钩端螺旋体病课件

钩钩 端端 螺螺 旋旋 体体 病病 钩体病是一种全球分布的自然疫源性疾钩体病是一种全球分布的自然疫源性疾病，我国大部分省区的气候条件适合钩体生病，我国大部分省区的气候条件适合钩体生长、繁殖，动物宿主的种类繁多，加之我国长、繁殖，动物宿主的种类繁多，加之我国洪涝灾害频繁发生，存在着钩体病暴发或大洪涝灾害频繁发生，存在着钩体病暴发或大流行的潜在危险，是受钩体病危害极其严重流行的潜在危险，是受钩体病危害极其严重的国家的国家钩体病是一种全球分布的自然疫源性疾病，我国大部分省区的气候概概 述述定定义义：简简称称钩钩体体病病，是是由由各各种种不不同同型型别别的的致致病病性性钩钩端端螺螺旋旋体体（leptospira,简简称称钩钩体体）所所引引起起的一种的一种急性动物源性传染病急性动物源性传染病主要传染源：鼠类及猪主要传染源：鼠类及猪经皮肤、粘膜接触含钩体的疫水而感染经皮肤、粘膜接触含钩体的疫水而感染概述定义：简称钩体病，是由各种不同型别的致病性钩端概概 述述临床特点：临床特点：早早期期：钩钩体体败败血血症症-发发热热、全全身身酸酸痛痛乏乏力力、结结合合膜膜充充血、腓肠肌压痛及浅表淋巴结肿大。血、腓肠肌压痛及浅表淋巴结肿大。中中期期：各各器器官官损损害害和和功功能能障障碍碍。肺肺（肺肺出出血血）；肝肝（黄疸）；肾（肾功能衰竭）；（黄疸）；肾（肾功能衰竭）；CNS（脑膜脑炎）（脑膜脑炎）晚期：各种变态反应后发症晚期：各种变态反应后发症常常见见死死因因：肺肺弥弥漫漫性性出出血血、肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭、中中枢枢神经系统损伤神经系统损伤 概述病病 原原 学学病原学病原学病原学钩端螺旋体（钩端螺旋体（leptospira）,呈细长丝状，长呈细长丝状，长620m，直径，直径0.10.2m，有，有1218个螺旋，一端或二端弯曲成个螺旋，一端或二端弯曲成钩状而得名钩状而得名 在暗视野显微镜或相差显微镜下，可看见钩体沿长轴作在暗视野显微镜或相差显微镜下，可看见钩体沿长轴作活跃的旋转式运活跃的旋转式运 动，具有较强的穿透力动，具有较强的穿透力 革兰革兰 染色阴性但不易着色染色阴性但不易着色,镀银染色镀银染色 呈黑色或暗褐色呈黑色或暗褐色 病原学钩端螺旋体（leptospira）,呈细长病原学病原学 病原学钩端螺旋体病课件电镜观察：电镜观察：菌体、轴丝、外膜菌体、轴丝、外膜 菌菌体体：由由胞胞壁壁、胞胞浆浆膜膜、胞胞浆浆内内容容物物组组成成，胞胞浆浆内内容容物为核质、核糖体，为钩体代谢及分裂增殖的部分物为核质、核糖体，为钩体代谢及分裂增殖的部分 轴丝：轴丝：为钩体的运动器官，也是其支为钩体的运动器官，也是其支 持结构持结构 外膜外膜：薄而透明，具有抗原活性，产生保护性抗体：薄而透明，具有抗原活性，产生保护性抗体 病原学病原学钩体的组成钩体的组成电镜观察：菌体、轴丝、外膜病原学钩体的组成钩体的抗原结构极为复杂。全世界发现及确定有钩体的抗原结构极为复杂。全世界发现及确定有24群和群和200多个多个血清型。以血清型。以黄疸出血群黄疸出血群(icterohaemorrhagiae)、波摩那群、波摩那群(Pomona)、犬群、犬群(canicola)、七日热群、七日热群(hebdomadis)、秋季群、秋季群及澳洲群及澳洲群为大多数国家和地区的主要菌群。波摩那群分布最广，为大多数国家和地区的主要菌群。波摩那群分布最广，黄疸出血群毒力最强黄疸出血群毒力最强 国内已发现国内已发现19群和群和74个血清型，雨水洪水型主要由波摩那群个血清型，雨水洪水型主要由波摩那群引起，稻田型则以黄疸出血群为代表引起，稻田型则以黄疸出血群为代表病原学病原学分型分型钩体的抗原结构极为复杂。全世界发现及确定有24群和200 钩钩体体型型别别不不同同，其其毒毒力力和和致致病病性性也也不不同同，而而导导致致病病变变轻轻重重不不同同;某某些些钩钩体体的的细细胞胞壁壁含含有有内内毒毒素素样样物物质质（endotoxi-like substance），有有强强的的致致病作用病作用病原学病原学致病性致病性病原学致病性微微嗜嗜氧氧菌菌,在在含含兔兔血血清清的的柯柯氏氏(Korthof)培培养养基基内内，pH7.2及及2830有有氧氧条条件件生生长长，速速度度缓缓慢慢，需需1周周以上以上 在在pH7.07.5的的水水或或湿湿土土中中可可生生存存13个个月月,对对干干燥燥及及寒寒冷冷非非常常敏敏感感,在在干干燥燥环环境境下下几几分分钟钟即即死死亡亡,对对理理化化因素及一般消毒剂亦极为敏感因素及一般消毒剂亦极为敏感病原学病原学-生物学特性及抵抗力生物学特性及抵抗力病原学-生物学特性及抵抗力流流 行行 病病 学学流行病学流行病学流行病学-传染源传染源钩体的动物宿主钩体的动物宿主广泛，我国经证有广泛，我国经证有80余种动物余种动物野鼠类野鼠类 黑线姬鼠黑线姬鼠-稻田型稻田型（黄疸出血群）（黄疸出血群）猪猪-洪水型洪水型 （波摩那群）（波摩那群）流行病学-传染源钩体的动物宿主流行病学流行病学-传染源传染源鼠类：鼠类：以以黑黑线线姬姬鼠鼠、黄黄胸胸鼠鼠、褐褐家家鼠鼠和和黄黄毛毛鼠鼠为为最最重重要要，是是我我国国南南方稻田型钩体病的主要传染源方稻田型钩体病的主要传染源鼠鼠感感染染钩钩体体呈呈隐隐性性经经过过，带带菌菌率率高高，带带菌菌时时间间长长，甚甚至至终终生生带带菌菌，由由尿尿排排出出钩钩体体污污染染水水、土土壤壤及及食食物物。