电子胎心监护分析课件

电子胎心监护 胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者：支持者：认为它可降低新生儿发病率和死亡率认为它可降低新生儿发病率和死亡率 反对者：反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率 胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我l胎心监护发展胎心监护发展l胎心率生理学胎心率生理学l胎心监护分类胎心监护分类l胎心率曲线胎心率曲线本讲内容胎心监护发展本讲内容 19061906年年 ：CremerCremerCremerCremer首先生产了胎儿心电图（首先生产了胎儿心电图（首先生产了胎儿心电图（首先生产了胎儿心电图（ECGECGECGECG）记）记）记）记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿录仪：利用母体腹部探头获得胎儿录仪：利用母体腹部探头获得胎儿录仪：利用母体腹部探头获得胎儿ECGECGECGECG；1950S1950S末和末和1960S1960S早期：早期：世界范围内许多研究者发明了世界范围内许多研究者发明了世界范围内许多研究者发明了世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎儿儿儿儿ECGECGECGECG1969年：FHRMFHRM制造成功制造成功1971-19721971-1972年：年：举行国际举行国际举行国际举行国际FHRMFHRMFHRMFHRM研讨会，统一术语、标研讨会，统一术语、标研讨会，统一术语、标研讨会，统一术语、标准准准准 1906年：Cremer首先生产了胎儿心电图（EC Von Winkels Von Winkels 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 （criteria of fetal distresscriteria of fetal distress）标准（）标准（18931893）心动过速心动过速心动过速心动过速 Tachycardia (FHR160bpm Tachycardia (FHR160bpm Tachycardia (FHR160bpm Tachycardia (FHR160bpm）心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 Bradycardia (FHR120bpm Bradycardia (FHR120bpm Bradycardia (FHR120bpm Bradycardia (FHR160bpm160bpm160bpm160bpm，历时，历时，历时，历时10101010分钟分钟分钟分钟 过缓（过缓（过缓（过缓（BradycardiaBradycardiaBradycardiaBradycardia）：）：）：）：120bpm120bpm120bpm180bpm180bpm180bpm180bpm（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？FHRFHRFHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：（1 1 1 1）孕期孕期孕期孕期FHRFHRFHRFHR过缓：过缓：过缓：过缓：偶见偶见偶见偶见 110-120bpm 110-120bpm 110-120bpm 110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病考虑先心病考虑先心病（2 2 2 2）分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过缓过缓过缓过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）无危险）无危险）无危险）n n 窘窘窘窘 迫迫迫迫n n 麻醉及药物麻醉及药物麻醉及药物麻醉及药物n n 母体低温母体低温母体低温母体低温n n 先心病先心病先心病先心病 （3 3 3 3）诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：n n 120bpm120bpm120bpm120bpm，逐渐下降，逐渐下降，逐渐下降，逐渐下降n n 120bpm 120bpm 120bpm 120bpm，变异减少，晚减，变异减少，晚减，变异减少，晚减，变异减少，晚减，变异减退变异减退变异减退变异减退n n 100bpm 100bpm 100bpm 100bpm，持续，持续，持续，持续3-53-53-53-5分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上 FHR过缓的临床意义：胎心基线变异胎心基线变异摆动幅度：摆动幅度：指胎心率上下指胎心率上下摆动波的高度，以摆动波的高度，以bpmbpm表示；表示；摆动幅度变动范围正常为摆动幅度变动范围正常为101025bpm25bpm 摆动频率：摆动频率：指计算指计算1 1分钟分钟内波动的次数，正常为内波动的次数，正常为6 6次。