直肠癌5-教学讲解课件

直肠癌 1流行病学的变化中国人VS西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)美国白人(69.8岁)l一、概述一、概述 流行病学的变化 中国人 VS 西方人一、概述2中国直肠癌中国直肠癌3 3个个特点特点年轻化年轻化3030岁以下占岁以下占1111 13%13%低位化低位化腹膜返折以下占腹膜返折以下占6060溃疡化溃疡化溃疡病变为最多见溃疡病变为最多见中国直肠癌3个特点年轻化30岁以下占1113%低位化腹3解剖直肠动脉供应解剖直肠动脉供应l直肠上动脉l直肠中动脉l直肠下动脉解剖直肠动脉供应直肠上动脉4解剖直肠静脉回流解剖直肠静脉回流l直肠上静脉丛 （痔内静脉丛）l直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）解剖直肠静脉回流直肠上静脉丛5解剖直肠和肛管解剖直肠和肛管解剖直肠和肛管6原因不明，与下列因素有关1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。4.遗传因素以及遗传易感性。二、病因二、病因 原因不明，与下列因素有关二、病因7（一）大体分型：1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。（二）组织学分型：1.腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。2.黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。三、病理三、病理 （一）大体分型：三、病理8（三）临床病理分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除（三）临床病理分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于91.1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要直接浸润：浸润肠壁一周约需要1 12 2年。肿瘤向远端肠年。肿瘤向远端肠壁浸润超过壁浸润超过2cm2cm的仅有的仅有1 13 3，局部复发与肿瘤向远端，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系肠腔的扩散无明显关系（2020年来基础与临床证实，远端切年来基础与临床证实，远端切缘缘2cm2cm已足够，已足够，1cm1cm亦可达到根治亦可达到根治）。2.2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。向转移。3.3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。移。4.4.种植转移：发生的机会较少。种植转移：发生的机会较少。（四）扩散与转移 1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端10转移途径转移途径 直肠癌淋巴转移直肠癌淋巴转移l l向上：直肠旁向上：直肠旁向上：直肠旁向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结肠系膜下淋巴结l l侧方：前面侧方：前面侧方：前面侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺直肠阴道隔或前列腺直肠阴道隔或前列腺直肠阴道隔或前列腺 后面后面后面后面 直肠后骶前淋巴结直肠后骶前淋巴结直肠后骶前淋巴结直肠后骶前淋巴结 两旁两旁两旁两旁 直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉直肠中动脉 髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结l l向下：肛提肌以下向下：肛提肌以下向下：肛提肌以下向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织坐骨直肠窝脂肪组织坐骨直肠窝脂肪组织坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结两侧腹股沟淋巴结两侧腹股沟淋巴结两侧腹股沟淋巴结转移途径 直肠癌淋巴转移11转移途径转移途径 转移途径 12直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。四、临床表现四、临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现13Blood in stoolChange in normal bowel habitsRectal examination直肠癌直肠癌Blood in stoolChange in normal14早期诊断早期诊断l早期诊断提高疗效关键l识别并警觉早期可疑症状l 便血或粘液血便l 排便习惯改变l 排便不尽感或排便频繁l 沿结肠部位的不适l 沿结肠部位的肿块l 原因不明的出血、消瘦或发热早期诊断早期诊断提高疗效关键15直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。2.直肠指检：直肠指检可以发现约75的直肠癌。3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。五、诊断五、诊断 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 五、诊断164.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检(Punchbiopsy)4.内镜检查：175.影像学检查影像学检查：钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。5.影像学检查：18Rectal polypRectal CACT 检查检查l直肠肿瘤Rectal polypRectal CACT 检查直肠肿19治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。（一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision,TME）低位直肠癌手术时必须遵循的原则。六、直肠癌治疗六、直肠癌治疗 治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。六、直肠癌20l1982年由Bill Heald提出 lThe mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-616l1998年TME成为欧洲临床试验标准lTotal mesorectal excision.The new European gold standard G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5l2000年确定TME这一名称lTotal mesorectal exsicion(TME)Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8Total Mesorectal Exsicion（TME）全直肠系膜切除全直肠系膜切除焦点（一）焦点（一）1982年由Bill Heald提出 Total Mesor21TME手术切除范围示意图TME手术切除范围示意图22TME手术原则1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。TME手术原则 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。23 保留盆腔自主神经手术保留盆腔自主神经手术（Pelvic Autonomic Nerve Preservation,PANP）中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）焦点（二）焦点（二）保留盆腔自主神经手术焦点（二）24 PANP （1981年日本土屋）手术分类1.完全保留盆自主神经2.切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛3.切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛4.完全切除盆自主神经丛在根治的前提下PANP适合于60岁以下Dukes C 期以前的男性患者适应证 PANP （1981年日本土屋）手25 PANP 26腹下神经丛的走行与分布腹下神经丛的走行与分布腹下神经丛的走行与分布27盆神经丛的走行与分布盆神经丛的走行与分布盆神经丛的走行与分布28盆丛的分支盆丛的分支盆丛的分支291.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。手术方法手术方法1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分303.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。4.直肠低位前切除（LAR:即Dixon手术）是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：31