简述病例书写规范课件

简述病历书写规范简述病历书写规范习水县人民医院习水县人民医院呼吸内科呼吸内科1 1简述病历书写规范习水县人民医院呼吸内科12 223 3病病历书写的种写的种类病病历的功能的功能病病历书写的基本要求和内容写的基本要求和内容病病历书写基本写基本规范范3病历书写的种类病历的功能病历书写的基本要求和内容病历书写病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）4 4病历书写的种类住院病历4病历的功能病历的功能1.1.诊断疾病的原始材料诊断疾病的原始材料2.2.医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料3.3.真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量4.4.医疗付费凭据医疗付费凭据5.5.法律的可靠证据法律的可靠证据6.6.刑事或民事伤害案件中的证据刑事或民事伤害案件中的证据7.7.商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据8.8.医疗鉴定依据医疗鉴定依据9.9.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据5 5病历的功能诊断疾病的原始材料5病历以法律法规为依据病历以法律法规为依据病历书写规范病历书写规范医疗护理常规医疗护理常规医疗事故处理条例医疗事故处理条例执业医师法执业医师法6 6病历以法律法规为依据病历书写规范6书写病历的基本要求书写病历的基本要求严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实系统完整，条理清晰系统完整，条理清晰语言规范，描述准确语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改7 7书写病历的基本要求严肃认真，客观如实7病历书写规范（主要是住院病历）病历书写规范（主要是住院病历）住院病历内容包括住院入院记录、病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。8 8病历书写规范（主要是住院病历）住院病历内容包括住院入院记录、入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。9 9入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过入院记录入院记录主诉主诉是指促使患者就诊的最主要原因是指促使患者就诊的最主要原因作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间不超过不超过2020个字或三个主要症状个字或三个主要症状诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗后再入院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语1010入院记录主诉是指促使患者就诊的最主要原因10入院记录入院记录现病史现病史起病情况与主要症状出现的时间起病情况与主要症状出现的时间主要症状的特点主要症状的特点病情发展和演变过程病情发展和演变过程伴随症状伴随症状记录与鉴别诊断有关的阴性资料记录与鉴别诊断有关的阴性资料诊治经过诊治经过一般情况一般情况及及其他其他1111入院记录现病史起病情况与主要症状出现的时间11入院记录入院记录既往史既往史本次发病以前的健康状况回顾本次发病以前的健康状况回顾预防接种史及传染病病史预防接种史及传染病病史药物及其他过敏史药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史手术、外伤史及输血史过去健康状况及疾病的系统回顾：呼吸系统、循环系统、过去健康状况及疾病的系统回顾：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神经系统及精神状态、肌肉骨骼系统等。经系统及精神状态、肌肉骨骼系统等。按时间先后顺序记录按时间先后顺序记录诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归1212入院记录既往史本次发病以前的健康状况回顾12入院记录入院记录个人史、月经史及家族史个人史、月经史及家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。1313入院记录个人史、月经史及家族史个人史：记录出生地及长期居留入院记录入院记录查体、专科情况、辅查及诊断查体、专科情况、辅查及诊断1414体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断（主诉得导出第一诊断）。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师签名。入院记录查体、专科情况、辅查及诊断14体格检查应当按照系统病历书写病历书写-首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（在患者入院8小时内完成）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。1515病历书写-首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医病程记录及要求病程记录及要求病危患者根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少病危患者根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少1 1次，次，记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟病重患者至少病重患者至少2 2天一个病程天一个病程病情稳定患者，至少病情稳定患者，至少3 3天一个病程天一个病程病情稳定慢性患者，至少病情稳定慢性患者，至少5-75-7天一个病程天一个病程要求要求病程记录须包括：病程记录须包括：病人的一般情况及主诉不适症状、体检病人的一般情况及主诉不适症状、体检的重要发现或变化、辅助检查的结果回示及其判断、诊治工作的重要发现或变化、辅助检查的结果回示及其判断、诊治工作的进展情况、分析病人病情变化可能的原因及处理意见的进展情况、分析病人病情变化可能的原因及处理意见病程记录书写的注意点：病程记录书写的注意点：应重点突出，简明扼要、有分析，有应重点突出，简明扼要、有分析，有判断、病情又预见，诊疗有计划、切记流水账判断、病情又预见，诊疗有计划、切记流水账1616病程记录及要求病危患者根据病情变化，随时书写病程记录，每天至上级医师来指导肯定得有记录上级医师来指导肯定得有记录上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师来指导肯定得有记录上级医师查房记录：是指上级医师查房有些病例不清楚有些病例不清楚疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录疑难病例指入院疑难病例指入院1 1周未能确诊或诊断明确但持续治疗周未能确诊或诊断明确但持续治疗2 2周未能控制病情的患者。周未能控制病情的患者。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。有些病例不清楚疑难病例讨论记录疑难病例指入院1周未能确诊或病人住院超病人住院超3030天就得有阶段小结了天就得有阶段小结了阶段小结由阶段小结由指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。1919病人住院超30天就得有阶段小结了阶段小结由指患者住院时间较长会诊记录会诊记录1.1.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。2020会诊记录1.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他术前小结术前小结 手手术指征不可指征不可填填诊断名称断名称 1.1.