血液学骨髓增生异常综合征课件

骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syndromemyelodysplastic syndromemyelodysplastic syndromemyelodysplastic syndromemyelodysplastic syndromemyelodysplastic syndrome(MDS)1 骨髓增生异常综合征 myelodysplastic syn【概概 述述】造血干细胞克隆性疾病造血干细胞克隆性疾病 外外 周周 血血 细细 胞胞 减减 少少骨髓出现骨髓出现病态造血病态造血除外其他除外其他引起病态引起病态造血疾病造血疾病部分病例可转化为急性白血病2 【概 述】造血干细胞克隆性疾病 外 周骨髓出现除外其他部分【病因和发病机制病因和发病机制】多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱：CFU-MixCFU-MixCFU-MixCFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少 CFU-GMCFU-GMCFU-GMCFU-GM、BFU-EBFU-EBFU-EBFU-E、CFU-ECFU-ECFU-ECFU-E、CFU-MkCFU-MkCFU-MkCFU-Mk：集落数大多减少：集落数大多减少：集落数大多减少：集落数大多减少 细胞遗传学异常细胞遗传学异常细胞遗传学异常细胞遗传学异常：5q-5q-5q-5q-、+8+8+8+8、-7-7-7-7、7q-7q-7q-7q-、9q-9q-9q-9q-、20q-20q-20q-20q-、21q-21q-21q-21q-部分二种以上染色体异常部分二种以上染色体异常部分二种以上染色体异常部分二种以上染色体异常 基因异常基因异常基因异常基因异常：RASRASRASRAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变 3 【病因和发病机制】多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊RARA（难治性贫血）（难治性贫血）（难治性贫血）（难治性贫血）RASRAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RAEBRAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）（伴原始细胞增多的难治性贫血）（伴原始细胞增多的难治性贫血）（伴原始细胞增多的难治性贫血）CMMLCMML（慢性粒（慢性粒（慢性粒（慢性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）单核细胞白血病）单核细胞白血病）RAEBRAEBT T（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）RARA（难治性贫血）（难治性贫血）（难治性贫血）（难治性贫血）RARSRARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RCMDRCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常）（难治性血细胞减少伴多系增生异常）（难治性血细胞减少伴多系增生异常）（难治性血细胞减少伴多系增生异常）RAEBRAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血（伴原始细胞增多的难治性贫血（伴原始细胞增多的难治性贫血（伴原始细胞增多的难治性贫血 ）RAEBRAEB（伴伴伴伴原始细胞增多的难治性贫血原始细胞增多的难治性贫血原始细胞增多的难治性贫血原始细胞增多的难治性贫血 ）MDS-UMDS-U （骨髓异常增生综合征不能分类）（骨髓异常增生综合征不能分类）（骨髓异常增生综合征不能分类）（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-5q-5q-5q-综合征（单独综合征（单独综合征（单独综合征（单独5 5 5 5号染色体长臂缺失的号染色体长臂缺失的号染色体长臂缺失的号染色体长臂缺失的MDSMDSMDSMDS）FABWHO 【分分 型型】4 RA（难治性贫血）RA（难治性贫血）MDS FAB与与WHO分型标准的异同分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-类类 型型 血血 象象原始细胞原始细胞 骨骨 髓髓 象象原始细胞原始细胞病态造血病态造血 血血 象象单核细胞单核细胞 环环 形形 铁铁粒幼细胞粒幼细胞Auer一系一系仅红系仅红系仅红系仅红系二系二系一系一系一系一系一一 系系一系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05-0.19无或极少无或极少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.051109 0.15 0.15可有可有 0.15 0.15无无无无可有可有无无无无单独单独del(5q)5 MDS FAB与WHO分型标准的异同FABWHORARA类【临床表现临床表现】贫血、感染、出血贫血、感染、出血贫血、感染、出血贫血、感染、出血RARARARA、RASRASRASRAS、RCMDRCMDRCMDRCMD：贫血为主，可伴出血、感染：贫血为主，可伴出血、感染：贫血为主，可伴出血、感染：贫血为主，可伴出血、感染 慢性过程，病情可长期无明显变化。