高血压脑出血的外科治疗课件

高血压脑出血外科治疗高血压脑出血外科治疗高血压脑出血外科治疗1内内 容容一、概述一、概述二、诊断二、诊断三、外科治疗三、外科治疗四、研究展望四、研究展望内 容一、概述2一、概一、概 述述n流行病学流行病学n发病机理发病机理n病理生理病理生理3一、概 述3 高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化，高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化，脑内小动脉发生病理性改变，脑内小动脉发生病理性改变，导致血管破裂而引发导致血管破裂而引发的的脑出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血脑出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，是高血压病最严重的并发症之一，压占左右，是高血压病最严重的并发症之一，多见于多见于7 7岁的病人，男性发病率稍高于女岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现，失语甚至意识障碍为其主要表现，具有具有“三高三高”特特征：征：“高发病率高发病率”、“高致残率高致残率”、“高死亡率高死亡率”。高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化，脑内小动脉4高血压脑出血的外科治疗课件5我国成人高血压发病率年我国成人高血压发病率年185-219/10185-219/10万万我国成人高血压患病率我国成人高血压患病率18.8%18.8%我国高血压病人数达我国高血压病人数达1.61.6亿以上亿以上 n高血压脑出血发病率：年高血压脑出血发病率：年50.6-80.7/1050.6-80.7/10万人万人n占全部脑卒中的占全部脑卒中的20%20%30%30%n死亡率占脑血管病的首位死亡率占脑血管病的首位我国成人高血压发病率年185-219/10万 高血压6一、概一、概 述述n流行病学流行病学n发病机理发病机理n病理生理病理生理一、概 述7发病机理发病机理小动脉壁的脂质透明变性学说小动脉壁的脂质透明变性学说脑血管淀粉样变性学说脑血管淀粉样变性学说微动脉瘤学说微动脉瘤学说脑软化灶出血脑软化灶出血危险因素危险因素发病机理小动脉壁的脂质透明变性学说8 高血压脑出血主要病理基础是高血压的动高血压脑出血主要病理基础是高血压的动脉硬化。由于动脉硬化，内膜增厚，形成了粥脉硬化。由于动脉硬化，内膜增厚，形成了粥样斑块，使管腔变窄，在微小动脉束支穿透支样斑块，使管腔变窄，在微小动脉束支穿透支等中层弹力层的纤维化、玻璃样变及断裂，使等中层弹力层的纤维化、玻璃样变及断裂，使管壁变脆，易破裂出血。管壁变脆，易破裂出血。小动脉壁的脂质透明变性学说小动脉壁的脂质透明变性学说 高血压脑出血主要病理基础是高血压的动脉硬化。由于9高血压脑出血的外科治疗课件10 动脉粥样硬化或高血压引起淀粉样蛋白在动脉粥样硬化或高血压引起淀粉样蛋白在大脑皮质和髓质的中小动脉中层和外膜上沉积大脑皮质和髓质的中小动脉中层和外膜上沉积,从而损伤皮质和髓质血管的中层和外膜，使基从而损伤皮质和髓质血管的中层和外膜，使基底膜增厚、血管腔狭窄和内弹力层断裂，进而底膜增厚、血管腔狭窄和内弹力层断裂，进而引起纤维蛋白样坏死和微动脉瘤形成，易破裂引起纤维蛋白样坏死和微动脉瘤形成，易破裂致出血。致出血。脑血管淀粉样变性学说脑血管淀粉样变性学说 动脉粥样硬化或高血压引起淀粉样蛋白在大脑皮质和髓质的11高血压脑出血的外科治疗课件12 基底节区的豆纹动脉直接发自大脑中动基底节区的豆纹动脉直接发自大脑中动脉系统，且呈直角。一直处于高压力冲击状脉系统，且呈直角。一直处于高压力冲击状态，导致微小动脉瘤形成，动脉瘤破裂发生态，导致微小动脉瘤形成，动脉瘤破裂发生出血。出血。微动脉瘤学说微动脉瘤学说 基底节区的豆纹动脉直接发自大脑中动脉系统，且呈直13高血压脑出血的外科治疗课件14高血压脑出血的外科治疗课件15 高血压引起小动脉痉挛，或粥样动脉硬化斑高血压引起小动脉痉挛，或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死，使局部脑软化而血管壁坏死，脱落产生脑梗死，使局部脑软化而血管壁坏死，高血压致血管破裂出血。高血压致血管破裂出血。脑软化灶出血脑软化灶出血 高血压引起小动脉痉挛，或粥样动脉硬化斑脱落产生脑16危险因素危险因素不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素。血的一个重要危险因素。疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血都可使其血压升高压升高,尤其是患者情绪过于激动时尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短可使血压在短时间内骤然上升时间内骤然上升,同样可诱发脑出血。同样可诱发脑出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血。也可能诱发脑出血。