颅脑手术的麻醉ppt课件

颅脑手术麻醉颅脑手术麻醉颅脑手术麻醉1相关生理概念相关生理概念相关生理概念2脑代谢脑代谢（CMROCMRO2 2）脑脑是机体代是机体代谢谢率最高的器官，相当于全身氧耗量率最高的器官，相当于全身氧耗量的的20%20%；脑脑依靠有氧代依靠有氧代谢谢，能量，能量储备储备有限，缺氧耐受差；有限，缺氧耐受差；脑脑代代谢谢率增加，率增加，脑脑血流与之相血流与之相应应增加增加。脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗3脑血流（脑血流（CBFCBF）脑脑血流占心血流占心输输出量的出量的1212 1515；脑脑血流与血流与脑脑灌注灌注压压成正比，与成正比，与脑脑血管阻力成反比；血管阻力成反比；脑脑灌注灌注压压（CPPCPP）是平均）是平均动动脉脉压压与与颈颈内静脉内静脉压压之差，之差，正常正常CBFCBF主要取决于主要取决于颈颈内内动动脉脉压压，平均，平均动动脉脉压变压变化化在在50150mmHg50150mmHg范范围时围时,脑脑血流可保持相血流可保持相对对恒定；恒定；缺氧和二氧化碳增高可使缺氧和二氧化碳增高可使脑脑血流量增加。血流量增加。PaCOPaCO2 2在在25-80mmHg25-80mmHg范范围围内，内，对脑对脑血流量的血流量的调节调节最敏感，完最敏感，完成成该该反射大反射大约约需需30s30s。脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12 15；4颅内压（颅内压（ICPICP）颅颅内内压压决定于决定于脑实质脑实质、脑脑脊液及脊液及脑脑血流三个部分，血流三个部分，任何一部分任何一部分发发生生变变化将影响到其它两部分。若超化将影响到其它两部分。若超过过了生理限度，失去相互了生理限度，失去相互调节调节平衡，将平衡，将导导致致颅颅内内压压升高升高；正常正常值为值为7070200mmH200mmH2 2O O。颅内压（ICP）5麻醉的影响麻醉的影响麻醉的影响6颅脑手术的麻醉ppt课件7颅脑手术的麻醉ppt课件8静脉麻醉药静脉麻醉药除除氯氯胺胺酮酮外，外，绝绝大多数具有量依大多数具有量依赖赖性的降低性的降低脑脑血血流和流和颅颅内内压压的作用。其作用与抑制的作用。其作用与抑制脑电脑电活活动动和降和降低低脑脑代代谢谢有关。有关。不影响不影响脑脑血管自血管自动调节动调节功能和功能和对对CO2CO2的反的反应应。氯氯胺胺酮酮可增加可增加脑脑血流、血流、脑脑代代谢谢和和颅颅内内压压，神，神经经外外科手科手术术麻醉少用。麻醉少用。静脉麻醉药除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内9肌肉松弛药肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一琥珀胆碱可引起一过过性的性的脑脑血流和血流和脑脑代代谢谢增加，增加，颅颅内内压压升高。升高。非去极化肌松非去极化肌松药药因因为为不能跨不能跨过过血血脑脑屏障屏障,对脑对脑血流血流和和脑脑代代谢谢无直接影响。可通无直接影响。可通过过影响血影响血压压或心率或心率间间接影响接影响脑脑血流和血流和脑脑代代谢谢。肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升10机械通气机械通气n n机械通气通机械通气通过过降低降低PaCOPaCO2 2使使脑脑血流量减少，降低血流量减少，降低颅颅内内压压，是，是临临床上最常用的降低床上最常用的降低颅颅内内压压的方法的方法。机械通气机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压11低温低温n n低温可减低温可减轻脑轻脑水水肿肿和降低和降低颅颅内内压压，可用于心肺复，可用于心肺复苏苏后的后的脑脑保保护护。但由于全身低温。但由于全身低温带带来的生理影响，来的生理影响，在在颅脑颅脑手手术术中不建中不建议议常常规规使用。使用。