诊法问诊中医学基础课件

一：一：问诊问诊的意的意义义二：二：问诊问诊的内容的内容三：三：问现问现在症在症 第三第三第三第三节节：问问 诊诊一：问诊的意义第三节：问 诊1 一、问诊的意义一、问诊的意义 问诊问诊是了解病人病情，是了解病人病情，诊诊察疾病的重要方法，在四察疾病的重要方法，在四诊诊中占有重要位中占有重要位置。置。1.问诊问诊所所获获得的与疾病有关的得的与疾病有关的资资料，是医生分析病情、判断病位、料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨掌握病性、辨证证治治疗疗的可靠依据。的可靠依据。2.通通过问诊还过问诊还可了解患者的思想可了解患者的思想动态动态，以便及，以便及时进时进行开行开导导，也有助，也有助于于诊诊断和治断和治疗疗。一、问诊的意义 问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方2 二、问诊的内容二、问诊的内容一、一般情况：一、一般情况：一、一般情况：一、一般情况：包括姓名、性包括姓名、性别别、年、年龄龄、婚否、民族、婚否、民族、职业职业、籍、籍贯贯、工作工作单单位、位、现现住址等。住址等。二、二、二、二、主诉：主诉：主诉：主诉：病人的主要痛苦，一般不超病人的主要痛苦，一般不超过过20个字，能个字，能够够反反应应疾病的概况，疾病的概况，主主诉诉往往反映疾病的主要矛盾。往往反映疾病的主要矛盾。三、现病史：三、现病史：三、现病史：三、现病史：围绕围绕主主诉进诉进行行详细详细的的说说明，内容包括：明，内容包括：1.发发病情况；病情况；2.病病变过变过程；程；3.诊诊治治经过经过；4.现现在症状。在症状。四、既往史：四、既往史：四、既往史：四、既往史：1.既往健康状况；既往健康状况；2.既往患病情况。既往患病情况。五、个人生活史：五、个人生活史：五、个人生活史：五、个人生活史：主要包括生活主要包括生活经历经历、精神情志、生活起居、精神情志、生活起居、饮饮食嗜食嗜 好、婚姻生育史等。好、婚姻生育史等。六、家族史：六、家族史：六、家族史：六、家族史：对遗传对遗传性、性、传传染性疾病尤染性疾病尤为为主要。主要。二、问诊的内容一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民3 三、问现在症三、问现在症一、问寒热一、问寒热一、问寒热一、问寒热 寒寒 热 是是 阴阴 阳阳 盛盛 衰衰 的的 表表 现，即即 寒寒 为 阴阴 象象，热 为 阳阳 征征。(一一一一)恶寒发热：表证寒热的表现恶寒发热：表证寒热的表现恶寒发热：表证寒热的表现恶寒发热：表证寒热的表现 1 1 1 1、病机要点：、病机要点：、病机要点：、病机要点：(1)恶寒重寒重发热轻表寒表寒证(外感外感风寒寒)寒寒热轻重重 (2)发热重重恶寒寒轻表表热证(外感外感风热)与病邪性与病邪性质有关有关(3)发热轻，恶风太阳中太阳中风证(伤风证、风邪邪袭表表)与邪正盛衰有关与邪正盛衰有关外邪外邪袭表表卫阳被郁阳被郁肌腠失于温煦肌腠失于温煦恶寒寒多多见于外感病于外感病郁而化郁而化热发热初期初期恶寒寒发热 正气正气奋起抗邪起抗邪发热同同时并并见 2 2 2 2、临床类型：、临床类型：、临床类型：、临床类型：三、问现在症一、问寒热(1)恶寒重发热轻表寒证(外感风4饮停于胃“水逆证”小腹冷痛喜温 寒凝里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。妊娠反应，严重者为妊娠恶阻。此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。病证-血虚 阳虚 气滞 寒凝按时热更甚阳气不足，蒸化无力 久病里证患者概念-月经大下不止谓之崩。(二)问疼痛的部位肾虚命门火衰，阴寒湿浊内积五更泄。(三三)但热不寒：里热证但热不寒：里热证 病人只病人只发热，不，不觉寒冷，或反寒冷，或反恶热的，称之。的，称之。(二二)但寒不热：里寒证但寒不热：里寒证1 1 1 1、壮热：、壮热：、壮热：、壮热：发热特点：高特点：高热（T39T39以上）持以上）持续不退，不退，恶热。证候特点：面赤、汗多、候特点：面赤、汗多、烦渴渴饮冷，舌冷，舌红苔黄，脉洪大苔黄，脉洪大外感寒邪外感寒邪 1、新病、新病恶寒寒实证，病程短，起病急。，病程短，起病急。(直中直中)突然突然恶寒，四肢不温，腹部冷痛，喜温拒按，泄泻。