如如：排排尿尿于于稻稻田田中，农民收割水稻时易致感染中，农民收割水稻时易致感染鼠鼠类类所所带带的的菌菌群群为为黄黄疸疸出出血血群群，其其次次为为波波摩摩纳纳群群、犬犬群群和和流流感伤寒群感伤寒群流行病学-传染源鼠类：流行病学流行病学-传染源传染源猪：猪：是我国北方钩体病的主要传染源是我国北方钩体病的主要传染源猪猪分分布布广广，数数量量多多，带带菌菌率率高高，排排菌菌时时间间长长和和排排菌菌量量大大，与人接触密切与人接触密切易易引引起起洪洪水水型型或或雨雨水水型型流流行行，猪猪带带钩钩体体主主要要是是波波摩摩纳纳群群、其次为犬群和黄疸出血群其次为犬群和黄疸出血群流行病学-传染源猪：流行病学流行病学-传染源传染源其他：其他：犬犬的的带带菌菌率率也也较较高高，由由于于犬犬的的活活动动范范围围大大，因因而而污污染染面面广广，是是造成雨水型流行的重要传染源造成雨水型流行的重要传染源犬带钩体主要为犬群，其毒力较低，所致钩体病也较轻犬带钩体主要为犬群，其毒力较低，所致钩体病也较轻牛、马、羊也能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要牛、马、羊也能长期带菌，但其传染源作用远不如猪和犬重要人人带带菌菌时时间间短短，排排菌菌量量小小，人人尿尿为为酸酸性性不不宜宜钩钩体体生生存存，因因此此病病人作为传染源的意义不大人作为传染源的意义不大 流行病学-传染源其他：流行病学流行病学-传播途径传播途径主要是主要是直接接触传播直接接触传播，带钩体动物排尿污染环境，人与环境，带钩体动物排尿污染环境，人与环境中污染的水接触是本病的主要感染方式中污染的水接触是本病的主要感染方式接触疫水是传播及流行本病的重要环节接触疫水是传播及流行本病的重要环节最主要入侵途径：皮肤，尤其是破损的皮肤和粘膜最主要入侵途径：皮肤，尤其是破损的皮肤和粘膜饲养或屠宰家畜时，接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和饲养或屠宰家畜时，接触病畜或带菌牲畜的排泄物、血液和脏器而受感染脏器而受感染个别个别鼠、犬咬伤，实验室人员感染鼠、犬咬伤，实验室人员感染鼠尿污染的食物和水，经口腔和食道粘膜而感染鼠尿污染的食物和水，经口腔和食道粘膜而感染流行病学-传播途径主要是直接接触传播，带钩体动物排尿污接触疫水接触疫水接触疫水人人群群普普遍遍易易感感,隐隐性性感感染染率率高高,疫疫区区人人群群中中60%60%血血中中可可检检出出特特异异性性抗抗体体,新新入入疫疫区区的的人人易易感感性性高高，易易发发病，且易于发展为重型病，且易于发展为重型感染后及病后仅获同型免疫力感染后及病后仅获同型免疫力,故可二次感染发病故可二次感染发病流行病学流行病学-人群易感性人群易感性流行病学-人群易感性流行病学流行病学-流行特征流行特征季节分布：多在雨季夏秋季季节分布：多在雨季夏秋季(6(61010月月),8),8、9 9月为高峰月为高峰流行地区：本病遍及全世界流行地区：本病遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。我国除以热带及亚热带地区多见。我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行,尤尤以西南和南方各省多见以西南和南方各省多见年龄、性别及职业分布：青壮年多见，在疫区儿童易感，男性年龄、性别及职业分布：青壮年多见，在疫区儿童易感，男性多于女性，农民、渔民、野外工作者及下水道工人等高发多于女性，农民、渔民、野外工作者及下水道工人等高发流行方式：主要为稻田型、雨水型及洪水型流行方式：主要为稻田型、雨水型及洪水型流行病学-流行特征季节分布：多在雨季夏秋季(610月流行病学流行病学-流行特征流行特征国外自国外自70年代后，从职业性接触转向野外活动偶尔接触，年代后，从职业性接触转向野外活动偶尔接触，年龄亦以儿童为主的倾向年龄亦以儿童为主的倾向临床类型亦有明显变化，临床类型亦有明显变化，2020世纪世纪50-6050-60年代，严重类型以黄年代，严重类型以黄疸出血型为主；疸出血型为主；2020世纪世纪7070年代后，我国南方各省、韩国、年代后，我国南方各省、韩国、泰国、尼加拉国，据报道均以严重肺出血型致死的病例最泰国、尼加拉国，据报道均以严重肺出血型致死的病例最为突出为突出流行病学-流行特征国外自70年代后，从职业性接触转向野流行病学流行病学-流行类型及其特点流行类型及其特点流行病学-流行类型及其特点发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 钩端螺旋体钩端螺旋体 毒素入血毒素入血全身毛细血管的中毒性损害全身毛细血管的中毒性损害器官损伤期器官损伤期单纯败血症单纯败血症皮肤及粘膜毒素皮肤及粘膜毒素感染中毒期感染中毒期后发症期后发症期肺肺出出血血肝肝炎炎间间质质性性肾肾炎炎脑脑膜膜脑脑炎炎闭闭塞塞性性脑脑动动脉脉炎炎眼眼部部炎炎症症反反应应性性脑脑膜膜炎炎后后发发热热37d314d病后数日至数月钩端螺旋体钩端螺旋体病课件钩体临床表现的类型和严重程度与感染钩体的钩体临床表现的类型和严重程度与感染钩体的菌型及机体的免疫状态有较大关系。