换季，气侯变化。换季，气侯变化。危险因素不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的17一、概一、概 述述n流行病学流行病学n发病机理发病机理n病理生理病理生理一、概 述18止血机制止血机制 凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩）凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩）血肿机械填塞压迫血肿机械填塞压迫血肿扩大血肿扩大 与与3 3小时内小时内CTCT检查相比，检查相比，73%73%的患者在随后的的患者在随后的CTCT检查中发现血肿扩大，其中有临床检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为症状者为35%35%。水肿水肿 2424小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%75%。5-65-6天达到高峰（天达到高峰（2-32-3倍），持续至倍），持续至1414天。天。出血后病理生理变化出血后病理生理变化止血机制出血后病理生理变化19出血对脑组织造成的即刻损害出血对脑组织造成的即刻损害直接物理效应导致的脑组织破坏直接物理效应导致的脑组织破坏神经组织和纤维联系中断神经组织和纤维联系中断局部神经结构破坏局部神经结构破坏导致严重的神经功能障碍导致严重的神经功能障碍原发性脑损伤原发性脑损伤出血对脑组织造成的即刻损害原发性脑损伤20血肿扩大，血肿扩大，早期血肿扩大是导致临床病情恶早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因。化的重要原因。血肿可造成其周围脑组织移位变形、缺血、血肿可造成其周围脑组织移位变形、缺血、水肿。水肿。继发性脑损伤继发性脑损伤血肿扩大，早期血肿扩大是导致临床病情恶化的重要原因。继发性脑21脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿22血肿扩大（继续出血和再次出血）血肿扩大（继续出血和再次出血）发生时间发生时间 绝大部分血肿扩大在绝大部分血肿扩大在3 3小时内小时内,也可发生于也可发生于1212小时内小时内,72,72小时后少见小时后少见判定标准判定标准 V2-V112.5cm V2-V112.5cm3 3 或或V2/V11.4V2/V11.4(V1 (V1、V2V2为别为第为别为第1 1、2 2次扫描体积次扫描体积)血肿扩大（继续出血和再次出血）发生时间23早期血肿扩大早期血肿扩大超早期超早期151 min151 min232 min232 min308 min308 min早期血肿扩大超早期151 min232 min308 min24CTCT增强增强“斑点征斑点征”提示血肿扩大提示血肿扩大CTCT平扫平扫CTACTACTCT增强增强1d CT1d CT平扫平扫CT增强“斑点征”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1d25增强增强CTCTCTACTACTCT平扫平扫12h12h后后CTCT平扫平扫CTCT增强增强“斑点征斑点征”提示血肿扩大提示血肿扩大增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强“斑点征”提26血肿扩大的危险因素血肿扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l服用阿司匹林或其他抗血小板药服用阿司匹林或其他抗血小板药l血肿不规则血肿不规则l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l破入脑室内，引流者破入脑室内，引流者糖尿病糖尿病肝病肝病饮酒饮酒凝血功能障碍凝血功能障碍肾功能异常肾功能异常动脉硬化动脉硬化血肿扩大的危险因素基础病变急骤过度脱水治疗糖尿病27 血肿常在发病血肿常在发病3030分钟内形成，分钟内形成，6 6小时后严小时后严重占位效应及血流的分解产物对周边脑组织的重占位效应及血流的分解产物对周边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的脑组织由近及远的压迫和损害，使血肿周围的脑组织由近及远的发生水肿、变性、坏死，颅压增高，产生一系发生水肿、变性、坏死，颅压增高，产生一系列病理生理变化。列病理生理变化。血血肿 颅压增高增高 脑血流下降血流下降 水水肿 水水肿 脑损害害 脑疝疝 脑水肿引起继发性脑水肿引起继发性损伤病理生理变化损伤病理生理变化 血肿常在发病30分钟内形成，6小时后严重占位效应及血28水肿形成的原因水肿形成的原因 脑缺血：血肿的压迫；血液中的一些缩血管成分和血肿溶解释放的缩血管物质。脑缺血：血肿的压迫；血液中的一些缩血管成分和血肿溶解释放的缩血管物质。