寒，四肢不温，腹部冷痛，喜温拒按，泄泻。阳气被遏阳气被遏 咳喘痰咳喘痰鸣，痰液稀白，关，痰液稀白，关节拒急疼痛，喜温。拒急疼痛，喜温。2、久病、久病恶寒寒虚虚证，病程，病程长，起病，起病缓。经常畏寒肢冷，得温可常畏寒肢冷，得温可缓，神疲乏力，舌淡，脉沉，神疲乏力，舌淡，脉沉迟 无力等无力等，为阳气阳气亏虚，温煦无能。虚，温煦无能。风寒入里化寒入里化热 邪正相搏邪正相搏 蒸达于外蒸达于外 温病气分温病气分证 风热内内传 阳阳热内盛内盛 伤寒阳明寒阳明经证饮停于胃“水逆证”(三)但热不寒：里热证(二)5(四四)寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚）寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚）发无定无定时：少阳：少阳证 发有定有定时：疟疾，寒疾，寒战与高与高热交替交替发作作 半表半里半表半里证3 3 3 3、微热、微热、微热、微热：阴虚潮阴虚潮热：午后及夜：午后及夜间低低热，五心，五心烦热，颧红，盗汗，盗汗，发热不高不高(T38)舌舌红少苔或无苔，脉少苔或无苔，脉细数。数。或或仅自自觉发热 气虚气虚发热：长期低期低热，烦劳则甚，神疲乏力，甚，神疲乏力，少气少气懒言，面色白，言，面色白，舌淡脉虚。舌淡脉虚。气郁气郁发热：情志抑郁易怒，微：情志抑郁易怒，微热。2 2 2 2、潮热：、潮热：、潮热：、潮热：发热如潮汐之有定如潮汐之有定时 按按时发热 按按时热更甚更甚(1)日日晡晡潮潮热（阳阳明明潮潮热）：申申时（下下午午3-5时）发热明明显，或或热度度更更甚甚，口口渴渴饮冷冷，腹腹满 硬痛，便秘硬痛，便秘胃胃肠燥燥热内内结（常（常见伤寒阳明腑寒阳明腑实证）。）。(2)午后及夜午后及夜间潮潮热湿温潮湿温潮热：午后：午后发热明明显，身，身热不不扬，身重，身重团倦倦 湿遏湿遏热伏、湿郁伏、湿郁热蒸蒸阴虚潮阴虚潮热：夜：夜间潮潮热，五心，五心烦热，骨蒸盗汗，骨蒸盗汗 阴虚内阴虚内热，营阴被灼阴被灼(四)寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚）半表半里6(四四)寒热往来寒热往来 ：恶恶寒与寒与寒与寒与发热发热交替交替交替交替发发作（界限清楚），邪正交争作（界限清楚），邪正交争作（界限清楚），邪正交争作（界限清楚），邪正交争于半表半里。于半表半里。于半表半里。于半表半里。发无定无定时：少阳：少阳证 发有定有定时：疟疾，寒疾，寒战与高与高热交替交替发作，作，发有定有定时，每日，每日 发作一次，或二、三日作一次，或二、三日发作一次，并兼作一次，并兼头痛痛剧烈、口渴、多烈、口渴、多 汗等症，常汗等症，常见于于疟疾。疾。(四)寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚），邪正7二、问汗二、问汗二、问汗二、问汗汗液的汗液的产生：阳气生：阳气 蒸化蒸化 体液体液 玄府玄府 体表体表汗汗调和和营卫，滋，滋润肌肤。肌肤。简言之：汗由津液所化。言之：汗由津液所化。(一一一一)有汗无汗有汗无汗有汗无汗有汗无汗 1 1 1 1、表证有汗：、表证有汗：、表证有汗：、表证有汗：(1)(1)太阳中太阳中风证（表虚（表虚证）外感外感风邪邪风性开泄，腠理疏松性开泄，腠理疏松(2)(2)表表热证 外感外感风热之邪之邪风性开泄性开泄 热性升散性升散腠理疏松腠理疏松2 2 2 2、表证无汗、表证无汗、表证无汗、表证无汗表寒证（伤寒表实证）表寒证（伤寒表实证）表寒证（伤寒表实证）表寒证（伤寒表实证）腠理致密腠理致密 玄府玄府闭塞塞外感寒邪外感寒邪寒性收引寒性收引3 3 3 3、里热汗出：、里热汗出：、里热汗出：、里热汗出：里里热炽盛，阳气盛，阳气过亢亢迫津外出，多汗，伴迫津外出，多汗，伴发热，口渴，口渴。4 4 4 4、里热无汗：、里热无汗：、里热无汗：、里热无汗：阳气不足，蒸化无力阳气不足，蒸化无力久病里久病里证患者患者津血津血亏耗，生化乏源耗，生化乏源当汗出当汗出时而不出汗而不出汗 二、问汗汗液的产生：阳气 蒸化 体液 玄府 体表 汗 81 1 1 1、自汗：、自汗：、自汗：、自汗：经常日常日间汗出不止，活汗出不止，活动后更甚。常后更甚。常见于气虚、阳虚于气虚、阳虚证。2 2 2 2、盗汗：、盗汗：、盗汗：、盗汗：入睡后汗出，醒后入睡后汗出，醒后则汗止，多汗止，多见于阴虚内于阴虚内热证，或气阴两虚，或气阴两虚证。