重症社区获得性肺炎诊断治疗进展

重症社区获得性肺炎诊重症社区获得性肺炎诊断治疗进展断治疗进展赵子文广州市第一人民医院呼吸内科概述流行病学流行病学 美国美国美国美国每年有每年有每年有每年有560560万人感染万人感染万人感染万人感染CAPCAP住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达12%12%占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第44位位位位 英国每年约有英国每年约有英国每年约有英国每年约有2525万成人诊断为万成人诊断为万成人诊断为万成人诊断为CAPCAP8.58.5万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗病死率达病死率达病死率达病死率达6%6%15%15%重症CAP的流行病学发病率：资料不多发病率：资料不多发病率：资料不多发病率：资料不多TorresTorres1984-19871984-1987：重重重重症症症症CAPCAP需需需需入入入入住住住住ICUICU的病人占的病人占的病人占的病人占10%10%TorresTorres 1996-19981996-1998 包包包包 括括括括 2 2个个个个 冬冬冬冬 季季季季 达达达达16%16%。其其其其他他他他作作作作者者者者的的的的研研研研究究究究发发发发现现现现其其其其发发发发病病病病率率率率分分分分别别别别为为为为3%-5%3%-5%和和和和18%18%。如如如如果果果果按按按按2-4/10002-4/1000人人人人/年年年年的的的的CAPCAP发发发发病病病病率率率率，约约约约20%20%需需需需要要要要住住住住院院院院和和和和10%10%的的的的病病病病人人人人需需需需要要要要ICUICU治治治治疗疗疗疗的的的的资资资资料料料料估估估估算算算算，重重重重症症症症CAPCAP的的的的发发发发生生生生率率率率大大大大约约约约为为为为4-8/1004-8/100，000000。在在在在老老老老年年年年群群群群体体体体，肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的发发发发病病病病率率率率达达达达30/100030/1000人人人人/年年年年，重症重症重症重症CAPCAP的发病率为的发病率为的发病率为的发病率为6/106/10，000/000/年。年。年。年。重症CAP的流行病学根底疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。概述重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎SCAP研究热点研究热点病情严重性的评估病情严重性的评估病原学病原学诊断实验诊断实验治疗方法治疗方法病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南1.1ATS指南指南2001(1)主要标准主要标准:需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气48h48h内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大 50%50%脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克急性肾功能损害急性肾功能损害急性肾功能损害急性肾功能损害病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南1.2ATSATS指南指南指南指南2001(2)2001(2)次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 3030次次次次/min/min PaOPaO22/FiO/FiO2 2250250 病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg 舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg7mmol/L呼吸频率30次/分低血压收缩压90mmHg或舒张压60mmHg以上五项各1分，2分视为重症肺炎病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南3日本呼吸学会日本呼吸学会(JRS)(JRS)20002000社区获得性肺炎诊治指南社区获得性肺炎诊治指南有无或有无脱水30/分 20/分呼吸频率130/分 100/分脉搏38.6 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10PORT积分系统分组积分系统分组(IDSA)死亡危险分级死亡危险分级 死亡率死亡率I-II:130 27.0%重症肺炎并ARDS的诊断由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的ARDSARDS其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现其临床表现及胸片表现常与原发病重叠常与原发病重叠常与原发病重叠常与原发病重叠,认识缺乏会延误诊治。以下几认识缺乏会延误诊治。以下几认识缺乏会延误诊治。