牙周医学【牙科】课件

第十二章第十二章 牙周医学牙周医学1医学资源第一节第一节 牙周感染对某些全身疾病的影响牙周感染对某些全身疾病的影响一、口腔病灶感染学说 病灶(focus)病灶感染(focal infection)二、牙周医学的兴起 牙周医学（periodontal medicine)是一个新术语，是牙周病学近年正在发展的一个新分支，意指牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。2医学资源Y三、牙周炎与全身疾病和健康的关系Y（1）心脑血管疾病Y（2）糖尿病Y（3）早产和低出生体重儿Y（4）口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌Y（5）类风湿性关节炎3医学资源四、牙周炎影响全身疾病的可能机制Y细菌的直接感染Y细菌进入血液循环扩散Y牙周细菌及其产物引起机体的免疫和炎症反应 细菌刺激，产生大量促炎细胞因子，影响血 脂 细菌刺激，发生急性期反应 细菌HSP引发交叉免疫反应 4医学资源第二节、伴全身疾病患者的牙周治疗第二节、伴全身疾病患者的牙周治疗糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病 凝血机制异常凝血机制异常传染性疾病传染性疾病 老年患者的治疗特点老年患者的治疗特点5医学资源第十三章第十三章 牙周病的预后和治疗计划牙周病的预后和治疗计划6医学资源一、牙周病的预后一、牙周病的预后1 1、牙龈病的预后、牙龈病的预后2 2、牙周炎的预后、牙周炎的预后 （1 1）对牙列整体预后的判断）对牙列整体预后的判断 A A、牙周炎的类型、牙周炎的类型 F F、患者的依从性、患者的依从性 B B、牙周支持组织的破坏程度、牙周支持组织的破坏程度 G G、环境因素、环境因素 C C、局部因素的消除情况、局部因素的消除情况 H H、全身状况、全身状况 D D、牙松动情况、牙松动情况 I I、危险因素评估、危险因素评估 E E、余留牙的情况、余留牙的情况 （2 2）个别患牙预后的判断）个别患牙预后的判断 A A、探针深度、探针深度 B B、牙槽骨吸收的程度及类型、牙槽骨吸收的程度及类型 C C、牙的松动度、牙的松动度 D D、牙的解剖形态、牙的解剖形态7医学资源二、牙周病的治疗计划二、牙周病的治疗计划1 1、总体目标、总体目标 控制菌斑和消除炎症控制菌斑和消除炎症 恢复牙周组织的生理形态恢复牙周组织的生理形态 恢复牙周组织的生理功能恢复牙周组织的生理功能 维持长期的疗效，防止复发维持长期的疗效，防止复发8医学资源2 2、治疗程序、治疗程序（1 1）基础治疗）基础治疗（2 2）牙周手术治疗）牙周手术治疗（3 3）修复治疗）修复治疗（4 4）牙周支持治疗）牙周支持治疗(维护期维护期)9医学资源第十四章第十四章 牙周基础治疗牙周基础治疗10医学资源第一节第一节 菌斑控制菌斑控制1 1、菌斑控制（菌斑控制（plaque control)plaque control)通过机械的或化通过机械的或化学的方法彻底地清除牙面上的牙菌斑，以治疗或学的方法彻底地清除牙面上的牙菌斑，以治疗或预防牙周病的措施。预防牙周病的措施。2 2、显示菌斑的方法、显示菌斑的方法 菌斑显色剂菌斑显色剂11医学资源二、菌斑控制的方法二、菌斑控制的方法 (一一)刷牙刷牙 一般主张每天早晚各刷一次，也可午饭后增加一次。牙刷：成人牙刷的刷头长度为2532 mm，宽812mm，刷毛高度1012mm，刷毛的直径0.180.2mm，毛束以34排为宜。刷牙的方法：1Bass法的要点：2竖转动法(Rolling法)：牙膏可明显增加刷牙效果。12医学资源13医学资源 (二)邻面清洁措施 1.牙线 以多股细尼龙丝组成，也可用细丝线或涤纶线代替。使用方法：14医学资源 2牙签 选用硬质本制或塑料制的、光滑无毛刺的牙签，将邻间隙两侧的牙(根)面上的菌斑“刮”净。3其他工具 牙间隙刷、锥形橡皮尖及牙线夹等。15医学资源 (三三)化学药物控制菌斑化学药物控制菌斑 氯己定溶液(chlorhexidine)，又称洗必泰溶液，是种广谱抗菌剂，为二价阳离子表面活性剂，可与细菌表面胞壁的阴离子结合，从而改变细菌的表面结构，提高细胞壁的通透性，使氯己定进入细胞浆内，杀死细菌。使用0.12O.2的溶液，每天2次，每次10ml，含漱1分钟，可以抑制菌斑形成。氯己定的化学结构稳定，毒性小，长期使用不会形成耐药菌株或造成对人体的损害。