院前急救脑出血的处理课件

脑出血的院前急救脑出血的院前急救脑出血的院前急救1定定义义、流流行行病病学学及及危危害害脑出血脑出血脑出血脑出血(，)是指小动脉是指小动脉是指小动脉是指小动脉 小静脉破裂等原因引起的脑实质小静脉破裂等原因引起的脑实质小静脉破裂等原因引起的脑实质小静脉破裂等原因引起的脑实质出血。出血。出血。出血。欧美国家欧美国家欧美国家欧美国家 约占卒中的约占卒中的约占卒中的约占卒中的 ，亚洲人群发病率远高于欧美亚洲人群发病率远高于欧美亚洲人群发病率远高于欧美亚洲人群发病率远高于欧美国家，中国的发病比例高达国家，中国的发病比例高达国家，中国的发病比例高达国家，中国的发病比例高达.。起病起病起病起病 内的死亡率高达内的死亡率高达内的死亡率高达内的死亡率高达 ，个月的致残率高达个月的致残率高达个月的致残率高达个月的致残率高达，死亡死亡死亡死亡率和致残率与脑出血的部位和出血量相关率和致残率与脑出血的部位和出血量相关率和致残率与脑出血的部位和出血量相关率和致残率与脑出血的部位和出血量相关。定义、流行病学及危害脑出血(，)是指小动脉小静脉破裂2高高血血压压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占病因的。高血压增加的危险，尤其是岁以上未占病因的。高血压增加的危险，尤其是岁以上未占病因的。高血压增加的危险，尤其是岁以上未占病因的。高血压增加的危险，尤其是岁以上未服用降压药者或吸烟者。服用降压药者或吸烟者。服用降压药者或吸烟者。服用降压药者或吸烟者。高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占病因3高高血血压压脑脑出出血血的的发发病病机机制制高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成，当血压骤升导致微小动高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成，当血压骤升导致微小动高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成，当血压骤升导致微小动高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成，当血压骤升导致微小动脉瘤破裂出血；脉瘤破裂出血；脉瘤破裂出血；脉瘤破裂出血；高血压引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和高血压引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和高血压引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和高血压引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和脑水肿，继而大片出血；脑水肿，继而大片出血；脑水肿，继而大片出血；脑水肿，继而大片出血；高血压引起小动脉壁玻璃样变、纤维样坏死或透明性变而变薄形成小高血压引起小动脉壁玻璃样变、纤维样坏死或透明性变而变薄形成小高血压引起小动脉壁玻璃样变、纤维样坏死或透明性变而变薄形成小高血压引起小动脉壁玻璃样变、纤维样坏死或透明性变而变薄形成小动脉瘤或夹层动脉瘤；动脉瘤或夹层动脉瘤；动脉瘤或夹层动脉瘤；动脉瘤或夹层动脉瘤；由于脑内动脉壁的薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹由于脑内动脉壁的薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹由于脑内动脉壁的薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹由于脑内动脉壁的薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这也是脑出血明显多于内脏出血的原因；力层，这也是脑出血明显多于内脏出血的原因；力层，这也是脑出血明显多于内脏出血的原因；力层，这也是脑出血明显多于内脏出血的原因；大脑中动脉与其发出的深穿支（如豆纹动脉）呈直角，因压力的变化大脑中动脉与其发出的深穿支（如豆纹动脉）呈直角，因压力的变化大脑中动脉与其发出的深穿支（如豆纹动脉）呈直角，因压力的变化大脑中动脉与其发出的深穿支（如豆纹动脉）呈直角，因压力的变化造成该分支动脉破裂出血。造成该分支动脉破裂出血。造成该分支动脉破裂出血。造成该分支动脉破裂出血。高血压脑出血的发病机制高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成4豆豆纹纹动动脉脉豆纹动脉5脑脑血血管管淀淀粉粉样样变变（）是是是是指指指指嗜嗜嗜嗜刚刚刚刚果果果果红红红红的的的的淀淀淀淀粉粉粉粉样样样样 蛋蛋蛋蛋白白白白沉沉沉沉积积积积在在在在脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质和和和和软软软软脑脑脑脑膜膜膜膜血血血血管管管管壁壁壁壁内内内内，长长长长期期期期以以以以来来来来被被被被认认认认为为为为是是是是无无无无高高高高血血血血压压压压或或或或凝凝凝凝血血血血障障障障碍碍碍碍老老老老年年年年人人人人的的的的病病病病理理理理基基基基础础础础。脑血管淀粉样变（）是指嗜刚果红的淀粉样蛋白沉积在脑皮质和软6低低胆胆固固醇醇血血症症大量研究证实血清胆固醇小于时，发病率高，死大量研究证实血清胆固醇小于时，发病率高，死大量研究证实血清胆固醇小于时，发病率高，死大量研究证实血清胆固醇小于时，发病率高，死亡率高，特别是伴有高血压、遗传因素如编码亡率高，特别是伴有高血压、遗传因素如编码亡率高，特别是伴有高血压、遗传因素如编码亡率高，特别是伴有高血压、遗传因素如编码 亚亚亚亚基基基基因子的变异者更是如此。因子的变异者更是如此。因子的变异者更是如此。因子的变异者更是如此。低胆固醇血症大量研究证实血清胆固醇小于时，发病率高，死亡率高7血血管管结结构构病病变变动脉瘤破裂引起。动脉瘤破裂引起。动脉瘤破裂引起。动脉瘤破裂引起。血管畸形可引起的，是引起年轻患者的常见原因。