以下几认识缺乏会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并点可作为早期诊断重症肺炎合并点可作为早期诊断重症肺炎合并点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDSARDS的线索的线索的线索的线索:重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重重重重;经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2PaO2仍进行性下仍进行性下仍进行性下仍进行性下降降降降;治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影胸片上肺部浸润阴影胸片上肺部浸润阴影胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合迅速扩大融合迅速扩大融合迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素;重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究1Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382以以CURB65评分和患者评分和患者30天死亡率的相天死亡率的相关性为根底关性为根底按照危险度分层将按照危险度分层将CAP患者分成三组患者分成三组低危组低危组01分死亡率分死亡率1.5中危组中危组2分死亡率分死亡率9.2高危组高危组3分死亡率分死亡率22。目的：简易分层，分别处理目的：简易分层，分别处理Copyright2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure3Clinicalseverityassessmentinthecommunitysetting:theCRB-65score.StrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsinthecommunityusingonlyclinicalobservations(whenbloodurearesultsnotavailable).Copyright2003BMJPublishingGroupLtd.Lim,WSetal.Thorax2003;58:377-382Figure2Severityassessmentinahospitalsetting:theCURB-65score.OnestepstrategyforstratifyingpatientswithCAPintoriskgroupsaccordingtoriskofmortalityat30dayswhentheresultsofbloodureaareavailable.病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2SuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676IDSAVS日本呼吸学会日本呼吸学会JRS病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2RiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheRiskClassificationsUsingtheIDSAGuidelinesandtheNumberofDeathsNumberofDeathsRisk classNumber of patients(%)Numberof deaths(%)Low10(10.3)0(0)I3(3.1)0(0)II7(7.2)0(0)Intermediate50(5 1.5)2(4.0)III12(12.4)0(0)IV38(39.2)2(5.3)HighV37(38.1)7(18.9)Total97(100)9(9.3)SuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2SeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeverityClassificationsUsingtheJRSGuidelinesSeventyNumber of patients(%)Number of deaths(%)Mild5(5.2)0(0)Moderate 25(25.8)0(0)Severe 67(69.1)9(13.4)Total 97(100)9(9.3)SuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究2RelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandRelationshipbetweentheRiskClassintheIDSAGuidelinesandtheSeverityClassintheJRSGuidelinestheSeverityClassintheJRSGuidelinesSuzukiMSuzukiMInternalMedicine2003,42(8):676Severity(JRS)Risk class(IDSA)Total number of patients(%)Low number of patients(%)Intermediate number of patients(%)High number of patients(%)Mild5(50)0(0)0(0)5(5.2)Moderate2(20)17(34)6(16.2)25(25.8)Severe3(30)33(66)31(83.8)67(69.1)Total10(100)50(100)37(100)97(100)结论两者均有助于急诊医生判断CAP患者是否需要住院治疗 