次。胎心基线变异4 4 4 4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：主要是缺氧主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其其 它：它：早产（早产（32W)32W)镇静、麻药、镇静、麻药、MgSO4MgSO4、副交感神经阻断剂、副交感神经阻断剂4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：1 1、加速：、加速：n nFHRFHRFHRFHR基线增加基线增加基线增加基线增加15bpm15bpm15bpm15bpm，持续，持续，持续，持续15151515秒以上，秒以上，秒以上，秒以上，22250-50-50-50-80bpm80bpm80bpm80bpm或频发于产程早期或频发于产程早期或频发于产程早期或频发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫考虑窘迫考虑窘迫 原 因：临床意义：晚期减速（晚期减速（LD）：）：定定定定 义：义：义：义：胎心率下降的起点常落后于胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在间差多在30306060秒，下降幅度秒，下降幅度50bpm50bpm，胎心率恢复水平所需时，胎心率恢复水平所需时间较长。间较长。原原原原 因：因：因：因：（胎盘功能不正常）宫缩强（胎盘功能不正常）宫缩强（胎盘功能不正常）宫缩强（胎盘功能不正常）宫缩强 低低低低血压、早剥血压、早剥血压、早剥血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧缺氧缺氧 、迷走、迷走、迷走、迷走N N刺激刺激刺激刺激 FHRFHR下降下降下降下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGRIUGR、严重心血管病严重心血管病严重心血管病严重心血管病 胎胎胎胎儿慢性缺氧、心肌缺氧儿慢性缺氧、心肌缺氧儿慢性缺氧、心肌缺氧儿慢性缺氧、心肌缺氧 FHRFHR下降下降下降下降晚期减速（LD）：原 因：临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N N亢进和亢进和/或对心肌的抑制所致或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+产程早期产程早期严严重重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+基线过缓基线过缓严严重重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+变异消失变异消失严严重重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+宫口开宫口开无大无大害害 临床意义：变异减速（变异减速（VDVD）：）：定定定定 义：义：义：义：FHR FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速的时间与宫缩无一定关系，一旦出现一旦出现VDVD，下降迅速且下降幅度，下降迅速且下降幅度大（大（70bpm70bpm），持续时间长短不一，），持续时间长短不一，恢复也迅速。恢复也迅速。特点：特点：特点：特点：减速程度、时间、幅度不等减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性减速前后常伴一过性FHRFHR加速加速OvershootOvershoot波形波形FHRFHR曲线常为曲线常为“U”“U”型，每次图形可不同型，每次图形可不同变异减速（VD）：原原 因因 ：主要是脐带受压兴主要是脐带受压兴奋迷走神经所致奋迷走神经所致 n n临床意义：临床意义：n n分娩中有分娩中有50%50%出现、出现、多为短暂、可矫治，多为短暂、可矫治，无意义无意义 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义n n发生率发生率75%75%窘窘迫迫原 因：临床意义：正弦型：正弦型：波形连续、反复出波形连续、反复出现现 圆滑一致、短变异圆滑一致、短变异消失消失 振幅小者振幅小者5-15bpm5-15bpm 振幅大者振幅大者30-50bpm30-50bpm 同期变异比较一致同期变异比较一致（3-5cpm3-5cpm）持时持时1010分钟以上分钟以上 （中枢神经控制紊乱）（中枢神经控制紊乱）正弦型：定义：定义：v在没有宫缩,也没有其它外界负刺激情况下,对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录,就是无刺激试验(Non Stress Test,NST)。