有法法定定继继承承权权。根根据据继继承承法法第第1 13 3条条的的规规定定，“同同一一顺顺序序继继承承人人继继承承遗遗产产的的份份额额，26接接上上页页bb一一般般 应应当当均均等等”，因因此此保保险险公公司司将将保保险险金金平平均均分分配配给给余余妻妻、胎胎儿儿、余余父父，胎胎儿儿的的份份额额由由余余妻妻代代管管的的处处理理方方法法是是正正确确的的。27康宁保险中部份医学名词释义bb 癌症bb癌癌癌癌症症症症指指指指组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞异异异异常常常常增增增增生生生生且且且且有有有有转转转转移移移移特特特特性性性性的的的的恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤或或或或恶恶恶恶性性性性白白白白细细细细胞胞胞胞过过过过多多多多症症症症，经经经经病病病病理理理理检检检检验验验验确确确确定定定定符符符符合合合合国国国国家家家家卫卫卫卫生生生生部部部部 国国国国际际际际疾疾疾疾病病病病伤伤伤伤害害害害及及及及死死死死因因因因分分分分类类类类标标标标准准准准 归归归归属属属属于于于于恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的疾疾疾疾病病病病，但但但但下下下下述述述述除除除除外外外外：1 1 1 1、第第第第一一一一期期期期何何何何杰杰杰杰金金金金氏氏氏氏病病病病。2 2 2 2、慢慢慢慢性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴性性性性白白白白血血血血病病病病。3 3 3 3、原原原原位位位位癌癌癌癌。4 4 4 4、恶恶恶恶性性性性黑黑黑黑色色色色素素素素瘤瘤瘤瘤以以以以外外外外的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤癌癌癌癌。28三三、关关于于几几个个条条款款规规定定的的属属责责任任免免除除的的恶恶性性肿肿瘤瘤的的说说明明：bb1 1 1 1、第第第第一一一一期期期期何何何何杰杰杰杰金金金金氏氏氏氏病病病病：即即即即何何何何杰杰杰杰金金金金氏氏氏氏病病病病的的的的病病病病变变变变仅仅仅仅限限限限于于于于一一一一个个个个淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结区区区区或或或或单单单单一一一一的的的的淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结，是是是是何何何何杰杰杰杰金金金金氏氏氏氏病病病病中中中中最最最最轻轻轻轻的的的的一一一一种种种种，一一一一期期期期发发发发现现现现积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗，其其其其预预预预后后后后较较较较好好好好，据据据据统统统统计计计计一一一一期期期期何何何何杰杰杰杰金金金金氏氏氏氏病病病病1 1 1 10 0 0 0年年年年无无无无复复复复发发发发健健健健康康康康生生生生存存存存率率率率为为为为9 9 9 91 1 1 1%，故故故故列列列列入入入入除除除除外外外外责责责责任任任任。29bb2 2 2 2、慢慢慢慢性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞白白白白血血血血病病病病：简简简简称称称称慢慢慢慢淋淋淋淋，是是是是以以以以成成成成熟熟熟熟小小小小淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞在在在在骨骨骨骨髓髓髓髓、外外外外周周周周血血血血、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结及及及及脾脾脾脾脏脏脏脏内内内内增增增增生生生生的的的的恶恶恶恶性性性性白白白白血血血血病病病病。其其其其临临临临床床床床过过过过程程程程较较较较为为为为缓缓缓缓慢慢慢慢，近近近近年年年年来来来来学学学学者者者者把把把把本本本本病病病病看看看看作作作作为为为为一一一一种种种种低低低低度度度度恶恶恶恶性性性性的的的的血血血血液液液液病病病病。因因因因其其其其发发发发生生生生率率率率低低低低、过过过过程程程程缓缓缓缓慢慢慢慢，仅仅仅仅需需需需口口口口服服服服药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗，故故故故列列列列入入入入除除除除外外外外责责责责任任任任。