慢性过程，病情可长期无明显变化。慢性过程，病情可长期无明显变化。慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少部分人发展成白血病仅少部分人发展成白血病仅少部分人发展成白血病仅少部分人发展成白血病RAEBRAEBRAEBRAEB：常有全血细胞减少：常有全血细胞减少：常有全血细胞减少：常有全血细胞减少 明显的贫血、出血、感染，明显的贫血、出血、感染，明显的贫血、出血、感染，明显的贫血、出血、感染，可伴有肝脾大可伴有肝脾大可伴有肝脾大可伴有肝脾大病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成病情呈进行性发展，部分病例在短期内转变成ALALALAL6 【临床表现】贫血、感染、出血6 1 1 1 1、血象和骨髓象、血象和骨髓象、血象和骨髓象、血象和骨髓象 血象血象血象血象:全血细胞全血细胞全血细胞全血细胞,或一系或一系或一系或一系/二系血细胞二系血细胞二系血细胞二系血细胞 骨髓骨髓骨髓骨髓:多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。多增生活跃或明显活跃，少数增生减低。血象和骨髓象病态造血血象和骨髓象病态造血血象和骨髓象病态造血血象和骨髓象病态造血重要表现重要表现重要表现重要表现【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】7 1、血象和骨髓象【实验室和辅助检查】7 红细胞红细胞 粒细胞粒细胞 血小板血小板血象血象 大小和形态不一，大小和形态不一，粒细胞核分叶过多粒细胞核分叶过多 巨大血小板巨大血小板 巨大红细胞巨大红细胞 过少过少（Pelger-Hut）缺乏颗粒缺乏颗粒 椭圆形细胞，椭圆形细胞，胞浆内颗粒过多过少，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅染色过浅 核浆发育不平衡；核浆发育不平衡；点彩红细胞点彩红细胞 单核细胞增多，单核细胞增多，可见幼红细胞可见幼红细胞 形态异常形态异常 骨髓骨髓 巨幼样红细胞巨幼样红细胞 原幼细胞比例增多，原幼细胞比例增多，单核、双核或多核单核、双核或多核 多核或畸形核多核或畸形核 浆内颗粒减少或缺乏浆内颗粒减少或缺乏 幼巨核细胞增多，幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多环形铁粒幼细胞增多 出现淋巴样小巨核出现淋巴样小巨核 幼红细胞幼红细胞PAS染色阳性染色阳性 细胞，细胞，胞浆中颗粒变大胞浆中颗粒变大 或形状异常；或形状异常；MDS病态造血病态造血8 红细胞 粒细胞 红系病态造血红系病态造血 a a 外周血幼红细胞，巨幼外周血幼红细胞，巨幼样变，样变，Howell-JollyHowell-Jolly小体小体b b 幼红细胞巨幼样变，核幼红细胞巨幼样变，核畸形畸形c c 幼红细胞花瓣核幼红细胞花瓣核d d 幼红细胞核破碎幼红细胞核破碎9 红系病态造血 a 外周血幼红细胞，巨幼样变，Howell-J红系病态造血红系病态造血 花瓣样核畸形、子母核花瓣样核畸形、子母核10 红系病态造血 花瓣样核畸形、子母核10 红系病态造血红系病态造血 三核幼红细胞三核幼红细胞11 红系病态造血 三核幼红细胞11 红系病态造血红系病态造血 五核、七核幼红细胞五核、七核幼红细胞12 红系病态造血 五核、七核幼红细胞12 13 13 粒系病态造血粒系病态造血 a a 粒细胞核分叶过多粒细胞核分叶过多b b 粒细胞核分叶过少粒细胞核分叶过少c c 粒细胞核分叶障碍粒细胞核分叶障碍d d 环形中性杆状核环形中性杆状核 14 粒系病态造血 a 粒细胞核分叶过多b 粒细胞核分叶过少c 粒巨核系病态造血巨核系病态造血 多圆核巨核细胞多圆核巨核细胞15 巨核系病态造血 多圆核巨核细胞15 巨核系病态造血巨核系病态造血 小巨核细胞小巨核细胞16 巨核系病态造血 小巨核细胞16 2 2 2 2、骨髓病理、骨髓病理、骨髓病理、骨髓病理 增生程度：增生程度：增生程度：增生程度：85858585活跃或明显活跃，个别低下；活跃或明显活跃，个别低下；活跃或明显活跃，个别低下；活跃或明显活跃，个别低下；红系比例增高，成熟障碍；红系比例增高，成熟障碍；红系比例增高，成熟障碍；红系比例增高，成熟障碍；巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核；巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核；巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核；巨核细胞较多，多为小巨核细胞，可见单核、双核或多核；多数骨髓网硬蛋白纤维增生；多数骨髓网硬蛋白纤维增生；多数骨髓网硬蛋白纤维增生；多数骨髓网硬蛋白纤维增生；ALIPALIP：幼稚前体细胞异常定位，：幼稚前体细胞异常定位，：幼稚前体细胞异常定位，：幼稚前体细胞异常定位，具有特征性具有特征性具有特征性具有特征性 （abnormal localization of immature precursorabnormal localization of immature precursor，ALIPALIP）多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生多数患者骨髓网硬蛋白纤维增生【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】17 2、骨髓病理【实验室和辅助检查】17 ALIP18 ALIP18 3 3 3 3、骨髓细胞培养、骨髓细胞培养、骨髓细胞培养、骨髓细胞培养 CFU-GMCFU-GMCFU-GMCFU-GM：集落：集落：集落：集落/无，集簇无，集簇无，集簇无，集簇 CFU-LCFU-LCFU-LCFU-L：集落：集落：集落：集落4 4 4 4、细胞遗传学异常、细胞遗传学异常、细胞遗传学异常、细胞遗传学异常 4040404050505050病人可检出染色体异常病人可检出染色体异常病人可检出染色体异常病人可检出染色体异常 常见常见常见常见-5-5-5-5、5q-5q-5q-5q-、-7-7-7-7、7q-7q-7q-7q-、三体、三体、三体、三体8 8 8 8、20q-20q-20q-20q-等等等等【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】19 3、骨髓细胞培养【实验室和辅助检查】19 诊断诊断诊断诊断 临床表现临床表现临床表现临床表现 血象血象血象血象 骨髓象及骨髓活检骨髓象及骨髓活检骨髓象及骨髓活检骨髓象及骨髓活检 染色体染色体染色体染色体 细胞培养细胞培养细胞培养细胞培养 除外需鉴别的疾病除外需鉴别的疾病除外需鉴别的疾病除外需鉴别的疾病【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】20 诊断【诊断和鉴别诊断】20 【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.具有病态造血的其他疾患具有病态造血的其他疾患具有病态造血的其他疾患具有病态造血的其他疾患 骨髓增生性疾病（骨髓增生性疾病（骨髓增生性疾病（骨髓增生性疾病（CMLCML、ETET、骨髓纤维化）、骨髓纤维化）、骨髓纤维化）、骨髓纤维化）造血系统肿瘤造血系统肿瘤造血系统肿瘤造血系统肿瘤 非造血系统肿瘤非造血系统肿瘤非造血系统肿瘤非造血系统肿瘤2.2.溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血 相同点相同点相同点相同点:红系比例增高，形态上有病态造血表现红系比例增高，形态上有病态造血表现红系比例增高，形态上有病态造血表现红系比例增高，形态上有病态造血表现 鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点:网织红网织红网织红网织红、无其他系病态造血、特异性实验、无其他系病态造血、特异性实验、无其他系病态造血、特异性实验、无其他系病态造血、特异性实验 室检查室检查室检查室检查21 【诊断和鉴别诊断】鉴别诊断21 （一）支持治疗（一）支持治疗（一）支持治疗（一）支持治疗（二）诱导分化治疗（二）诱导分化治疗（二）诱导分化治疗（二）诱导分化治疗（三）刺激造血药物（三）刺激造血药物（三）刺激造血药物（三）刺激造血药物（四）脾切除（四）脾切除（四）脾切除（四）脾切除（五）细胞因子（五）细胞因子（五）细胞因子（五）细胞因子（六）化学治疗（六）化学治疗（六）化学治疗（六）化学治疗（七）骨髓移植（七）骨髓移植（七）骨髓移植（七）骨髓移植【治疗治疗】22 （一）支持治疗【治疗】22 【治疗治疗】（一）支持治疗（一）支持治疗（一）支持治疗（一）支持治疗 1.1.1.1.输血及抗生素的使用输血及抗生素的使用输血及抗生素的使用输血及抗生素的使用 严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血:输注红细胞输注红细胞输注红细胞输注红细胞 PLTPLTPLTPLT20102010201020109 9 9 9/L:/L:/L:/L:输注血小板输注血小板输注血小板输注血小板 感染感染感染感染:广谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素广谱抗生素 2.2.2.2.维生素类维生素类维生素类维生素类 叶酸、维生素叶酸、维生素叶酸、维生素叶酸、维生素B12B12B12B12：一般无效：一般无效：一般无效：一般无效 RAS:RAS:RAS:RAS:大剂量维生素大剂量维生素大剂量维生素大剂量维生素B6,B6,B6,B6,提高提高提高提高RBCRBCRBCRBC、HBHBHBHB、减少输血，但不能纠正形态学异常。