实施方法实施方法1.安定情绪,待血压至平稳。2.监护室要安静,孕妇取斜坡卧位。3.确定胎心音位置，固定多普勒探头。4.将宫缩探头固定在易于记录胎动的儿臀部。5.让孕妇拿着记录胎的手动按钮,并教会在感到胎动时立即手指按一下按钮。6.连续记录20分钟一单位。如20分钟内无胎动,再延长20分钟监护时间。定义：无刺激试验 1.胎心率基线在120160bpm。2.胎心率基线细变异(LTV)振幅614bpm。3.周期在3cpm以上。4.有伴随胎动之加速出现,上升振幅15bpm,持续时间15秒。5.连续出现有胎动和加速的觉醒期,以及没有胎动和加速的睡眠期,此二期相似2040分钟为周期反复交替,即醒睡周期明显。6.偶见伴随胎动的变异减速外,通常不出现减速现象。胎心率基线在120160bpm。NST健康胎儿监护1.反应型(reactive pattern)在20分钟的记录时间内,胎心率基线为120160bpm,细变异振幅在6bpm以上,伴随胎动的胎心率有效加速2次。2.无反应型(non-reactive pattern)至少监护记录40分钟以上才能进行无应型的判断。没有出现胎动,或有胎动无加速。3.混合型(combined pattern)伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准。4.正弦型(sinusoidal pattern)在无胎动反应的基础上,基线率保持在正常范围内规律摆动,其振幅变化一般在510bpm,周期在25cpm,短变异消失。反应型(reactive pattern)在20分钟的记录时1.反应型表示胎儿胎盘功能良好。2.无反应型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下，需进一步检查确定。3.混合型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下；也可能胎儿宫内状况良好。4.正弦型是胎儿严重缺氧的表现,可以发生胎儿贫血或Rh因子引起的胎儿有核红细胞增多症等。反应型表示胎儿胎盘功能良好。NST分型的临床意义 分数分数 指标指标 0分 1分 2分 合计合计 基线基线(bpm)160振幅变异振幅变异 20胎动时胎心胎动时胎心 15上升时间上升时间(秒秒)胎动时胎心率胎动时胎心率 15的改变的改变(bpm)或减速胎动次数胎动次数 0 12 3 合合 计计 分数 1.810分(Vigorous)胎心率宫缩图被评为8分以上,一般是伴随胎动的加速表现活跃,相当于反应型,说明胎儿良好,故有人称之为“胎儿健壮”。此图型提示一周内多无危险,可一周后复查。2.7 分(normal)这是相当于无反应型向反应型改变的一种情况,可能是由于伴随胎动的加速次数少,或在第一个20分钟内无胎动,3.6分(compromised)CTG被评为6分以下时,就要予以重视及处理。此组孕妇应反复行NST,并用B超检查胎盘钙化、羊水量及胎水呼吸样运动的情况等,特别注意其恶化趋势。如果行催产素应激试验要特别小心。这相当于NST无反应型。有人称之为胎儿“遭损害”组810分(Vigorous)胎心率宫缩图被评为8分以上4.5分(warnimg)监护图被评为5分是较严重的“警告”界线。对这一组孕妇,不宜单纯为了宫缩刺激试验而轻易发动宫缩,直接剖宫产亦为良策。5.4分(danger)4分以下的病例少见,但甚严重,故称为“危险”组。一般认为,一旦确诊此种情况,胎儿多在2428小时内死亡,应急行剖宫产。4.5分(warnimg)监护图被评为5分是较严重的NST无反应型v定义：定义：催产素应激试验(oxytocin Challenge Test,OCT)是用催产素人为地促发子宫收缩,借以观察胎心率变化,进而推测胎盘机能状况的试验。v注意事项注意事项1.必须住院进行,并有急救胎儿窘迫的准备。2.一旦发生过强宫缩,立刻降低滴速或停药。3.发生连续迟发减速,试验即告停止,以免损害胎儿。4.备有氧气及宫缩抑制剂等。定义：催产素应激试验(oxytocin Challenge 1.阴性：阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范之内,连续监护40分钟以上未见迟发减速,一般也无明显早期减速及变化减速发生。2.阳性：阳性：迟发减速连续出现,一般规定至少连续三次宫缩均出现,或多发重度变异减速。3.可疑：可疑：出现散发性迟发减速或散发性变化减速,或频发早期减速。4.