踝关节扭伤治疗及转归课件

踝关节扭伤治疗及转归踝关节扭伤治疗及转归踝关节扭伤治疗及转归踝关节扭伤治疗及转归1概述概述踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。其损伤占整个运动损伤的其损伤占整个运动损伤的1515，而其中，而其中8585为外侧韧带损伤。为外侧韧带损伤。大部分都不能得到正确的治疗。大部分都不能得到正确的治疗。50%50%出现慢性踝关节不稳。出现慢性踝关节不稳。15%15%进展为踝关节骨性关节炎。进展为踝关节骨性关节炎。概述踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。2致病因素致病因素任何年龄均可任何年龄均可以青壮年居多以青壮年居多行走不平道路行走不平道路上下楼梯跌倒上下楼梯跌倒过高的高跟鞋过高的高跟鞋致病因素3踝关节解剖踝关节解剖内侧韧带：三角韧带内侧韧带：三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧胫距前韧带、胫距后韧带）带）外侧韧带：距腓前韧带、外侧韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。距腓后韧带、跟腓韧带。踝关节解剖内侧韧带：三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧4踝关节的稳定性踝关节的稳定性内侧韧带：内侧韧带：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻。外侧韧带外侧韧带：较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻。距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，关节较稳定；关节跖滑车前部进入关节凹，关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微侧屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤。翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤。踝关节的稳定性内侧韧带：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节5发病机制发病机制小腿外旋合并后足旋后。小腿外旋合并后足旋后。接触地面瞬间，踝关节跖接触地面瞬间，踝关节跖屈及内翻容易导致外踝扭伤。屈及内翻容易导致外踝扭伤。(Wright,etal.2000)发病机制小腿外旋合并后足旋后。6踝踝关节扭伤急性期：急性期：扭伤史扭伤史肿胀肿胀青紫瘀血青紫瘀血疼痛、压痛疼痛、压痛前后方向不稳定前后方向不稳定踝关节扭伤急性期：7美国医学会（美国医学会（AMAAMA）标准分类法）标准分类法 ：根据韧带有无撕裂、关节稳定性分为3型型：ATFL挫伤、关节相对稳定型：ATFL撕裂CFL挫伤、不同程度关节不稳定型：ATFL、CFL一根或多根完全撕裂、关节不稳定踝踝关节扭伤（急性）（急性）分类分类美国医学会（AMA）标准分类法：踝关节扭伤（急性）分类8 踝关节外侧是最容易扭伤的部位，根据轻重，分类为踝关节外侧是最容易扭伤的部位，根据轻重，分类为1-3度。度。踝踝关节扭伤（急性）（急性）分类分类 踝关节外侧是最容易扭伤的部位，根据轻重，分9踝踝关节急性急性扭伤ATFL几乎总是受伤几乎总是受伤CFL受伤发生于受伤发生于50%-75%踝踝关节扭伤关节扭伤(Ferran,etal.2006)PTFL损伤率低于损伤率低于10%踝关节急性扭伤ATFL几乎总是受伤10慢性踝慢性踝关节不不稳u踝关节不稳定，容易出现习惯性踝部损伤。u肌力不足，运动能力下降u踝关节活动区域降低u疼痛和肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。