血管畸形可引起的，是引起年轻患者的常见原因。血管畸形可引起的，是引起年轻患者的常见原因。血管畸形可引起的，是引起年轻患者的常见原因。海绵状血管瘤、烟雾病、静脉窦血栓、硬脑膜动海绵状血管瘤、烟雾病、静脉窦血栓、硬脑膜动海绵状血管瘤、烟雾病、静脉窦血栓、硬脑膜动海绵状血管瘤、烟雾病、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤是引起小部分的病因。静脉瘘、肿瘤是引起小部分的病因。静脉瘘、肿瘤是引起小部分的病因。静脉瘘、肿瘤是引起小部分的病因。血管结构病变动脉瘤破裂引起。8动动脉脉瘤瘤动脉瘤9动动脉脉瘤瘤动脉瘤10动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形11动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形12烟烟雾雾病病烟雾病13硬硬脑脑膜膜动动静静脉脉瘘瘘硬脑膜动静脉瘘14静脉窦血栓静脉窦血栓静脉窦血栓15以以前前的的缺缺血血性性中中风风大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成。大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成。大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成。大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成。心肌梗死病人接受全身溶栓治疗。心肌梗死病人接受全身溶栓治疗。心肌梗死病人接受全身溶栓治疗。心肌梗死病人接受全身溶栓治疗。以前脑梗死可使发生率增加倍。以前脑梗死可使发生率增加倍。以前脑梗死可使发生率增加倍。以前脑梗死可使发生率增加倍。以前的缺血性中风大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成。16凝凝血血病病凝血功能障碍、使用抗凝药物，等血液学病因占凝血功能障碍、使用抗凝药物，等血液学病因占凝血功能障碍、使用抗凝药物，等血液学病因占凝血功能障碍、使用抗凝药物，等血液学病因占左右。其中华法令抗凝者最多见。肾衰肝素化透左右。其中华法令抗凝者最多见。肾衰肝素化透左右。其中华法令抗凝者最多见。肾衰肝素化透左右。其中华法令抗凝者最多见。肾衰肝素化透析者也较常见。析者也较常见。析者也较常见。析者也较常见。凝血病凝血功能障碍、使用抗凝药物，等血液学病因占左右。其17药药物物滥滥用用占占占占在在在在青青青青少少少少年年年年或或或或年年年年轻轻轻轻人人人人群群群群中中中中多多多多见见见见，尤尤尤尤其其其其是是是是可可可可卡卡卡卡因因因因和和和和苯苯苯苯丙丙丙丙胺胺胺胺的的的的滥滥滥滥用用用用，去去去去甲甲甲甲麻麻麻麻黄黄黄黄碱碱碱碱，升升升升压压压压药药药药或或或或肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素能能能能激激激激动动动动剂剂剂剂也也也也可可可可引引引引起起起起，尤尤尤尤其其其其是是是是长长长长期期期期大大大大量量量量应应应应用用用用时时时时。药物滥用占在青少年或年轻人群中多见，尤其是可卡因和苯丙18酗酗酒酒酗酒在西方国家很常见，可增加脑出血和蛛网膜下腔出血的风险；最近芬兰的一个大样本荟萃研究发现酗酒与呈“”型量效关系，但趋势不明显。酗酒19等等位位基基因因等等等等位位位位基基基基因因因因和和和和是是是是与与与与脑脑脑脑出出出出血血血血密密密密切切切切相相相相关关关关的的的的基基基基因因因因类类类类型型型型。等位基因等位基因和是与脑出血密切相关的基因类型。20出血部位分布出血部位分布基底节：基底节：基底节：基底节：脑叶出血脑叶出血脑叶出血脑叶出血小脑出血：小脑出血：小脑出血：小脑出血：脑干出血：脑干出血：脑干出血：脑干出血：脑室出血：较少。脑室出血：较少。脑室出血：较少。脑室出血：较少。出血部位分布基底节：21基底节及丘脑出血基底节及丘脑出血基底节及丘脑出血22脑室出血及脑干出血脑室出血及脑干出血脑室出血及脑干出血23小脑及皮层出血小脑及皮层出血小脑及皮层出血24出出血血方方式式血管破裂血管破裂血管破裂血管破裂高血压、和动脉瘤；高血压、和动脉瘤；高血压、和动脉瘤；高血压、和动脉瘤；点状、环状出血点状、环状出血点状、环状出血点状、环状出血栓塞、血液病、感染等；栓塞、血液病、感染等；栓塞、血液病、感染等；栓塞、血液病、感染等；瀑布或雪崩式出血瀑布或雪崩式出血瀑布或雪崩式出血瀑布或雪崩式出血附近血管因机械压迫、扭曲而破裂附近血管因机械压迫、扭曲而破裂附近血管因机械压迫、扭曲而破裂附近血管因机械压迫、扭曲而破裂;因缺血、缺氧而坏死所致。因缺血、缺氧而坏死所致。因缺血、缺氧而坏死所致。因缺血、缺氧而坏死所致。出血方式血管破裂25脑血管解剖脑血管解剖A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5M4 M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1颈内动脉的分段（正、侧位观）颈内动脉的分段（正、侧位观）颈动脉管段；颈动脉管段；海绵窦段；海绵窦段；前膝段；前膝段；交叉池段；交叉池段；后膝段后膝段脑血管解剖A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M26颈颈内内动动脉脉正正常常表表现现颈内动脉正常表现27椎动脉椎动脉P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1P2P4P3P1V5V4V3V2V1横突孔段横突孔段;横段；横段；寰椎段；寰椎段；枕骨大孔段；枕骨大孔段；颅内段；颅内段；椎动脉P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1P28正正常常椎椎动动脉脉表表现现（右右侧侧）正常椎动脉表现（右侧）29诊诊断断依依据据发病形式：多数患者动态下起病，少数患者静态发病形式：多数患者动态下起病，少数患者静态发病形式：多数患者动态下起病，少数患者静态发病形式：多数患者动态下起病，少数患者静态下起病。