脑缺血血脑屏障破坏血管源性脑水肿脑缺血缺氧、细胞功能障碍细胞毒性脑水肿 血液在凝固、溶解过程中产生的血红蛋白及其降解产物对脑组织具有毒性作用，血液在凝固、溶解过程中产生的血红蛋白及其降解产物对脑组织具有毒性作用，刺激血肿周围脑组织造成脑水肿刺激血肿周围脑组织造成脑水肿水肿形成的原因29血肿血肿神经元、胶质神经元、胶质细胞机械性破细胞机械性破坏，缺血坏，缺血神经元、胶质神经元、胶质细胞机械性压细胞机械性压迫迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质细小胶质细胞激活胞激活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连接连接破坏破坏粘附分子粘附分子表达表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min0-60min4h-7d4h-7d0-4h0-4h继发性脑水肿继发性脑水肿病理生理变化病理生理变化血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压30继发性脑水肿继发性脑水肿继发性脑水肿31上述病理改变，为高血压性脑出血的外科治疗，上述病理改变，为高血压性脑出血的外科治疗，特别是早期治疗，提供了重要的理论依据。特别是早期治疗，提供了重要的理论依据。如能及时清除血肿，消除继发性脑损伤的因素，如能及时清除血肿，消除继发性脑损伤的因素，受压移位脑组织缺血不严重，神经纤维尚未坏死，受压移位脑组织缺血不严重，神经纤维尚未坏死，传导束功能尚可恢复，神经功能可望改善。传导束功能尚可恢复，神经功能可望改善。上述病理改变，为高血压性脑出血的外科治疗，特别是早期治疗，提32二、诊断二、诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断分级与分型分级与分型二、诊断诊断依据331、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状 态下（如激动用力）起病。态下（如激动用力）起病。2 2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、失语、偏瘫、抽搐、意识障碍、大小便失禁。失语、偏瘫、抽搐、意识障碍、大小便失禁。3 3、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓缓 慢、去脑强直等症状。慢、去脑强直等症状。4 4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。征。5 5、发病时血压明显高于平时。、发病时血压明显高于平时。6 6、CTCT或或MRIMRI：显示出血部位、范围、：显示出血部位、范围、出血量、出血量、出出 血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血。血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血。诊断依据诊断依据1、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状诊断依据34二、诊断二、诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断分级与分型分级与分型二、诊断诊断依据35高血压脑出血为什么要进行临床鉴别高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?与下列疾病鉴别与下列疾病鉴别:1.1.脑血管畸形脑血管畸形 2.2.动脉瘤动脉瘤 3.3.烟雾病烟雾病 4.4.出血性脑梗死出血性脑梗死 5.5.脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成 6.6.脑肿瘤卒中脑肿瘤卒中 7.7.血液病血液病 8.8.肝功能异常肝功能异常目的目的:上述几种出血都为自发性，出上述几种出血都为自发性，出 血形态差距不大，各种疾病血形态差距不大，各种疾病 治疗方案不一样，预后差别治疗方案不一样，预后差别 大大,家属期望值不一。家属期望值不一。高血压脑出血为什么要进行临床鉴别?目的:上述几种出血都36鉴别诊断鉴别诊断病因病因脑血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤）脑血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤）脑动脉瘤脑动脉瘤MoyamoyaMoyamoya（烟雾病）（烟雾病）脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成出血性脑梗死出血性脑梗死肿瘤卒中肿瘤卒中其它（血液病、肝功能异常）其它（血液病、肝功能异常）鉴别诊断病因脑血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤）37鉴别诊断鉴别诊断提示继发性提示继发性临床证据临床证据 既往病史既往病史 以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状影像学证据影像学证据 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 非圆形血肿非圆形血肿 初次影像学检查发现与出血不相称的水肿初次影像学检查发现与出血不相称的水肿 其它脑内异常结构其它脑内异常结构 DSADSA对于诊断继发出血是必须的，对于诊断继发出血是必须的，MRI+MRAMRI+MRA、CTA CTA也能用于继发出血的诊断。