慢性踝关节不稳踝关节不稳定，容易出现习惯性踝部损伤。11相相关因素因素u既往踝关节扭伤史既往踝关节扭伤史 与先前扭伤的严重程度及扭伤次数无关u未经正规治疗的既往踝扭伤未经正规治疗的既往踝扭伤u全身关节过度松弛综合征全身关节过度松弛综合征导致踝关节不稳导致踝关节不稳相关因素既往踝关节扭伤史导致踝关节不稳12相相关因素（因素（与解剖有解剖有关）u后足内翻后足内翻u踝关节背伸受限踝关节背伸受限 跟腱挛缩 踝关节前方骨赘撞击u跗骨联合跗骨联合u距下关节不稳定距下关节不稳定u腓骨肌腱病变腓骨肌腱病变导致踝关节不稳导致踝关节不稳相关因素（与解剖有关）后足内翻导致踝关节不稳13检查延迟评估（伤后延迟评估（伤后4-5天）天）血肿 疼痛局限 前抽屉试验以及距骨倾斜试验延迟评估优于伤后延迟评估优于伤后48小时内评估小时内评估ATFL附近没有压痛点附近没有压痛点排除急性撕裂排除急性撕裂(VanDijk,etal.2006)检查延迟评估（伤后4-5天）14检查外踝外踝关节不不稳定定前抽屉试验前抽屉试验距骨相对胫骨向前移位距骨相对胫骨向前移位座位或仰卧位用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量。检查外踝关节不稳定前抽屉试验距骨相对胫骨向前移位15检查外踝外踝关节不不稳定定改良前抽屉试改良前抽屉试验验仰卧位,膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状检查者用一只手将足固定，另一手施加力量于小腿远端的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移。检查外踝关节不稳定改良前抽屉试验仰卧位,膝关节深度屈曲16检查外踝外踝关节不不稳定定距骨倾斜试验距骨倾斜试验坐位，踝关节跖屈1020检查者一手于内踝近端稳定小腿远端内侧面，另一手缓缓向后足施加内翻力。检查外踝关节不稳定距骨倾斜试验坐位，踝关节跖屈1017检查下下胫腓腓联合合损伤外旋试验外旋试验不伴骨折的下胫腓联合损伤临床少见，容易漏诊，需仔细检查由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。检查下胫腓联合损伤外旋试验不伴骨折的下胫腓联合损伤临床18检查下下胫腓腓联合合损伤挤压试验挤压试验间接挤压试验：间接挤压试验：由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性u直接挤压试验：直接挤压试验：将腓骨下 胫腓处向胫骨挤压，下胫 腓韧带处疼痛为阳性。检查下胫腓联合损伤挤压试验间接挤压试验：由Hopkin19检查下下胫腓腓联合合损伤腓骨位移腓骨位移试验腓骨位移试验腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。检查下胫腓联合损伤腓骨位移试验腓骨位移试验:前后推动腓20影像影像学检查前后位、侧位片、踝穴位前后位、侧位片、踝穴位片片外旋外展应力试验片外旋外展应力试验片负重位片负重位片小腿全长片（除外腓骨高小腿全长片（除外腓骨高位骨折）位骨折）MaisonneuveMaisonneuve骨折骨折MRIMRI影像学检查前后位、侧位片、踝穴位片21影像影像学检查前后位X线检查下胫腓重叠下胫腓重叠 10mm5mm 5mm 异常 提示下胫腓联合损伤 距骨倾斜距骨倾斜 2mm 2mm 考虑异常确诊困难时可与健侧比较。影像学检查前后位X线检查下胫腓重叠22影像影像学检查踝穴位踝穴位X线检查l踝穴位（Ankle Mortise View）摄片时，踝关节投照时胫骨远端不动，足跟至脚尖内旋15，中心线以踝关节上1cm为射线中心，此时踝关节显露的解剖是外踝与内踝，并不与胫骨重叠。影像学检查踝穴位X线检查踝穴位（Ankle Morti23影像影像学检查应力应力位X线检查l外翻应力位外翻应力位应力像：对于评估内踝及下胫腓联合扭伤是否稳定有帮助。