低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。12颅内高压颅内高压颅内高压13颅内高压常见原因颅内高压常见原因颅颅内占位性病内占位性病变变：颅颅内血内血肿肿、肿肿瘤、瘤、脓肿脓肿；颅颅腔容腔容积变积变小：狭小：狭颅颅症、症、颅颅底陷入症等；底陷入症等；脑脑体体积积增加：各种原因引起的增加：各种原因引起的脑脑水水肿肿；脑脑脊液分泌和吸收失脊液分泌和吸收失调调：如：如脑积脑积液回流不液回流不畅畅、脑脑积积水；水；脑脑血流量或静脉血流量或静脉压压持持续续增加：如增加：如颅颅内内动动、静脉畸、静脉畸形。形。颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；14颅内高压的症状颅内高压的症状颅颅内内高高压压的的三三个个主主要要表表现现是是头头痛痛、恶恶心心呕呕吐吐和和视视乳乳头头水水肿肿。颅颅内内压压极极度度增增高高时时，出出现现神神志志模模糊糊、瞳瞳孔孔散散大大、对对光反射消失。光反射消失。后后颅颅凹凹病病变变使使颅颅内内压压升升高高时时，可可出出现现心心动动过过缓缓、呼吸呼吸变变慢等。慢等。延髓小延髓小脑脑扁桃体疝扁桃体疝时时，可出，可出现颈强现颈强直，呼吸停止。直，呼吸停止。颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头15颅内高压的颅内高压的 治疗原则治疗原则原原发发病及病及继发继发病征兼治。降低病征兼治。降低颅压颅压是是临时临时性措施；性措施；解除解除颅压颅压增高的原因和增高的原因和终终止其止其发发病机理是根治性病机理是根治性治治疗疗。对对急性急性颅颅内高内高压压病人必病人必须须首先首先处处理危及生命的病理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通情，包括止血、保持呼吸道通畅畅、充分供氧排碳、充分供氧排碳、有效治有效治疗疗休克、提升血休克、提升血压压以以维维持持脑脑灌注灌注压压，以及，以及有效降低有效降低颅颅内高内高压压。对对慢性慢性颅颅内高内高压压主要是主要是针对针对原原发发病病进进行确行确诊诊和治和治疗疗，采取直接降低，采取直接降低颅压颅压的措施的措施虽虽属重要，但不能属重要，但不能替代原替代原发发病的手病的手术术治治疗疗。颅内高压的 治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措16降低颅内高压的途径降低颅内高压的途径 减少减少脑脑脊液，主要用于各种脊液，主要用于各种脑积脑积水。水。脑脑脊液分流脊液分流术术。腰椎穿刺放液治。腰椎穿刺放液治疗疗。但腰椎穿刺减。但腰椎穿刺减压压禁用于禁用于阻塞性阻塞性脑积脑积水、水、脑脑挫挫伤伤性水性水肿肿等病人，否等病人，否则则因椎因椎管内管内压压力下降可引起枕骨大孔疝。力下降可引起枕骨大孔疝。缩缩小小脑脑体体积积，针对脑针对脑水水肿肿主要采用高渗性利尿主要采用高渗性利尿药药和和肾肾上腺皮上腺皮质质激素等。激素等。减少减少颅颅内血容量，通内血容量，通过过过过度通气可使度通气可使脑脑血管收血管收缩缩来减少血容量。来减少血容量。脑脑减减压压，施行手，施行手术术切除切除肿肿瘤或清除血瘤或清除血肿肿。降低颅内高压的途径 减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分17颅内高压的处理颅内高压的处理首先必首先必须针对须针对原原发发病因病因进进行行处处理理n n11脱水脱水剂剂、利尿、利尿剂剂和液体限制和液体限制输输入；入；n n22皮皮质质激素；激素；n n33过过度通气；度通气；n n44降低静脉降低静脉压压；n n55脑脑血管收血管收缩药缩药的的应应用；用；n n66低温；低温；n n77减少减少脑脑脊液容量；脊液容量；n n88手手术术减减压压或手或手术术切除切除颅颅内占位性病内占位性病变变。颅内高压的处理 首先必须针对原发病因进行处理 18脱水剂、利尿剂脱水剂、利尿剂1.1.