也能用于继发出血的诊断。鉴别诊断提示继发性临床证据38二、诊断二、诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断分级与分型分级与分型二、诊断诊断依据39按意识状态分级按意识状态分级1 1级：级：意识清醒或模糊意识清醒或模糊2 2级：级：嗜睡嗜睡3 3级：级：浅昏迷浅昏迷4 4级：级：中度昏迷或伴脑疝中度昏迷或伴脑疝5 5级：级：深昏迷深昏迷按意识状态分级1级：意识清醒或模糊40依据脑受损征象分级依据脑受损征象分级I I级：级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；IIII级：级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳 孔等大；孔等大；IIIIII级：级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大 或轻度不等大；或轻度不等大；IVIV级：级：中度昏迷，单或双侧病理征中度昏迷，单或双侧病理征(+)(+)，病灶，病灶 侧瞳孔散大；侧瞳孔散大；V V级：级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)(+)病病 灶侧或双侧瞳孔散大。灶侧或双侧瞳孔散大。依据脑受损征象分级I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；41 高血压脑出血发生部位分型高血压脑出血发生部位分型 1 1、壳核出血占、壳核出血占61.2%461.2%4、小脑出血、小脑出血7.5%7.5%2 2、大脑皮层出血占、大脑皮层出血占18%518%5、脑干出血、脑干出血1.1%1.1%3 3、丘脑出血、丘脑出血12.2%612.2%6、脑室出血：单纯很少、脑室出血：单纯很少 高血压脑出血发生部位分型42 壳核出血壳核出血 皮层出血皮层出血丘脑出血丘脑出血 小脑出血小脑出血 脑干出血脑干出血 脑室出血脑室出血 壳核出血 皮层出血丘43 壳核出血分型壳核出血分型I I型型：壳核局限型（血肿位于外囊）壳核局限型（血肿位于外囊）IIII型型：内囊前肢型（血肿扩展至内囊前肢）内囊前肢型（血肿扩展至内囊前肢）IIIIII型型：内囊后肢型（血肿扩展至内囊后肢）内囊后肢型（血肿扩展至内囊后肢）IVIV型型：内囊前后肢型（血肿扩展至内囊前后肢）内囊前后肢型（血肿扩展至内囊前后肢）V V型型：丘脑损害型（血肿扩展至丘脑）丘脑损害型（血肿扩展至丘脑）(未破入脑室为未破入脑室为a a亚型亚型，破入脑室为，破入脑室为b b亚型亚型）44 壳核出血分型I型：壳核局限型（血肿位于外壳核局限型壳核局限型内囊前肢型内囊前肢型内囊后肢型内囊后肢型内囊前后肢型内囊前后肢型丘脑损害型丘脑损害型壳核局限型内囊前肢型内囊后肢型内囊前后肢型丘脑损害型45 丘脑出血分型丘脑出血分型型：型：丘脑局限型（出血局限在丘脑）丘脑局限型（出血局限在丘脑）型：型：出血蔓延到内囊出血蔓延到内囊型：型：出血蔓延到中脑出血蔓延到中脑 (未破入脑室为未破入脑室为a a亚型亚型，破入脑室为，破入脑室为b b亚型亚型）丘脑出血分型46型：型：出血蔓延到内囊出血蔓延到内囊型：型：出血蔓延到中脑出血蔓延到中脑型：型：出血局限丘脑出血局限丘脑型：出血蔓延到内囊型：出血蔓延到中脑型：出血局限丘脑47 小脑出血分型小脑出血分型轻型：轻型：意识清楚或嗜睡但有好转倾向，脑干受压意识清楚或嗜睡但有好转倾向，脑干受压 症状，血肿直径症状，血肿直径3cm3cm3cm重型：重型：昏迷、浅昏迷或虽然意识障碍较轻，进行昏迷、浅昏迷或虽然意识障碍较轻，进行 性加重趋势，血肿直径性加重趋势，血肿直径3cm3cm极重型：极重型：发病急当即呈深昏迷状，甚至呼吸停止。发病急当即呈深昏迷状，甚至呼吸停止。小脑出血分型48 脑干出血分型脑干出血分型单侧被盖型：单侧被盖型：血肿位一侧被盖，体积明显小于其血肿位一侧被盖，体积明显小于其 他类型的出血他类型的出血基底基底被盖型：被盖型：血肿位桥脑基底与双侧被盖之间血肿位桥脑基底与双侧被盖之间 的连接部的连接部双侧被盖型：双侧被盖型：血肿只占据双侧被盖部血肿只占据双侧被盖部大量出血型：大量出血型：血肿占据桥脑基底和双侧被盖部血肿占据桥脑基底和双侧被盖部 脑干出血分型49 脑室出血分型脑室出血分型 型：型：壳核及丘脑出血壳核及丘脑出血20ml20ml20ml，破入侧脑室或其他，破入侧脑室或其他 脑室，环池受压消失脑室，环池受压消失型：型：壳核及丘脑出血导致侧脑室或全脑室系统壳核及丘脑出血导致侧脑室或全脑室系统 铸型，环池积血或环池受压消失铸型，环池积血或环池受压消失型：型：桥脑或小脑出血破入桥脑或小脑出血破入、脑室，出现梗脑室，出现梗 阻性脑积水阻性脑积水 脑室出血分型50脑出血出血量的估算脑出血出血量的估算多田公式根据多田公式根据CTCT影像估算出血量：影像估算出血量：1/6 1/6 最大面积长轴（最大面积长轴（cm)cm)最大面积短轴最大面积短轴（cm)cm)层面数（层面数（cmcm）简化公式：出血量简化公式：出血量0.50.