下起病。下起病。下起病。症状：多数表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧症状：多数表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧症状：多数表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧症状：多数表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语不清、大小便失禁、肢体无力、感觉异常、言语不清、大小便失禁、肢体无力、感觉异常、言语不清、大小便失禁、肢体无力、感觉异常、言语不清、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状，多数患者有血压升意识不清、颈项强直等症状，多数患者有血压升意识不清、颈项强直等症状，多数患者有血压升意识不清、颈项强直等症状，多数患者有血压升高，部分患者有癫痫发作。高，部分患者有癫痫发作。高，部分患者有癫痫发作。高，部分患者有癫痫发作。影像学检查：首选头颅。影像学检查：首选头颅。影像学检查：首选头颅。影像学检查：首选头颅。诊断依据发病形式：多数患者动态下起病，少数患者静态下起病。30鉴鉴别别诊诊断断脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死：多多多多数数数数静静静静态态态态下下下下急急急急性性性性起起起起病病病病，少少少少数数数数动动动动态态态态下下下下起起起起病病病病，局局局局灶灶灶灶症症症症状状状状有有有有偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、偏偏偏偏身身身身感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍、失失失失语语语语、共共共共济济济济失失失失调调调调等等等等，少少少少数数数数患患患患者者者者有有有有头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐、昏昏昏昏迷迷迷迷等等等等全全全全脑脑脑脑症症症症状状状状，头头头头部部部部或或或或有有有有助助助助于于于于鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断。蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血：活活活活动动动动状状状状态态态态下下下下急急急急性性性性起起起起病病病病，头头头头痛痛痛痛剧剧剧剧烈烈烈烈，多多多多伴伴伴伴有有有有恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐症症症症状状状状、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征明明明明显显显显，可可可可伴伴伴伴有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，头头头头部部部部可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断，如如如如有有有有疑疑疑疑问问问问可可可可行行行行腰腰腰腰穿穿穿穿。外外外外伤伤伤伤性性性性脑脑脑脑内内内内血血血血肿肿肿肿：结结结结合合合合外外外外伤伤伤伤史史史史，临临临临床床床床表表表表现现现现及及及及头头头头部部部部可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断。中中中中毒毒毒毒性性性性疾疾疾疾病病病病：一一一一氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳中中中中毒毒毒毒、酒酒酒酒精精精精中中中中毒毒毒毒、镇镇镇镇静静静静催催催催眠眠眠眠药药药药中中中中毒毒毒毒等等等等，根根根根据据据据病病病病史史史史、体体体体征征征征及及及及实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断。代代代代谢谢谢谢性性性性疾疾疾疾病病病病：低低低低血血血血糖糖糖糖、肝肝肝肝性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷、肺肺肺肺性性性性脑脑脑脑病病病病、尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症，根根根根据据据据病病病病史史史史、体体体体征征征征及及及及实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断。鉴别诊断脑梗死：多数静态下急性起病，少数动态下起病，局灶症状31各各部部位位脑脑出出血血的的诊诊断断要要点点壳壳壳壳核核核核出出出出血血血血 .对对对对侧侧侧侧肢肢肢肢体体体体偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫，优优优优势势势势半半半半球球球球侧侧侧侧出出出出血血血血常常常常出出出出现现现现失失失失语语语语；.对对对对侧侧侧侧肢肢肢肢体体体体感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍，主主主主要要要要是是是是痛痛痛痛温温温温觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍；.对对对对侧侧侧侧偏偏偏偏盲盲盲盲；.凝凝凝凝视视视视麻麻麻麻痹痹痹痹，双双双双眼眼眼眼持持持持续续续续向向向向出出出出血血血血侧侧侧侧凝凝凝凝视视视视；.尚尚尚尚可可可可出出出出现现现现失失失失用用用用、记记记记忆忆忆忆、计计计计算算算算力力力力障障障障碍碍碍碍或或或或意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍。各部位脑出血的诊断要点壳核出血32丘丘脑脑出出血血.