菌型及机体的免疫状态有较大关系。毒力强的钩体常引起黄疸、出血或其他严重表现毒力强的钩体常引起黄疸、出血或其他严重表现初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区或接受免疫接种初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区或接受免疫接种者，病情较轻者，病情较轻钩体临床表现的类型和严重程度与感染钩体的菌型及机体的免疫状态内脏损害期发病机理的特点：内脏损害期发病机理的特点：1 1毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化基本特点是基本特点是毛细血管损伤毛细血管损伤2 2临床类型的病理基础：由临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变全身毛细血管病变导致的导致的各重要器官的功能障碍各重要器官的功能障碍，则形成了主要的，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型成了各种不同的临床类型内脏损害期发病机理的特点：毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的全开启，形成细胞间的“孔道孔道”或出或出现现缺口缺口，红细胞则以伪足形式由孔道，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出。中溢出。毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密紧密松动松动开启开启缺口缺口毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启缺口 病理改变病理改变器官功能障碍严重程度器官功能障碍严重程度=病理组织形态改变病理组织形态改变不一致性不一致性临床表现重，组织病变相对较轻临床表现重，组织病变相对较轻故亦具有较易逆转恢复的特点故亦具有较易逆转恢复的特点钩体本身的直接作用较弱钩体本身的直接作用较弱病理改变器官功能障碍严重程度（一）肺（一）肺主主要要病病变变是是肺肺弥弥漫漫性性点点、片片状状出出血血,炎炎症症表表现现不不明明显显。严严重重者者肺肺呈呈肝肝样样实实变变，切切片片见见大大片片出出血血区区中中有有残残留留含含气气区区相相间间，最最后后造造成成患患者者窒窒息息死死亡亡。光光镜镜下下可可见见肺肺毛毛细细血血管管广广泛泛充充血血、支支气气管管腔腔和和肺肺泡泡充充满满红红细细胞胞；电电镜镜下下可可见见肺肺毛毛细细血血管管未未见见裂裂口口，但但血血管管内内皮细胞间隙增宽。皮细胞间隙增宽。（一）肺主要病变是肺弥漫性点、片状出血,炎症表现不明显（一）肺（一）肺肺肺弥弥漫漫性性出出血血的的机机制制是是非非破破裂裂性性弥弥漫漫性性肺肺毛毛细细血血管管漏漏出出性性出出血血，钩钩体体释释放放出出的的毒毒素素作作用用于于肺肺毛毛细细血血管管导导致致肺肺微微循循环环障障碍碍，红红细细胞胞从从增增宽宽的的微微血血管管内内皮皮细细胞胞间间隙隙渗渗入入肺肺泡泡，出出血血由由点点逐逐渐渐发发展展为为片片、不不断断扩扩大大，成成融融合合性性出出血血，蔓蔓延延全全肺肺。弥弥漫漫性性大大出出血血，因因凝血机制不正常，流出的血液经久不凝。凝血机制不正常，流出的血液经久不凝。（一）肺肺弥漫性出血的机制是非破裂性弥漫性肺毛细血管漏肺出血肺出血肺出血 （二）（二）（二）（二）肝脏肝脏肝脏肝脏 肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大,包膜下出血，光镜下见肝细胞水肿及退行性变包膜下出血，光镜下见肝细胞水肿及退行性变包膜下出血，光镜下见肝细胞水肿及退行性变包膜下出血，光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严严严严重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生酸性细胞浸润及枯否细胞增生酸性细胞浸润及枯否细胞增生酸性细胞浸润及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积胆小管胆汁淤积胆小管胆汁淤积胆小管胆汁淤积Leptospiralhepatitis（二）肝脏（三）肾（三）肾（三）肾（三）肾肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞侵润血及炎性细胞侵润血及炎性细胞侵润血及炎性细胞侵润Leptospiralkiney（三）肾肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞（四）脑膜与脑（四）脑膜与脑血管损害及炎症侵润血管损害及炎症侵润（四）脑膜与脑血管损害及炎症侵润（五）肌肉（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失肿胀、出血，横纹消失（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失临临 床床 表表 