病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3EwigSThorax2004,59:421427ATSVSBTS(CURB/PSI)能否作为能否作为CAP患者死亡率和住患者死亡率和住ICU的预测指标的预测指标病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3CURB category0121+2343+4Admission to ICU7/229(3%)44/231(19%)24/91(26%)68/332(21%)20/33(61%)3/8(38%)23/41(56%)Mortality3/229(1%)17/231(7%)7/91(8%)24/322(8%)13/33(39%)1/8(13%)14/41(34%)Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427PredictivepotentialoftheCURBcriteria病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427病情严重性的评估相关研究病情严重性的评估相关研究3Ewig S Thorax 2004,59:421427Ewig S Thorax 2004,59:421427结论结论ATS、BTS的CURB评分急诊患者PSI(准确表达患者病情)住ICU?BTS(CURB/PSI)发现低危患者重症重症CAP的病原学研究的病原学研究5252名老年重症肺炎病原学检查研究抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究抗生素治疗7272小时后，包括血培养、血清学、胸水和小时后，包括血培养、血清学、胸水和小时后，包括血培养、血清学、胸水和小时后，包括血培养、血清学、胸水和BALBAL检查检查检查检查2424人人人人46%46%得到病原学诊断，得到病原学诊断，得到病原学诊断，得到病原学诊断，MRSA33%MRSA33%，G-G-肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌24%24%，绿脓杆菌，绿脓杆菌，绿脓杆菌，绿脓杆菌14%14%，非典型病原体，非典型病原体，非典型病原体，非典型病原体2%2%。侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致40%40%病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，10%10%病人停病人停病人停病人停药。药。药。药。病死率病死率病死率病死率40%40%，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038 重症重症CAP的病原学研究的病原学研究104名年龄大于名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。检查。CAP：肺炎链球菌：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌肠杆菌14%，军团菌军团菌9%，流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌7%，金葡菌，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌肠杆菌15%，肺炎链球菌，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌，绿脓杆菌4%。病死率病死率55%。Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645肺炎遗传易感性肺炎遗传易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-6518-65岁没有岁没有岁没有岁没有伴发病的病人；同样的感染如细菌性肺炎球菌肺伴发病的病人；同样的感染如细菌性肺炎球菌肺伴发病的病人；同样的感染如细菌性肺炎球菌肺伴发病的病人；同样的感染如细菌性肺炎球菌肺炎在不同有人却有许多不同的临床表现炎在不同有人却有许多不同的临床表现炎在不同有人却有许多不同的临床表现炎在不同有人却有许多不同的临床表现与感染不良预后相关宿主反响的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反响的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反响的特殊变异分为与感染不良预后相关宿主反响的特殊变异分为4 4类：类：类：类：抗原识别、前炎症反响、抗炎症反响和效应物机制抗原识别、前炎症反响、抗炎症反响和效应物机制抗原识别、前炎症反响、抗炎症反响和效应物机制抗原识别、前炎症反响、抗炎症反响和效应物机制在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和治疗手段出现大量的新的预防和治疗手段出现大量的新的预防和治疗手段出现大量的新的预防和治疗手段出现还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象WatererGWClinChestMed2005;26:29改善SCAP患者预后的研究最正确药物剂量和疗程最正确药物剂量和疗程最正确药物剂量和疗程最正确药物剂量和疗程抗生素的应用时间抗生素的应用时间抗生素的应用时间抗生素的应用时间充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗充分的初始抗菌治疗明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响明确微生物学诊断对治疗和预后的影响中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用中小剂量糖皮质激