甘露醇甘露醇0.250.251.0g/kg1.0g/kg2.2.山梨醇山梨醇200ml/200ml/次次3.3.速尿速尿2040mg/2040mg/次次4.4.人体白蛋白人体白蛋白202040ml/40ml/次次脱水剂、利尿剂1.甘露醇 0.251.0g/kg19激素激素改善毛改善毛细细血管通透性，减血管通透性，减轻脑轻脑水水肿肿，降低，降低颅颅内内压压。n n地塞米松地塞米松101020mg/20mg/天天n n氢氢化考的松化考的松100200mg/100200mg/天天激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。20过度通气过度通气过过度通气可以度通气可以使使脑脑血流量减少，降低血流量减少，降低颅颅内内压压；脑脑酸中毒酸中毒时时，脑脑血管麻痹，血管麻痹，过过度通气效果不佳。度通气效果不佳。过度通气过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压；21降低静脉压降低静脉压n n通通过过体位：体位：头头高位、坐位。高位、坐位。降低静脉压通过体位：头高位、坐位。22减少脑脊液减少脑脊液脑脑室穿刺引流室穿刺引流腰穿引流腰穿引流减少脑脊液脑室穿刺引流23脑血管收缩剂脑血管收缩剂硫硫贲贲妥妥钠钠利多卡因利多卡因异丙酚等。异丙酚等。脑血管收缩剂硫贲妥钠24降温降温 可使可使脑脑血流降低，血流降低，脑脑氧代氧代谢谢降低。体温每降低降低。体温每降低1 1 C C，脑脑耗氧量降低耗氧量降低5%5%。低温以低温以35353232 C C为为准，先准，先给给予冬眠予冬眠药药以控制机以控制机体御寒不良反体御寒不良反应应，然后施行物理降温，用冰袋，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大置于四肢大动动脉脉处处，头头戴冰帽，控制体温降至戴冰帽，控制体温降至预预定温度。最适用于定温度。最适用于严严重重脑脑外外伤伤病人，低温可病人，低温可增加未被破坏增加未被破坏脑细脑细胞胞对对缺氧的耐受力，缺氧的耐受力，伤伤后后3 3小小时时内开始降温的内开始降温的疗疗效最好。效最好。低温治低温治疗疗中中应应避免寒避免寒颤发颤发生，否生，否则则全身耗氧增全身耗氧增加。加。降温 可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1C，脑耗25血脑屏障血脑屏障血脑屏障26血脑屏障血脑屏障n n血血脑脑屏障（屏障（BloodBrainBarrier,BBBBloodBrainBarrier,BBB）的）的结结构构基基础础是是脑脑毛毛细细血管的内皮血管的内皮细细胞，胞，围绕围绕着着脑脑血管形血管形成一个五成一个五层层的粘的粘连连物，阻止了物，阻止了细细胞之胞之间间的分子通的分子通道。在健康大道。在健康大脑脑，分子通，分子通过过血血脑脑屏障的唯一通道屏障的唯一通道是分子自身穿是分子自身穿过过内皮内皮细细胞。胞。血脑屏障血脑屏障（Blood Brain Barrier,27改变血脑屏障的因素改变血脑屏障的因素颅颅内内肿肿瘤可破坏血瘤可破坏血脑脑屏障；屏障；高血高血压压、高、高热热、持久高碳酸血症和、持久高碳酸血症和头头部外部外伤伤也可也可破坏血破坏血脑脑屏障；屏障；长时间长时间低氧（低氧（6 61212小小时时）可出）可出现现不可逆性血不可逆性血脑脑屏屏障破坏；障破坏；脱水利尿脱水利尿药药可使毛可使毛细细血管内皮血管内皮细细胞胞皱皱褶，褶，发发生生细细胞胞连连接破坏；接破坏；类类固醇固醇类药类药物地塞米松具有物地塞米松具有稳稳定和修复已破坏的定和修复已破坏的血血脑脑屏障作用。屏障作用。改变血脑屏障的因素28血脑屏障完整病人的输液血脑屏障完整病人的输液n n水分子能自由通水分子能自由通过过完整的血完整的血脑脑屏障，液体的移屏障，液体的移动动取决于血管内、外流体静水取决于血管内、外流体静水压压和渗透和渗透压压之之间间的差的差异。水分子异。水分子过过多多进进入入脑组织脑组织可以加重可以加重脑脑水水肿肿、升、升高高颅颅内内压压和降低和降低脑脑灌注。