30bb3 3 3 3、原原原原位位位位癌癌癌癌：原原原原位位位位癌癌癌癌一一一一般般般般指指指指粘粘粘粘膜膜膜膜上上上上皮皮皮皮层层层层内内内内或或或或皮皮皮皮肤肤肤肤表表表表皮皮皮皮层层层层内内内内的的的的非非非非典典典典型型型型增增增增生生生生（重重重重度度度度）累累累累及及及及上上上上皮皮皮皮的的的的全全全全层层层层，但但但但尚尚尚尚未未未未侵侵侵侵破破破破基基基基底底底底膜膜膜膜而而而而向向向向下下下下浸浸浸浸润润润润生生生生长长长长者者者者。原原原原位位位位癌癌癌癌是是是是一一一一种种种种早早早早期期期期癌癌癌癌，因因因因而而而而早早早早期期期期发发发发现现现现后后后后经经经经积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗，其其其其预预预预后后后后较较较较好好好好，故故故故列列列列入入入入除除除除外外外外责责责责任任任任。31bb4 4 4 4、恶恶恶恶性性性性黑黑黑黑色色色色素素素素瘤瘤瘤瘤以以以以外外外外的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤癌癌癌癌：黑黑黑黑色色色色素素素素瘤瘤瘤瘤为为为为高高高高度度度度恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，发发发发展展展展迅迅迅迅速速速速，当当当当妊妊妊妊娠娠娠娠时时时时发发发发展展展展更更更更快快快快。治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法为为为为扩扩扩扩大大大大范范范范围围围围切切切切除除除除及及及及放放放放疗疗疗疗，但但但但治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果较较较较差差差差，预预预预后后后后不不不不佳佳佳佳死死死死亡亡亡亡率率率率较较较较高高高高。而而而而其其其其他他他他类类类类型型型型的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤癌癌癌癌则则则则进进进进展展展展缓缓缓缓慢慢慢慢，经经经经手手手手术术术术或或或或放放放放疗疗疗疗后后后后预预预预后后后后较较较较好好好好，所所所所以以以以除除除除黑黑黑黑色色色色素素素素瘤瘤瘤瘤以以以以外外外外的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤癌癌癌癌列列列列为为为为除除除除外外外外责责责责任任任任。32bb 慢慢性性肾肾衰衰竭竭（尿尿毒毒症症）bb条条条条款款款款责责责责任任任任：慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭（尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症）指指指指两两两两个个个个肾肾肾肾脏脏脏脏慢慢慢慢性性性性且且且且不不不不可可可可复复复复原原原原的的的的衰衰衰衰竭竭竭竭而而而而必必必必须须须须接接接接受受受受定定定定期期期期透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗。康康康康宁宁宁宁分分分分红红红红：是是是是指指指指由由由由各各各各种种种种原原原原因因因因造造造造成成成成的的的的双双双双侧侧侧侧肾肾肾肾实实实实质质质质慢慢慢慢性性性性且且且且不不不不可可可可复复复复原原原原的的的的衰衰衰衰竭竭竭竭而而而而必必必必须须须须接接接接受受受受了了了了为为为为期期期期半半半半年年年年以以以以上上上上的的的的定定定定期期期期透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗33b 冠冠状状动动脉脉旁旁路路手手术术bb 冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉旁旁旁旁路路路路手手手手术术术术是是是是冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉及及及及其其其其分分分分支支支支因因因因冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化等等等等因因因因素素素素致致致致管管管管腔腔腔腔严严严严重重重重狭狭狭狭窄窄窄窄，从从从从而而而而运运运运用用用用外外外外科科科科手手手手术术术术重重重重建建建建血血血血流流流流通通通通道道道道，改改改改善善善善心心心心肌肌肌肌供供供供血血血血的的的的一一一一种种种种方方方方法法法法。