素的作用最正确药物剂量和疗程LalaM.Dunbaretal多中心双盲研究多中心双盲研究轻到重度轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反患者对左氧氟沙星的临床反响响高剂量短疗程组高剂量短疗程组750mg5天天中等剂量长疗程组中等剂量长疗程组500mg10天天LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-Dispositionofpatientsinastudyofhigh-dose,short-courselevofloxacinfortreatmentofcommunity-courselevofloxacinfortreatmentofcommunity-acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)acquiredpneumonia.ITT(intent-to-treat)LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760ClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluableClinicalsuccessratesfortheclinicallyevaluablepopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndexpopulationaccordingtothePneumoniaSeverityIndex(PSI)score.(PSI)score.Patient categoryn/N(%)a95%CId750-mg groupb(n=198)500-mg groupc(n=192)Evaluable patients183/198(92.4)175/192(91.1)-7.0 to 4.4Stratum IeTotal69/76(90.8)73/86(84.9)-16.5 to 4.7PSI class IIIf44/49(89.8)44/51(86.3)-17.2 to 10.2PSI class IVg25/27(92.6)27/32(84.4)-26.1 to 9.6PSI class Vh0/0(0.0)2/3(66.7)Not applicableStratum IIi114/122(93.4)102/106(96.2)-3.4 to 9.0LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760Clinicalsuccessrates-bypathogenofprimaryinterestClinicalsuccessrates-bypathogenofprimaryinterestPathogen class,speciesn/N(%)a750-mg groupb500-mg groupcTypical pathogendHaemophilus influenzae12/13(92.3)13/14(92.9)Haemophilus parainfluenzae12/12(100.0)9/10(90.0)Streptococcus pneumoniae20/22(90.9)18/20(90.0)Atypical pathogeneChlamydia pneumoniae20/22(90.9)16/16(100.0)Legionella pneumophila11/11(100.0)3/3(100.0)Mycoplasma pneumoniae41/43(95.3)34/36(94.4)LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760LalaM.Dunbaretal.ClinicalInfectiousDiseases2003;37:752-760结论结论-两组疗效无明显差异抗生素抗生素抗生素抗生素 用法用量用法用量用法用量用法用量 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟 1-2g1-2g每每每每8-128-12h h h h 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 2g2g每每每每8 8h h h h 碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 500mg500mg第第第第6h6h或或或或1g1g每每每每8h8h 美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南 1g1g每每每每8h8h内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦 4.5g4.5g每每每每6h6h氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 7mg/kg7mg/kg每每每每d+d+妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素7mg/kg7mg/kg每每每每d+d+阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星20mg/kg20mg/kg每每每每d+d+抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星750mg750mg每每每每d