神灌注。神经经外科病人体液管理外科病人体液管理必必须严须严格避免低渗溶液格避免低渗溶液输输注，防止血注，防止血浆浆渗透渗透浓浓度度降低。降低。血脑屏障完整病人的输液水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的29血脑屏障破坏病人的输液血脑屏障破坏病人的输液 血血脑脑屏障破坏屏障破坏时时，不，不论输论输注晶体液或胶体液，都注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到会从血管向外渗到脑组织脑组织，从而加重，从而加重脑脑水水肿肿。为为达到血液达到血液动动力学力学稳稳定和尽快定和尽快扩扩容，以容，以输输注胶体注胶体液和血液制品液和血液制品为为宜，宜，1L1L等渗等渗盐盐水水提高血管内容量提高血管内容量约约200ml200ml；1L51L5白蛋白白蛋白提高提高500ml500ml；1L1L羟羟乙基乙基淀粉淀粉提高提高750750mlml。过过分限制分限制输输液量是不明智的，液量是不明智的，补补液不足可液不足可导导致血致血流流动动力学不力学不稳稳定和正常定和正常脑脑灌注灌注压压不能不能维维持，加重持，加重脑损伤脑损伤。血脑屏障破坏病人的输液 血脑屏障破坏时，不论输注晶体液或胶体30麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备31术前评估与准备术前评估与准备颅颅内内压压（ICPICP）急）急剧剧增高与增高与脑脑疝危象，需采取疝危象，需采取紧紧急急脱水治脱水治疗疗，以，以缓缓解解颅颅内高内高压压和和脑脑水水肿肿。对对呼吸困呼吸困难严难严重缺氧者，尽快建立有效通气。重缺氧者，尽快建立有效通气。低血低血压压和心率增快者，和心率增快者，应查应查明原因。明原因。闭闭合性合性颅脑颅脑外外伤伤或或脑脑瘤病人，一般极少出瘤病人，一般极少出现现低血低血压压和快心率，和快心率，一旦出一旦出现现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，骨折等，应应及及时输时输液、液、补补充血容量、充血容量、纠纠正休克后正休克后方可手方可手术术，必要，必要时对颅脑时对颅脑和其它和其它损伤损伤部位同部位同时时手手术术止血。止血。术前评估与准备颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急32术前评估与准备长长期期颅颅内高内高压压、频频繁呕吐、不能繁呕吐、不能进进食、有脱水及食、有脱水及电电解解质质紊乱者，紊乱者，术术前前应应尽量尽量纠纠正，同正，同时时采取降采取降颅颅压压、高、高营营养及养及纠纠正正电电解解质质紊乱，待衰竭状紊乱，待衰竭状态态改善改善再开再开颅颅手手术术。脑损伤脑损伤、高血、高血压脑压脑出血等病人常因血小板出血等病人常因血小板释释放活放活性物性物质质促成并促成并发脑发脑血管血管痉挛痉挛，其危害程度取决于，其危害程度取决于脑脑缺血累及的范缺血累及的范围围，应应予及予及时纠时纠正，否正，否则则易易导导致致不可逆性全不可逆性全脑脑缺血缺血损伤损伤，严严重者致残、昏迷甚至重者致残、昏迷甚至死亡。死亡。对癫痫对癫痫状状态应态应在在术术前使用抗前使用抗癫痫药癫痫药和和镇镇静静药药以制以制止止癫痫发癫痫发作。作。术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解33术前评估与准备神神经经外科手外科手术术病人使用病人使用术术前前药应药应慎重，特慎重，特别别是已是已有有颅颅内内压压增高的病人增高的病人对对中枢神中枢神经经抑制抑制药药往往特往往特别别敏感，因此一般不必使用。敏感，因此一般不必使用。