又又又又称称称称为为为为心心心心脏脏脏脏搭搭搭搭桥桥桥桥手手手手术术术术。34b 心心肌肌梗梗塞塞bb 是是是是指指指指由由由由于于于于冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉阻阻阻阻塞塞塞塞、血血血血流流流流中中中中断断断断，使使使使相相相相应应应应的的的的心心心心肌肌肌肌严严严严重重重重而而而而持持持持久久久久地地地地急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血，导导导导致致致致部部部部分分分分心心心心肌肌肌肌不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的坏坏坏坏死死死死。35bb赔赔付付条条件件：bb1 1 1 1、新新新新近近近近显显显显示示示示心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞变变变变异异异异的的的的心心心心电电电电图图图图。2 2 2 2、血血血血液液液液内内内内心心心心脏脏脏脏酶酶酶酶素素素素含含含含量量量量异异异异常常常常增增增增加加加加。3 3 3 3、典典典典型型型型的的的的胸胸胸胸痛痛痛痛病病病病状状状状。36习题：（选择题）bb1 1、被被保保险险人人李李某某，1 19 99 99 9年年6 6月月2 2日日投投保保了了国国寿寿重重大大疾疾病病终终身身保保险险5 5万万元元，2 20 00 00 0年年6 6月月7 7日日又又投投保保了了吉吉祥祥卡卡3 30 0万万元元，受受益益人人均均指指定定为为其其妻妻。2 20 00 01 1年年5 5月月9 9日日，李李某某在在家家中中死死亡亡，经经公公安安部部门门鉴鉴定定，系系自自杀杀死死亡亡。2 20 00 02 2年年5 5月月1 12 2日日，李李某某妻妻子子向向我我公公司司提提出出索索赔赔申申请请，我我公公司司将将支支付付保保险险金金：bb A A：4 45 5万万元元 B B：3 30 0万万元元 C C：1 15 5万万元元 D D ：0 0元元37bb2 2、人人身身保保险险的的被被保保险险人人因因第第三三者者的的行行为为而而发发生生死死亡亡、伤伤残残或或疾疾病病等等保保险险事事故故的的，保保险险人人向向被被保保险险人人或或受受益益我我给给付付保保险险金金后后，（）。bbA A、不不得得享享有有向向第第三三者者追追偿偿的的权权利利bbB B、可可以以享享有有向向第第三三者者追追偿偿的的权权利利bbC C、被被保保险险人人死死亡亡、伤伤残残时时不不得得享享有有向向第第三三者者追追偿偿的的权权利利bbD D、被被保保险险人人发发生生疾疾病病时时不不得得享享有有向向第第三三者者追追偿偿的的权权利利38bb3、目前我公司客户在出险后，可采取下列之任何一种方法向我司报案：bb（1 1）电电话话 （2 2）传传真真 （3 3）公公司司服服务务网网点点 bb （4 4）I In nt te er rn ne et t网网络络bbA A：（1 1）（2 2）B B：（1 1）（2 2）（3 3）bbC C：（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）39bb4、某人投保全家福不慎摔伤致全身多处软组织伤，在门诊治疗，花医疗费500元，来我司索赔需提供下列材料：（）bbA、门诊病历bbB、医疗发票bbC、诊断证明bbD、伤残程度鉴定40bb5、根据保险法规定，达成给付协议后（）日，保险公司须履行给付保险金义务。bbA、30日 B、60日 C、10日 D、90日41bb6、宽限期内发生保险事故的，如果保险人没有交费，那么（）bbA、保险人给付保险金，但要从保险金中扣除当期应交的保险费bbB、保险人不给付保险金，但退还保户已交纳的保险费42bb7、投保人对下列人员具有保险利益：bb （）bb （1）本人；bb （2）配偶、子女、父母；bb（3）家庭其他成员、近亲属。43bb8、继承法规定第一顺序继承人有bb（）bbA、父母bbB、子女bbC、夫妻bbD、兄弟姐妹44bb9、参加社会统筹医疗保险后其报销金额不超过：bbA、统筹+帐户支出bbB、统筹+自付bbC、帐户支出+自付金额bbD、帐户支出+自付金额+个人自费45bb10、全家福保险中免赔额的扣除规定为：bb（）bbA、发生一次事故扣除一次免赔额bbB、同一保单年度中发生多次事故，只扣一次免赔额bbC、不扣免赔额46