丘丘丘丘脑脑脑脑性性性性感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍：对对对对侧侧侧侧半半半半身身身身深深深深、浅浅浅浅感感感感觉觉觉觉减减减减退退退退，感感感感觉觉觉觉过过过过敏敏敏敏或或或或自自自自发发发发性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛；.运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍：出出出出血血血血侵侵侵侵及及及及内内内内囊囊囊囊可可可可出出出出现现现现对对对对侧侧侧侧肢肢肢肢体体体体瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪，多多多多为为为为下下下下肢肢肢肢重重重重于于于于上上上上肢肢肢肢；.丘丘丘丘脑脑脑脑性性性性失失失失语语语语：言言言言语语语语缓缓缓缓慢慢慢慢而而而而不不不不清清清清，重重重重复复复复性性性性语语语语言言言言，发发发发音音音音困困困困难难难难，复复复复述述述述差差差差，朗朗朗朗读读读读正正正正常常常常；.丘丘丘丘脑脑脑脑性性性性痴痴痴痴呆呆呆呆：记记记记忆忆忆忆力力力力减减减减退退退退、计计计计算算算算力力力力下下下下降降降降、情情情情感感感感障障障障碍碍碍碍、人人人人格格格格异异异异常常常常；.眼眼眼眼球球球球运运运运动动动动障障障障碍碍碍碍：眼眼眼眼球球球球向向向向上上上上注注注注视视视视麻麻麻麻痹痹痹痹，常常常常向向向向内内内内下下下下方方方方凝凝凝凝视视视视。丘脑出血.丘脑性感觉障碍：对侧半身深、浅感觉减退，感觉过敏或33脑脑干干出出血血中中中中脑脑脑脑出出出出血血血血 .突突突突然然然然出出出出现现现现复复复复视视视视、眼眼眼眼睑睑睑睑下下下下垂垂垂垂；.一一一一侧侧侧侧或或或或两两两两侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔扩扩扩扩大大大大，眼眼眼眼球球球球不不不不同同同同轴轴轴轴、水水水水平平平平或或或或垂垂垂垂直直直直震震震震颤颤颤颤、同同同同侧侧侧侧肢肢肢肢体体体体共共共共济济济济失失失失调调调调；.严严严严重重重重者者者者很很很很快快快快出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、去去去去大大大大脑脑脑脑强强强强直直直直。脑干出血中脑出血34脑脑干干出出血血脑脑脑脑桥桥桥桥出出出出血血血血 突突突突然然然然头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐、眩眩眩眩晕晕晕晕、复复复复视视视视、眼眼眼眼球球球球不不不不同同同同轴轴轴轴、交交交交叉叉叉叉性性性性瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪或或或或偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、四四四四肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫。出出出出血血血血量量量量大大大大时时时时患患患患者者者者很很很很快快快快出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、针针针针尖尖尖尖样样样样瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔、去去去去大大大大脑脑脑脑强强强强直直直直、呼呼呼呼吸吸吸吸障障障障碍碍碍碍、多多多多迅迅迅迅速速速速死死死死亡亡亡亡，并并并并可可可可伴伴伴伴有有有有高高高高热热热热、大大大大汗汗汗汗、应应应应激激激激性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡等等等等、出出出出血血血血量量量量少少少少时时时时可可可可表表表表现现现现为为为为闭闭闭闭锁锁锁锁综综综综合合合合征征征征。脑干出血脑桥出血35脑脑干干出出血血延延延延髓髓髓髓出出出出血血血血 .突突突突然然然然意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、血血血血压压压压下下下下降降降降、呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律不不不不规规规规则则则则，心心心心律律律律失失失失常常常常继继继继而而而而死死死死亡亡亡亡；.轻轻轻轻者者者者可可可可表表表表现现现现为为为为不不不不典典典典型型型型的的的的综综综综合合合合征征征征。脑干出血延髓出血36小小脑脑出出血血.突突突突发发发发眩眩眩眩晕晕晕晕、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、后后后后头头头头部部部部或或或或枕枕枕枕部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛，无无无无偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫；.眼眼眼眼颤颤颤颤、站站站站立立立立和和和和行行行行走走走走不不不不稳稳稳稳、肢肢肢肢体体体体共共共共济济济济失失失失调调调调、肌肌肌肌张张张张力力力力降降降降低低低低，颈颈颈颈项项项项强强强强直直直直；.头头头头颅颅颅颅提提提提示示示示：小小小小脑脑脑脑半半半半球球球球或或或或蚓蚓蚓蚓部部部部高高高高密密密密度度度度影影影影；四四四四脑脑脑脑室室室室，脑脑脑脑干干干干受受受受压压压压。小脑出血.突发眩晕、恶心、呕吐、后头部或枕部疼痛，无偏瘫；37脑脑叶叶出出血血额额额额叶叶叶叶出出出出血血血血 .前前前前额额额额痛痛痛痛、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐，癫癫癫癫痫痫痫痫发发发发作作作作较较较较多多多多见见见见；.对对对对侧侧侧侧偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫、精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍；.