3 3 3 3、绝汗：、绝汗：、绝汗：、绝汗：病情危重病情危重时，出，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。亡亡阴阴之之汗汗：病病情情危危重重，面面色色潮潮红，高高热烦渴渴，汗汗出出如如油油，热而而粘粘手手，脉脉细数。数。亡亡阳阳之之汗汗：病病情情危危重重面面色色苍白白，身身凉凉肢肢厥厥，大大汗汗淋淋漓漓，汗汗稀稀而而冷冷，脉脉微微欲欲绝。4 4 4 4、战汗：、战汗：、战汗：、战汗：病病势沉重沉重时，先，先见全身全身战栗抖栗抖动，而后汗出，而后汗出邪正相争，病邪正相争，病变发展的展的转折点。折点。汗出汗出热退，脉静身凉退，脉静身凉邪去正复。邪去正复。汗出身汗出身热不减，不减，烦躁不安，脉来疾急躁不安，脉来疾急邪邪胜正衰之危候。正衰之危候。(二二)特殊汗出特殊汗出 1、自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证。9(二二二二)局部汗出局部汗出局部汗出局部汗出 1 1 1 1、头汗：、头汗：、头汗：、头汗：仅见头汗汗或或头颈部部汗多汗多实虚虚上焦上焦热盛，迫津外泄盛，迫津外泄 头汗、面赤、汗、面赤、烦渴、舌尖渴、舌尖红、苔薄黄、脉数。、苔薄黄、脉数。中焦湿中焦湿热蕴结 湿郁湿郁热蒸蒸逼津上越逼津上越头汗、肢体困重，身汗、肢体困重，身热不不扬，苔黄，苔黄腻。进食辛辣、酒食辛辣、酒热阳气旺盛，阳气旺盛，热蒸于上蒸于上素体阳盛者尤素体阳盛者尤为多多见。阴寒内盛，元气将脱阴寒内盛，元气将脱虚阳上越，津随气泄虚阳上越，津随气泄头额冷汗不止冷汗不止，面色，面色苍白，四肢厥冷，白，四肢厥冷，脉微欲脉微欲绝（亡阳、脱汗）。（亡阳、脱汗）。气虚不气虚不摄产后后妇女，老年体胖者女，老年体胖者头汗不止。汗不止。2 2 2 2、半身汗出：、半身汗出：、半身汗出：、半身汗出：左右、上下半左右、上下半身无汗或多汗身无汗或多汗风痰痰瘀痰瘀痰风湿湿阻滞阻滞经络，营卫不和，气血失和不和，气血失和多多见于中于中风病，痿病，痿证及截及截瘫病人。病人。(二)局部汗出 1、头汗：仅见头汗或头颈部汗多实虚上焦热盛103 3 3 3、手足心汗：、手足心汗：、手足心汗：、手足心汗：阴阴经郁郁热熏蒸熏蒸汗多，口燥咽干，五心汗多，口燥咽干，五心烦热，脉，脉细数。数。阳明阳明热盛（阳明腑盛（阳明腑实证）手足心汗，手足心汗，连绵不断，不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。渴，便秘尿赤，脉洪数。中焦湿中焦湿热郁蒸郁蒸头身困重，身身困重，身热不不扬，苔黄，苔黄腻。4 4 4 4、心胸汗：、心胸汗：、心胸汗：、心胸汗：多虚多虚证 心脾两虚：汗出，神疲心脾两虚：汗出，神疲纳呆，食少，心悸失眠。呆，食少，心悸失眠。心心肾不交：汗出，心悸心不交：汗出，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸，失眠多梦，腰膝酸软。5 5 5 5、汗之性状：、汗之性状：、汗之性状：、汗之性状：冷汗冷汗阳气阳气亏虚；虚；热汗汗外感外感风热或内或内热蒸；蒸；黄汗黄汗风湿湿热邪交蒸。邪交蒸。3、手足心汗：阴经郁热熏蒸汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细11三、问疼痛三、问疼痛三、问疼痛三、问疼痛(一一一一)疼痛的病因疼痛的病因疼痛的病因疼痛的病因 实证感受外邪感受外邪气滞血瘀气滞血瘀 痰痰浊凝滞凝滞 食滞虫食滞虫积阻滞阻滞脏腑腑经络闭塞气机塞气机气血运行不气血运行不畅“不通不通则痛痛”虚虚证气血不足气血不足阴津阴津亏损脏腑腑经络失荣失荣“不荣不荣则痛痛”三、问疼痛(一)疼痛的病因 实证感受外邪阻滞脏腑经络 12(二二二二)问疼痛的部位问疼痛的部位问疼痛的部位问疼痛的部位 1 1 1 1、头痛：、头痛：、头痛：、头痛：（1 1）根据）根据头痛部位确定病在何痛部位确定病在何经头痛痛连项 太阳太阳经两两侧头痛痛 少阳少阳经前前额连眉棱骨痛眉棱骨痛 阳明阳明经巅顶痛者痛者 厥阴厥阴经（头痛昏沉，伴呕吐痛昏沉，伴呕吐太阴太阴经）（头痛痛连齿少阴少阴经）（2 2）常）常见病因病因实证外感外感风寒暑湿火寒暑湿火痰痰浊、瘀血、瘀血阻滞或上阻滞或上扰清清窍 虚虚证 气血精髓气血精髓亏少少 不能上荣于不能上荣于头 