d环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星400mg400mg每每每每8h8h万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素15mg/kg15mg/kg每每每每12h+12h+利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺600mg600mg每每每每12h12h 晚发性或有晚发性或有MDR感染风险的感染风险的HAP包括包括VAP及及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 抗生素的应用时间中到重度中到重度CAP患者患者诊断后首次接受抗菌素治疗的时间诊断后首次接受抗菌素治疗的时间4小时内给药组小时内给药组(Group148小时给药组小时给药组(Group28小时后给药组小时后给药组(Group3了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的了解其病情稳定时间与抗生素给药时间的相关性有无差异相关性有无差异SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798OutcomesPrimary Study Group(n=409)Group 1(n=222)Group 2(n=136)Group 3(n=51)p ValueTime toAntibiotics,min280.51(241.17)131.46(5.42)335.52(65.88)783.98(79.52)TCS,d3.19(4.33)3.19(4.27)3.16(4.48)3.29(4.31)0.98LOS,d9.50(6.47)9.01(6.00)10.21(7.18)9.75(6.41)0.22PSI116.26(32.98)116.21(33.56)115.98(32.15)117.39(33.25)0.96抗生素的应用时间timetoclinicalstability(TCS)lengthofstay(LOS)StudyOutcomesStudyOutcomes mean(SD)mean(SD)SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798抗生素的应用时间 结果结果 各组病情稳定时间无统各组病情稳定时间无统计学差异计学差异 有研究说明，入院有研究说明，入院4 4小小时内应用抗菌素可以时内应用抗菌素可以降低住院患者死亡率降低住院患者死亡率和住院时间和住院时间 HouckPM,BratzlerDW,NsaW,etal.ArchInternMed2004,164:637644SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.SilberSH,GarrettC,SinghR,etal.Chest2003,124:1798Chest2003,124:1798抗生素的应用时间HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637HouckPM,ArchInternMed.2004;164:637回忆性研究，病例来源于全国医保病人随机抽取回忆性研究，病例来源于全国医保病人随机抽取回忆性研究，病例来源于全国医保病人随机抽取回忆性研究，病例来源于全国医保病人随机抽取1998.71999.31998.71999.3的病例的病例的病例的病例)，6565岁，胸片证实肺炎岁，胸片证实肺炎岁，胸片证实肺炎岁，胸片证实肺炎1377113771名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在名入院前未接受抗生素治疗，多数人年龄在75-8475-84岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，岁。大多数来源于社区而不是护理院，47%47%的病人的病人的病人的病人PORTPORT分级分级分级分级，24%24%的病人的病人的病人的病人61%61%病人在入院后病人在入院后病人在入院后病人在入院后4 4小时给予第一次抗生素治疗，小时给予第一次抗生素治疗，小时给予第一次抗生素治疗，小时给予第一次抗生素治疗，86%86%在在在在8 8小时内给予小时内给予小时内给予小时内给予在医院内总病死率在医院内总病死率在医院内总病死率在医院内总病死率7%7%，入院后，入院后，入院后，入院后3030天病死率天病死率天病死率天病死率12%12%结果结果v此结果提示此结果提示Mechan(JAMA.1997;278:2080)提出的提出的8小时法小时法那么可能要变成那么可能要变成4小时法那么小时法那么充分的初始抗菌治疗Dudzevicius等研究了初始治疗的疗效，病等研究了初始治疗的疗效，病原菌对原菌对CAP和和HAP患者死亡率的影响患者死亡率的影响初始治疗无效，患者死亡率增加初始治疗无效，患者死亡率增加(OR16.92，95%CI2.02141.72)肺泡灌洗液别离出两种以上病原菌者死亡肺泡灌洗液别离出两种以上病原菌者死亡率增加率增加(OR6.25，95%CI1.0636.74)初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤初始治疗无效的患者，可以考虑使用创伤性诊断技术，根据检验结果调整抗菌药物性诊断技术，根据检验结果调整抗菌药物缺乏缺乏:同时研究了同时研究了CAP和和HAPDudzeviciusVetal.Medicina(Kaunas,立陶宛)2003,39:260265v结论：早期治疗失败与高病死率相关结论：早期治疗失败与高病死率相关27%比比4%，最常见原因是宿主，最常见原因是宿主不适当的反响，治疗不适当可用遵循指南的方法来防止不适当的反响，治疗不适当可用遵循指南的方法来防止RosonB,ArchInternMed2004;164:502经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗评价评价评价评价静脉用静脉用静脉用静脉用 