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腰椎间盘突出症1腰椎间盘突出症1腰椎间盘突出症定义：椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，使腰腿痛最常见原因。2腰椎间盘突出症定义：椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压病因n椎间盘的退性行变：n损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要原因n遗传因素：n妊娠：盆腔、下腰部组织充血明显，各种组织结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力。3病因椎间盘的退性行变：3分型及病理膨隆型：纤维环部分破裂，而表层完整大多保守治疗可缓解或治愈.突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖常需手术治疗。脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离（容易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效）Schmorl结节及经骨突出型无需手要治疗4分型及病理膨隆型：纤维环部分破裂，而表层完整大多保守治疗临床表现：年龄：2050岁青壮年患者，男女比例46:1，20岁以内患者占6%左右，老年人发病率最低。：病史：由弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重物或突然作扭腰动作过程中5临床表现：年龄：2050岁青壮年患者，男女比例46:1症状.腰痛：本病突出的症状，发病率约91%，窦神经受刺激引起。.坐骨神经痛:原因？.马尾神经受压：正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便功能障碍，鞍区感觉异常。6症状.腰痛：本病突出的症状，发病率约91%，窦神经受刺激引体征.腰椎侧突，是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。如突出髓核在神经根外侧，上身向健侧弯曲；如突出髓核在神经根内侧，上身向患侧弯曲可松弛受压的神经根缓解疼痛。（神经根无粘连时）7体征.腰椎侧突，是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。7体征.腰椎活动受限：其中以前屈受限最明显。.压痛及骶棘肌痉挛：.直腿抬高试验及加强试验：正常神经根有4mm的活动度，下肢可抬高6070，本病患者由于神经根受压或粘连使神经根滑动度减少或消失，肢体抬高在60以内就出现坐骨神经痛。8体征.腰椎活动受限：其中以前屈受限最明显。8神经系统异常；感觉异常：80%的患者有感觉异常。5神经根受累，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；1神经受累外踝附近及足外侧痛、触觉减退。（关键点/关键肌？）；肌力下降：5神经根受累时，踝及趾背伸肌力下降，1神经受累时趾及足跖屈力减退。（肌力分级）；反射异常：1神经受累踝反射减弱或消失，马尾受压则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。（反射中枢）9神经系统异常；感觉异常：80%的患者有感觉异常。5神经根特殊检查nX线平片nX线造影nB型超声检查nCTnMRIn电生理10特殊检查X线平片10鉴别诊断（一）1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别.(1)腰肌劳损和棘上,棘间韧带损伤.(2)第3腰椎横突综合症.(3)椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症.(4)腰椎结核或肿瘤.11鉴别诊断（一）1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别.11鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别n神经根及马尾肿瘤（肿瘤生长缓慢，呈进行性损害）n椎管狭窄症（以下腰痛，马尾神经或腰神经根受压，及神经源性间歇性跛行为主要特点）12鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别12鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别n梨状肌综合征：直腿抬高阳性，神经定位不明确，髋关节外展，外旋位抗阻力时（梨状肌强直试验）可诱发症状n盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，可因刺激腰、骶神经根而出现骶部痛，或双下肢痛。13鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别13治疗1.非手术治疗.目的:使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫.适应症:(1)年轻、初次发作或病程较短者.(2)休息后症状可自行缓解者.(3)X线检查无椎管狭窄者.14治 疗1.非手术治疗.14方 法:(1)绝对卧床休息.(2)持续牵引.(3)理疗、推拿、按摩.(4)皮质类固醇硬膜外注射.15152.经皮穿刺椎间盘激光减压术（PLDD）n局麻n创伤小n疗效快而较确切162.经皮穿刺椎间盘激光减压术（PLDD）16PLDD手术过程：1；侧卧位、定穿刺点；消毒、局麻、穿刺17PLDD手术过程：1；侧卧位、17 PLDD手术过程：3;术中型臂光机定位18 PLDD手术过程：3;术中型臂光机定位18PLDD手术过程：4;置入光导纤维、释放激光19PLDD手术过程：4;置入光导纤维、释放激光19PLDD手术过程：5;激光能量的控制 20PLDD手术过程：5;激光能量的控制 20 PLDD手术过程：6;手术完毕戴弹力腰围、术后复查直腿抬高试验即刻恢复正常21 PLDD手术过程：6;手术完毕戴弹力腰围、术后复查直腿抬高术前术后比较：1；术前直腿抬高10(+)2；术后直腿抬高90(-)22术前术后比较：1；术前直腿抬高10(+)223.椎间孔镜技术233.椎间孔镜技术23侧面观侧面观轴向观轴向观逐级引导扩张逐级引导扩张P8背面观背面观 手术入路的设计和原理手术入路的设计和原理手术步骤：手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出在内窥镜直视下摘除突出 组织组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织钙化组织7.根据病情可调整套管位置根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘或清理椎间盘24侧面观轴向观逐级引导扩张P8背面观 手术入路的设计和原理Transforaminal Access 椎间孔途径椎间孔途径Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路后路或椎板间入路What is the best acces to the herniation?Far Lateral or Horizontal 远外侧或远外侧或 水平入路水平入路前路前路1.椎间孔镜器械适用于前后左右椎间孔镜器械适用于前后左右 任何手术入路任何手术入路2.不同入路各有优缺点，不同入路各有优缺点，椎间孔椎间孔 途径适用范围最广途径适用范围最广手术入路选择手术入路选择Dorsolateral 后外侧安全三角入路后外侧安全三角入路P125Transforaminal Access 椎4、椎间盘突出症的手术治疗n适应症：症状重、病程长、突出明显或脱出者经积极保守治疗无效者，或中央型椎间盘突出伴马尾神经损伤者。n手术方式：半椎板切开间盘摘除术、椎间“开窗”减压术、椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术。n小切口腰椎间盘切除术指手术切口在3 5cm左右，尤适合于于青少年。264、椎间盘突出症的手术治疗适应症：症状重、病程长、突出明显或预预防防1.长期坐位工作者注意姿势.2.职业工作中常弯腰者，定时伸腰、挺胸活动并使用宽腰带。3.治疗后病人注意加强腰背肌训练,配带腰围。4、弯腰取物时，要注意姿势。27预 防1.长期坐位工作者注意姿势.2728谢谢！28
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