脑海海亏虚虚 头痛痛(二)问疼痛的部位 1、头痛：（1）根据头痛部位确定病在何132 2 2 2、胸痛：、胸痛：、胸痛：、胸痛：心肺病心肺病变心痛：胸前心痛：胸前“虚里虚里”部位作部位作痛痛或痛或痛彻内臂，内臂，彻背背肺痛：胸膺作痛，肺痛：胸膺作痛，与呼吸运行有关与呼吸运行有关 痰血痰血痰湿痰湿寒凝寒凝 气滞气滞 心脉痹阻心脉痹阻不通不通则痛痛(阳气阳气亏虚虚为本本)外感六淫外感六淫痰痰饮痰火痰火3 3 3 3、胁痛：、胁痛：、胁痛：、胁痛：肝胆病肝胆病变肝郁气滞肝郁气滞肝胆湿肝胆湿热肝胆火盛肝胆火盛瘀血阻滞瘀血阻滞 肺肺 悬饮 4 4 4 4、脘痛、脘痛、脘痛、脘痛胃病胃病胃病胃病寒寒热食食积气滞气滞 胃失和降胃失和降 实证食后痛食后痛势加加剧虚虚证进食后疼痛可食后疼痛可缓解解 5 5 5 5、腹痛、腹痛、腹痛、腹痛大腹大腹 属脾胃属脾胃小腹小腹 肾、膀胱、大小、膀胱、大小肠、胞、胞宫少腹少腹 足厥阴肝足厥阴肝经，大，大肠，卵巢，卵巢，输卵管卵管痛有虚痛有虚实实：寒凝，：寒凝，热结，气滞，血瘀，气滞，血瘀，食食积虫虫积虚：气、血、阳虚虚：气、血、阳虚2、胸痛：心肺病变心痛：胸前“虚里”部位作痛肺痛：胸膺作痛，146 6 6 6、背痛：、背痛：、背痛：、背痛：脊痛不可俯仰者，多因督脉脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；所致；背痛背痛连及及项部，常因部，常因风寒之邪客于太阳寒之邪客于太阳经输而致；而致；肩背作痛，多肩背作痛，多为风湿阻滞，湿阻滞，经气不利所引起。气不利所引起。7 7 7 7、腰痛：、腰痛：、腰痛：、腰痛：寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。著。瘀血阻瘀血阻络：腰痛部位固定，痛：腰痛部位固定，痛势较剧。肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。重。8 8 8 8、四肢痛：、四肢痛：、四肢痛：、四肢痛：肌肉肌肉筋脉筋脉关关节 风寒湿侵寒湿侵袭湿湿热蕴结气血阴精气血阴精亏虚虚肌肉筋脉失养。肌肉筋脉失养。气血不行。气血不行。关关节行痹行痹风邪；邪；着（著）痹着（著）痹湿邪；湿邪；痛痹痛痹寒邪；寒邪；关关节红肿热痛痛风湿湿热邪。邪。6、背痛：脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致；7、腰痛：寒湿痹15(三三三三)问疼痛的性质问疼痛的性质问疼痛的性质问疼痛的性质 1 1 1 1、胀痛：、胀痛：、胀痛：、胀痛：气滞；气滞；头 肝阳上亢、肝火上炎。肝阳上亢、肝火上炎。2 2 2 2、刺痛：、刺痛：、刺痛：、刺痛：瘀血瘀血3 3 3 3、走窜痛（窜痛）：、走窜痛（窜痛）：、走窜痛（窜痛）：、走窜痛（窜痛）：躯干躯干躯干躯干-气滞；四肢气滞；四肢 风寒湿寒湿4 4 4 4、固定痛：、固定痛：、固定痛：、固定痛：血瘀、寒湿痹病血瘀、寒湿痹病5 5 5 5、冷痛：、冷痛：、冷痛：、冷痛：寒邪阻寒邪阻络所致所致实寒寒证，阳气不足，阳气不足虚寒虚寒证6 6 6 6、灼痛：、灼痛：、灼痛：、灼痛：（热证）火邪）火邪窜络 实热，阴虚火旺，阴虚火旺 虚虚热7 7 7 7、绞痛：、绞痛：、绞痛：、绞痛：有形有形实邪阻邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致气机，或寒邪凝滞气机所致8 8 8 8、隐痛：、隐痛：、隐痛：、隐痛：（虚（虚证）多由精血）多由精血亏损，或阳气不足，或阳气不足9 9 9 9、重痛：、重痛：、重痛：、重痛：湿邪困阻气机而致，湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致10101010、掣痛：、掣痛：、掣痛：、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致脉失养或阻滞不通所致11111111、空痛：、空痛：、空痛：、空痛：气血精髓气血精髓亏虚，虚，组织器官失其荣养所致器官失其荣养所致一般一般规律：凡新病疼痛，痛律：凡新病疼痛，痛势较剧，持，持续不解，痛而拒按不解，痛而拒按 多属多属实证久病疼痛，痛久病疼痛，痛势较轻，时痛痛时止，痛而喜按止，痛而喜按 多属虚多属虚证(三)问疼痛的性质 