其主要缺点是长期使用会使牙面、舌背着色；有苦味，并使味觉短时改变；对有些患者的口腔粘膜有轻度刺激等，停药后可以消除，牙面色素可用器械清除。16医学资源 第二节第二节 洁洁 治治 术术 龈上洁治术(supragingival scaling)是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。一、适一、适 应应 证证 1牙龈炎、牙周炎 洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗的第一步。2预防性治疗 定期(一般为6个月至1年)作洁治。3口腔内其他治疗前的准备 修复缺失牙、手术前等。17医学资源二、超声波洁牙机洁治二、超声波洁牙机洁治 (一)主要构造及原理 超声波洁牙机由超声波发生器(即主机)和换能器(即手机)两部分组成，发生器发出振荡，并将功率放大，然后将高频电能变换成超声振动，每秒达2.5万3万次以上，通过换能器上工作头的高频振荡而除去牙石。工作头有各种形状，如扁平形的、尖圆形的或细线形的等。工作头在超声振荡的同时喷水，有的洁牙机上带有加药的装置或有抛光的功能。18医学资源 (二二)操作方法操作方法 洁治时以握笔式将工作头的前端部分轻轻以小于150角接触牙石的下方来回移动，利用超声振动击碎并震落牙石。超声振动只能振击在牙石或烟斑上，而不宜直接在釉质或牙骨质表面反复操作。洁治后牙面较粗糙或有划痕，因而必须要抛光。如洁牙机不带抛光功能的，一般可用磨光器如橡皮杯轮，手机上蘸磨光糊剂或牙膏抛光牙面。19医学资源 (三)注意点 1超声洁治术禁用于置有心脏起搏器的患者，以免因电磁辐射的干扰造成眩晕及心率紊乱等症状。对于有肝炎、肺结核等传染性疾病者也不宜使用超声洁牙，以免病原菌随喷雾而污染诊室空气。2超声洁治术开始前必须让患者用弱抗菌液如过氧化氢液含漱，并在洁治区涂布1碘酊，以减少喷雾中细菌之数量，并防止菌血症发生。20医学资源 3超声洁牙机手机及工作头的消毒极为重要，以免引起交叉感染。应做到每位患者更换消毒手机。可用2碘酊棉球擦拭洁牙机头二遍，自然干燥或1分钟后，用75酒精脱碘，可消除乙肝病毒等。也可用2戊二醛液棉球擦拭2分钟，也能达到较好的消毒效果。21医学资源三、手用器械洁治三、手用器械洁治 手用洁治是基本的方法，是牙周专业医师的基本功。(一)洁治器 基本结构均相同，可分为三部分，即工作端、颈部、柄部。1镰形洁治器(sickle)工作端的外形如镰刀，刀口的横断面为等腰三角形，使用的有效刀刃是镰刀前端的两侧刃口。前牙镰形器的工作头呈直角形或大弯形，其工作端与柄成直线，大弯形的镰形器还可用于唇(颊)、舌面大块牙石的刮除。后牙镰形器在颈部呈现两个角度，左右成对，其方向相反，主要适用于后牙邻面牙石的刮除。22医学资源 2锄形洁治器(hoe)外形如锄，工作头左右成对,刃口一端成锐角，使用时锐角置于牙石侧的龈沟内，刮除龈上牙石及浅层龈下牙石，主要用整个刃口刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石。3磨光器 洁治后牙面并不光滑，常有刻痕并遗留色素和细小的牙石，必须用磨光器将牙面打磨光滑。磨光后的牙面光滑而洁净，可延迟菌斑的再粘附。23医学资源24医学资源 (二二)基本方法基本方法 握持器械的方法为改良握笔法，即以中指的指腹放于洁治器的颈部，同时以中指或中指加无名指放于被洁治牙附近的牙为支点，以腕力刮除牙石。工作头前部的刃口应放在牙石的根方且紧贴牙面。刀刃与牙面成800角左右，使用腕部发力，向面方向用力将牙石整块从牙面刮下，避免层层刮削。洁治动作以垂直、水平或斜向等拉推进行，每刮一下应与前一动作有重叠，以免遗漏牙石。25医学资源第三节第三节 龈下刮治术（根面平整术）龈下刮治术（根面平整术）根面平整术（root planing)用龈下刮治器械刮除位于牙周袋内根面上的牙石、菌斑及病理性牙骨质、袋壁肉芽组织，并使根面光滑平整的方法。1、方法 2、适应症 3、器械：通用型、Gracey刮治器 (sub-gingival scaling)26医学资源操作基本要点操作基本要点Y1.1.以改良执笔法握持刮治器以改良执笔法握持刮治器Y2.2.支点支点:以中指与无名指紧贴在一起作支点以中指与无名指紧贴在一起作支点,或或以中指为支点以中指为支点(支点越靠近力点越稳支点越靠近力点越稳)Y3.3.用力方式用力方式:向根面加压向根面加压,借助前臂借助前臂-腕的转动腕的转动,产生爆发力产生爆发力,将牙石去除将牙石去除27医学资源 4.4.用力方向用力方向:以冠向为主以冠向为主,在牙周袋较宽时在牙周袋较宽时,可斜向可斜向 或水平方向运动。