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类第三代头孢或第三代头孢或第三代头孢或第三代头孢或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内内内内酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类-酶抑制剂，加静脉用大酶抑制剂，加静脉用大酶抑制剂，加静脉用大酶抑制剂，加静脉用大环内酯类或氟喹诺酮类环内酯类或氟喹诺酮类环内酯类或氟喹诺酮类环内酯类或氟喹诺酮类良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜良好覆盖肺炎链球菌，流感嗜好血杆菌，好血杆菌，好血杆菌，好血杆菌，G-G-肠杆菌，氟喹诺肠杆菌，氟喹诺肠杆菌，氟喹诺肠杆菌，氟喹诺酮也覆盖这些病原体包括酮也覆盖这些病原体包括酮也覆盖这些病原体包括酮也覆盖这些病原体包括DRSPDRSP军团菌、肺炎支原体、肺炎衣军团菌、肺炎支原体、肺炎衣军团菌、肺炎支原体、肺炎衣军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体原体、鹦鹉热衣原体原体、鹦鹉热衣原体原体、鹦鹉热衣原体静脉用静脉用静脉用静脉用 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌抗假单胞菌 内酰胺类或内酰胺类或内酰胺类或内酰胺类或 内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类-酶抑制剂，加静脉用氨基酶抑制剂，加静脉用氨基酶抑制剂，加静脉用氨基酶抑制剂，加静脉用氨基糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷糖苷类或环丙沙星，如果用氨基糖苷类则还需加静脉用大环内酯类类则还需加静脉用大环内酯类类则还需加静脉用大环内酯类类则还需加静脉用大环内酯类铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体铜绿假单胞菌和以上病原体入住入住ICU的重症的重症SCAP病人的经验治疗病人的经验治疗ClinChestMed2005;26:65-73明确微生物学诊断对治疗和预后的影响LeroyO,etal.ImpactofpositivemicrobiologicalLeroyO,etal.Impactofpositivemicrobiologicaldiagnosisdiagnosis ofseverecommunity-acquiredofseverecommunity-acquiredpneumoniapneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性 死亡率死亡率死亡率死亡率(致病菌致病菌致病菌致病菌)26.4%(+)VS19.5%(-)P0.0526.4%(+)VS19.5%(-)P0.05找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要 调整初治方案调整初治方案调整初治方案调整初治方案 使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素 减少医疗费用减少医疗费用减少医疗费用减少医疗费用LeroyO,etal.Chest2003,124:11791180LeroyO,etal.Chest2003,124:11791180中小剂量糖皮质激素GC的作用大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害适当应用中小剂量适当应用中小剂量GC能改善能改善脓毒性休克脓毒性休克患者患者的预后的预后研究目标研究目标重症肺炎患者应用重症肺炎患者应用重症肺炎患者应用重症肺炎患者应用GCGC？给药时间？剂量？疗程？给药时间？剂量？疗程？给药时间？剂量？疗程？给药时间？剂量？疗程？预后？预后？预后？预后？中小剂量糖皮质激素的作用Dellinger等等2004严重感染和脓毒性休克严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐治疗指南推荐脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg300mg分分分分3434次或者持续静脉给药次或者持续静脉给药次或者持续静脉给药次或者持续静脉给药疗程疗程疗程疗程5757天天天天DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal.SurvivingsepsiscampaignguidelinesformanagementSurvivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.ofseveresepsisandsepticshock.IntensiveCareMed,2004,30:536-555IntensiveCareMed,2004,30:536-555中小剂量糖皮质激素的作用ConfalonieriM等46名重症肺炎患者有效抗生素+氢化可的松首次静脉推注200mg，继以10mg/h持续静脉滴注7天结果GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间缺乏样本量小ConfalonieriM的试验设计ConfalonieriM的结果1存活率机械通气时间氢化可的松组氢化可的松组-对照组对照组ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.2005,171(3):242-2482005,171(3):242-248Outcome