可以证实慢性外踝不稳，但不是常规采用。所有情况下都应该常规双侧对比。影像学检查应力位X线检查外翻应力位应力像：对于评估内踝24影像影像学检查应力应力位位X X线检查线检查l旋前（外翻）旋前（外翻）-外旋应力位外旋应力位影像学检查应力位X线检查旋前（外翻）-外旋应力位25影像影像学检查MRIMRI检查l有助于了解韧带损伤及骨挫伤l但不应作为常规检查影像学检查MRI检查有助于了解韧带损伤及骨挫伤26踝踝关节扭伤的治的治疗分期治疗分期治疗炎症期炎症期5-7天天组织增生期组织增生期6-12周周塑性重构期塑性重构期1年年踝关节扭伤的治疗分期治疗炎症期组织增生期塑性重构期27踝踝关节扭伤的治的治疗炎症期（炎症期（5-75-7天）天）uRICERICE原则原则4-54-5天天u制动制动5-105-10天，推荐刚性固定，如小腿石膏天，推荐刚性固定，如小腿石膏托托(Lamb,et al.2009)u不建议延长下肢制动时间不建议延长下肢制动时间u早期康复锻炼早期康复锻炼(Bleakly,et al.2010)踝关节扭伤的治疗炎症期（5-7天）RICE原则4-5天28踝踝关节扭伤的治的治疗组织增生期（组织增生期（6-126-12周）周）u可控应力（负重）可控应力（负重）促进型胶原蛋白纤维生长 抑制型胶原蛋白纤维生长u应用半刚性支具固定踝关节，避免踝关节内翻应用半刚性支具固定踝关节，避免踝关节内翻u本体感觉训练，腓骨肌腱力量训练、跟腱牵拉训练、内本体感觉训练，腓骨肌腱力量训练、跟腱牵拉训练、内外侧肌力平衡训练外侧肌力平衡训练踝关节扭伤的治疗组织增生期（6-12周）可控应力（负重29踝踝关节扭伤的治的治疗塑性重构期（塑性重构期（6 6月月-1-1年）年）u预防再次损伤预防再次损伤 加强踝关节活动及腓骨肌力训练 训练双下肢速度、平衡性、协调性及灵活性 矫形鞋垫；弹力绷带，踝部夹板（高风险运动时）u患者教育患者教育 疼痛及肿胀处理 预防运动损伤 自身合理锻炼踝关节扭伤的治疗塑性重构期（6月-1年）预防再次损伤30踝踝关节扭伤的治的治疗非手术治疗非手术治疗u首选保守治疗首选保守治疗uNSAIDSu支具支具u康复理疗康复理疗u矫形鞋垫矫形鞋垫/矫形鞋矫形鞋外踝损伤 内踝损伤高度差约2mm，不宜过大踝关节扭伤的治疗非手术治疗首选保守治疗外踝损伤 31踝踝关节扭伤的治的治疗手术治疗手术治疗手术治疗的指征：手术治疗的指征：u持续性疼痛u踝关节机械性不稳定u合并骨折u严重的踝韧带损伤u非手术治疗无效手术治疗的目的：手术治疗的目的：l稳定踝关节l纠正异常力线l治疗合并病变踝关节扭伤的治疗手术治疗手术治疗的指征：手术治疗的目的32踝踝关节扭伤的治的治疗慢性不稳定治疗慢性不稳定治疗慢性不稳定的慢性不稳定的手术治疗：手术治疗：l机械性不稳定者非手术治疗失败手术方法可分为两类：手术方法可分为两类：u 1 解剖修复方法u 2 非解剖性重建方法 Watson-JonesWatson-JonesWatson-JonesWatson-Jones手术手术手术手术 踝关节扭伤的治疗慢性不稳定治疗慢性不稳定的手术治疗：W33温馨提示馨提示损伤72h内，必须避免做任何热疗！烤灯、热敷的膏剂、温泉、桑拿。避免运动、按摩、酒精摄入。活血药物要适当延后使用。在下坡、下楼梯、走不平的路时，应穿高帮鞋，以加强保护。穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因，因此尽量少穿高跟鞋走不平坦的路。在体育运动中，准备活动即要充分具体，又要有专项性，还要选择适合自己的运动装备。在人体机能下降时应更注意保护，避免踝关节受伤。踝关节扭伤要认真对待，特别是踝关节扭伤要认真对待，特别是2 2、3 3级损伤，不级损伤，不正确的治疗及锻炼可能导致韧带松弛，为习惯性正确的治疗及锻炼可能导致韧带松弛，为习惯性损伤埋下祸根。损伤埋下祸根。温馨提示损伤72h内，必须避免做任何热疗！烤灯、热敷的膏剂34谢谢观赏！2020/11/535谢谢观赏！2020/11/535