刮治器应或水平方向运动。刮治器应放在牙石与牙面结合部放在牙石与牙面结合部,整体刮除整体刮除,避免层层刮削牙石避免层层刮削牙石28医学资源Y5.5.幅度幅度:器械移动的范围器械移动的范围1 1至至2mm,2mm,工作端不超工作端不超 出龈缘出龈缘Y6.6.刮治的连续性刮治的连续性:叠瓦式操作并有一定次序叠瓦式操作并有一定次序,以免遗漏牙石以免遗漏牙石29医学资源操作顺序操作顺序1.器械使用的顺序:探针、匙形器、锄形器 根面锉2.操作顺序:从C区8开始做先下牙后上牙,不要频繁 更换器械,不要遗漏患牙 30医学资源操作步骤操作步骤Y1.深牙周袋刮治前应局麻Y2.用探针探查牙周袋的形状、深度和龈下牙石的 量及部位Y3.根据所刮治牙区域的不同,选择相应的刮治器械Y4.按龈下刮治的基本操作要点进行刮治Y5.刮除龈下牙石时,可用指压牙周袋壁紧贴于龈下刮治器,刮除袋壁肉芽组织Y6.刮治完毕后用探针检查龈下牙石是否去净.根面是否光滑坚硬;然后用3%双氧水、洗必泰、生理盐水冲洗牙周袋,最后在牙周袋内放入碘甘油或牙康等消炎收敛药31医学资源第四节第四节 基础治疗的效果与组织愈合基础治疗的效果与组织愈合Y龈上菌斑控制的效果：BOP、PD、ALY洁治术的效果Y根面平整术的效果：长结合上皮愈合 结缔组织修复可持续至2-3W(2-4W内不宜探查)龈下菌群的变化32医学资源A 31-year-old Caucasian male with extensive supragingival and subgingival calculus deposits throughout his dentition.33医学资源A 31-year-old Caucasian male with extensive supragingival and subgingival calculus deposits throughout his dentition one year after receiving through scaling and root planing to remove supragingival and subgingival calculus deposits followed by restorative care.34医学资源第五节第五节 牙合治疗牙合治疗牙合治疗（occlusal therapy)通过多种手段（选磨法、牙体修复、牙列修复、正畸矫治、正颌外科、牙周夹板、牙合垫、拔牙等）达到建立平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康的治疗方法。35医学资源一、创伤性牙合的治疗一、创伤性牙合的治疗调牙合法(occlusal adjustment)选磨法 (selective grinding)通过磨改牙齿外形以消除创伤性HE的方法，也称牙冠成形术(coronoplasty)(1)选磨前准备 基础治疗 器材准备 教会病人作各种咬合运动 咬合检查找出磨改部位36医学资源 （2 2）早接触点的选磨原则）早接触点的选磨原则Y 正中牙合正中牙合 非正中牙合非正中牙合 磨改部位磨改部位 +-牙合面窝牙合面窝/舌面窝舌面窝 -+牙尖导斜面牙尖导斜面/舌侧导斜舌侧导斜面面 +牙尖牙尖/下前下前牙切缘、切嵴牙切缘、切嵴37医学资源 （2 2）早接触点的选磨原则）早接触点的选磨原则 正中牙合正中牙合 非正中牙合非正中牙合 磨改部位磨改部位 +-+-牙合面窝牙合面窝/舌面窝舌面窝 -+-+牙尖导斜牙尖导斜面面/舌侧导斜面舌侧导斜面 +牙尖牙尖/下前牙切缘、切嵴下前牙切缘、切嵴38医学资源 （5 5）注意事项）注意事项 选择合适砂石针，冷却下间断磨除选择合适砂石针，冷却下间断磨除 兼顾正中咬合和非正中咬合关系兼顾正中咬合和非正中咬合关系 分次选磨，术后抛光、脱敏分次选磨，术后抛光、脱敏 （6 6）修复、正畸、松牙固定等）修复、正畸、松牙固定等（3 3）HEHE干扰牙的选磨原则干扰牙的选磨原则（4 4）不均匀或过度磨耗牙的选磨原则）不均匀或过度磨耗牙的选磨原则39医学资源40医学资源二、食物嵌塞的治疗二、食物嵌塞的治疗（1）选磨法 重建或调整边缘嵴 重建食物溢出沟 恢复牙尖的生理外形 加大外展隙（2）充填体或冠修复（3）拔牙（4）正畸矫治（5）修复缺失牙41医学资源42医学资源1、原理2、目的:（1）分散咬合压力减轻患牙负担 （2）调动牙周组织的代偿能力 （3）为牙周组织的修复和行使正常功能创造条件3、适应症:（1）外伤引起的松动牙，有保留价值者 （2）牙周基础治疗后炎症基本控制但牙齿仍然松动，影响咀嚼功能者 （3）有继发性HE创伤，呈进行性松动者4、方法:（1）暂时性;（2）永久性第六节第六节 松牙固定术松牙固定术43医学资源第十三章第十三章 牙周病的药物治疗牙周病的药物治疗44医学资源一、目的 1、针对病源微生物（抗菌）2、调节机体防御功能二、原则 1、遵照循证医学的原则合理使用药物 2、用药前应清除菌斑牙石 3、应在细菌学检查及药敏试验的基础上有针对性地选择窄谱抗菌药 4、尽量采用局部给药途径三、常用药物 1、全身应用的抗菌药 甲硝唑、四环素、羟氨卞青霉素、螺旋霉素、红霉素、罗红霉素 2、局部应用的抗菌药 含漱 冲洗 涂布 缓释控释系统 45医学资源第十四章第十四章 牙周病的手术治疗牙周病的手术治疗46医学资源第一节第一节 总论总论一、牙周手术的发展简史一、牙周手术的发展简史 1 1切除性手术切除性手术(resectiveresective surgery)surgery)将病变的牙龈组织和将病变的牙龈组织和“坏死坏死”的牙槽骨切除。的牙槽骨切除。2 2重建性手术重建性手术(reconstructive surgery)(reconstructive surgery)主要目标为使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重主要目标为使牙周袋变浅，使牙龈和牙槽骨重建生理的外形，有利于菌斑控制。建生理的外形，有利于菌斑控制。3 3再生性手术再生性手术(regenerative surgery)(regenerative surgery)最终目标是促使病变部位的牙根表面形成新的最终目标是促使病变部位的牙根表面形成新的牙骨质，功能性排列的牙周膜主纤维束，与新牙骨质，功能性排列的牙周膜主纤维束，与新生的牙骨质、牙槽骨相连接，形成新的牙周附生的牙骨质、牙槽骨相连接，形成新的牙周附着。着。47医学资源二、牙周手术治疗的基本原则二、牙周手术治疗的基本原则 (一)手术目的 1清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视操作。2使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。3矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形。4促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系。5恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复。48医学资源 (二)手术时机 在牙周基础治疗后至少23个月时，对其进行全面的牙周检查和必要的X线复查后作出判断和手术方法的选择。(三)手术适应证 经基础治疗后口腔卫生良好，但仍具有下列情况者，应考虑手术治疗。1经龈下刮治后牙周袋仍5mm，探诊后有出血或溢脓。2基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。49医学资源 4后牙的根分叉病变达度或度者。5最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗。6存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。7龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复、修复体破坏了生物学宽度、前牙临床牙冠过短，需手术延长临床牙冠，以利治疗、修复、或改善美观者。3牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。50医学资源 (四)选择手术方法的几个要点 1牙周袋软组织壁的形态特点、厚度、解剖学特点以及是否存在炎症；牙周袋的深度、范围、与牙槽骨的关系即骨上袋还是骨下袋(骨内袋)；2根面牙石等刺激物的存在情况，有无根分叉病变，器械是否能进入病变区；3牙槽骨的形态、高度，有无凹坑状吸收、水平或垂直吸收、及有无其他畸形等；4有无适当宽度的附着龈，牙龈的厚度和形态如何，有无其他膜龈缺陷或美观问题。51医学资源 5注意患者对基础治疗后的反应，患者的合作程度，能否控制菌斑、保持良好的口腔卫生，患者是否吸烟，能否戒烟等。(五)手术禁忌证 1局部炎症和病因未消除。