过强刺激：过强刺激：宫缩频发(宫缩间隔小于2分钟),或宫缩持续时间大于90秒,并出现迟发减速或变化减速。阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范之内,连续监护40分钟1.产时监护就是观察胎儿对宫缩的反应,可称为宫缩刺激试验(Contraction Stress Test,CST),2.宫缩刺激试验的判断指标及标准,与催产素应激试验基本相同。产时监护就是观察胎儿对宫缩的反应,可称为宫缩刺激试验(Cn病例分析病例分析电子胎心监护分析课件病例一病例一n孕妇王艳，23岁，经产妇，孕2产1，2007年足月顺产一次。2010-12-1急诊入院。n主诉主诉：停经34+4周，左下腹阵痛半天，阴道流血1小时。病例一孕妇王艳，23岁，经产妇，孕2产1，2007年足月顺产病史病史n平时月经规律，末次月经2010-4-3，预产期2011-1-10。未规律产检。12-01晨起出现左下腹痛，阵发性，伴肛门坠胀，无阴道流血、流液，胎动好。n于当地医院就诊行B超检查提示胎盘后异常回声，约96x80mm，行电子胎心监护提示反应型，考虑胎盘早剥，病史平时月经规律，末次月经2010-4-3，预产期2011-n建议转上级医院就诊。患者签字回家。腹痛逐渐加重，为持续性，阵发性加重，约20时出现阴道流血，急诊来院。电子胎心监护分析课件入院后检查入院后检查：n生命体征平稳，血压：133/93mmHgn急诊B超检查提示：胎盘厚30mm，胎盘后见不均质光团约13x14cm，胎盘下缘液性弱回声。n行胎监检查提示宫缩压力波动于20-40mmHg，反应型。入院后检查：生命体征平稳，血压：133/93mmHg电子胎心监护分析课件第一张胎监放大后显示第一张胎监放大后显示入院处理入院处理n考虑胎盘早剥n行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查后，未等结果。n紧急行子宫下段剖宫产术。紧急行子宫下段剖宫产术。入院处理考虑胎盘早剥处理处理n术中见：血性羊水，量约800ml，胎儿娩出评分1分钟10分，5分钟评10分。n胎盘娩出后检查：胎盘见血块压迹，约占胎盘面积1/2，术中出血约400ml，给予输新鲜血浆200ml，同型红细胞悬液2单位。n术后血常规示：HGB86g/L，术后恢复良好。处理术中见：血性羊水，量约800ml，胎儿娩出评分1分钟10明确诊断明确诊断：n1、孕2产2，妊娠34+4周，LOA，剖宫产；n2、胎盘早剥、胎盘早剥IIIa型；型；n3、早产；n4、早产新生儿（男）。明确诊断：1、孕2产2，妊娠34+4周，LOA，剖宫产；病例二n孕妇吴碧文，30岁，初产妇，孕1产0。2010-12-23急诊入院。n主诉：主诉：停经39+1周，阴道少量流血伴下腹隐痛9小时。病例二孕妇吴碧文，30岁，初产妇，孕1产0。2010-12-病史n平时月经欠规律，周期37-38天，末次月经2010-03-22，孕期在我院规律产检，行早孕B超核实预产期为2010-12-29。n12-20在我院产检行B超检查提示：羊水指数135mm，胎盘前壁，后31mm，分级2+级。病史平时月经欠规律，周期37-38天，末次月经2010-03胎心监测n提示宫缩压力持续波动于20-30mmHg，胎心基线140-150次/分。n腹痛逐渐加重，给予复查胎监提示宫缩压力波动于30-40mmHg，基线140-150次/分，反应型。n考虑胎盘早剥可能。胎心监测提示宫缩压力持续波动于20-30mmHg，胎心基线1入院时胎监入院时胎监处理n急诊行子宫下段剖宫产术。急诊行子宫下段剖宫产术。n术中见羊水血性，胎儿娩出评分评分1分钟9分，5分钟评10分。胎盘见血块压迹，约占胎盘面积1/3，术中出血约200ml。n术后诊断：胎盘早剥胎盘早剥II度度。处理急诊行子宫下段剖宫产术。病例三n孕妇黄惠芝，22岁，初产妇，孕1产0。2010-12-22入院。n主诉：主诉：停经42+5周，要求入院待产。n病史：病史：平时月经规律，末次月经2010-03-01，预产期2010-12-08，孕期在我院规律产检，无异常。病例三孕妇黄惠芝，22岁，初产妇，孕1产0。2010-12-入院检查与处理nB超检查提示羊水指数124mm，胎盘III级，生物物理评分7分（胎动扣一分）。n孕妇及家属坚决要求阴道试产，查骨盆条件好，胎监反应型，给予普贝生促宫颈成熟。诱发宫缩后行胎监OCT检查提示频发晚期减速频发晚期减速。入院检查与处理B超检查提示羊水指数124mm，胎盘III级，入院时胎监入院时胎监OCT实验OCT实验处理n急诊在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术。n术中提示羊水清亮，手术顺利，新生儿出生评分1分钟9分，5分钟评10分。n明确诊断：胎儿窘迫、过期妊娠。胎儿窘迫、过期妊娠。处理急诊在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术。谢谢！