现现临床表现潜伏期一般潜伏期一般714日；短至日；短至2天，长至天，长至28天天同型的钩体可引起完全不同的临床表现同型的钩体可引起完全不同的临床表现不同型的钩体又可引起极为相似的综合征不同型的钩体又可引起极为相似的综合征本本病病临临床床表表现现复复杂杂，病病情情轻轻重重不不一一，因因某某一一器器官官病变突出，而出现不同的临床类型病变突出，而出现不同的临床类型临床表现临床表现潜伏期一般714日；短至2天，长至28天临床表现按病程分三个阶段按病程分三个阶段按临床表现特点分为五个临床类型按临床表现特点分为五个临床类型按病程分三个阶段早期败血症阶段早期败血症阶段 病后病后13天天中期器官损伤阶段中期器官损伤阶段 病后病后310天天 无内脏器官损伤：单纯型（流感伤寒型无内脏器官损伤：单纯型（流感伤寒型)有明显器官损伤：肺出血型有明显器官损伤：肺出血型 黄疸出血型黄疸出血型 肾功衰竭型肾功衰竭型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型后发症阶段（恢复或迟发变态反应）病后后发症阶段（恢复或迟发变态反应）病后710天以后天以后 早期败血症阶段病后13天早期：全身感染中毒表现早期：全身感染中毒表现发发热热：部部分分病病人人发发热热前前数数天天可可有有软软弱弱、乏乏力力。急急起起发发病病，伴伴畏畏寒寒或或寒寒战战，体体温温39左左右右，多多为为稽稽留留热热，部部分分为为弛弛张张热热，热热程程约约7天天，亦亦可可达达10天天，脉脉搏搏增增快快疼疼痛痛：头头痛痛明明显显，一一般般为为前前额额部部，全全身身肌肌肉肉酸酸痛痛，包括颈、胸、腹、背肌和腿肌包括颈、胸、腹、背肌和腿肌乏乏力力：乏乏力力显显著著，特特别别是是腿腿软软明明显显，甚甚至至不不能能站站立立和行走和行走早期：全身感染中毒表现发热：部分病人发热前数天可有软弱、乏力早期：全身感染中毒表现早期：全身感染中毒表现结结膜膜充充血血：发发病病第第1天天即即可可出出现现眼眼结结膜膜充充血血，以以后后迅迅速速加加重重，可可发发生生结结膜膜下下出出血血，但但无无分分泌泌物物和和畏畏光光感感腓腓肠肠肌肌痛痛：发发病病第第1天天即即可可出出现现，轻轻者者仅仅感感小小腿腿胀胀，轻轻度度压压痛痛；重重者者疼疼痛痛剧剧烈烈，不不能能行行走走，甚甚至至拒拒按按。然而，有时重症病人如肺出血时，反而不明显然而，有时重症病人如肺出血时，反而不明显早期：全身感染中毒表现结膜充血：发病第1天即可出现眼结膜充血早期：全身感染中毒表现早期：全身感染中毒表现浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大：多多在在病病后后第第2天天出出现现，以以腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结多多见见，其其次次为为腋腋窝窝，多多为为黄黄豆豆或或蚕蚕豆豆大大，个个别别可大如鸽蛋，质软，有压痛，无红肿和化脓可大如鸽蛋，质软，有压痛，无红肿和化脓其其他他：如如咽咽痛痛和和充充血血，扁扁桃桃体体肿肿大大，软软腭腭小小出出血血点点，恶心呕吐、腹泻、肝脾轻度肿大等恶心呕吐、腹泻、肝脾轻度肿大等寒热酸痛身疲惫，眼红腿痛淋结大寒热酸痛身疲惫，眼红腿痛淋结大早期：全身感染中毒表现浅表淋巴结肿大：多在病后第2天出现，钩端螺旋体病课件中期：器官损伤期中期：器官损伤期起起病病310天天，为为症症状状明明显显阶阶段段，其表现因临床类型而异其表现因临床类型而异中期：器官损伤期起病310天，为症状明显1、单单纯纯型型（simple type,感感染染中中毒型、流感伤寒型）毒型、流感伤寒型）无无明明显显器器官官损损害害，是是早早期期临临床床表表现现的的继继续续，经经治治疗疗热热退退或或自自然缓解，病程一般然缓解，病程一般510天，此型最多见天，此型最多见1、单纯型（simpletype,感染中是近年来无黄疸钩体病的常见死因是近年来无黄疸钩体病的常见死因2、肺出血型肺出血型(lung haemorrhage type)经早期败血症后经早期败血症后34天，出现肺出血天，出现肺出血A：轻轻度度肺肺出出血血-咯咯血血、痰痰中中带带血血，肺肺部部少少许许湿湿罗罗音音，胸胸片片可可见散在点状或小片阴影，无明显的呼吸循环功能障碍见散在点状或小片阴影，无明显的呼吸循环功能障碍B：肺肺弥弥漫漫性性出出血血-广广泛泛肺肺微微血血管管出出血血（病病情情突突然然恶恶化化、发发展展迅迅速速）随随着着出出血血的的扩扩大大和和发发展展进进行行性性发发展展的的呼呼吸吸循循环环功功能能障障碍碍是近年来无黄疸钩体病的常见死因2、肺先兆期：先兆期：表现：气促、心慌、烦躁，可有血痰或咯血表现：气促、心慌、烦躁，可有血痰或咯血呼吸、脉搏进行性增快，肺部呼吸音增粗，双肺可闻呼吸、脉搏进行性增快，肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在并逐渐增多的湿啰音及散在并逐渐增多的湿啰音X线可见散在点状阴影或小片融合线可见散在点状阴影或小片融合治疗及时，治疗及时，病情可逆转病情可逆转肺弥漫性出血型分为肺弥漫性出血型分为3期期先兆期：肺弥漫性出血型分为3期出血期：出血期：表现：极度烦躁、气促发绀；窒息和恐惧感；多数有表现：极度烦躁、气促发绀；窒息和恐惧感；多数有不