优优优优势势势势半半半半球球球球侧侧侧侧出出出出血血血血可可可可造造造造成成成成运运运运动动动动性性性性失失失失语语语语。顶顶顶顶叶叶叶叶出出出出血血血血 .偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫较较较较轻轻轻轻、而而而而偏偏偏偏侧侧侧侧感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍显显显显著著著著；.对对对对侧侧侧侧下下下下象象象象限限限限偏偏偏偏盲盲盲盲；.优优优优势势势势半半半半球球球球侧侧侧侧出出出出血血血血时时时时可可可可出出出出现现现现混混混混合合合合性性性性失失失失语语语语。脑叶出血额叶出血38脑脑叶叶出出血血颞颞颞颞叶叶叶叶出出出出血血血血 .对对对对侧侧侧侧中中中中枢枢枢枢性性性性面面面面、舌舌舌舌瘫瘫瘫瘫及及及及上上上上肢肢肢肢为为为为主主主主的的的的瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪；.对对对对侧侧侧侧上上上上象象象象限限限限盲盲盲盲；.优优优优势势势势半半半半球球球球侧侧侧侧出出出出血血血血时时时时可可可可出出出出现现现现感感感感觉觉觉觉性性性性失失失失语语语语或或或或混混混混合合合合性性性性失失失失语语语语；.可可可可有有有有颞颞颞颞叶叶叶叶癫癫癫癫痫痫痫痫、幻幻幻幻嗅嗅嗅嗅、幻幻幻幻视视视视。枕枕枕枕叶叶叶叶出出出出血血血血 .对对对对侧侧侧侧同同同同向向向向性性性性偏偏偏偏盲盲盲盲，黄黄黄黄斑斑斑斑回回回回避避避避，可可可可有有有有一一一一过过过过性性性性视视视视物物物物黑黑黑黑朦朦朦朦和和和和视视视视物物物物变变变变形形形形；.多多多多无无无无肢肢肢肢体体体体瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪。脑叶出血颞叶出血39脑脑室室出出血血突突突突然然然然头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐，迅迅迅迅速速速速进进进进入入入入昏昏昏昏迷迷迷迷或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加深深深深；双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔可可可可缩缩缩缩小小小小，四四四四肢肢肢肢肌肌肌肌张张张张力力力力增增增增高高高高，病病病病理理理理反反反反射射射射阳阳阳阳性性性性；常常常常出出出出现现现现丘丘丘丘脑脑脑脑下下下下部部部部受受受受损损损损的的的的症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征：如如如如上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血，中中中中枢枢枢枢性性性性高高高高热热热热，大大大大汗汗汗汗，应应应应激激激激性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡，急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，血血血血糖糖糖糖增增增增高高高高，尿尿尿尿崩崩崩崩等等等等；脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液压压压压力力力力增增增增高高高高呈呈呈呈血血血血性性性性；轻轻轻轻者者者者表表表表现现现现为为为为头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐、脑脑脑脑膜膜膜膜刺刺刺刺激激激激征征征征阳阳阳阳性性性性，无无无无局局局局限限限限性性性性体体体体征征征征；临临临临床床床床上上上上易易易易误误误误诊诊诊诊为为为为蛛蛛蛛蛛网网网网膜膜膜膜下下下下腔腔腔腔出出出出血血血血；头头头头颅颅颅颅可可可可鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断。脑室出血突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深；40脑脑出出血血常常见见病病因因的的诊诊断断线线索索高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血岁以上者多见；岁以上者多见；岁以上者多见；岁以上者多见；.高血压病史；高血压病史；高血压病史；高血压病史；.常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；.无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。脑血管畸形出血脑血管畸形出血脑血管畸形出血脑血管畸形出血.年轻人多见；年轻人多见；年轻人多见；年轻人多见；.常见出血部位是额叶；常见出血部位是额叶；常见出血部位是额叶；常见出血部位是额叶；.影像学可发现异常血管影像；影像学可发现异常血管影像；影像学可发现异常血管影像；影像学可发现异常血管影像；可确诊。可确诊。可确诊。可确诊。脑出血常见病因的诊断线索高血压脑出血41脑脑出出血血常常见见病病因因的的诊诊断断线线索索脑脑脑脑淀淀淀淀粉粉粉粉样样样样血血血血管管管管病病病病 .多多多多见见见见于于于于老老老老年年年年患患患患者者者者或或或或脑脑脑脑出出出出血血血血家家家家族族族族史史史史患患患患者者者者；.多多多多无无无无高高高高血血血血压压压压病病病病史史史史；.常常常常见见见见出出出出血血血血部部部部位位位位是是是是脑脑脑脑叶叶叶叶，多多多多发发发发者者者者更更更更有有有有助助助助于于于于诊诊诊诊断断断断；.常常常常有有有有反反反反复复复复脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的病病病病史史史史；.确确确确诊诊诊诊需需需需要要要要病病病病理理理理组组组组织织织织学学学学检检检检查查查查。溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗所所所所致致致致脑脑脑脑出出出出血血血血 .