2患者不能配合 3患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能经受外科手术者，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。52医学资源(六)手术基本要点 1术前准备 2.无菌观念 3无痛手术 4减轻创伤 5缝合 6牙周塞治剂(保护剂)的应用 7术后护理 53医学资源第二节第二节 牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术 牙龈切除术（牙龈切除术（gingivectomy)gingivectomy)是通过手术的是通过手术的方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙中等深度的方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙中等深度的牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。54医学资源一、适应症一、适应症 1、增生肥大的牙龈，经基础治疗后仍不消退者；2、后牙中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合者；3、牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤；4、助萌55医学资源二、非适应症二、非适应症 1 1、未经基础治疗，牙龈炎症未消者；、未经基础治疗，牙龈炎症未消者；2 2、牙周袋较深，袋底超过膜龈联合者；、牙周袋较深，袋底超过膜龈联合者；3 3、前牙的牙周袋，切除后牙根暴露，影响美、前牙的牙周袋，切除后牙根暴露，影响美 观者；观者；4 4、牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手、牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手 术者术者56医学资源三、手术方法三、手术方法 1消毒和麻醉 常规消毒，2利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉。2标记手术切口的位置 (1)探针法标定牙周袋袋底位置：57医学资源58医学资源(2)印记镊法标定牙周袋袋底位置：59医学资源 3 3牙龈切除牙龈切除 使用斧形切龈刀或15号手术刀(片)，在已定好的切口位置上，将刀刃斜向冠方，与牙长轴呈450角切入牙龈，直达袋底下方根面。一般做连续切口，使龈缘成扇贝状外形，然后使用柳叶刀或11号尖刀，在邻面牙间处沿切口处切入，将牙龈乳头切断。60医学资源 4.4.清理创面清理创面 切除龈组织后，需用刮匙或镰形器刮除残留的牙结石、感染肉芽组织，并将感染牙骨质刮净，使牙根面平整光洁。61医学资源Y5.5.修整牙龈修整牙龈 用手术刀或手术剪将龈缘修整成生理外形。62医学资源Y6生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，外 敷牙周塞治剂 Y7.术后处理The final restoration.Note the ideal symmetry.63医学资源 第三节第三节 翻瓣术（翻瓣术（flap surgery)flap surgery)用手术的方法切除部分牙周袋及袋内壁并翻起牙龈的粘骨膜瓣,在直视下彻底清除病源刺激物及坏死组织,并进行根面平整,必要时作牙槽骨修整,然后复位缝合，达到消除或变浅牙周袋，建立新附着。64医学资源 一、适应证一、适应证 1深牙周袋或复杂性牙周袋，经过基础治疗后，牙周袋仍在5mm以上并有探诊后出血者；2.袋底超过膜龈联合，不宜作切龈术者。3骨下袋形成，需作骨修整成形或植骨者。4根分叉病变伴深牙周袋及牙周牙髓联合病变者，或需截除某一根者。65医学资源 二、手术步骤二、手术步骤 （一）常规消毒，铺孔巾。传导阻滞麻醉，并在手术区每个牙间乳头作浸润麻醉，（二）切口设计 1.水平切口（horizontal incision）是指沿龈缘附近所作的近远中方向的切口一般应包括术区患牙，并向近中和远中延伸12个健康牙。66医学资源 (1)第一切口：为内斜切口。般在距龈缘12mm处进刀，使用11号或15号刀片，刀片与牙面成100角，刀尖指向根方，从术区的一端唇(颊)面开始，刀片以提插方式逐个牙移动，每次插入均达到牙槽嵴顶或其附近，并注意随时循牙龈的扇贝状外形改变刀片的方向。