减少输血，但不能纠正形态学异常。减少输血，但不能纠正形态学异常。减少输血，但不能纠正形态学异常。23 【治疗】（一）支持治疗23 【治疗治疗】（二）诱导分化治疗（二）诱导分化治疗（二）诱导分化治疗（二）诱导分化治疗 1.1.维维维维A A酸类酸类酸类酸类 部分有效部分有效部分有效部分有效 13-13-顺式维顺式维顺式维顺式维A A酸酸酸酸:国外常用国外常用国外常用国外常用,20-125mg/m2.d,20-125mg/m2.d 全反式维全反式维全反式维全反式维A A酸类酸类酸类酸类:国内常用国内常用国内常用国内常用,60-120mg/d,60-120mg/d 2.2.维生素维生素维生素维生素D D类类类类 1 1，2525（OH)OH)2D3 D3，疗效不显著，疗效不显著，疗效不显著，疗效不显著 24 【治疗】（二）诱导分化治疗24 【治疗治疗】(三）刺激造血药物三）刺激造血药物三）刺激造血药物三）刺激造血药物 1.1.雄激素雄激素雄激素雄激素 少数有效少数有效少数有效少数有效 2.2.糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素和免疫抑制剂 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素:改善免疫功能紊乱改善免疫功能紊乱改善免疫功能紊乱改善免疫功能紊乱 增加红系祖细胞对增加红系祖细胞对增加红系祖细胞对增加红系祖细胞对EPOEPO的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性 40-80mg/d40-80mg/d，连用周，连用周，连用周，连用周,10%-15%,10%-15%有效有效有效有效 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂:环孢素、硫唑嘌呤环孢素、硫唑嘌呤环孢素、硫唑嘌呤环孢素、硫唑嘌呤 部分患者血细胞水平改善部分患者血细胞水平改善部分患者血细胞水平改善部分患者血细胞水平改善 骨髓抑制、肝肾损害骨髓抑制、肝肾损害骨髓抑制、肝肾损害骨髓抑制、肝肾损害25 【治疗】(三）刺激造血药物25 （四）脾切除（四）脾切除（四）脾切除（四）脾切除 脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意脾大伴脾功能亢进者，疗效不满意 （五）细胞因子（五）细胞因子（五）细胞因子（五）细胞因子 1.GM-CSF1.GM-CSF1.GM-CSF1.GM-CSF、G-CSFG-CSFG-CSFG-CSF 刺激中性粒细胞成熟与释放刺激中性粒细胞成熟与释放刺激中性粒细胞成熟与释放刺激中性粒细胞成熟与释放,增强中性粒细胞功能增强中性粒细胞功能增强中性粒细胞功能增强中性粒细胞功能 是否增加原始细胞尚难肯定是否增加原始细胞尚难肯定是否增加原始细胞尚难肯定是否增加原始细胞尚难肯定 2.2.2.2.干扰素干扰素干扰素干扰素 抑制细胞增殖及免疫调节作用抑制细胞增殖及免疫调节作用抑制细胞增殖及免疫调节作用抑制细胞增殖及免疫调节作用 主要用于主要用于主要用于主要用于RAEBRAEBRAEBRAEB，300300300300万万万万U/U/U/U/次次次次,IH,IH,IH,IH,疗程疗程疗程疗程6 6 6 6个月以上个月以上个月以上个月以上 少数部分缓解少数部分缓解少数部分缓解少数部分缓解 3.EPO3.EPO3.EPO3.EPO 促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效促进血红蛋白及网织红细胞数升高，部分病人有效 4.IL-34.IL-34.IL-34.IL-3 体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖体外证实促进多能干细胞及各种血细胞的祖细胞增殖【治疗治疗】26 （四）脾切除【治疗】26 （六）（六）化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 适应症适应症适应症适应症:RAEBRAEBRAEBRAEB 方方方方 案案案案:采用采用采用采用ALALALAL标准联合化疗方案标准联合化疗方案标准联合化疗方案标准联合化疗方案 20%20%20%20%因出现合并症死亡因出现合并症死亡因出现合并症死亡因出现合并症死亡小剂量小剂量小剂量小剂量Ara-cAra-cAra-cAra-c10-20mg/d10-20mg/d10-20mg/d10-20mg/d，10-2010-2010-2010-20天天天天 疗效不肯定疗效不肯定疗效不肯定疗效不肯定,不作首选不作首选不作首选不作首选 【治疗治疗】27 （六）化学治疗【治疗】27 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDonTGiveUp,StickToTheEnd 结束语28谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItSAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日谢谢大家演讲人：XXXXXX 29