同程度的咯血；不同程度的咯血；呼吸、脉搏显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双呼吸、脉搏显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音肺满布湿啰音X线可见双肺广泛点片状阴影或大片融合线可见双肺广泛点片状阴影或大片融合救治难度大救治难度大肺弥漫性出血型分为肺弥漫性出血型分为3期期出血期：肺弥漫性出血型分为3期垂危期：垂危期：1-3h或稍长时间病情迅速加剧或稍长时间病情迅速加剧表现：神志不清、恍惚或昏迷；大量咯血，继而可在表现：神志不清、恍惚或昏迷；大量咯血，继而可在口鼻涌出不凝泡沫状血液口鼻涌出不凝泡沫状血液呼吸不规则、高度发绀呼吸不规则、高度发绀迅速窒息死亡迅速窒息死亡亦有患者咯血不多，在人工呼吸或死后搬动时才从口亦有患者咯血不多，在人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大量血液鼻涌出大量血液肺弥漫性出血型分为肺弥漫性出血型分为3期期垂危期：1-3h或稍长时间病情迅速加剧肺弥漫性出血型分为3期肺弥漫性出血发生的因素：肺弥漫性出血发生的因素：病原毒力强，多为黄疸出血群钩体病原毒力强，多为黄疸出血群钩体缺乏特异性免疫力。如初入疫区者，近年未接种过缺乏特异性免疫力。如初入疫区者，近年未接种过钩体菌苗的青少年和孕妇钩体菌苗的青少年和孕妇病后未早期休息而仍参加劳动者，或未及时治疗者病后未早期休息而仍参加劳动者，或未及时治疗者青霉素治疗后发生加重反应，即赫氏反应青霉素治疗后发生加重反应，即赫氏反应肺弥漫性出血发生的因素：Chestx-rayofapatientwithleptospirosisChestx-rayofapatientwithleptospirosisChestx-rayofapatientwith3 3、黄疸出血型（黄疸出血型（icterohaemorrhage type）国内外国内外20世纪世纪50年代的主要严重类型年代的主要严重类型1886年德国医师年德国医师weil首次报道一种以发热伴神经首次报道一种以发热伴神经损害、肝脾肿大、黄疸及肾损害的疾病损害、肝脾肿大、黄疸及肾损害的疾病1915年由日本学者证实其病原为钩端螺旋体年由日本学者证实其病原为钩端螺旋体原称：外耳病（原称：外耳病（weildisease）3、黄疸出血型（icterohaemorrhagetype初期：一般感染中毒症状初期：一般感染中毒症状48d黄疸黄疸出血倾向出血倾向肾功能损害肾功能损害初期：一般感染中毒症状48d黄疸1.肝肝损损伤伤：食食欲欲减减退退、恶恶心心、呕呕吐吐；ALT升升高高，黄黄疸疸在在第第10天天左左右右达达到到高高峰峰；肝肝脏脏轻轻至至中中度度肿肿大大，触触痛痛；轻轻者者预预后后较较好好，重重者者黄黄疸疸达达正正常常值值10倍倍以以上上，出出现现肝肝 性性 脑脑 病病，多多 有有 明明 显显 出出 血血 和和 肾肾 衰衰，预预 后后 差差1.肝损伤：食欲减退、恶心、呕吐；ALT升高，黄疸在第10天2.出血：出血：常为鼻出血，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑，咳血，常为鼻出血，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑，咳血，尿血，阴道流血，呕血，严重者消化道大出血引起尿血，阴道流血，呕血，严重者消化道大出血引起休克或死亡。少数在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血休克或死亡。少数在黄疸高峰期出现肺弥漫性出血而死亡而死亡2.出血：常为鼻出血，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑，咳血，尿血，阴道3.肾脏损害：肾脏损害：轻者仅少数蛋白尿，镜下血尿，少量白轻者仅少数蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型；重者出现肾衰，表现为少尿、大量蛋细胞和管型；重者出现肾衰，表现为少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症3.肾脏损害：轻者仅少数蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型；黄疸出血型黄疸出血型黄疸出血型黄疸出血型轻度轻度 中度中度 重度重度消化道症状消化道症状 较轻较轻 较明显较明显 重重 出血出血 无无 重度重度 重度重度 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能凝血功能 基本正常基本正常 异常异常 明显异常明显异常 尿蛋白尿蛋白 阴性阴性 阳性阳性 （+）以上）以上 管型管型 少见少见 可见可见 较多较多 预后预后 良好良好 可逐渐恢复可逐渐恢复 较差较差黄疸程度与预后无直接关系黄疸程度与预后无直接关系黄疸出血型轻度黄疸出血型的死亡率：黄疸出血型的死亡率：肾衰肾衰70%；肝功能衰竭；肝功能衰竭20%；严重出血；严重出血10%病例发生从病例发生从20世纪世纪50年代的年代的60%-80%降至目前的降至目前的10%以下以下黄疸出血型的死亡率：钩体病黄疸钩体病黄疸钩体病黄疸4、肾功能衰竭型、肾功能衰竭型 肾脏损害十分普遍，常与黄疸出血型合并出现，主要表肾脏损害十分普遍，常与黄疸出血型合并出现，主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现。