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm)cm)最大面积短轴（最大面积短轴（cm)cm)层面数（层面数（cmcm）脑出血出血量的估算多田公式根据CT影像估算出血量：51 三、三、外科治疗外科治疗术前术后降血压治疗术前术后降血压治疗手术时机手术时机手术适应症与禁忌症手术适应症与禁忌症手术方式手术方式外科治疗效果影响因素外科治疗效果影响因素 三、外科治疗术前术后降血压治疗52高血压脑出血治疗高血压脑出血治疗全面管理：气道及循环的管理，全面管理：气道及循环的管理，血压，血压，止血、止血、吸氧，血糖，体温，镇静，抗癫痫，营养，吸氧，血糖，体温，镇静，抗癫痫，营养，并发症管理。并发症管理。颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗血肿清除血肿清除神经保护：无可推荐的药物神经保护：无可推荐的药物预防复发预防复发康复康复高血压脑出血治疗全面管理：气道及循环的管理，血压，止血、53收缩压收缩压150-220mmHg150-220mmHg患者快速降压至患者快速降压至140mmHg140mmHg可能可能是安全的是安全的SBP200mmHgSBP200mmHg或或MAP150mmHg,MAP150mmHg,持续静脉应用降压持续静脉应用降压药物快速降压药物快速降压SBP180mmHgSBP180mmHg或或MAP130mmHgMAP130mmHg 存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压20102010美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南收缩压150-220mmHg患者快速降压至140mmHg可能5420112011中国急性脑出血诊治指南中国急性脑出血诊治指南 将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg150mmHg-200mmHg快速降至快速降至140mmHg140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。血压控制推荐意见：血压控制推荐意见：急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(级推荐，C级证据)目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据)2011中国急性脑出血诊治指南将急性脑出血患者的收缩压从1555 三、外科治疗三、外科治疗术前术后降血压治疗术前术后降血压治疗手术时机手术时机手术适应症与禁忌症手术适应症与禁忌症手术方式手术方式外科治疗效果影响因素外科治疗效果影响因素 三、外科治疗术前术后降血压治疗56外科治疗概况：外科治疗概况：20102010美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南手术时机有不同意见手术时机有不同意见 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中 毒反应，活动性出血的患者手术风险高。毒反应，活动性出血的患者手术风险高。手术清除血肿可造成新的出血。手术清除血肿可造成新的出血。目前手术的指征，但推荐意见尚不确定目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年脑出血患者中青年脑出血患者 血肿较大血肿较大脑疝风险较高脑疝风险较高 不适宜保守治疗者不适宜保守治疗者外科治疗概况：2010美国自发性脑出血处理指南手术时机有不57高血压脑出血手术时机高血压脑出血手术时机1.超早期超早期6 6小时内，理由：及早减轻脑受压后脑损害，但是出小时内，理由：及早减轻脑受压后脑损害，但是出血未稳定，术中易出血、肿胀。血未稳定，术中易出血、肿胀。2.2.早期早期6-246-24小时内，理由：出血稳定，术中出血少，脑肿胀小时内，理由：出血稳定，术中出血少，脑肿胀轻，脑损害未能时挽救。轻，脑损害未能时挽救。3.3.延期延期3-143-14天内，理由：病情稳定，死亡率低，有助加后期天内，理由：病情稳定，死亡率低，有助加后期功能恢复。功能恢复。综合评价：超早期手术易出血，延期手术不利功能恢复。综合评价：超早期手术易出血，延期手术不利功能恢复。所以，早期所以，早期6-246-24小时间为最佳时机，对于病情稳定，发小时间为最佳时机，对于病情稳定，发 展缓慢的病人，也可考虑择期手术。展缓慢的病人，也可考虑择期手术。高血压脑出血手术时机1.超早期6小时内，理由：及早减轻脑受58 三、外科治疗三、外科治疗术前术后降血压治疗术前术后降血压治疗手术时机手术时机手术适应症与禁忌症手术适应症与禁忌症手术方式手术方式外科治疗效果影响因素外科治疗效果影响因素 三、外科治疗术前术后降血压治疗59手术适应症与禁忌症应综合考虑手术适应症与禁忌症应综合考虑意识状态与神经功能状态意识状态与神经功能状态病情进展情况病情进展情况出血部位出血部位出血量出血量影像学表现影像学表现病人全身情况病人全身情况手术适应症与禁忌症应综合考虑60手术适应症手术适应症 1 1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，应考虑手术。