VariablePlaceboHydrocortisonep ValueICU mortality mortality*7(30%)0(0%)0.009Hospital mortality*7(30%)0(0%)0.00960-d mortality*8(38%)0(0%)0.001Length of ICU or RICU stay18(345)10(433)0.01Length of hospital stay21(372)13(1053)0.03Duration of mechanical ventilation10(244)4(127)0.007ConfalonieriM的结果2ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.ConfalonieriM,etal.AmJRespirCritCareMed.2005,171(3):242-2482005,171(3):242-248GC可能的作用机制重症肺炎时重症肺炎时失控性炎症反响综合征失控性炎症反响综合征相对性肾上腺皮质功能不全，相对性肾上腺皮质功能不全，GC分泌量相分泌量相对缺乏对缺乏小剂量小剂量GC的作用的作用改善血管收缩性及血流动力学改善血管收缩性及血流动力学抑制炎症细胞的募集，增生抑制炎症细胞的募集，增生抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放减轻炎症反响，改善患者病情减轻炎症反响，改善患者病情ACTH刺激实验阴性或阳性对小剂量糖皮质激素疗效的差异无统计学意义?PeterC.Minneci,etal.MetaAnalysis:JAnnInternMed2004,141:47糖皮质激素疗效现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实效尚需进一步研究证实其他治疗进展治疗由肺炎所致的脓毒症：治疗由肺炎所致的脓毒症：活化蛋白活化蛋白C加强的胰岛素疗法加强的胰岛素疗法早期复苏目标导向治疗早期复苏目标导向治疗肺炎肺炎肺部炎症肺部炎症机械通气机械通气通气诱导肺损伤通气诱导肺损伤外表活性物质破坏和灭活外表活性物质破坏和灭活微血管损伤微血管损伤肺泡肺泡-毛细血管膜完整性减低毛细血管膜完整性减低细菌和前炎症因子易位细菌和前炎症因子易位肺水肿增加和淋巴回流增加肺水肿增加和淋巴回流增加循环细菌和前炎症因子增加循环细菌和前炎症因子增加全身炎症反响增加全身炎症反响增加Sepsisand/orMOD肺炎机械通气病人放大全身炎症反响图解肺炎机械通气病人放大全身炎症反响图解ClinChestMed2005;26:19DrotrecoginalfaPROWESSNEnglJMed2001;344:699PROWESSNEnglJMed2001;344:69916901690病人随机接受病人随机接受病人随机接受病人随机接受9696小时的抚慰剂或小时的抚慰剂或小时的抚慰剂或小时的抚慰剂或24ug/kg/h24ug/kg/hDrotrecoginalfaDrotrecoginalfa，肺炎病人占，肺炎病人占，肺炎病人占，肺炎病人占53.6%53.6%，各组均有，各组均有，各组均有，各组均有70%70%以上病人需要机械通气以上病人需要机械通气以上病人需要机械通气以上病人需要机械通气病死率：抚慰剂组病死率：抚慰剂组病死率：抚慰剂组病死率：抚慰剂组30.8%30.8%，治疗组，治疗组，治疗组，治疗组24.7%24.7%P=0.005P=0.005ADDRESSADDRESS研究研究研究研究Edward2004Edward2004：决定是否可：决定是否可：决定是否可：决定是否可用于轻症用于轻症用于轻症用于轻症sepsissepsis病人，已被终止，提示该药对低病人，已被终止，提示该药对低病人，已被终止，提示该药对低病人，已被终止，提示该药对低死亡危险的病人使用无益死亡危险的病人使用无益死亡危险的病人使用无益死亡危险的病人使用无益加强胰岛素疗法VanDenBerghe(NEnglJMed2001;345)VanDenBerghe(NEnglJMed2001;345)15481548外科外科外科外科ICUICU病人随机分为常规治疗组血糖病人随机分为常规治疗组血糖病人随机分为常规治疗组血糖病人随机分为常规治疗组血糖215mg/dl215mg/dl时静脉使用胰岛素以维持血糖时静脉使用胰岛素以维持血糖时静脉使用胰岛素以维持血糖时静脉使用胰岛素以维持血糖180-200180-200mg/dlmg/dl；加强治疗组持续静脉使用胰岛素维持血；加强治疗组持续静脉使用胰岛素维持血；加强治疗组持续静脉使用胰岛素维持血；加强治疗组持续静脉使用胰岛素维持血糖糖糖糖80-110mg/dl80-110mg/dl常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组6363名病人死亡名病人死亡名病人死亡名病人死亡8%8%，加强治疗组死，加强治疗组死，加强治疗组死，加强治疗组死亡亡亡亡3535名名名名4.6%4.6%。血流感染减少了。血流感染减少了。血流感染减少了。血流感染减少了46%46%，肾衰需，肾衰需，肾衰需，肾衰需要血滤或透析者减少了要血滤或透析者减少了要血滤或透析者减少了要血滤或透析者减少了41%41%，50%50%的红细胞输注的红细胞输注的红细胞输注的红细胞输注和和和和44%44%危重病人多发性神经病发生率危重病人多发性神经病发生率危重病人多发性神经病发生率危重病人多发性神经病发生率早期复苏目前导向治疗Rivers(NEnglJMed2001;345:1368)Rivers(NEnglJMed2001;345:1368)263263病人随机分为病人随机分为病人随机分为病人随机分为6 6小时小时小时小时EGDTEGDT治疗组和常规治疗治疗组和常规治疗治疗组和常规治疗治疗组和常规治疗组。