(2)第二切口：又称沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶附近。(3)第三切口：亦称牙间水平切口。刀片与牙面垂直，水平地切断已被分离的袋壁组织，除沿颊、舌面外，重点应伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的牙间乳头从牙面断离。水平切口包括三个步骤：67医学资源A,The internal bevel incision(first incision)to reflect a full thickness(mucoperiosteal)flap.Note that the incision ends on the bone to allow for the reflection of the entire flap.B,Diagram of the internal bevel incision to reflect a partial thickness flap.Note that the incision ends on the root surface to preserve the periosteum on the bone.68医学资源1.1.改良改良WidmanWidman翻瓣术的切口位置；翻瓣术的切口位置；2.2.为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；3.3.根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈69医学资源1.改良改良Widman翻瓣术的切口位置；翻瓣术的切口位置；2.为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；为消除后牙的牙周袋，作嵴顶原位复位瓣的切口；3.根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈70医学资源 2纵行切口 又称垂直切口(Vertical incision)具有缓减组织张力，充分暴露手术区的作用。切口是从游离龈缘经附着龈直至牙槽粘膜或粘膜转折处，切口线与牙长轴方向平行或使基底处略宽，以保证瓣的血供。垂直切口的最佳部位，应选在病变区的近中侧和(或)远中侧的健康牙龈组织、位于颊面轴角靠近龈乳头底处，不能切在龈缘正中、牙根最突处、龈乳头中央、磨牙正对根分叉的部位以及病变的牙龈组织上。上颌牙的腭侧面和下颌牙的舌侧面也不宜作垂直切口。71医学资源的轴角，并用尖柳叶刀(Orban龈刀)从弧形切口处伸入并指向唇面，切透龈乳头基底部的1223，将该乳头从腭侧分离开，而通过该牙间隙被翻到唇(颊)侧，并随唇侧龈瓣被翻起。3保留龈乳头切口 方法为将每个术区患牙均作环形的沟内切口，不切透牙龈乳头，在腭侧距乳头顶端至少5 mm处作一弧形切口，贯通其两侧邻牙72医学资源 三、三、龈瓣的种类龈瓣的种类 (1)全厚瓣(full thickness flap)：又称粘膜骨膜瓣(mucoperiosteal flap)，切开牙龈粘膜和骨膜直达骨面，采用骨膜分离器进行钝分离，将粘膜骨膜与骨面分离所形成。(2)断层瓣(partial thickness flap)：又称半厚瓣。切口仅切开牙龈粘膜达结缔组织，用手术刀进行锐分离将粘膜从骨膜上方翻起，将骨膜保留于骨面上。73医学资源 （三）翻开组织瓣 用骨膜分离器进行钝分离将粘膜骨膜瓣一并翻起，使骨面暴露约12mm即可。（四）刮治及根面平整 用刮治器彻底刮除炎性肉芽组织、根面残留的牙石及病变牙骨质，平整根面。（五）复位软组织瓣 （六）冲洗、止血 （七）缝合 间断缝合法或连续悬吊缝合法缝合水平切口，间断缝合垂直切口。（八）牙周塞治 注意塞治剂不要塞入瓣内。