近近近近期期期期曾曾曾曾用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗；.常常常常为为为为脑脑脑脑叶叶叶叶出出出出血血血血；.多多多多有有有有继继继继续续续续出出出出血血血血的的的的倾倾倾倾向向向向脑出血常见病因的诊断线索脑淀粉样血管病42脑出血常见病因的诊断线索脑出血常见病因的诊断线索瘤卒中瘤卒中瘤卒中瘤卒中.脑出血前就有局灶性神经系统症状；脑出血前就有局灶性神经系统症状；脑出血前就有局灶性神经系统症状；脑出血前就有局灶性神经系统症状；.出血常位于非典型脑出血常见部位；出血常位于非典型脑出血常见部位；出血常位于非典型脑出血常见部位；出血常位于非典型脑出血常见部位；.影像学早期出现血肿周围明显水肿。影像学早期出现血肿周围明显水肿。影像学早期出现血肿周围明显水肿。影像学早期出现血肿周围明显水肿。脑出血常见病因的诊断线索瘤卒中43院院前前急急救救的的重重要要性性急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血患患患患者者者者病病病病情情情情重重重重变变变变化化化化快快快快，抢抢抢抢救救救救及及及及时时时时才才才才能能能能挽挽挽挽救救救救生生生生命命命命，因因因因此此此此时时时时间间间间就就就就是是是是大大大大脑脑脑脑。国国国国际际际际上上上上发发发发达达达达国国国国家家家家建建建建立立立立了了了了急急急急救救救救医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务体体体体系系系系，院院院院前前前前急急急急救救救救 急急急急诊诊诊诊急急急急救救救救 救救救救治治治治，形形形形成成成成一一一一个个个个完完完完整整整整的的的的体体体体系系系系。我我我我国国国国也也也也逐逐逐逐渐渐渐渐形形形形成成成成了了了了与与与与国国国国际际际际接接接接轨轨轨轨的的的的院院院院前前前前救救救救护护护护(急急急急救救救救中中中中心心心心)急急急急诊诊诊诊门门门门诊诊诊诊 急急急急诊诊诊诊住住住住院院院院病病病病房房房房 中中中中心心心心 救救救救治治治治一一一一体体体体化化化化模模模模式式式式。研研研研究究究究发发发发现现现现:有有有有效效效效的的的的院院院院前前前前急急急急救救救救能能能能够够够够显显显显著著著著降降降降低低低低脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率并并并并改改改改善善善善预预预预后后后后。院前急救的重要性急性脑出血患者病情重变化快，抢救及时才能挽44院院前前急急救救的的目目的的院前急救的首要目的是提供呼吸和循环支持并尽快转送到院前急救的首要目的是提供呼吸和循环支持并尽快转送到院前急救的首要目的是提供呼吸和循环支持并尽快转送到院前急救的首要目的是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗条件的医疗单位。最近的具有诊疗条件的医疗单位。最近的具有诊疗条件的医疗单位。最近的具有诊疗条件的医疗单位。其次，院前急救人员还应了解发病时间和病史，应用何种其次，院前急救人员还应了解发病时间和病史，应用何种其次，院前急救人员还应了解发病时间和病史，应用何种其次，院前急救人员还应了解发病时间和病史，应用何种药物及用法。药物及用法。药物及用法。药物及用法。最后院前急救人员还应预先通知急诊科并告知其即将接诊最后院前急救人员还应预先通知急诊科并告知其即将接诊最后院前急救人员还应预先通知急诊科并告知其即将接诊最后院前急救人员还应预先通知急诊科并告知其即将接诊的疑似卒中患者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和的疑似卒中患者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和的疑似卒中患者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和的疑似卒中患者情况，从而使急诊科准备启动急救通道和咨询服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从人院至扫咨询服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从人院至扫咨询服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从人院至扫咨询服务，该预先通知已被证实可以有效缩短从人院至扫描的时间。描的时间。描的时间。描的时间。院前急救的目的院前急救的首要目的是提供呼吸和循环支持并尽快转45院院前前急急救救的的意意义义高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑出出出出血血血血院院院院前前前前急急急急救救救救的的的的三三三三个个个个环环环环节节节节：现现现现场场场场急急急急救救救救、转转转转运运运运途途途途中中中中救救救救护护护护、院院院院内内内内急急急急诊诊诊诊救救救救治治治治，实实实实际际际际为为为为一一一一条条条条高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑出出出出血血血血患患患患者者者者的的的的急急急急诊诊诊诊抢抢抢抢救救救救链链链链。使使使使患患患患者者者者快快快快速速速速、安安安安全全全全地地地地入入入入院院院院，继继继继而而而而接接接接受受受受进进进进一一一一步步步步治治治治疗疗疗疗，院院院院前前前前急急急急救救救救是是是是重重重重中中中中之之之之重重重重，是是是是基基基基础础础础和和和和根根根根本本本本。早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断、及及及及时时时时抢抢抢抢救救救救、快快快快速速速速联联联联系系系系，为为为为抢抢抢抢救救救救患患患患者者者者的的的的生生生生命命命命争争争争取取取取时时时时间间间间，提提提提高高高高抢抢抢抢救救救救成成成成功功功功率率率率，提提提提高高高高患患患患者者者者的的的的生生生生存存存存质质质质量量量量。