术前评估与准备神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅34麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法麻醉药和麻醉方法35麻醉药物选择麻醉药物选择原原则则：诱导诱导快，半衰期短；快，半衰期短；镇镇静静镇镇痛痛强强，术术中无中无知知晓晓；不增加不增加颅颅内内压压和和脑脑代代谢谢；不影响不影响脑脑血血流及其流及其对对CO2CO2的反的反应应；不影响血不影响血脑脑屏障功能，无屏障功能，无神神经经毒性；毒性；临临床床剂剂量量对对呼吸抑制呼吸抑制轻轻；停停药药后后苏苏醒迅速，无醒迅速，无兴奋兴奋及及术术后精神症状；后精神症状；无残余无残余药药物作用。物作用。麻醉药物选择原则：36麻醉药物选择麻醉药物选择-异丙酚异丙酚 n n按按2mg/kg2mg/kg静脉注射，可使静脉注射，可使脑脑血流、血流、脑脑代代谢谢、颅颅内内压压降低，降低，脑脑血管阻力增加；随着血管阻力增加；随着剂剂量加大，可量加大，可明明显显降低降低动动脉血脉血压压，因此，因此对颅对颅内高内高压压病人要特病人要特别别注意，避免影响注意，避免影响颅颅内灌注内灌注压压。麻醉药物选择-异丙酚 按2 mg/kg静脉注射，可使37麻醉药物选择麻醉药物选择-依托咪酯依托咪酯 n n依托咪依托咪酯酯具有具有脑脑保保护护作用，特作用，特别别适用于心功能适用于心功能不全的神不全的神经经外科手外科手术术病人。麻醉病人。麻醉诱导剂诱导剂量量为为0.150.150.3mg/kg0.3mg/kg，因可能抑制，因可能抑制肾肾上腺皮上腺皮质质功能，故不功能，故不宜宜连续连续静脉静脉输输注。注。麻醉药物选择-依托咪酯 依托咪酯具有脑保护作用，特别38麻醉药物选择麻醉药物选择-七氟烷七氟烷 n n吸入吸入0.50.51MAC1MAC时时，CBFCBF增加，增加，ICPICP增高，而增高，而脑脑代代谢谢降低，降低，脑脑血流自血流自动调节动调节功能受功能受损损。吸入。吸入4 45%5%高高浓浓度度时时EEGEEG呈呈现兴奋现兴奋状状态态。但其。但其诱导诱导和和苏苏醒均快，醒均快，仍不失仍不失为为神神经经外科手外科手术较术较好的吸入全麻好的吸入全麻药药。麻醉药物选择-七氟烷 吸入0.51MAC时，CBF39麻醉药物选择麻醉药物选择-琥珀胆碱琥珀胆碱 n n琥珀胆碱配合全麻琥珀胆碱配合全麻药药施行快速施行快速诱导诱导气管插管气管插管简简捷有效，但在捷有效，但在严严重重创伤创伤、大面、大面积软组织损伤积软组织损伤、眼、眼球穿透球穿透伤伤、青光眼、高、青光眼、高钾钾血症、血症、颅颅内内压压增高、骨增高、骨骼肌骼肌张张力力过过高高综综合征、神合征、神经经-肌肉疾病、下运肌肉疾病、下运动动神神经经元疾病、元疾病、瘫痪瘫痪及及恶恶性高性高热热家族史等患者家族史等患者应应用琥用琥珀胆碱，可能引起高血珀胆碱，可能引起高血钾钾反反应应。麻醉药物选择-琥珀胆碱 琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱40麻醉方法选择麻醉方法选择局麻局麻 全麻全麻1.1.吸入全麻吸入全麻2.2.静脉全麻静脉全麻3.3.静吸复合全麻静吸复合全麻低温麻醉低温麻醉控制性降控制性降压压麻醉方法选择局麻 41麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持全麻全麻诱导诱导力求快捷平力求快捷平稳稳，防止高碳酸血症和低氧，防止高碳酸血症和低氧血症，中度血症，中度过过度通气有利于降低度通气有利于降低ICPICP。常用异丙酚或依托咪常用异丙酚或依托咪酯酯复合芬太尼复合芬太尼诱导诱导，肌松用，肌松用非去极化肌松非去极化肌松药药。将气管插管引起的心血管反将气管插管引起的心血管反应应降低到最低程度。降低到最低程度。麻醉期麻醉期间间避免避免发发生生兴奋兴奋和躁和躁动动，多以复合麻醉，多以复合麻醉维维持。持。麻醉诱导和维持全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症42术中输液原则术中输液原则限制限制输输液速度，但不液速度，但不应应引起引起严严重低血容量或循重低血容量或循环环不不稳稳定；定；不不输输含糖液，必要含糖液，必要时输时输入胶体液以入胶体液以维维持适当胶体持适当胶体渗透渗透压压；失血量少者可不必失血量少者可不必输输全血，全血，维维持持HCTHCT为为30%30%35%35%；监测监测血糖血糖浓浓度，保持在度，保持在100-150mg/100ml100-150mg/100ml为为宜；宜；纠纠正正电电解解质质紊乱。