河北三级医院迎评准备工作课件

三级医院迎评的准备工三级医院迎评的准备工作作提纲l一、现场评审的过程和内容l二、现场评审的准备工作 l一、现场评审的过程和内容现场评审方法与要领现场评审时间安排l 检查，3-4 天，本次（3月9-10日）l 医院汇报30分钟；反馈会半天l 现场检查、访谈为主l 查到问题对资料，追踪系统管理l 每日晨会 通报明确问题管理组检查流程举例l第一天上午：中心配电-发电机室机房-中央空调-净化机房-液氧站-生活及医废站、污水站-中控室-负压机房-供氧站-供水站-地下车库-应急库；l第一天下午：院办室-党办室-人事处-科教处-保卫处、医务处-总务处-锅炉房-手术科室两个病区-非手术科室两个病区；管理组检查流程举例l第二天上午：设备科-病案室-门诊部-财务科-医保办-质控办；l第二天下午：病理科-检验科及门诊各诊疗科室-急救医学科-信息中心-监察审计室；l第三天上午：输血科（血库）-医学影像科-核医学科-高压氧-中医科-药剂科管理组检查流程举例l第三天下午：质控会议；演练拉练；l 查遗补缺；综合汇总。质量管理与持续改进工作会时时 间：间：一般在评审结束前一天下午一般在评审结束前一天下午17:00-18:0017:00-18:00（具体时间可调整）；（具体时间可调整）；会议议题：会议议题：根据现场评审根据现场评审2-32-3天过程中发现的体系问题，包括质量管理、患者安天过程中发现的体系问题，包括质量管理、患者安全、感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等。全、感染控制、药品管理、环境管理、设备管理等。提前一天告知医院。提前一天告知医院。委员会根据议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并委员会根据议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施，提出改进该问题的具体措施，专家组现场听取会议整个过程最后由管理组、医疗药事组和护理院感专家组现场听取会议整个过程最后由管理组、医疗药事组和护理院感组对会议进行点评，评审组组长进行总结。组对会议进行点评，评审组组长进行总结。目目 的：的：了解多学科协作机制以及医院使用管理工具情况，对发现的问题进行了解多学科协作机制以及医院使用管理工具情况，对发现的问题进行系统追踪，推动医院质量体系建立、帮助医院模拟质量分析。系统追踪，推动医院质量体系建立、帮助医院模拟质量分析。等级评审的现场检查方法等级评审的现场检查方法检查方法文档审查人员访谈追踪检查暗访急诊、会诊、应急抢救、绿色通道人人准备l逢门就进逢门就进l见人就问见人就问某医院口腔科消毒室等级评审的步骤院长汇报院长汇报 评审专家、医院中层以上干部全部到场评审专家、医院中层以上干部全部到场 汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况 评审分组情况，组长介绍评审分组情况，组长介绍 院方对接待人员分别引领院方对接待人员分别引领等级评审的步骤l分组：3组l综合管理组，2名专家l应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、l危险品、质量与安全管理持续改进l医疗药事组，2名专家l二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、l不良事件、高危药品、抗生素、临床路径l院感护理组，2名专家l重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、l安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技访谈与追踪内容l个案追踪：l1、住院患者l2、特定病种l管理系统追踪：l1、医院感染管理l2、药事和药物临床应用l3、危重症管理l4、病理管理访谈内容l院领导访谈：l1、医疗质量和患者安全管理持续改进l2、管理与绩效访谈内容l访谈员工要点l1.资质与工作一致性l2.心肺复苏技能l3.患者安全目标知晓率l4.科室授权管理l5.资源或人员调配能力l6.应急内容和角色l7.信息化对技术和管理支持访谈患者的要点1.知情同意理解、实施步骤2.接受健康教育与否3.诊治风险防护知晓4.出院康复知晓5.出院后注意事项、询医联系方式等查阅资料时关注l工作记录（质量管理活动、检查、培训等）l相关规范文件；l授权准入管理；l质量监测指标和数据应用；l支持质量改进成效数据和相关文字资料。急诊区巡视l 流程l 布局l 标识l 整洁度l 值班医护人员数量（排班表若干）l 医护人员资质l 查看资料l 提问、访谈l 抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护；l抢救流程、重要规章制度l 考核（技术操作）“个案追踪”体现“以病人为中心”的理念l（一）以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服l务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。l（二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的l经历评价医院服务的贯连性。l（三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设l施，病人的安全、权益、隐私的保护及医院感染控l制。管理组追踪地图“系统追踪”体现系统管理的思想l通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追l踪检查 评价医院对评审标准、环节要点的遵l从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊l疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理l系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。