1、胀痛：气滞；头肝阳上亢、肝火上炎16四、问饮食口味四、问饮食口味四、问饮食口味四、问饮食口味（一）（一）（一）（一）口渴与饮水口渴与饮水口渴与饮水口渴与饮水 1 1、口不渴饮、口不渴饮津液未津液未伤寒寒证、湿、湿证无明无明显燥燥热症状的病症状的病证2 2、口渴欲饮、口渴欲饮津液津液损伤多多见热证、燥、燥热证外感湿外感湿热病初期，病初期，伤津津较轻口干微渴，口干微渴，发热微微恶风寒，寒，咽喉咽喉肿痛痛阳明阳明经证大渴喜冷大渴喜冷饮，面赤，汗出，脉洪数，面赤，汗出，脉洪数消渴病消渴病口渴多口渴多饮，小便量多，多食易，小便量多，多食易饥，体，体渐消瘦消瘦3 3、渴不多饮、渴不多饮痰痰饮内停内停阳气虚弱阳气虚弱水津不能上承水津不能上承 渴喜渴喜热饮，饮亦不多亦不多 湿湿热证 渴不多渴不多饮，身，身热不不扬，头身困重，脘身困重，脘闷，苔黄，苔黄腻 温病温病营分分证 渴不多渴不多饮，身，身热不不扬，舌，舌红绛，谵语。先渴先渴饮而作呕而作呕或或饮后即吐后即吐 饮停于胃停于胃“水逆水逆证”呕吐后渴欲呕吐后渴欲饮水水 津液耗津液耗伤，饮水自救。水自救。口干、漱水不欲咽口干、漱水不欲咽瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）四、问饮食口味（一）口渴与饮水 1、口不渴饮津液未伤寒证、17（二）（二）食欲与食量食欲与食量 1 1、食欲减退、食欲减退 包括不欲食、纳少与纳呆。包括不欲食、纳少与纳呆。实湿湿热内阻内阻饮食停滞食停滞脾运失脾运失职 虚虚脾胃虚弱脾胃虚弱2 2、厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。、厌恶食物，或恶闻食味，称厌食，或称恶食。饮食不食不节，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼，停滞胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼嗳气酸腐，脘腹气酸腐，脘腹胀满；脾胃湿脾胃湿热：厌食油食油腻之物，兼胸之物，兼胸闷呕呕恶，脘腹，脘腹胀满；肝胆湿肝胆湿热：厌食油食油腻厚味，伴厚味，伴胁肋肋胀痛灼痛灼热，身，身热不不扬；妊娠反妊娠反应，严重者重者为妊娠妊娠恶阻。阻。3 3、消谷善饥、消谷善饥胃火胃火炽盛，腐熟太盛，腐熟太过 胃胃热证消渴病消渴病 形体消瘦，口渴多形体消瘦，口渴多饮（生（生长发育旺盛育旺盛 正常生理正常生理现象）象）胃胃强脾弱脾弱多食易多食易饥，大便溏泻。，大便溏泻。4 4、饥不欲食、饥不欲食胃阴不足，虚火内胃阴不足，虚火内扰（脾气（脾气亏虚虚运化功能减弱）运化功能减弱）除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将除中：久病或重病，食少无味或不能食，如突然欲食或暴食，属脾胃正气将绝，病危（假神）。病危（假神）。（二）食欲与食量 1、食欲减退 包括不欲食、纳少与纳呆。18五、问二便五、问二便五、问二便五、问二便大便大便 大大肠所司所司 脾胃的腐熟运化脾胃的腐熟运化肝的疏泄肝的疏泄命命门(肾阳阳)的温煦的温煦 肺气的肺气的肃降降 小便小便 膀胱所主膀胱所主 肾的气化的气化脾的运化脾的运化转输肺的肺的肃降降(通通调水道水道)三焦的通三焦的通调 密密切切联系系密密切切联系系了解消化功能水液代了解消化功能水液代谢判断疾病的寒判断疾病的寒热虚虚实 五、问二便大便大肠所司 脾胃的腐熟运化小便膀胱所主 肾的19（一）（一）（一）（一）大便大便大便大便 1 1 1 1、便秘、便秘、便秘、便秘 （1 1）实证 热结肠道道：便便秘秘（急急性性起起病病、肛肛门口口大大粪块堵堵塞塞）高高热，腹，腹满胀痛，舌痛，舌红苔黄燥，脉数。苔黄燥，脉数。（2 2）虚）虚证 津液津液亏少：便秘干燥，口干咽燥，口臭少：便秘干燥，口干咽燥，口臭头晕，舌舌红少津，脉少津，脉细涩，病程，病程较长。阴血不足：便秘（便如羊矢），五心阴血不足：便秘（便如羊矢），五心烦热，颧红盗汗，病程盗汗，病程长，舌，舌红少苔无苔，脉少苔无苔，脉细数。数。肠道道燥燥化化太太过，肠道道失失于于濡濡润，传导失常，属失常，属热证。