单独的肾衰竭型较为少见。性肾衰的表现。单独的肾衰竭型较为少见。4、肾功能衰竭型PeritonealdialysisinleptospirosisPeritonealdialysisinleptosp5 5.脑膜脑炎脑膜脑炎(menigoencephalitis type)少见，发热少见，发热34天后出现头痛、呕吐、颈强直等脑膜脑天后出现头痛、呕吐、颈强直等脑膜脑炎的临床表现。炎的临床表现。神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎的临床表现，病情较重，神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎的临床表现，病情较重，可因脑水肿呼吸衰竭死亡可因脑水肿呼吸衰竭死亡脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞脑脊液蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞500/ML；约有半数病例钩体培养阳性。；约有半数病例钩体培养阳性。5.脑膜脑炎(menigoencephalitistype后发症后发症后后发发热热：热热退退1-5天天，再再次次发发热热，出出现现早早，症症状状轻微，轻微，1-3天可自退，不需治疗天可自退，不需治疗反反应应性性脑脑膜膜炎炎：在在后后发发热热同同时时或或稍稍后后出出现现，虽虽有有症状及脑脊液改变，但钩体培养阴性，预后良好症状及脑脊液改变，但钩体培养阴性，预后良好后发症后发热：热退1-5天，再次发热，出现早，症状轻微，1后发症后发症眼眼的的后后发发症症：退退热热1W1M，虹虹膜膜睫睫状状体体炎炎、脉脉络络炎炎或或葡葡萄萄膜膜炎炎等，常见于波摩那型钩体，因影响视力，需及时治疗等，常见于波摩那型钩体，因影响视力，需及时治疗后发症眼的后发症：退热1W1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡后发症后发症闭塞性脑动脉炎：闭塞性脑动脉炎：又称又称烟雾病烟雾病，波摩那型钩体病流行波摩那型钩体病流行后半月后半月-5-5月，变态反应所致月，变态反应所致，是钩体病神经系统中最，是钩体病神经系统中最常见和最严重并发症之一。常见和最严重并发症之一。患者多为无急性期感染症患者多为无急性期感染症状的隐性感染者。主要表现为脑基底部多发动脉炎导状的隐性感染者。主要表现为脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，引起偏瘫、失语等，大多可恢复。致脑缺血，引起偏瘫、失语等，大多可恢复。后发症实实 验验 室室 检检 查查实验室检查实验室检查实验室检查一般检查：一般检查：血血常常规规白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒轻轻度度升升高高或或正正常常；重型患者中性粒细胞核左移，重型患者中性粒细胞核左移，PLT下降下降尿常规可见蛋白、红白细胞及管型尿常规可见蛋白、红白细胞及管型实验室检查一般检查：实验室检查实验室检查血清学检查：血清学检查：显微镜凝集溶解试验显微镜凝集溶解试验（microscopi microscopi aglutination aglutination test,MAT,test,MAT,暗暗视视野野），有有较较高高的的特特异异性性和和敏敏感感性性。78日日开开始始阳阳性性，15154040天天达达高高峰峰;一一次次凝凝集集效效价价1 1：400400或或早早晚晚两两份份血血清清比比较较效效价增加价增加4 4倍既有诊断意义倍既有诊断意义实验室检查血清学检查：实验室检查实验室检查血清学检查：血清学检查：酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）：近年国外已较广泛应）：近年国外已较广泛应用，其测定血清钩体用，其测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验，还可检测脑脊液中的钩体高于显微凝集试验，还可检测脑脊液中的钩体IgM抗抗体，鉴定不明原因脑膜炎的病因方面有较高的价值体，鉴定不明原因脑膜炎的病因方面有较高的价值实验室检查血清学检查：实验室检查实验室检查病原学检查：病原学检查：血血培培养养：发发病病1 1周周内内抽抽血血接接种种，阳阳性性率率20%20%70%70%，由由于于培培养时间长（养时间长（1 18周）周），对急性期病人帮助不大，对急性期病人帮助不大核酸检测：核酸检测：PCR法特异、敏感、简便、快速。适用于检法特异、敏感、简便、快速。