因因因因此此此此，正正正正确确确确高高高高效效效效的的的的院院院院前前前前急急急急救救救救对对对对有有有有效效效效挽挽挽挽救救救救患患患患者者者者生生生生命命命命及及及及提提提提高高高高生生生生活活活活质质质质量量量量具具具具有有有有重重重重大大大大意意意意义义义义。院前急救的意义高血压脑出血院前急救的三个环节：现场急救、转运46总总体体原原则则三三三三个个个个环环环环节节节节：现现现现场场场场急急急急救救救救、转转转转运运运运途途途途中中中中救救救救护护护护、院院院院内内内内急急急急诊诊诊诊救救救救治治治治相相相相互互互互联联联联系系系系、紧紧紧紧扣扣扣扣，不不不不可可可可脱脱脱脱节节节节。在在在在院院院院前前前前抢抢抢抢救救救救中中中中一一一一定定定定要要要要抓抓抓抓住住住住主主主主要要要要矛矛矛矛盾盾盾盾，首首首首先先先先解解解解决决决决生生生生死死死死悠悠悠悠关关关关的的的的问问问问题题题题。其其其其余余余余如如如如抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的应应应应用用用用、脑脑脑脑代代代代谢谢谢谢药药药药物物物物、水水水水电电电电解解解解质质质质平平平平衡衡衡衡及及及及止止止止血血血血药药药药物物物物等等等等均均均均可可可可放放放放在在在在第第第第二二二二步步步步处处处处理理理理，这这这这样样样样才才才才能能能能避避避避免免免免顾顾顾顾此此此此失失失失彼彼彼彼。总体原则三个环节：现场急救、转运途中救护、院内急诊救治47建建立立联联系系通通道道“”指挥中心在得到急救电话呼救后，如情况指挥中心在得到急救电话呼救后，如情况允许，请家属简单介绍患者的症状、体征、既往史、允许，请家属简单介绍患者的症状、体征、既往史、等一般情况。等一般情况。带齐相应装备立即出车，同时详细询问现场地址、联带齐相应装备立即出车，同时详细询问现场地址、联系电话等情况，以便随时与出车人员保持动态联系。系电话等情况，以便随时与出车人员保持动态联系。告知家属做好相应现场处理，如保持患者平卧，避免告知家属做好相应现场处理，如保持患者平卧，避免随意搬动，昏迷患者解开衣领，头偏向一侧，保持随意搬动，昏迷患者解开衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清理口咽分泌物等。呼吸道通畅，及时清理口咽分泌物等。做好协助医护人员搬运患者的准备：及时疏散周围过做好协助医护人员搬运患者的准备：及时疏散周围过多围观人员及阻塞车辆，保持救护通道通畅。多围观人员及阻塞车辆，保持救护通道通畅。建立联系通道48注注意意事事项项嘱嘱嘱嘱家家家家属属属属镇镇镇镇静静静静不不不不要要要要慌慌慌慌乱乱乱乱避避避避免免免免发发发发生生生生新新新新的的的的意意意意外外外外；不不不不要要要要随随随随意意意意搬搬搬搬动动动动防防防防止止止止出出出出血血血血增增增增加加加加；不不不不可可可可自自自自行行行行送送送送院院院院就就就就诊诊诊诊防防防防止止止止发发发发生生生生意意意意外外外外；不不不不可可可可非非非非医医医医嘱嘱嘱嘱自自自自行行行行服服服服药药药药降降降降压压压压药药药药，防防防防止止止止误误误误入入入入气气气气管管管管窒窒窒窒息息息息；尤尤尤尤其其其其不不不不能能能能按按按按脑脑脑脑梗梗梗梗服服服服用用用用阿阿阿阿司司司司匹匹匹匹林林林林或或或或波波波波立立立立维维维维，导导导导致致致致出出出出血血血血增增增增加加加加或或或或影影影影响响响响手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗时时时时机机机机。注意事项嘱家属镇静不要慌乱避免发生新的意外；49现现场场急急救救即即即即刻刻刻刻收收收收集集集集的的的的信信信信息息息息 救救救救护护护护人人人人员员员员到到到到达达达达现现现现场场场场后后后后应应应应立立立立即即即即采采采采集集集集有有有有关关关关病病病病史史史史并并并并进进进进行行行行简简简简要要要要评评评评估估估估 发发发发病病病病时时时时的的的的信信信信息息息息尤尤尤尤其其其其重重重重要要要要，它它它它关关关关系系系系到到到到急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法的的的的选选选选择择择择。现场急救即刻收集的信息救护人员到达现场后应立即采集有50信信息息采采集集病史；病史；病史；病史；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；初发症状及症状变化；初发症状及症状变化；初发症状及症状变化；初发症状及症状变化；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋剂药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋剂药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋剂药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋剂(包括促进消化的药物包括促进消化的药物包括促进消化的药物包括促进消化的药物)、拟交感类药物；、拟交感类药物；、拟交感类药物；、拟交感类药物；最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为可能与这些操最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为可能与这些操最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为可能与这些操最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为可能与这些操作后的高灌注相关；作后的高灌注相关；作后的高灌注相关；作后的高灌注相关；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂；抽搐：抽搐：抽搐：抽搐：肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。