74医学资源The periodontal flap technique.Facial view of case preoperatively.75医学资源The periodontal flap technique.Palatal view of case preoperatively.76医学资源The periodontal flap technique.Facial incisions(internal bevel and crevicular)performed.77医学资源The periodontal flap technique.Palatal incisions performed.78医学资源The periodontal flap technique.Facial and palatal flaps elevated.79医学资源The periodontal flap technique.Facial and palatal flaps elevated.80医学资源The periodontal flap technique.Continuous mattress suture in place.81医学资源The periodontal flap technique.Continuous mattress suture in place.82医学资源四、缝合四、缝合 1牙间间断缝合(interrupted interdental suture)通过牙齿邻面间隙将唇(颊)-舌(腭)牙龈组织直接拉拢缝合固定。2牙间8字形缝合(flgure 8 suture)缝针由颊、舌侧分别两次从龈组织表面向内侧进针，在邻面形成交叉，在原位打结。缝线在邻面牙间隙组织内形成8字形环绕，使颊-舌两侧龈瓣均向牙根面紧贴复位固定。83医学资源An interrupted figure-eight suture is used to approximate the buccal and lingual flaps.The needle penetrates the outer surface of the first flap(A)and the outer surface of the opposite flap(B).The suture is brought back to the first flap(C),and the knot is tied(D).84医学资源 3悬吊缝合(sling suture)是利用与切口邻近的牙齿来悬吊固定龈瓣，而不单纯靠拉拢的缝合法。根据手术范围又可分为单个牙的双乳头悬吊缝合(single sling suture)和连续悬吊缝合(continuous sling suture)。85医学资源The continuous,independent sling suture is used to adapt the buccal and lingual flaps without tying the buccal flap to the lingual flap.The teeth are used to suspend each flap against the bone.It is important to anchor the suture on the two teeth at the beginning and end of the flap so that the suture will not pull the buccal flap to the lingual flap.86医学资源 4水平褥式缝合(mattress suture)适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，可与连续悬吊缝合联合应用。5锚式缝合(anchor suture)适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。87医学资源Continuous,independent sling suture using a horizontal mattress suture around diastemata or wide interdental areas(B and C).This mattress suture is utilized on the buccal(D)88医学资源五、牙周塞治（五、牙周塞治（periodontal packing)periodontal packing)1、塞治剂的种类及组成 不含丁香油 含丁香油：氧化锌、松香、丁香油、麝香草酚2、塞治的方法 及注意事项 （如图右）89医学资源Periodontal packing3 3、牙周塞治的作用、牙周塞治的作用 （1）保护创面 （2）防止感染 （3）止血止痛 （4）暂时性固定松牙 （5）暂时性防止牙颈部敏感90医学资源4、术后护理及注意事项 （1）菌斑的控制 （2）预防性口服抗生素 （3）一周拆线 （4）术后六周内不得探查牙周袋91医学资源六、术后的组织愈合六、术后的组织愈合1 1、愈合过程、愈合过程 