颈动脉狭窄治疗策略优质课件

颈动脉狭窄治疗策略颈动脉狭窄治疗策略颈动脉狭窄治疗策略1颈动脉狭窄治疗策略颈动脉狭窄治疗策略概述概述分类分类症状性症状性无症状性无症状性狭窄严重度评估狭窄严重度评估治疗治疗最佳药物治疗（最佳药物治疗（BMTBMT）内膜切除术（内膜切除术（CEACEA）支架成形术（支架成形术（CASCAS）颈动脉狭窄治疗策略概述2决策流程图决策流程图2024/7/4症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄：近6个月内同侧脑血管缺血性症状，包括同侧单眼黑朦、短暂性脑缺血发作。狭窄程度评估：狭窄程度评估：联合2两项无创检查（US/CTA/MRA）；DSA目前仍是金标准，但不是必须。狭窄程度判定狭窄程度判定：NASCET标准症状性狭窄：50%,考虑；70%,推荐。无症状患者：欧洲标准，60%；美国标准，70%BMT：最佳药物治疗血管成形术：血管成形术：CEA/CAS决策流程图2023/8/12症状性颈内动脉狭窄：近6个月内同3症状性狭窄症状性狭窄2024/7/4Eckstein HH,Kuhnl A,Dorfler A,et al.The Diagnosis,Treatment and Follow-up of Extracranial Carotid Stenosis.A Multidisciplinary German-Austrian Guideline Based on Evidence and Consensus.Dtsch Arztebl Int.2013;110(27-28):468-76症状性狭窄2023/8/12Eckstein HH,Kuh4症状性症状性/无症状性判断的意义无症状性判断的意义1.有无症状影响预后有无症状影响预后 无症状狭窄75%:卒中率75%:卒中率2-5%/年1-3 症状性（TIA/卒中史）严重狭窄卒中率：第一年：10%第2-5年：30-35%41 Autret A,Pourcelot L,Saudeau D,Marchal C,Bertrand P,de Boisvilliers S.Stroke risk in patients with carotid stenosis.Lancet 1987;1:888-90.2 Meissner I,Wiebers DO,Whisnant JP,OFallon WM.The natural history of asymptomatic carotid artery occlusive lesions.JAMA 1987;258:2704-07.3 Hertzer NR,Flanagan RA,Beven EG,OHara PJ.Surgical versus nonoperative treatment of asymptomatic carotid stenosis.290 patients documented by intravenous angiography.Ann Surg 1986;204:163-71.4 Dennis MS,Bamford JM,Sandercock PA,Warlow CP.A.comparison of risk factors and prognosis for transient ischemic attacks and minor ischemic strokes.The Oxfordshire Community Stroke Project.Stroke 1989;20:1494C99.症状性/无症状性判断的意义1.有无症状影响预后5症状性症状性/无症状性判断的意义无症状性判断的意义The Diagnosis,Treatment and Follow-up of Extracranial Carotid Stenosis.A Multidisciplinary German-Austrian Guideline Based on Evidence and Consensus.Hans-Henning Eckstein,Andreas Kuhnl,Arnd Dorfler.Dtsch Arztebl Int 2013;110(27-28):468-76无无症状性症状性高度狭窄高度狭窄5年卒中绝对风险：年卒中绝对风险：降低降低6%（5-11%）症状性狭窄症状性狭窄（50%-99%）CEA5年卒中绝对风险：年卒中绝对风险：降低降低5-16%CEA症状性/无症状性判断的意义The Diagnosis,Tr63.影响手术风险影响手术风险无症状性狭窄患者30天 卒中/死亡率 2.3%（ACAS,1994）症状性狭窄患者30天 卒中/死亡率 5%（NASCET part1,1999）手术风险有下降趋势Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease.ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Circulation.2011;124:e54-e130R.Bond,K.Rerkasem,C.P.Shearman.Time trends in the published risks of stroke and death due to endartectomy for symptomatic carotid stenosis.Cerebrovasc Dis 2004;18:37-46A.症状性患者CEA手术风险的时间变化图B.手术患者平均年龄时间变化图症状性症状性/无症状性判断的意义无症状性判断的意义3.影响手术风险Guideline on the Manag7狭窄程度判断狭窄程度判断DSA/CTA/MRA2024/7/4狭窄程度判断DSA/CTA/MRA2023/8/1282024/7/4狭窄程度判断狭窄程度判断超声超声主要根据主要根据PSV（收缩期峰速度）、（收缩期峰速度）、EDV（舒张末速度）收缩峰速度比（舒张末速度）收缩峰速度比等指标判断狭窄程度等指标判断狭窄程度2023/8/12狭窄程度判断超声主要根据PSV（收缩期峰9治疗策略治疗策略BMT2024/7/4戒烟戒烟：降低缺血性卒中相对风险25%-50%。控脂控脂：Framingham Heart Study:总胆固醇每增加10 mg/dL,颈动脉狭窄25%的相对风险近乎1.1MESA study：总胆固醇水平与MRI上斑块脂质核心强烈相关 SPARCL trial：80mg/d阿托伐他汀降低5年卒中绝对风险2.2%Heart Protection Study：他汀治疗组行CEA减少50%降压降压：治疗反应比药物类型更重要。对于无症状颈动脉狭窄患者要求目标血压140/90mmHg,对于症状性重度狭窄患者尚无特定的目标血压值受益的充足证据。抗血小板抗血小板：症状性颈动脉狭窄患者推荐抗血小板治疗。推荐强度：阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d)、阿司匹林+双嘧达莫（25-200mg bid）阿司匹林+氯吡格雷降糖降糖：严格降糖（HbA1c7%)对于卒中的预防作用尚不充足。对于糖尿病患者，强化降脂（LDL50%(70%)无症状狭窄80%(30%)包含至少一项CEA高危因素评估事件：评估事件：30d内死亡、卒中、心梗31d-1y：同侧卒中结果：结果：纳入纳入334人（因纳入速度过慢终止试验）2024/7/4SAHHPIRETrial,No.of Pat-Death22CEA VS CAS2024/7/4CEA VS CAS2023/8/1223SCAR方法方法：系统回顾CEA/CAS围术期风险研究，关注9项因素：年龄、对侧闭塞、冠脉疾病、糖尿病、性别、高血压、周围动脉疾病、狭窄的类型和左右制定规则用CSTC实验数据以验证结果结果：170项研究，对侧闭塞(C)再狭窄(R)女性(S)75岁(A)满足这四项（满足这四项（SCAR-）CEA相对相对CAS围术期围术期RR:2.412024/7/4SCAR方法：系统回顾CEA/CAS围术期风险研究，关注9项24CAS的围术期并发症在下降的围术期并发症在下降2024/7/4CAS的围术期并发症在下降2023/8/1225小结小结2024/7/4所有无症状颈动脉狭窄患者应接受长程抗血小板治疗所有无症状颈动脉狭窄患者应接受长程他汀治疗无症状患者颈动脉狭窄60%，围术期卒中/死亡率5年应考虑CEA所有无症状颈动脉狭窄患者，若有血管成形术指征，围术期卒中/死亡风险3%，CAS可作为CEA的替代治疗方式。小结2023/8/12所有无症状颈动脉狭窄患者应接受长程抗血262024/7/4症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄70-99%，建议，建议CEA症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄50-69%，应根据患，应根据患者特殊情况考虑是否行者特殊情况考虑是否行CEA症状性颈动脉狭窄患者有血管成形术适应症状性颈动脉狭窄患者有血管成形术适应证，若无手术禁忌证，手术越早进行越好，证，若无手术禁忌证，手术越早进行越好，最好再症状出现的最好再症状出现的2周内。周内。症状性颈动脉狭窄患者手术风险高，症状性颈动脉狭窄患者手术风险高，CAS可作为可作为CEA的替代疗法。的替代疗法。症状性颈动脉狭窄患者，若该中心症状性颈动脉狭窄患者，若该中心CAS围围术期卒中术期卒中/死亡死亡6%，CAS可作为可作为CEA的替的替代疗法代疗法2023/8/12症状性颈动脉狭窄70-99%，建议CEA症27谢谢谢谢！谢谢！28