l评价医院各个系统的完整性；系统功能的l状态：正常、失控，弱化、优化药品管理追踪l 药物管理流程：l 高危药品、高浓度电解质l麻醉药物l 冷藏药物l 医嘱处理与药物使用流程l口头医嘱处理规程l 危急值报告接收与处理规程l需双人核对使用的药物l 患者用药效果与不良反应监测l 药物采购流程访谈访谈 医院使命（宗旨）：医院使命（宗旨）：救死扶伤救死扶伤、治病救人、服务企业、治病救人、服务企业 奉献社会奉献社会医院目标（愿景）：医院目标（愿景）：创建三甲医院创建三甲医院 、打造冀南一流强院、打造冀南一流强院医院医院5年目标：年目标：11533（2018年）年）医院战略：做大骨科、综合发展医院战略：做大骨科、综合发展 科技兴院、人才强院科技兴院、人才强院医院精神：诚信、严谨、创新、奉献医院精神：诚信、严谨、创新、奉献理论技术考试理论技术考试 理论考：临床医疗、护理理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规管理考：核心制度、岗位职责、法律法规医疗文书检查医疗文书检查 病案质量：住院运行、终末，门急诊病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托各类告知：知情同意、授权委托 记录本：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记记录本：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、学习记录本、录本、死亡病例讨论本、学习记录本、各类检查检验报告规范、人员资质、签名各类检查检验报告规范、人员资质、签名l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法（重患者追踪法（重点）点）工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动追踪方法检查追踪方法检查二、现场评审的准备工作 如何准备如何准备1 1、做好日常工作、做好日常工作2 2、核心制度、核心条款的落实、核心制度、核心条款的落实3 3、月度考核资料、月度考核资料4 4、科室文化、宣教、标识、科室文化、宣教、标识5 5、应知应会、操作、应知应会、操作6 6、文字材料、文字材料以前没做好的，现在开始做好。以前没做好的，现在开始做好。核心条款核心条款-“-“危急值危急值”报告制度与流程（报告制度与流程（）l最可能追踪的项目：检验科-相关病房；l登记本记录情况；l紧急处理的体现：医嘱和病程记录（单独的病程记录）。3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（）l3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。l（实施“三步安全核查”，并正确记录。医疗安全（不良）事件管理l3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）核心条款核心条款-抗菌药物临床应用和管理（抗菌药物临床应用和管理（）l抗菌药物分级管理；抗菌药物分级管理；l微生物检查的送检率微生物检查的送检率l （一般抗生素使用（一般抗生素使用60%60%，特殊抗生素，特殊抗生素80%80%）；）；l特殊抗生素使用：特殊抗生素使用：l新进抗生素：相关人员会诊新进抗生素：相关人员会诊lI I、类切口抗菌素使用的时间节点及时限、种类。类切口抗菌素使用的时间节点及时限、种类。3、各种质量管理小组及开展工作、各种质量管理小组及开展工作l管理小组名称：管理小组名称：l科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组l医疗护理文书质量管理小组医疗护理文书质量管理小组l抗菌药物合理应用管理小组抗菌药物合理应用管理小组l输血安全管理小组输血安全管理小组l医患沟通与医疗安全管理小组医患沟通与医疗安全管理小组l感控管理小组感控管理小组 成立各种小组，负责所辖部分的质量管理（科内检成立各种小组，负责所辖部分的质量管理（科内检查、督导、分析总结），定期向全科汇报。查、督导、分析总结），定期向全科汇报。科室医疗质量与安全管理小组科室医疗质量与安全管理小组 院院 病病 抗生抗生 住院医师住院医师 危急值危急值 不良事件不良事件 仪仪器设备器设备 感感 案案 素素 培训培训 3、各种质量管理小组及开展工作、各种质量管理小组及开展工作感控管理小组感控管理小组1.1.院感培训院感培训六步洗手法六步洗手法-各级人员都应学会。各级人员都应学会。特殊感染（暴发流行）处理预案；特殊感染（暴发流行）处理预案；ICUICU呼吸机相关肺炎等预防措施；呼吸机相关肺炎等预防措施；2.2.院感上报等。院感上报等。3.3.院感制度的落实，定期检查、分析、总结院感制度的落实，定期检查、分析、总结 -院感管理记录本院感管理记录本 抗生素合理应用管理小组抗生素合理应用管理小组l定期抽查运行病历，分析、总结抗生素使用情况定期抽查运行病历，分析、总结抗生素使用情况l （使用率、使用强度、微生物血检查送检率；（使用率、使用强度、微生物血检查送检率；l 、类切口使用率，使用节点及时限、种类）类切口使用率，使用节点及时限、种类）。4、科室文化、宣教、标识、科室文化、宣教、标识 法律法规、制度、职责、工作流程、操作规范、法律法规、制度、职责、工作流程、操作规范、诊疗规范、院感、应急、抗生素、输血等内容。诊疗规范、院感、应急、抗生素、输血等内容。医院建设发展目标医院建设发展目标病情：非常重要，全体医护人员。病情：非常重要，全体医护人员。例如：手术方式、术中输血情况。例如：手术方式、术中输血情况。操作：掌握心肺复苏、电除颤、呼吸机、各种穿刺、操作：掌握心肺复苏、电除颤、呼吸机、各种穿刺、引流、换药等等，引流、换药等等，-操作规范掌握情况操作规范掌握情况5、应知应会、应知应会6、文字资料、文字资料病案病案:非常重要，体现很多核心制度的落实情非常重要，体现很多核心制度的落实情况（病历书写规范、况（病历书写规范、医嘱、三级医师负责制、医嘱、三级医师负责制、查对制度、病例讨论、会诊、危急值等等制查对制度、病例讨论、会诊、危急值等等制度）。度）。书面材料：各种记录本书面材料：各种记录本 体现科室管理情况体现科室管理情况 体现医疗质量与安全及持续改进情况体现医疗质量与安全及持续改进情况资格准入及授权资格准入及授权设备管理设备管理 结束语 加油！