紊乱。术中输液原则限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定43围手术期监测围手术期监测围手术期监测44围手术期监测围手术期监测1 1、无、无创创或有或有创创血血压监测压监测；2 2、心、心电图电图持持续监测续监测心率、心律、心肌有无缺血；心率、心律、心肌有无缺血；3 3、脉搏氧、脉搏氧饱饱和度判断肺和度判断肺换换气功能及氧合；气功能及氧合；4 4、呼末二氧化碳分、呼末二氧化碳分压压指指导过导过度通气；度通气；5 5、体温、体温监测监测是否有高是否有高热热；围手术期监测1、无创或有创血压监测；45围手术期监测6 6、尿量判断循、尿量判断循环环状状态态；7 7、中心静脉、中心静脉压压指指导补导补充血容量；充血容量；8 8、动动脉血气判断酸脉血气判断酸验验失衡；失衡；9 9、脑电图监测术脑电图监测术中中癫痫诱发癫痫诱发；1010、诱发电压监测脑诱发电压监测脑干干视觉视觉、听、听觉觉和外周神和外周神经经通通路的功能完整性；路的功能完整性；围手术期监测6、尿量判断循环状态；46围手术期监测1111、经颅经颅多普勒可多普勒可监测脑监测脑血流；心前区多普勒可血流；心前区多普勒可监测监测空气栓塞；空气栓塞；1212、脑脑氧氧饱饱和度和度监测监测可反映可反映脑脑氧供需平衡；氧供需平衡；1313、颅颅内内压监测压监测可准确可准确测测得得颅颅内内压值压值。围手术期监测11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测47几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理48严重脑外伤手术麻醉严重脑外伤手术麻醉颅脑损伤颅脑损伤病人的特点病人的特点:1 1病人病人处处于昏迷状于昏迷状态态；2 2难难以以询问询问病史及受病史及受伤经过伤经过；3 3多多为饱为饱食后受食后受伤伤，易，易产产生反流生反流误误吸；吸；4 4意意识识不清可致舌后不清可致舌后坠坠阻塞呼吸道引起二氧化碳阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄蓄积积；5 5外外伤伤累及丘累及丘脑脑下部、下部、脑脑干及干及边缘边缘系系统统，引起呼，引起呼吸、循吸、循环环、胃、胃肠肠道功能紊乱及体温道功能紊乱及体温变变化。化。严重脑外伤手术麻醉 颅脑损伤病人的特点:49严重脑外伤手术麻醉严重脑外伤手术麻醉 麻醉注意事麻醉注意事项项：n n昏迷者昏迷者应应立即气管内插管，以立即气管内插管，以纠纠正高碳酸血症，正高碳酸血症，有利于改善有利于改善颅颅内高内高压压和和继发继发性性脑损伤脑损伤；n n气管内插管气管内插管时应时应避免避免误误吸，合并吸，合并颈颈椎骨折者椎骨折者应应注注意固定意固定头头部；部；n n应应保保证脑证脑灌注灌注压压，降低，降低ICPICP和治和治疗脑疗脑水水肿肿；n n术术前有昏迷史或前有昏迷史或误误吸者，吸者，术术后后应应保留气管保留气管导导管行管行呼吸支持治呼吸支持治疗疗。严重脑外伤手术麻醉 麻醉注意事项：50后颅凹手术后颅凹手术病情特点：病情特点：n n小小脑脑、脑脑干和低位干和低位颅颅神神经经位于后位于后颅窝颅窝，该该部位部位的病的病变对变对神神经经功能的影响功能的影响显显著著,手手术术也很困也很困难难,常常取坐位手取坐位手术术。n n颅压颅压升高，升高，严严重者可因血重者可因血压压，PaCO2PaCO2升高和其升高和其他因素的影响而形成他因素的影响而形成脑脑疝。疝。n n术术前可因神志不清及保前可因神志不清及保护护性反射的抑制，容易性反射的抑制，容易发发生生误误吸而引起肺部合并症。吸而引起肺部合并症。