应考虑手术。2 2、出血量：大脑半球出血、出血量：大脑半球出血3030毫升，小脑出血毫升，小脑出血1010毫升，毫升，即有手术指征。即有手术指征。3 3、病情分级、病情分级-病人适宜手术治疗；经内科治疗无病人适宜手术治疗；经内科治疗无效或好转后又恶化；意识障碍逐渐加重者；出现脑疝或脑效或好转后又恶化；意识障碍逐渐加重者；出现脑疝或脑疝前期表现的病人。疝前期表现的病人。4 4、颅内压的监测在、颅内压的监测在270mmH2O270mmH2O以上，并进行性升高；中以上，并进行性升高；中线移位线移位5mm5mm，基底池消失；脑室出血铸形；出现梗阻性脑，基底池消失；脑室出血铸形；出现梗阻性脑积水病人。积水病人。5 5、出血量在、出血量在10301030毫升，或丘脑出血由于血肿造成严毫升，或丘脑出血由于血肿造成严重瘫痪和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。重瘫痪和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。6 6、脑干出血病人家属有强烈手术意愿者，出血量、脑干出血病人家属有强烈手术意愿者，出血量5ml5ml以以上可行开颅血肿清除手术。上可行开颅血肿清除手术。手术适应症 1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小61 手术禁忌症手术禁忌症 (1)(1)神志清醒、病情分级神志清醒、病情分级级、幕上出血量少病人。级、幕上出血量少病人。(2)(2)病情分级病情分级级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑 干严重损害症状，生命体征不稳定者。干严重损害症状，生命体征不稳定者。(3)(3)发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。(4)(4)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功 能障碍者。能障碍者。(5)(5)年龄超过年龄超过7070岁的高龄患者，应结合全身情况慎重评价，岁的高龄患者，应结合全身情况慎重评价，并对手术与否及手术方法进行选择，为相对手术禁忌。并对手术与否及手术方法进行选择，为相对手术禁忌。(6)(6)脑干出血、丘脑出血等应视临床与影像表现综合考虑，脑干出血、丘脑出血等应视临床与影像表现综合考虑，且要根据家属期望值，为相对手术禁忌。且要根据家属期望值，为相对手术禁忌。手术禁忌症 (1)神62 三、三、外科治疗外科治疗术前术后降血压治疗术前术后降血压治疗手术时机手术时机手术适应症与禁忌症手术适应症与禁忌症手术方式手术方式外科治疗效果影响因素外科治疗效果影响因素 三、外科治疗术前术后降血压治疗63血肿清除术的作用血肿清除术的作用多因素参与脑出血后的组织损伤多因素参与脑出血后的组织损伤 占位效应占位效应 颅内压升高颅内压升高 血肿的毒性作用血肿的毒性作用 周围组织的移位周围组织的移位清除血肿是一种简单的解决办法清除血肿是一种简单的解决办法血肿清除术的作用多因素参与脑出血后的组织损伤64高血压脑出血外科手术方式高血压脑出血外科手术方式1.1.骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅血肿清除术 骨瓣复位骨瓣复位 去骨瓣去骨瓣2.2.小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术 常规手术常规手术 显微手术显微手术3.3.钻孔血肿穿刺引流术钻孔血肿穿刺引流术 CTCT定位定位 立体定向立体定向4.4.锥颅血肿穿刺引流术锥颅血肿穿刺引流术 软通道软通道 硬通道硬通道5.5.内镜下血肿清除术内镜下血肿清除术 脑内血肿脑内血肿 脑室血肿脑室血肿6.6.其它手术其它手术 后颅窝开颅小脑血肿清除术后颅窝开颅小脑血肿清除术 脑干血肿清除术脑干血肿清除术 侧脑室穿刺引流术侧脑室穿刺引流术 腰大池持续引流术腰大池持续引流术高血压脑出血外科手术方式1.骨瓣开颅血肿清除术 65 手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即刻充分减压作用。该术式多用于出血量大、中线刻充分减压作用。该术式多用于出血量大、中线移位严重、已并发脑疝的患者。移位严重、已并发脑疝的患者。骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅血肿清除术 手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术野开阔，血肿清66手术前手术前手术后手术后手术前手术后67高血压脑出血的外科治疗课件68手术前手术后手术后手术前手术后69小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术优点：手术时间短优点：手术时间短,损伤相对小损伤相对小 能直视止血能直视止血 清除血肿相对彻底清除血肿相对彻底缺点：不能充分减压缺点：不能充分减压 较大血肿可能会有残留较大血肿可能会有残留 对不稳定岀血止血难彻底对不稳定岀血止血难彻底 对术者技术要求高对术者技术要求高小骨窗开颅血肿清除术优点：手术时间短,缺点：不能充分减压70手术前手术前手术后手术后手术前手术前手术前手术后手术前71 钻孔血肿穿刺引流术包括钻孔血肿穿刺引流术包括CTCT定位及立体定向定位及立体定向血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小。血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小。但不能立刻清除血肿，术后需要数天方可使血肿但不能立刻清除血肿，术后需要数天方可使血肿引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有当无活动出血时方可进行。当无活动出血时方可进行。适用于各部位出血，尤其是深部出血、出血适用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高龄、全身情况差患者。中少量、高龄、全身情况差患者。颅骨钻孔血肿穿刺引流术颅骨钻孔血肿穿刺引流术 钻孔血肿穿刺引流术包括CT定位及立体定向血肿穿刺术，72手手术术前前手手术术后后高血压脑出血的外科治疗课件73血肿溶解剂血肿溶解剂 1.1.尿激酶：尿激酶：3mlNS+13mlNS+1 3 3万万IU UKIU UK 夹管：夹管：2 2 4h4h 开放：开放：2 2 8h8h 拔管：拔管：3 3 5d25d2 2.2.重组纤溶酶原激活剂重组纤溶酶原激活剂:2mlNS+1:2mlNS+1 16mg rt-PA16mg rt-PA 夹管：夹管：1 1 2h2h 开放：开放：12h12h 拔管：拔管：5d5d 3.3.链激酶：链激酶：2mlNS+SK2mlNS+SK（很少使用）（很少使用）夹管：夹管：1 1 2h2h 开放：开放：10h10h 拔管：拔管：5d5d血肿溶解剂 1.尿激酶：3mlNS+13万IU U74立体定向脑内血肿穿刺引流术立体定向脑内血肿穿刺引流术 在神经影像导引下（在神经影像导引下（CTCT、MRIMRI等）利用等）利用立体定向系统（有框架定向仪、无框架导立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪航仪)穿刺置管引流脑内血肿。穿刺置管引流脑内血肿。立体定向脑内血肿穿刺引流术 在神经影像导引下（CT、M75 立体定向血肿排空术流程立体定向血肿排空术流程 安装定向仪安装定向仪 次全排控血肿次全排控血肿 定位扫描定位扫描 放置引流管放置引流管 靶点选择靶点选择 CT CT扫描扫描 导入血肿排控针导入血肿排控针 溶解残留血肿溶解残留血肿 连接吸引装置连接吸引装置 CT CT扫描扫描 CT CT扫描扫描 拔管拔管 立体定向血肿排空术流程76高血压脑出血的外科治疗课件77手术前手术前手术后手术后丘脑出血立体定向手术丘脑出血立体定向手术手术前手术后丘脑出血立体定向手术78立体定向血肿穿刺引流术评价立体定向血肿穿刺引流术评价与与CTCT定位穿刺引流术相比定位穿刺引流术相比 优优 点点:更准确更准确 更安全更安全 更微创更微创 缺点缺点:繁琐，耗时长繁琐，耗时长 设备要求高，技术要求高设备要求高，技术要求高 广泛应用性低广泛应用性低立体定向血肿穿刺引流术评价与CT定位穿刺引流术相比79 锥颅软通道颅内血肿引流术锥颅软通道颅内血肿引流术优点优点:简便，易掌握简便，易掌握 微创，耗时短微创，耗时短 可在床边操作，宜进行紧急手术可在床边操作，宜进行紧急手术 任何医院均可开展，易推广任何医院均可开展，易推广缺点缺点:不能止血不能止血 减压不充分减压不充分 锥颅软通道颅内血肿引流术优点:简便，易掌握缺点:不能止80锥颅硬通道颅内血肿引流术锥颅硬通道颅内血肿引流术 硬通道颅内血肿引流术与软通道颅内血肿硬通道颅内血肿引流术与软通道颅内血肿引流术相比：金属管置入易岀血，无法止血，引流术相比：金属管置入易岀血，无法止血，在颅内预留时间太长，易感染，目前很少使用。在颅内预留时间太长，易感染，目前很少使用。锥颅硬通道颅内血肿引流术81神经内镜颅内血肿清除术神经内镜颅内血肿清除术 在在CTCT定定位位或或立立体体定定向向导导引引下下，经经颅颅骨骨钻钻孔孔或或小小骨骨窗窗置置人人神神经经内内窥窥镜镜至至血血肿肿内内，直直视视下下抽抽吸吸、清清除除血血肿肿，反反复复冲冲洗洗，并并止止血血。优优点点是是手手术术创创伤伤小小，能能在在直直视视下下快快速速彻彻底底清清除除血血肿肿，同同时时还还可可以以止止血血，避避免免盲盲目目过过度度抽抽吸吸造造成成的的脑脑组组织损伤。织损伤。