适用于检测全血、血清、脑脊液（发病测全血、血清、脑脊液（发病710天）或尿液（发病天）或尿液（发病23周）中的钩体周）中的钩体DNA，尤适用于钩体发生血清转换前，尤适用于钩体发生血清转换前的早期诊断的早期诊断实验室检查病原学检查：诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊诊 断断流行病学资料流行病学资料-流行地区、流行季节，易感者在最近流行地区、流行季节，易感者在最近28天内有接触天内有接触疫水或接触病畜者疫水或接触病畜者 临床表现临床表现 -急起发热，腓肠肌痛与压痛，结膜明显充血但不痛，急起发热，腓肠肌痛与压痛，结膜明显充血但不痛，淋巴结肿大；或并发肺出血、黄疸、肾损伤、脑膜脑淋巴结肿大；或并发肺出血、黄疸、肾损伤、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应实验室检查实验室检查 -特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断单纯型：普通感冒、流感、伤寒、败血症鉴别。单纯型：普通感冒、流感、伤寒、败血症鉴别。肺肺出出血血型型：大大叶叶性性肺肺炎炎、肺肺结结核核及及支支扩扩咳咳血血鉴鉴别别。肺肺弥弥漫漫性性出出血血型型钩钩体体病病可可被被误误诊诊为为中中毒毒性性或或休休克克性性肺肺炎炎。此此时时如如给给予予大大剂剂量量抗抗菌菌药药物物及及扩扩容容治治疗疗，将将诱发赫克斯海默尔反应，进一步促进出血的发展诱发赫克斯海默尔反应，进一步促进出血的发展鉴别诊断单纯鉴别诊断鉴别诊断黄黄疸疸出出血血型型：急急性性黄黄疸疸型型肝肝炎炎、流流行行性性出出血血热热、胆胆道道感感染染、急性溶血鉴别。急性溶血鉴别。钩钩体体病病黄黄疸疸出出现现较较早早，常常与与发发热热同同时时存存在在，黄黄疸疸出出血血型型钩钩体体病病常常伴伴有有小小便便异异常常及及一一定定程程度度的的肾肾功功能能损损害害；肝肝炎炎多多在在热热退退后后出出现现黄黄疸疸，并并伴伴症症状状的的明明显显好好转转，黄黄疸疸型型肝肝炎炎则则有有较突出的消化道症状。较突出的消化道症状。肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。鉴别诊断 轻型可自愈轻型可自愈弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾弥漫性肺出血、重度黄疸出血型及急性肾衰型死亡率高。衰型死亡率高。预预 后后预后治治 疗疗治疗治治 疗疗治疗原则：治疗原则：“三早一就地三早一就地”早期发现、早期诊断、早期治疗、就早期发现、早期诊断、早期治疗、就地或就近治疗地或就近治疗治疗治疗原则：“三早一就地”治治 疗疗1、一般治疗：早期卧床休息，给予易消化、一般治疗：早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食、补充液体和电解质，高热酌情高热量饮食、补充液体和电解质，高热酌情给予物理降温，并加强病情观察与护理给予物理降温，并加强病情观察与护理治疗1、一般治疗：早期卧床休息，给予易消化、高热量饮 治治 疗疗2、病原治疗：病原治疗：A：青青霉霉素素高高度度敏敏感感，小小剂剂量量、分分次次给给药药，首首次次40万万单单位位肌肌注注，病病情情重重者者可可2小小时时后后追追加加40万万单单位位，每每日日总总量量为为160240万万单单位位。亦亦可可采采用用静静脉脉滴滴注注方方式式，因因单单位位时时间间内内进进入入体体内内的的青青霉霉素素量量较较小小，故故不不易易诱诱发发赫赫克克斯海默尔反应。斯海默尔反应。青青 霉霉 素素 首首 剂剂 后后 半半 小小 时时 至至 4小小 时时 发发 生生 赫赫 氏氏 反反 应应（23.1%68.4%或更高），或更高），治疗2、病原 治治 疗疗#赫赫克克斯斯海海默默尔尔（Herxheimer)反反应应：首首剂剂青青霉霉素素或或其其他他抗抗菌菌药药物物后后，短短时时间间内内使使螺螺旋旋体体大大量量裂裂解解，释释放放毒毒素素引引起起临临床床症症状状的的加加重重反反应应。表表现现为为突突发发发发冷冷、寒寒战战、高高热热，然然后后大大汗汗，烧烧退退，可可引引起起低低血血压压及及休休克克，少少数数患患者者可可进进一一步步诱诱发发致致命命性性的的肺肺弥弥漫漫性性出出血血。因因此此首首次次抗菌药物注射后应加强监护数小时。抗菌药物注射后应加强监护数小时。治疗 治治 疗疗预防赫氏反应：预防赫氏反应：1.青霉素小剂量、分次给药青霉素小剂量、分次给药2.首次使用青霉素时可加用氢化可的松首次使用青霉素时可加用氢化可的松治疗赫氏反应：治疗赫氏反应：1.镇静：亚冬眠镇静：亚冬眠 杜冷丁杜冷丁 氯丙嗪氯丙嗪 异丙嗪异丙嗪2.激素：氢化可的松（足量）激素：氢化可的松（足量）3.对症：高热、呼衰、心衰对症：高热、呼衰、心衰治疗 治治 疗疗B：庆大霉素：庆大霉素：8万单位肌注，每万单位肌注，每8小时一次。小时一次。C：四四环环素素：0.5mg Tid,每每6小小时时一一次次,病病情情缓缓解解后后，每每8小时一次。小时一次。也可应用三代头孢、喹诺酮也可应用三代头孢、喹诺酮治疗治治 疗疗钩钩体体病病为为一一自自限限性性感感染染性性疾疾病病，多多数数患患者者经经一一周周自自行行缓缓解恢复解恢复研研究究证证实实：发发病病早早期期应应用用抗抗生生素素，能能有有效效缩缩短短发发热热期期，加速减轻症状，并阻断器官损害的发生。加速减轻症状，并阻断器官损害的发生。