气虚气虚传送无力：排便困送无力：排便困难，大便，大便软少，面白神疲少，面白神疲舌淡脉虚，多舌淡脉虚，多见于老年人及久病体虚者于老年人及久病体虚者阳虚寒凝（冷秘）：阳虚寒凝（冷秘）：肠道气机窒塞，便秘（成道气机窒塞，便秘（成块）面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脉沉面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脉沉迟无力无力。黄疸黄疸肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下输大大肠以助消化。以助消化。大便色灰白（陶土色），溏大便色灰白（陶土色），溏结不不调。（一）大便 1、便秘（1）实证 热结肠道：便秘（急性起病202 2 2 2、泄泻、泄泻、泄泻、泄泻 大大肠郁郁热，下迫直，下迫直肠 肛肛门灼灼热。实证实证实证实证大大肠湿湿热 泄泻泄泻湿湿热蕴结，肠道气机道气机传导不不畅。腹痛，泻下黄糜腹痛，泻下黄糜烂，粘滞不爽，肛，粘滞不爽，肛门灼灼热。痢疾痢疾湿湿热交阻于交阻于肠，脉，脉络受受损，气血瘀滞。，气血瘀滞。腹痛窘迫里急后重，腹痛窘迫里急后重，脓血便血便偏于偏于热，病在气分，病在气分 血多血多脓少；少；偏于湿，病在血分偏于湿，病在血分 脓多血少。多血少。伤食泄泻食泄泻 便泻不爽，酸腐臭便泻不爽，酸腐臭秽(臭如臭如败卵卵)，夹有不消化食物，泻后腹痛减。有不消化食物，泻后腹痛减。肝脾不和肝脾不和 肝郁脾虚，肝脾不肝郁脾虚，肝脾不调 大便大便时干干时稀（溏稀（溏结不不调），泄后），泄后则安。安。肝气犯脾，肝气犯脾，肠道气滞道气滞 腹痛腹泻，排出不爽，腹腹痛腹泻，排出不爽，腹胀矢气矢气 寒湿泄泻寒湿泄泻大便清稀如水大便清稀如水样，急性，急性发病，腹部冷痛病，腹部冷痛较剧。新病新病,腹泻腹泻势急，大便失控，或神昏，大便自行流出急，大便失控，或神昏，大便自行流出 为热迫津泄，非虚迫津泄，非虚证。2、泄泻 大肠郁热，下迫直肠肛门灼热。实证大肠湿热 泄泻21虚证虚证虚证虚证脾肾脾肾脾肾脾肾脾胃虚寒（脾阳虚）或脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命虚命门火衰（火衰（肾阳虚）阳虚）大便清稀，完谷不化，大便清稀，完谷不化，或如或如鸭溏。溏。脾胃虚弱（气虚）脾胃虚弱（气虚）大便先干后稀，面白，腹大便先干后稀，面白，腹胀纳少。少。脾虚，中气下陷脾虚，中气下陷久泄久痢不愈患者，肛久泄久痢不愈患者，肛门气气坠。脾胃虚寒或脾胃虚寒或肾阳虚阳虚便溏而腥。便溏而腥。肾虚命虚命门火衰，阴寒湿火衰，阴寒湿浊内内积五更泄。五更泄。肾阳虚阳虚下利清谷。下利清谷。虚证脾肾脾胃虚寒（脾阳虚）或肾虚命门火衰（肾阳虚）大22里急后重里急后重里急后重里急后重：腹痛窘迫，：腹痛窘迫，时时欲便，肛欲便，肛门重重坠，便出不爽称之。多因湿，便出不爽称之。多因湿热内阻，内阻，肠道气滞道气滞所致，所致，为痢疾主症之一。痢疾主症之一。完谷不化完谷不化完谷不化完谷不化：即大便中：即大便中经常含有常含有较多未消化的食物，多多未消化的食物，多见于脾胃虚寒或于脾胃虚寒或肾虚命虚命门火衰所致火衰所致的泄泻。的泄泻。五更泄五更泄五更泄五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后：黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸安，形寒肢冷，腰膝酸软者称之。多由者称之。多由肾虚命虚命门火衰，火衰，阴寒湿阴寒湿浊内内积所致。所致。滑泻失禁滑泻失禁滑泻失禁滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。多因脾多因脾肾虚衰，肛虚衰，肛门失失约所致。所致。肛门气坠肛门气坠肛门气坠肛门气坠：即肛：即肛门有下有下坠之感，甚之感，甚则脱肛，常于脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。见于久泻或久痢不愈患者。于久泻或久痢不愈患者。溏结不调溏结不调溏结不调溏结不调：即大便：即大便时干干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾而致。若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。胃虚弱。里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽称之。多因湿23关节红肿热痛风湿热邪。