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革兰阴性菌分离率70%CHINET 2007-2013革兰阴性菌的构成CHINET 2007-2013CHINET2013革兰阴性菌分布CHINET 2013华西血液科病原菌构成86.73%华西血液科呼吸道及血液病原菌构成呼吸道感染中：非发酵菌占62.01%血流感染中：肠杆菌科细菌占74.57%非发酵菌耐药现状-2013年结果与2012年相似2012CHINET非发酵菌耐药情况2012CHINET肠杆菌科细菌耐药现状2012CHINET肠杆菌科细菌耐药情况4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET 2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%非发酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行CID 2010;51:S48S53碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加碳青霉烯暴露是肠道CRPA定植的危险因素DMID 66(2010)16.碳青霉烯使用时间越长肠道被碳青霉烯使用时间越长肠道被CRPA定植可能性越大，使用超定植可能性越大，使用超过过30天定植可能性大于天定植可能性大于70！碳青霉烯暴露是碳青霉烯暴露是CRPA内源性感染危险因素内源性感染危险因素CRPA感染患者菌株来源一感染患者菌株来源一半来自内源性移位、一半来半来自内源性移位、一半来自外源性传播！自外源性传播！AAC,2007.19671971.CRAB分离前抗生素使用C.G.Prates,et al.Epidemiol.Infect.2010.72.8 CRAB感染患者分离感染患者分离前前30天内使用了碳青霉烯天内使用了碳青霉烯碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素，结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现:结论：碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.使用过的使用过的抗菌药物抗菌药物病例病例组组(n=30)对照组对照组(n=31)ORP值值碳青霉烯碳青霉烯19316.120.001碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性感染风险卒中相关性肺炎的抗菌治疗p革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志神经外科医院感染经验性治疗HAP术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志粒缺伴发热经验性治疗的调整p经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志2012经验性治疗的思考1.耐药菌感染高危因素的识别2.碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位3.酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换抗感染的目标治疗头孢哌酮舒巴坦的耐药变迁24XDRMDR多重耐药多重耐药3 类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药广泛耐药广泛耐药仅仅1-2种药物种药物(一般指多一般指多粘菌素和替加环素粘菌素和替加环素)敏感敏感全耐药全耐药所有抗菌药物均耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(CHINET监测监测,2006 2010年年)PDRXDRAB感染：常采用联合治疗方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012中华医学杂志被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.AAC 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂p国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天p对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布头孢哌酮提高了舒巴坦对不动杆菌抗菌活性International Journal of Antimicrobial Agents 41(2013)393 401抗假单胞菌内酰胺作为核心（足剂量）避免一月内用过/耐药的内酰胺与氨基糖苷或喹诺酮联合治疗铜绿假单胞菌的治疗原则Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007专家共识非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识嗜麦芽的耐药现状pTMP-SMZp左氧氟沙星p米诺环素p头孢哌酮/舒巴坦p替卡西林/克拉维酸p替加环素p黏菌素p莫西沙星治疗药物联合治疗常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类ESBLs2005-2011CHINET肠杆菌科细菌耐药情况产ESBLs细菌感染可供选择的药物1.碳青霉烯类2.头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦3.头霉素4.氨基糖苷类5.喹诺酮类36碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子CRKP是死亡的独立危险因素Clin Microbiol Infect.2011.1469-0691.2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K.pneumoniae（%）p.knumber20052136200628342007303720083435200945562010209320116981KPC的全球流行Emerg Infect Dis.2011.17(10):17918碳青霉烯暴露的生态影响革兰阴性菌对碳青霉烯耐药率急剧上升新耐药基因不断出现耐药基因种间传播频繁n对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯或者酶复合制剂病情严重程度的判断严重脓毒症由感染引起的下列任一情况：低血压乳酸升高充分液体复苏下尿量少于0.5ml/kg/h超过2小时肌酐超过176.8umol/LALL胆红素大于34.2umol/L血小板降低INR超过1.52012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南ESBLs的经验性治疗尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素ESBLs的治疗n对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂危重患者首选碳青霉烯，严重脓毒症、脓毒性休克通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效华西血液科2010-2014年常见细菌检出株数变化总耐药率华西血液科大肠埃希菌30%总耐药率总耐药率华西血液科肺炎克雷伯菌30%天然耐药：氨苄西林华西血液科鲍曼不动杆菌总耐药率总耐药率我科院感菌株整体耐碳青霉烯率上升华西血液科耐药情况，耐碳青霉烯胡付品等.中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.李耘等.中国临床药理学杂志,2014,03:260-277.胡付品等.中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.华西血液科抗感染治疗选择耐药率超过30%：及时通报本机构医务人员耐药率超过40%：慎重经验用药耐药率超过50%：参照药敏试验结果选用耐药率超过75%：暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅.中华人民共和国卫生部公报,2009,06:43-45.华西血液科抗感染治疗选择我科院感菌株耐药率与国内数据比较结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
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