信息采集病史；51保保持持气气道道通通畅畅保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。包括患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高包括患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高包括患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高包括患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高，解开衣领，及时以手指，解开衣领，及时以手指，解开衣领，及时以手指，解开衣领，及时以手指或吸引器清除口咽分泌物；或吸引器清除口咽分泌物；或吸引器清除口咽分泌物；或吸引器清除口咽分泌物；取出活动的义齿；取出活动的义齿；取出活动的义齿；取出活动的义齿；牙关紧闭者辅助以开口器；牙关紧闭者辅助以开口器；牙关紧闭者辅助以开口器；牙关紧闭者辅助以开口器；舌后坠者使用口咽通气道；舌后坠者使用口咽通气道；舌后坠者使用口咽通气道；舌后坠者使用口咽通气道；吸氧；吸氧；吸氧；吸氧；氧饱和度或呼吸频率次者必要时气管插管；氧饱和度或呼吸频率次者必要时气管插管；氧饱和度或呼吸频率次者必要时气管插管；氧饱和度或呼吸频率次者必要时气管插管；氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。保持气道通畅保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧52监监测测生生命命体体征征连连连连续续续续多多多多参参参参数数数数监监监监护护护护仪仪仪仪监监监监护护护护患患患患者者者者心心心心率率率率、血血血血压压压压、呼呼呼呼吸吸吸吸及及及及经经经经皮皮皮皮末末末末梢梢梢梢血血血血氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度，常常常常规规规规心心心心电电电电图图图图。每每每每隔隔隔隔 检检检检测测测测次次次次，如如如如果果果果出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸心心心心搏搏搏搏骤骤骤骤停停停停，应应应应当当当当立立立立即即即即进进进进行行行行心心心心肺肺肺肺复复复复苏苏苏苏。监测生命体征连续多参数监护仪监护患者心率、血压、呼53意意识识的的判判断断格拉斯哥昏迷评分，虽然是为脑外伤而设计，但也常用于脑出血意识障碍的格拉斯哥昏迷评分，虽然是为脑外伤而设计，但也常用于脑出血意识障碍的格拉斯哥昏迷评分，虽然是为脑外伤而设计，但也常用于脑出血意识障碍的格拉斯哥昏迷评分，虽然是为脑外伤而设计，但也常用于脑出血意识障碍的评定。评定。评定。评定。一、成人一、成人一、成人一、成人运动运动运动运动 分分分分 按吩咐动作按吩咐动作按吩咐动作按吩咐动作分分分分 对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应分分分分 对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应分分分分 异常屈曲异常屈曲异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态去皮层状态去皮层状态)分分分分 异常伸展异常伸展异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态去脑状态去脑状态)分分分分 无反应无反应无反应无反应语言语言语言语言 分分分分 正常交谈正常交谈正常交谈正常交谈分分分分 言语错乱言语错乱言语错乱言语错乱分分分分 只能说出只能说出只能说出只能说出(不适当不适当不适当不适当)单词单词单词单词分分分分 只能发音只能发音只能发音只能发音分分分分 无发音无发音无发音无发音睁眼睁眼睁眼睁眼分分分分 自发睁眼自发睁眼自发睁眼自发睁眼分分分分 语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼分分分分 疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼分分分分 无睁眼无睁眼无睁眼无睁眼意识的判断格拉斯哥昏迷评分，虽然是为脑外伤而设计，但54儿儿童童(岁岁)评评分分运动运动运动运动 同上。同上。同上。同上。语言语言语言语言 分分分分 微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动分分分分 哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动分分分分 对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟分分分分 无法安慰无法安慰无法安慰无法安慰分分分分 无语言反应无语言反应无语言反应无语言反应睁眼睁眼睁眼睁眼同上。同上。同上。同上。儿童(岁)评分运动同上。55瞳瞳孔孔的的观观察察大大大大小小小小、形形形形态态态态、光光光光反反反反射射射射；单单单单侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔散散散散大大大大、对对对对光光光光反反反反射射射射消消消消失失失失、伴伴伴伴见见见见意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍时时时时考考考考虑虑虑虑颞颞颞颞叶叶叶叶沟沟沟沟回回回回疝疝疝疝；双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔散散散散大大大大固固固固定定定定、对对对对光光光光反反反反射射射射消消消消失失失失伴伴伴伴见见见见意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍生生生生命命命命体体体体征征征征不不不不稳稳稳稳时时时时：考考考考虑虑虑虑枕枕枕枕骨骨骨骨大大大大孔孔孔孔疝疝疝疝。瞳孔的观察大小、形态、光反射；56