(四)寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚），邪正交争黄疸肝胆疏泄失常，胆汗外溢，不能下输大肠以助消化。阴经郁热熏蒸汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。小便频数，涩痛短赤急迫，灼热淋证寒湿泄泻大便清稀如水样，急性发病，腹部冷痛较剧。与呼吸运行有关三、现病史：围绕主诉进行详细的说明，内容包括：口干、漱水不欲咽瘀血内阻（舌青紫、瘀斑）3、绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。腠理致密汗等症，常见于疟疾。11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。肾阳虚，气化无力癃闭。病证-血虚 阳虚 气滞 寒凝肠道燥化太过，肠道失于濡润，传导失常，属热证。(二二二二)小便小便小便小便 实证下焦湿下焦湿热小便小便频数，数，涩痛短赤急迫，灼痛短赤急迫，灼热淋淋证 癃癃闭虚虚证 肾虚虚 肾阳虚阳虚肾气不固气不固小便小便频数，量多色清，夜数，量多色清，夜间尤甚。尤甚。肾阳虚，气化无力阳虚，气化无力癃癃闭。肾气虚气虚余余沥不尽，小便失禁，不尽，小便失禁，遗尿。尿。癃癃闭 实下焦湿下焦湿热，瘀血，瘀血，结石。石。虚虚肾阳阳亏虚，气化无力，开合失司。虚，气化无力，开合失司。关节红肿热痛风湿热邪。(二)小便 实证下焦湿热小便24六、问睡眠六、问睡眠六、问睡眠六、问睡眠通通过询问睡眠睡眠时间的的长短、入睡短、入睡难易、有无多梦等易、有无多梦等发病情况，便可了解机体阴阳气病情况，便可了解机体阴阳气血的盛衰、心血的盛衰、心肾等等脏腑功能的腑功能的强弱。弱。临床常床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡。的睡眠失常有失眠、嗜睡。（一）（一）（一）（一）失眠失眠失眠失眠 失眠又称不寐或不得眠。是以失眠又称不寐或不得眠。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣常不易入睡，或睡而易醒不能再睡。或睡而不酣时易惊醒，甚至易惊醒，甚至彻夜不眠夜不眠为特征的特征的证候，且常并候，且常并见多梦。多梦。阳不入阴阳不入阴神不守舍神不守舍虚虚实营血血亏虚虚心神失养心神失养阴虚火旺阴虚火旺内内扰心神心神 痰痰热上上扰心神心神心神不宁心神不宁食滞内停食滞内停“胃不和胃不和则卧不安卧不安”（二）（二）（二）（二）嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 嗜睡是指患者不嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。痰湿内盛痰湿内盛阳虚阴盛阳虚阴盛证实痰湿困脾，清阳不升痰湿困脾，清阳不升虚虚困倦嗜睡、困倦嗜睡、头目昏沉，胸目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重脘痞，肢体困重中气不足，脾失健运中气不足，脾失健运 饭后嗜睡、神疲倦怠、食少后嗜睡、神疲倦怠、食少纳呆呆大病之后，正气未复大病之后，正气未复 神疲嗜睡神疲嗜睡心心肾阳气虚衰，阴寒内盛阳气虚衰，阴寒内盛 精神极度疲精神极度疲惫、欲睡未睡，似睡非睡、欲睡未睡，似睡非睡 六、问睡眠 通过询问睡眠时间的长短、入睡难易、有无多梦等25七、问耳目七、问耳目七、问耳目七、问耳目（一）（一）（一）（一）问耳问耳问耳问耳 1.1.1.1.耳鸣：耳鸣：耳鸣：耳鸣：耳耳鸣有虚有虚实之分：之分：实证：突：突发耳耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属声不减者，多属实证。多因肝胆。多因肝胆火盛，上火盛，上扰清清窍所致。所致。虚虚证：渐觉耳耳鸣，声音，声音细小，如小，如闻蝉蝉鸣，按之，按之鸣声减声减轻或或暂止者，多属虚止者，多属虚证。常是。常是肝肝肾阴虚，肝阳上阴虚，肝阳上扰所致；或由所致；或由肾虚精虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。，髓海不充，耳失所养而成。2.2.2.2.耳聋：耳聋：耳聋：耳聋：一般耳暴一般耳暴聋者，多属者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病失灵而成。