对对发发病病4d以以上上的的重重症症患患者者，应应用用青青霉霉素素静静脉脉滴滴注注亦亦可可取取得减轻症状，加速恢复的疗效。得减轻症状，加速恢复的疗效。治疗治治 疗疗3、对症治疗：主要针对各种类型的重型钩体病患者。、对症治疗：主要针对各种类型的重型钩体病患者。黄疸出血型常有肝肾功能障碍及出血倾向，可予维黄疸出血型常有肝肾功能障碍及出血倾向，可予维生素生素K注射，每日注射，每日40mg，输入足够的热量及液体。，输入足够的热量及液体。重症病例加用肾上腺皮质激素短程治疗，如泼尼松重症病例加用肾上腺皮质激素短程治疗，如泼尼松3040mg/d，疗程，疗程24周，逐渐撤停。周，逐渐撤停。肾功能不全者注意水电解质及酸碱平衡，应及时采肾功能不全者注意水电解质及酸碱平衡，应及时采用透析治疗（包括血透和腹透）。用透析治疗（包括血透和腹透）。治疗3治治 疗疗2、对症治疗：、对症治疗：肺弥漫性出血型需给予适当镇静剂控制烦躁，大剂量激素肺弥漫性出血型需给予适当镇静剂控制烦躁，大剂量激素配合抗菌药物控制病情。氢化可的松配合抗菌药物控制病情。氢化可的松100 200mg，如首，如首次静推后病情无改善，可与半到次静推后病情无改善，可与半到1h内重复静推，直至患内重复静推，直至患者面色转红、全身出汗、逐渐安静、肺部罗音减少不再扩者面色转红、全身出汗、逐渐安静、肺部罗音减少不再扩散，显示病情已获控制。忌用升压药散，显示病情已获控制。忌用升压药心率心率120次次/分者，可酌情应用西地兰分者，可酌情应用西地兰0.2mg缓慢静推。缓慢静推。治疗2 治治 疗疗4、后发症的治疗：、后发症的治疗：后后发发热热、反反应应性性脑脑膜膜炎炎：简简单单对对症症，短短期期即即可可缓缓解解 葡葡萄萄膜膜炎炎：1%阿阿托托品品或或10%去去氧氧肾肾上上腺腺素素滴滴眼眼扩扩瞳，必要时应用激素瞳，必要时应用激素闭闭塞塞性性脑脑动动脉脉炎炎：大大剂剂量量青青霉霉素素联联合合肾肾上上腺腺糖糖皮皮质激素质激素治疗4、后预防预防管理传染原：加强田间灭鼠，家畜（主要为猪）粪尿的管理为主要措施。管理传染原：加强田间灭鼠，家畜（主要为猪）粪尿的管理为主要措施。切切断断传传播播途途径径：个个人人防防护护用用具具的的应应用用；流流行行环环境境的的改改造造；减减少少和和防防止止不不必必要的疫水接触。要的疫水接触。提提高高人人群群免免疫疫力力：疫疫苗苗接接种种。在在每每年年流流行行季季节节前前半半月月至至1月月开开始始接接种种，注注射射2次，间隔半月。当年保护率达次，间隔半月。当年保护率达95%。化化学学预预防防：多多西西环环素素200mg，在在接接触触疫疫水水期期间间每每周周口口服服1次次，可可有有80%以以上上的的保保护护率率。实实验验室室意意外外接接触触者者，给给予予多多西西环环素素200mg或或青青霉霉素素23天天，可预防发病。可预防发病。预防管理传染原：加强田间灭鼠，家畜（主要为猪）粪尿的管理小小 结结钩端螺旋体病是一种人畜共患病，主要传染源为鼠类和猪，钩端螺旋体病是一种人畜共患病，主要传染源为鼠类和猪，患者不作为主要传染源患者不作为主要传染源接触疫水是传播及流行本病的重要环节接触疫水是传播及流行本病的重要环节钩端螺旋体本身无致病性，其致病因素是毒素作用钩端螺旋体本身无致病性，其致病因素是毒素作用钩体病临床表现重，但病理组织病变相对较轻钩体病临床表现重，但病理组织病变相对较轻钩体病的临床表现复杂多样，根据受损器官不同分为不同的钩体病的临床表现复杂多样，根据受损器官不同分为不同的临床类型临床类型钩体对青霉素高度敏感，应用过程中应注意赫氏反应的发生钩体对青霉素高度敏感，应用过程中应注意赫氏反应的发生小结钩端螺旋体病是一种人畜共患病，主要传染源为1999年年10月，福建省浦城县月，福建省浦城县27岁的周晓峰岁的周晓峰10月月17日曾下田干些农活，日曾下田干些农活，之后感觉小腿胀痛、全身乏力，到浦城县医院就诊。当时，接诊的副主之后感觉小腿胀痛、全身乏力，到浦城县医院就诊。当时，接诊的副主任医师在门诊病历卡上记载：畏冷、发热、双小腿酸软，体温任医师在门诊病历卡上记载：畏冷、发热、双小腿酸软，体温38.8度，度，结膜充血，心率结膜充血，心率116次次/分，律齐分，律齐发热待查，并告知患者可能是发热待查，并告知患者可能是“钩钩端螺旋体病端螺旋体病”（简称（简称“钩体病钩体病”），但未确诊，只是开了青霉素、病），但未确诊，只是开了青霉素、病毒唑、先锋毒唑、先锋6号等药，嘱咐患者回去用两天药后再来诊治。号等药，嘱咐患者回去用两天药后再来诊治。当日中午周晓峰经皮试后注射了青霉素、病毒唑，之后离开医院，当当日中午周晓峰经皮试后注射了青霉素、病毒唑，之后离开医院，当时他神志清楚、行动正常，无气喘、寒颤等。但到了时他神志清楚、行动正常，无气喘、寒颤等。但到了12时时45分，周晓峰分，周晓峰忽然开始怕冷、发抖，只好再次由亲属陪同到县医院住院。主治医生将忽然开始怕冷、发抖，只好再次由亲属陪同到县医院住院。主治医生将其当作青霉素过敏诊治，予肌肉注射、静脉注射肾上腺素高达其当作青霉素过敏诊治，予肌肉注射、静脉注射肾上腺素高达3支。支。14时时10分，周晓峰口鼻大出血，分，周晓峰口鼻大出血，25分钟之后死亡。医院告知的死因是：钩分钟之后死亡。医院告知的死因是：钩体病肺大出血窒息死亡。体病肺大出血窒息死亡。1999年10月，福建省浦城县27岁的周晓峰10谢 谢谢谢