术前小结适用于难度相术前小结适用于难度相对较低的一、二级手术。对较低的一、二级手术。2.2.手术指征指进行手术治手术指征指进行手术治疗的理由，不能简单地把诊疗的理由，不能简单地把诊断名作为手术指征。断名作为手术指征。3 3.急诊手术未进行术前小急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在病程结的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情中补记术前、术中的抢救情况，记录况，记录“急诊手术抢救记急诊手术抢救记录录”。四、住院病历书写规范术前小结手术指征不可填诊断名称1.术前小结适用于难度术前讨论术前讨论 1.1.三、四级手术必须进行三、四级手术必须进行术前讨论并记录，有术前术前讨论并记录，有术前讨论不重复书写术前小结。讨论不重复书写术前小结。2.2.术前诊断、主持人小结术前诊断、主持人小结内容。内容。3.3.急诊手术未进行术前讨急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时在病论的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢程中补记术前、术中的抢救情况，记录救情况，记录“急诊手术急诊手术抢救记录抢救记录”。四、住院病历书写规范术前讨论1.三、四级手术必须进行术前讨论并记录，有术前讨 手术安全核查表手术安全核查表 1.1.指手指手术医医师、麻、麻醉医醉医师、手、手术室室护士在麻醉前、手士在麻醉前、手术前、手前、手术后后对患者患者核核对情况的情况的记录。2.2.由手由手术医医师或麻或麻醉医醉医师主持，三方主持，三方核核对并逐并逐项填写，填写，每次核每次核对完成后完成后签名名。四、住院病历书写规范手术安全核查表1.指手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻手术记录手术记录 手手术用材用材料的名称、型料的名称、型号、号、产地、期地、期限等限等说明明标签贴在手在手术记录页中中。四、住院病历书写规范手术记录手术用材料的名称、型号、产地、期限等说明标签 术后首次病程记录术后首次病程记录注意事注意事项：1.1.参与手参与手术者者书写写，标题居中，居中，记录在病程中。在病程中。2.2.术后后对特殊患者要随特殊患者要随时查看，看，对入住入住ICUICU患者患者，术后后3 3天内，天内，术者与者与ICUICU主管医主管医师至少至少共同共同查房房2 2次次，由由ICUICU主管医主管医师书写写查房房记录。四、住院病历书写规范术后首次病程记录注意事项：四、住院病历书写规范病人没了得有死亡记录及死亡讨论病人没了得有死亡记录及死亡讨论死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。2626病人没了得有死亡记录及死亡讨论死亡记录是指经治医师对死亡患者1.1.对无完全民事行为能力的患对无完全民事行为能力的患者（者（1818岁以下或精神患者等）岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的昏和具备完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权而由其法迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同定监护人或近亲属签署知情同意书。意书。2.182.18周岁以上的成年人具有完周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进全民事行为能力，可以独立进行民事活动。行民事活动。16-1816-18周岁的公周岁的公民，以自己的劳动收入为主要民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行生活来源的，视为完全民事行为能力人。为能力人。授权委托书的签署1.对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者等）和具病危通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。2828病危通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师病人出院了病人出院了出院记录出院记录出院医嘱出院医嘱一般包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。1.带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量；2.复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗机构及医师等；3.生活医嘱具体记载患者出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病人出院了出院记录出院医嘱一般包括带药医嘱、复查医嘱、生活关于医嘱的注意事项关于医嘱的注意事项医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。关于医嘱的注意事项医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。知情同意告知、方式及对象确定1.1.常规谈话方式常规谈话方式：直接与责任人谈话。医师介绍病情，说明拟选检查、治：直接与责任人谈话。医师介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，医师就该方案向患方疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，医师就该方案向患方详细说明可能的利益之处即不良后果，解答患者疑问，最终由患方决定是详细说明可能的利益之处即不良后果，解答患者疑问，最终由患方决定是否接受特殊检查、治疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具否接受特殊检查、治疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。体到分钟。2.2.选择近亲属顺序选择近亲属顺序：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者，病患者，依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任人。他亲属，朋友愿意承担监护责任人。患者为未成年人，其父母是法定代理患者为未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护能力的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系人，父母死亡或没监护能力的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任的需经该患者是、住所地居委会、密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任的需经该患者是、住所地居委会、村民委员会同意。村民委员会同意。2.2.特殊情况下谈话方式特殊情况下谈话方式：确定顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为：确定顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，需获得患者书面授权，成为合法代理人。能力者，需获得患者书面授权，成为合法代理人。知情同意告知、方式及对象确定1.常规谈话方式：直接与责任病历必须在规定的时间内完成：首次病程：8小时内 入院记录：24小时内首次查房：主治48小时内 主任72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 总结各种记录的完成时限（本院）总结各种记录的完成时限（本院）病历必须在规定的时间内完成：总结各种记录的完成时限（本院）谢谢3333谢谢33