二组组。二组组。二组组。二组1/31/3以上病人入院时诊断有肺炎以上病人入院时诊断有肺炎以上病人入院时诊断有肺炎以上病人入院时诊断有肺炎常规组：维持常规组：维持常规组：维持常规组：维持CVP8-12mmHg,MAP65mmHg,CVP8-12mmHg,MAP65mmHg,尿量尿量尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hEGDTEGDT：动脉血气乳酸、碱剩余、：动脉血气乳酸、碱剩余、：动脉血气乳酸、碱剩余、：动脉血气乳酸、碱剩余、PHPH正常，正常，正常，正常，ScvO270%ScvO270%晶体液、血管活性药、红细胞输注晶体液、血管活性药、红细胞输注晶体液、血管活性药、红细胞输注晶体液、血管活性药、红细胞输注EGDTEGDT组病死率组病死率组病死率组病死率30.5%30.5%，常规组，常规组，常规组，常规组46.5%46.5%预预防防SCAP的预防措施目前尚无定论的预防措施目前尚无定论疫苗研制疫苗研制(如肺炎链球菌疫苗如肺炎链球菌疫苗)为防治开辟了为防治开辟了一条新途径一条新途径多糖疫苗的有效性仍然是有争议的问题多糖疫苗的有效性仍然是有争议的问题肺炎球菌疫苗开展的进一步研究将集中于肺炎球菌疫苗开展的进一步研究将集中于新靶位的寻找，探索儿科偶合作用的成人新靶位的寻找，探索儿科偶合作用的成人疫苗疫苗目标人群目标人群目标人群目标人群推荐强度推荐强度推荐强度推荐强度再接种再接种再接种再接种免疫力正常病人免疫力正常病人免疫力正常病人免疫力正常病人6565岁病人岁病人岁病人岁病人AA接种接种接种接种 5 5年且上次接种时年龄年且上次接种时年龄年且上次接种时年龄年且上次接种时年龄65652-642-64岁有慢性心脏疾病、岁有慢性心脏疾病、岁有慢性心脏疾病、岁有慢性心脏疾病、COPDCOPD及成人发生的糖尿病人及成人发生的糖尿病人及成人发生的糖尿病人及成人发生的糖尿病人AA不推荐不推荐不推荐不推荐2-642-64岁的酗酒者、肝病及脑岁的酗酒者、肝病及脑岁的酗酒者、肝病及脑岁的酗酒者、肝病及脑脊液漏患者脊液漏患者脊液漏患者脊液漏患者BB不推荐不推荐不推荐不推荐2-642-64岁无脾者（功能性岁无脾者（功能性岁无脾者（功能性岁无脾者（功能性或解剖性）或解剖性）或解剖性）或解剖性）AA如果接种者年龄如果接种者年龄如果接种者年龄如果接种者年龄1010岁，上次接种岁，上次接种岁，上次接种岁，上次接种已已已已5 5年以上者可再接种；如年以上者可再接种；如年以上者可再接种；如年以上者可再接种；如 1010岁则岁则岁则岁则接种接种接种接种3 3年后可考虑再接种年后可考虑再接种年后可考虑再接种年后可考虑再接种2-642-64岁居住在特殊环境岁居住在特殊环境岁居住在特殊环境岁居住在特殊环境的人群的人群的人群的人群CC不推荐不推荐不推荐不推荐免疫抑制病人免疫抑制病人免疫抑制病人免疫抑制病人2 2岁的岁的岁的岁的HIVHIV、血液肿瘤、血液肿瘤、血液肿瘤、血液肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植慢性肾功能衰竭、器官移植慢性肾功能衰竭、器官移植慢性肾功能衰竭、器官移植受者、长期使用类固醇患者受者、长期使用类固醇患者受者、长期使用类固醇患者受者、长期使用类固醇患者CC初始接种初始接种初始接种初始接种5 5年以上，年龄年以上，年龄年以上，年龄年以上，年龄 1010岁，接种岁，接种岁，接种岁，接种3 3年后可考年后可考年后可考年后可考虑再接种虑再接种虑再接种虑再接种ACIP推荐肺炎球菌疫苗使用概况推荐肺炎球菌疫苗使用概况目标人群目标人群目标人群目标人群注释注释注释注释有较大并发症风险的病人有较大并发症风险的病人有较大并发症风险的病人有较大并发症风险的病人6565岁的慢性病护理机构居住者，不岁的慢性病护理机构居住者，不岁的慢性病护理机构居住者，不岁的慢性病护理机构居住者，不论年龄的慢性心肺疾病患者，患有慢论年龄的慢性心肺疾病患者，患有慢论年龄的慢性心肺疾病患者，患有慢论年龄的慢性心肺疾病患者，患有慢性病需长期医疗护理的人群如糖尿病、性病需长期医疗护理的人群如糖尿病、性病需长期医疗护理的人群如糖尿病、性病需长期医疗护理的人群如糖尿病、肾衰的免疫抑制者；长期用阿斯匹林，肾衰的免疫抑制者；长期用阿斯匹林，肾衰的免疫抑制者；长期用阿斯匹林，肾衰的免疫抑制者；长期用阿斯匹林，妊娠期妇女在妊期的第二和第三个妊娠期妇女在妊期的第二和第三个妊娠期妇女在妊期的第二和第三个妊娠期妇女在妊期的第二和第三个3 3月月月月而此时正好是流感季节而此时正好是流感季节而此时正好是流感季节而此时正好是流感季节50-6450-64岁人群岁人群在高危机构工作能将病毒传在高危机构工作能将病毒传在高危机构工作能将病毒传在高危机构工作能将病毒传给他人的人群给他人的人群给他人的人群给他人的人群健康工作者及相关机构护理健康工作者及相关机构护理健康工作者及相关机构护理健康工作者及相关机构护理及工作人员及工作人员及工作人员及工作人员ACIP推荐的流感疫苗使用概况推荐的流感疫苗使用概况展展望望SCAP一般是严重的细菌或病毒感染引起全一般是严重的细菌或病毒感染引起全身炎症反响进而导致多器官功能障碍综合身炎症反响进而导致多器官功能障碍综合征征(MODS)机体防御机制过度激活引起的自身破坏，机体防御机制过度激活引起的自身破坏，而不是细菌、毒素等直接损伤的结果而不是细菌、毒素等直接损伤的结果展展望望如何提高如何提高SCAP的治愈率的治愈率控制感染和支持治疗控制感染和支持治疗控制感染和支持治疗控制感染和支持治疗研究相关细胞因子的作用机制研究相关细胞因子的作用机制研究相关细胞因子的作用机制研究相关细胞因子的作用机制拮抗氧化失衡拮抗氧化失衡拮抗氧化失衡拮抗氧化失衡调整炎性细胞因子与抗炎细胞因子的平衡调整炎性细胞因子与抗炎细胞因子的平衡调整炎性细胞因子与抗炎细胞因子的平衡调整炎性细胞因子与抗炎细胞因子的平衡