24小时内龈瓣与骨面之间由血凝块连接 1-3天上皮爬行到龈缘并达到牙面 1周结合上皮形成并附着于根面 2周胶原纤维开始形成 3-4周上皮和结缔组织重建完成92医学资源Possible outcomes of therapy.2 2、愈合方式、愈合方式（1 1）长结合上皮长结合上皮(long(long junctionaljunctional epithelium)epithelium)（2 2）新附着（新附着（new new attachment)attachment)在原来已经暴露在牙周袋中的病变牙根表面有新的 牙骨质形成，并有新的牙周膜纤维埋入，其另一端埋入 新形成的牙槽骨内，在牙周袋底的冠方形成新的结合上皮。93医学资源第六节第六节 再生性手术再生性手术一、牙周植骨术一、牙周植骨术 牙周植骨术(bone grafts)是采用骨或骨替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法，目的是恢复牙槽骨的解剖形态，促进牙周软硬组织的生物性结合，形成新附着，并发挥其正常生理功能。（一）植骨材料有以下四类：1自体骨 2异体骨 3异种骨 4骨替代品 人工合成的生物植入材料94医学资源（二）牙周植骨术的方法 以自体骨移植为例。1.消毒、麻醉。2供骨区采骨 在上颌结节区牙龈组织作切口，翻起粘膜骨膜瓣，暴露骨面，用特制空心钻取骨，置于消毒无菌器皿中备用。取骨区创面进行缝合。3受骨区 根据病变范围作内斜切口及垂直切口，形成角形全厚瓣或矩形全厚瓣。翻起粘骨膜瓣后显露骨缺损区，刮除病变组织及根面牙石，平整根面。以温生理盐水冲洗干净术区，填入适量植骨材料，填入物应与骨袋口平齐，适当压紧，随即将软组织瓣复位，严格覆盖植骨区并严密缝合后，敷以牙周塞治剂。4术后57天拆线。95医学资源 二、引导性组织再生术二、引导性组织再生术(guided tissue(guided tissue regeneration,GTRregeneration,GTR)1、定义 在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在以暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并长入牙周膜纤维，形成新附着（new attachment)愈合。96医学资源2、材料 不可吸收性膜:聚四氟乙烯 4-6周再次手术取膜 可吸收性膜:胶原膜、聚乳酸膜等3、适应症 窄而深的骨内袋，三壁袋效果最佳 II度根分叉病变 仅累及唇面的牙龈退缩97医学资源4、方法98医学资源5、增进新附着（new attachment)形成的措施：1、机械法（根面机械处理）翻瓣刮治、根面平整2、化学法（根面化学处理）pH=1枸橼酸 盐酸四环素3、生物法（根面生物处理）纤维连接蛋白 骨形成蛋白 生长因子等99医学资源根分叉病变手术根分叉病变手术 1 1、截根术、截根术 2 2、分根术、分根术 3 3、牙半切除术、牙半切除术膜龈手术膜龈手术 1 1、游离龈瓣移植、游离龈瓣移植 2 2、侧向转位瓣术、侧向转位瓣术100医学资源截根术截根术101医学资源102医学资源103医学资源104医学资源105医学资源第十七章第十七章 种植体周围组织及其病变种植体周围组织及其病变 第一节第一节 种植体周围组织种植体周围组织Y种植体周围粘膜种植体周围粘膜Y种植体骨界面种植体骨界面Y天然牙周组织与种植体周围组织的比较天然牙周组织与种植体周围组织的比较 上皮组织：种植体周半桥粒附着薄弱上皮组织：种植体周半桥粒附着薄弱/缺如缺如 结缔组织：种植体周环形包绕的胶原纤维，似瘢痕结缔组织：种植体周环形包绕的胶原纤维，似瘢痕 牙周膜：种植体周无牙周膜牙周膜：种植体周无牙周膜 种植体周炎症防御反应弱，组织破坏进展快种植体周炎症防御反应弱，组织破坏进展快106医学资源第二节第二节 种植体周围组织病变种植体周围组织病变一、一、病因病因1、微生物：始动因素微生物：始动因素 2、生物力学负载过重：促进因素生物力学负载过重：促进因素3、其他因素、其他因素二、临床表现二、临床表现种植体周围粘膜炎种植体周围粘膜炎种植体周围炎（种植体周围炎（peri-implantitis）三、治疗三、治疗1、初期治疗、初期治疗 2、手术治疗、手术治疗四、预防与疗效维持四、预防与疗效维持107医学资源牙槽骨吸收牙槽骨吸收108医学资源牙周探诊（牙周袋及牙周探诊（牙周袋及附着丧失附着丧失）109医学资源牙龈红肿发炎，龈乳头萎缩牙龈红肿发炎，龈乳头萎缩110医学资源