神经内镜颅内血肿清除术82高血压脑出血的外科治疗课件83神经内镜颅内血神经内镜颅内血肿清除术评价肿清除术评价优点：损伤小，集开颅手术与穿刺手术优点优点：损伤小，集开颅手术与穿刺手术优点 可用于深部血肿、脑室血肿可用于深部血肿、脑室血肿缺点：术野小，操作空间小，不易清除大血肿缺点：术野小，操作空间小，不易清除大血肿 设备及技术要求高，不能广泛应用设备及技术要求高，不能广泛应用神经内镜颅内血肿清除术评价优点：损伤小，集开颅手术与穿刺手84后颅窝开颅小脑出血清除后颅窝开颅小脑出血清除术大多数须手术，除非症状轻，出血量大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL10mL，无脑积水。无脑积水。因其易危及病人生命，而正规治疗预后好，因其易危及病人生命，而正规治疗预后好，所以更积极。所以更积极。后颅窝开颅小脑出血清除术大多数须手术，除非症状轻，出血量185小脑位于后颅窝，有脑小脑位于后颅窝，有脑干等重要结构，代偿空干等重要结构，代偿空间小，易发生枕骨大孔间小，易发生枕骨大孔疝而呼吸循环中枢衰竭。疝而呼吸循环中枢衰竭。小脑位于后颅窝，有脑干等重要结构，代偿空间小，易发生枕骨大孔86脑干血肿清除术脑干血肿清除术大多数内科治疗，继发脑室出血、脑积水者可大多数内科治疗，继发脑室出血、脑积水者可行脑室引流。有条件者争取手术，血肿行脑室引流。有条件者争取手术，血肿5mL5mL为宜。为宜。因其即使手术预后大多也不佳，外科治疗效果因其即使手术预后大多也不佳，外科治疗效果不宜有高期望值，所以更审慎。不宜有高期望值，所以更审慎。脑干血肿清除术大多数内科治疗，继发脑室出血、脑积水者可行脑室87脑干组织易因原发损伤而发生脑干组织易因原发损伤而发生不可逆改变，而手术主要针对不可逆改变，而手术主要针对继发性损伤，手术效果多不理继发性损伤，手术效果多不理想，除非病人家属意愿强烈。想，除非病人家属意愿强烈。脑干组织易因原发损伤而发生不可逆改变，而手术主要针对继发性损88 脑室穿刺引流术脑室穿刺引流术适用于深部出血破入脑室、原发脑室出血、梗适用于深部出血破入脑室、原发脑室出血、梗 阻性脑积水者阻性脑积水者一侧或双侧脑室外引流一侧或双侧脑室外引流尿激酶溶解血块，持续引流数日尿激酶溶解血块，持续引流数日一般一般5-75-7天拔管天拔管 脑室穿刺引流术89腰大池持续引流术腰大池持续引流术脑室出血而未发生脑室梗阻者脑室出血而未发生脑室梗阻者交通性脑积水而尚不能行腹腔分流术交通性脑积水而尚不能行腹腔分流术优点：局麻，微创，操作简便，床边操作，优点：局麻，微创，操作简便，床边操作，可长时间引流，颅内感染风险小。可长时间引流，颅内感染风险小。脑室梗阻者有诱发枕骨大孔疝的危险。脑室梗阻者有诱发枕骨大孔疝的危险。腰大池持续引流术脑室出血而未发生脑室梗阻者90 三、三、外科治疗外科治疗术前术后降血压治疗术前术后降血压治疗手术时机手术时机手术适应症与禁忌症手术适应症与禁忌症手术方式手术方式外科治疗效果影响因素外科治疗效果影响因素 三、外科治疗术前术后降血压治疗91外科治疗效果影响的因素外科治疗效果影响的因素意识水平：意识反映病情程度，术前意识越重，疗效越差。意识水平：意识反映病情程度，术前意识越重，疗效越差。出血部位：脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出出血部位：脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出 血手术效果较差；脑叶出血、小脑出血手术效果较好。血手术效果较差；脑叶出血、小脑出血手术效果较好。出血量：出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发出血量：出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发 性损害程度等密切相关，出血量愈多，预后愈差。性损害程度等密切相关，出血量愈多，预后愈差。术前血压：术前血压术前血压：术前血压200200120mmHG120mmHG，并且难以控制的病并且难以控制的病 人，手术效果差。人，手术效果差。其它因素：病人年龄、体重、全身性疾病、是否合并有严其它因素：病人年龄、体重、全身性疾病、是否合并有严 重并发症、就医时机、院前及急诊处理都会影响手术效果。重并发症、就医时机、院前及急诊处理都会影响手术效果。外科治疗策略：鉴于高血压脑出血的复杂性，个性化的外外科治疗策略：鉴于高血压脑出血的复杂性，个性化的外 科治疗方式（选择最适合的术式或联合多种术式）是影响科治疗方式（选择最适合的术式或联合多种术式）是影响 疗效是重要因素之一。疗效是重要因素之一。外科治疗效果影响的因素意识水平：意识反映病情程度，术前意识越92四、研究展望四、研究展望 完全预防完全预防 降低血压降低血压可能大大降低脑出的发病率可能大大降低脑出的发病率 预防淀粉样脑血管病预防淀粉样脑血管病四、研究展望 完全预防93脑出血后干预脑出血后干预脑出血后的氧化损伤的干预脑出血后的氧化损伤的干预 离子螯合剂去铁敏的作用 缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用自吞噬机制可用于防止脑出血相关细胞损伤自吞噬机制可用于防止脑出血相关细胞损伤脑出血后干预脑出血后的氧化损伤的干预94去铁敏减轻脑出血损伤对照组对照组去铁敏去铁敏 50 mg/kg50 mg/kg7d7d3d3d去铁敏减轻脑出血损伤对照组去铁敏 50 mg/kg7d3d95高血压脑出血的外科治疗课件96