后颅凹手术 病情特点：51可能存在的临床表现可能存在的临床表现吞咽困吞咽困难难、饮饮水水发呛发呛、流涎等，极易造成、流涎等，极易造成误误吸；吸；呼吸中枢功能不全、呼吸肌收呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩缩乏力，咳嗽反射减弱，乏力，咳嗽反射减弱，对对麻醉麻醉药药的敏感性增加，易的敏感性增加，易发发生呼吸停止或通气不足。生呼吸停止或通气不足。循循环环功能障碍，血功能障碍，血压压波波动动，心率和心律，心率和心律变变化，心化，心动过缓动过缓和和逸搏可能系迷走神逸搏可能系迷走神经经刺激引起；低血刺激引起；低血压压可能是可能是脑桥脑桥或髓或髓质质受受压压的的结结果；室性和室上性心律失常是果；室性和室上性心律失常是脑脑干多个部位受干多个部位受压压的的结结果。果。脑脑干网状干网状结结构受构受损损，出，出现现神志障碍，神志障碍，苏苏醒延醒延迟迟或持或持续续昏迷。昏迷。运运动传导动传导通路受阻，骨骼肌运通路受阻，骨骼肌运动动障碍，障碍，对对肌松肌松药药的敏感性的敏感性改改变变。枕大孔区病枕大孔区病变变，因，因牵牵拉拉脑脑干和脊髓病人可出干和脊髓病人可出现强现强迫迫头头位和位和颈颈部活部活动动受限，增加气管插管的受限，增加气管插管的难难度度可能存在的临床表现吞咽困难、饮水发呛、流涎等，极易造成误吸；52麻醉注意事项麻醉注意事项 麻醉麻醉诱导诱导平平顺顺，避免，避免呛呛咳、屏气等加重咳、屏气等加重颅颅内内压压的因素。的因素。采采用用适适当当过过度度通通气气降降低低颅颅内内压压。分分离离肿肿瘤瘤和和脑脑干干粘粘连连时时保保留留病病人人的的自自主主呼呼吸吸，可可及及早早判判断断手手术术操操作作是是否否涉涉及及呼呼吸中枢，避免造成不可逆性吸中枢，避免造成不可逆性损伤损伤。心心率率及及心心律律的的变变化化除除常常见见的的原原因因为为牵牵拉拉脑脑干干引引起起，如如果果停止停止牵牵拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常拉即可复原，一般不需要使用抗心律失常药药。诱诱导导前前应应适适量量补补充充平平衡衡盐盐液液、胶胶体体液液或或代代血血浆浆等等以以保保证证血容量充足。血容量充足。术术后后保保持持头头位位稳稳定定，避避免免搬搬动动病病人人时时剧剧烈烈活活动动头头颈颈部部，否否则则有有导导致致脑脑干移位而出干移位而出现现呼吸呼吸骤骤停意外。停意外。麻醉注意事项 麻醉诱导平顺，避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素53动脉粥样硬化性脑出血动脉粥样硬化性脑出血 n n特点：特点：n n起病急起病急剧剧,突然突然头头痛、呕吐、偶痛、呕吐、偶尔癫痫发尔癫痫发作，伴作，伴意意识识障碍；若破入障碍；若破入脑脑室或侵入室或侵入脑脑干干,很快很快转转入深入深昏迷昏迷,四肢四肢瘫痪瘫痪,眼球固定眼球固定,针针尖尖样样瞳孔瞳孔,高高热热,病情迅速病情迅速恶恶化化,几小几小时时内死亡。内死亡。n n手手术术目的在于清除血目的在于清除血肿肿、降低、降低颅压颅压和解除和解除脑脑疝。疝。对对出血不多、病情不重者出血不多、病情不重者暂暂不宜手不宜手术术。对对起病急起病急而瞬而瞬间间陷入深昏迷者陷入深昏迷者,手手术术无价无价值值。只有。只有对对起病起病之初意之初意识识障碍不重障碍不重,经经内科治内科治疗疗有加重有加重趋势趋势,年年纪较轻纪较轻,无无严严重心、肺、重心、肺、肾肾病病变变者，者，应应力争尽快力争尽快手手术术。动脉粥样硬化性脑出血 特点：54动脉粥样硬化性脑出血动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要着重了解主要脏脏器功能及服器功能及服药药史。史。伴有高血伴有高血压压史，或史，或长长期服用期服用、阻滞阻滞剂剂者，麻者，麻醉醉诱导应诱导应慎重用慎重用药药,减少减少对对心血管功能抑制心血管功能抑制,减少减少喉喉镜镜刺激引起刺激引起颅颅内内压压升高和心血管反升高和心血管反应应。