若温病出出现耳耳聋，多由，多由热邪邪蕴结上焦，蒙蔽清上焦，蒙蔽清窍所致。所致。久病耳久病耳渐聋者，属于虚者，属于虚证。多因精气虚衰，不能上充清。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。所致。此外，年老耳此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。者，多是精衰气虚之故。3.3.3.3.重听：重听：重听：重听：日日久久渐致致重重听听，以以虚虚证居居多多。常常因因肾之之精精气气虚虚衰衰，耳耳窍所所荣荣所所致致。多多见于于年年老老体体衰的患者。衰的患者。若耳若耳骤发重听，以重听，以实证居多。常居多。常见痰痰浊上蒙，或上蒙，或风邪上邪上袭耳耳窍。七、问耳目（一）问耳 1.耳鸣：26（二）（二）（二）（二）问目问目问目问目 1.1.1.1.目痒：目痒：目痒：目痒：一一般般目目痒痒甚甚者者，多多属属实证。如如两两目目痒痒如如虫虫行行，畏畏光光流流泪泪，并并有有灼灼热之之感感，是是肝肝经风火上火上扰所致。所致。若两目微痒而若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。者，多属血虚，目失濡养所致。2.2.2.2.目痛：目痛：目痛：目痛：一一般般痛痛剧者者，多多属属实证；痛痛微微者者，多多属属虚虚证。但但临床床上上实证较多多，如如目目痛痛难忍忍，兼面兼面红目赤，口苦，目赤，口苦，烦躁易怒者，躁易怒者，为肝火上炎所致。肝火上炎所致。目赤目赤肿痛，羞明眵多者，是痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多之邪上行之象，多为暴暴发火眼或天行赤眼。火眼或天行赤眼。若目微赤微痛，若目微赤微痛，时痛痛时止，并感干止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。者，多由阴虚火旺所引起。3.3.3.3.目眩：目眩：目眩：目眩：目眩的病机有虚有目眩的病机有虚有实。风火火上上扰清清窍，或或痰痰湿湿上上蒙蒙清清窍所所引引起起的的目目眩眩属属实，多多兼兼有有面面赤赤、头胀、头痛痛、头重等邪壅于上的征象。重等邪壅于上的征象。中中气气下下陷陷，清清阳阳不不升升，或或肝肝肾不不足足，精精亏血血虚虚，以以致致目目窍失失于于充充养养所所致致的的目目眩眩属属虚虚，常常伴伴有有神神疲疲、气气短短或或头晕、耳耳鸣等等虚虚性性征征象象，多多见于于年年老老体体弱弱，或或久久病病体体衰衰之人。之人。4.4.4.4.目昏、雀盲、岐视：目昏、雀盲、岐视：目昏、雀盲、岐视：目昏、雀盲、岐视：病因、病机基本相同，多由肝病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病于久病或年老、体弱之人。或年老、体弱之人。（二）问目 1.目痒：27八八.问经带问经带（一）（一）月月 经经正常月经：正常月经：初潮初潮 14 14岁左右岁左右 周期周期 28 28天左右天左右 经期经期 3-5 3-5天天 经量经量 50-100 ml 50-100 ml 经色经色 色红无块色红无块28八.问经带（一）月 经28 1、经期异常 月经先期：月经周期提前7天以上。病证-气虚 热盛 阴虚 月经后期：月经周期错后7天以上。病证-血虚 阳虚 气滞 寒凝 月经不定期-月经周期时而提前，时而错后，无规律可循。病证-肝郁气滞 脾肾不足 瘀血内阻 29 1、经期异常292、经量异常（1）月经量多-血热 气虚 瘀血（2）月经量少-血虚 寒凝 血瘀 痰湿302、经量异常30（3）崩漏：概念-月经大下不止谓之崩。月经淋漓不断谓之漏。临床病证：气虚 瘀血 热盛31（3）崩漏：31（4 4）闭经）闭经 虚证虚证 血虚血虚 气血两虚气血两虚 实证实证 气滞血瘀气滞血瘀 寒凝痰浊寒凝痰浊32（4）闭经32 3、经色异常 淡红质稀 血虚 深红质稠 血热 色紫黑有块 寒凝、瘀血33 3、经色异常334 4、痛经、痛经 行经腹痛或通引腰骶，甚则剧痛难忍。根据疼痛的时间 经前痛 气滞 经中痛 血瘀 经后痛 血虚根据疼痛伴有症状 小腹冷痛喜按 阳虚 小腹冷痛喜温 寒凝-344、痛经34（二）带下 白带 阳虚 寒湿 黄带 湿热下注 赤白带 肝经郁热 湿热下注 35（二）带下 白带 阳虚35诊法问诊中医学基础课件36