术术中尽量避免血中尽量避免血压过压过度波度波动动。对对中枢中枢损损害、害、颅压颅压较较高的病人高的病人,应应防止血防止血压过压过度下降，因可降低度下降，因可降低颅颅内灌注内灌注压压及及脑脑自自动调节动调节功能。功能。对对病情病情较较重的病人重的病人,术术中中应应控制血控制血压压下降不低于下降不低于麻醉前水平的麻醉前水平的30%30%。动脉粥样硬化性脑出血着重了解主要脏器功能及服药史。55脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术 病情特点：病情特点：n n瘤体供血途径多、血运丰富、瘤体供血途径多、血运丰富、术术中失血中失血较较多；多；n n有的瘤体大、部位深并与有的瘤体大、部位深并与颅颅内重要内重要组织组织及血管相及血管相邻邻，因而手，因而手术难术难度大；度大；n n静脉血及静脉血及脑脑脊液的循脊液的循环环障碍，障碍，导导致致颅颅内内顺应顺应性降性降低和低和颅颅内高内高压压；术术前脱水治前脱水治疗疗，可引起水，可引起水电电解解质质紊乱；紊乱；n n颅颅内神内神经经受累，可引起不同症状，如受累，可引起不同症状，如癫痫癫痫、视视力力障碍、精神症状等。障碍、精神症状等。脑膜瘤切除术 病情特点：56麻醉注意事项麻醉注意事项麻醉麻醉处处理重点在于有效控制血理重点在于有效控制血压压和和ICPICP；为维为维持持ICPICP稳稳定，可取定，可取头头高高30300 0 体位，增加体位，增加脑脑静静脉血的引流，使脉血的引流，使ICPICP降低。降低。术术中适当中适当过过度通气，开度通气，开颅颅前静点甘露醇前静点甘露醇0.52g/kg0.52g/kg；在分离瘤体在分离瘤体时时采用控制性降采用控制性降压压，以利于手，以利于手术术操作，操作，减少失血量。减少失血量。麻醉注意事项麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP；57垂体瘤手术的麻醉处理垂体瘤手术的麻醉处理根根据据精精神神状状态态、症症状状和和血血浆浆激激素素水水平平，估估计计病病人人对对麻醉用麻醉用药药和手和手术术的耐受力；的耐受力；根根据据病病人人特特有有的的外外貌貌特特征征（如如舌舌体体肥肥厚厚、声声门门增增厚厚及及声声门门下下狭狭窄窄、肢肢端端肥肥大大），估估计计气气管管插插管管的的难难易程度，易程度，备备妥相妥相应应的插管用具；的插管用具；了了解解各各种种类类型型腺腺瘤瘤本本身身所所致致的的合合并并症症，恰恰当当评评估估，备备妥治妥治疗药疗药物；物；垂垂体体腺腺瘤瘤手手术术病病人人对对麻麻醉醉用用药药无无特特殊殊要要求求，但但尽尽可可能能选选用用不不增增加加循循环环负负担担的的药药物物，用用药药量量多多数数偏偏小。小。垂体瘤手术的麻醉处理根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病58 颅内动脉瘤的麻醉处理颅内动脉瘤的麻醉处理 避免增高避免增高动动脉瘤的跨壁脉瘤的跨壁压压(TMP)(TMP)。TMP=MAP-ICPTMP=MAP-ICP。围术围术期中不期中不论论MAPMAP增高增高(浅麻醉浅麻醉,通气障碍等通气障碍等),),还还是是ICPICP过过度降低度降低(如如脑脑室引流、室引流、过过度通气、度通气、脑过脑过度度回回缩缩)，都将增加，都将增加动动脉瘤的跨壁脉瘤的跨壁压压和壁和壁应应力力,动动脉脉瘤破裂的危瘤破裂的危险险性增高；性增高；维维持适当低的持适当低的MAPMAP或收或收缩压缩压。由于收。由于收缩压缩压与与动动脉流脉流速呈正比速呈正比,流速快可形成湍流而流速快可形成湍流而损损害瘤壁。需施害瘤壁。需施行降行降压维压维持持MAP50mmHgMAP50mmHg以上。以上。对对于已存在于已存在脑脑血管血管痉挛痉挛和和颅颅内高内高压压的病人的病人,MAP,MAP的低限的低限还应还应适当提高适当提高,以增加安全性。以增加安全性。颅内动脉瘤的麻醉处理 避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。T59