血液净化技术在临床中应用课件

222血液血液净化技化技术在在临床中床中应用用1106222血液净化技术在临床中应用1106222血液净化技术在临1n n血液净化（血液净化（blood purificationblood purification）目前已广泛应用于临床各学科，成为许多自身免疫性疾病、血液系统疾病、心脑血管目前已广泛应用于临床各学科，成为许多自身免疫性疾病、血液系统疾病、心脑血管疾病、重症肝病、重症感染、药物中毒等有效治疗手段。疾病、重症肝病、重症感染、药物中毒等有效治疗手段。血液净化（blood purification）2血液净化包括血液净化包括血液净化包括血液净化包括n n血液透析血液透析n n血液滤过血液滤过n n血液透析滤过血液透析滤过n n血液灌流血液灌流n n血浆置换血浆置换n n免疫吸附免疫吸附n n腹膜透析腹膜透析血液净化包括血液透析3 血液净化技术基本原理血液净化技术基本原理 原原 理理 连续治疗连续治疗 间断治疗间断治疗 弥弥 散散 C-AV/VV-HD C-AV/VV-HD 单纯透析单纯透析(HD)(HD)对对 流流 C-AV/VV-HF C-AV/VV-HF 血液滤过血液滤过 SUF SUF 单纯超滤单纯超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VV-HDF C-AV/VV-HDF 血液透析滤过血液透析滤过 吸吸 附附 高通量膜高通量膜 血液净化技术基本原理4血液透析血液透析血液透析血液透析 水水电解质电解质尿素、肌肝尿素、肌肝A V 透析液透析液血液血液血液透析示意图血液透析示意图排除废物和水分排除废物和水分血液透析 水电解质尿素、肌肝A V 透析液血液血液透5人人人人 工工工工 肾肾肾肾n n又称人工透析机，是用人工方法模仿人体肾小球的过滤作用，在体外循环的情况下，去除人又称人工透析机，是用人工方法模仿人体肾小球的过滤作用，在体外循环的情况下，去除人体血液内过剩的含氮化合物、新陈代谢产物或逾量药物等，调节水和电解质平衡，以使血液体血液内过剩的含氮化合物、新陈代谢产物或逾量药物等，调节水和电解质平衡，以使血液净化的一种高技术医疗仪器。净化的一种高技术医疗仪器。人 工 肾又称人工透析机，是用人工方法模仿人体肾小球的过滤作6什么是血液透析什么是血液透析?利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。清除身体里的废物和多余的水分。清除身体里的废物和多余的水分。清除身体里的废物和多余的水分。什么是血液透析?利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器7发发发发 展展展展n n19121912年年 Johns Hopkins Johns Hopkins 医学院医学院 John Abel John Abel 用火棉胶制成管状透析器，并首次命名为人工肾脏。用火棉胶制成管状透析器，并首次命名为人工肾脏。n n19351935年黑斯首次将透析技术用于临床。年黑斯首次将透析技术用于临床。n n19431943年荷兰医生年荷兰医生Kolff Kolff 制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官。制成了第一个人工肾，首次以机器代替人体的重要器官。n n19601960年美国医生提出了动静脉体外分流，用二根聚四氟乙烯管分别插入桡动脉和头静脉。年美国医生提出了动静脉体外分流，用二根聚四氟乙烯管分别插入桡动脉和头静脉。这是血液透析史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。这是血液透析史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。n n19661966年年Brescia Brescia 用手术方法建立了动静脉內瘘，这是透析史上重要的里程碑。用手术方法建立了动静脉內瘘，这是透析史上重要的里程碑。发 展1912年 Johns Hopkins 医学院 Jo8 1946 1946年在伦敦，哈默年在伦敦，哈默.史密斯医院使用的由科尔夫发明的早期人工肾史密斯医院使用的由科尔夫发明的早期人工肾 。1946年在伦敦，哈默.史密斯医院使用的9n n血液净化系统（透析器）血液净化系统（透析器）n n透析液供给系统透析液供给系统n n自动控制系统自动控制系统组组组组 成成成成组 成10人工肾透析回路组成示意图人工肾透析回路组成示意图 人工肾透析回路组成示意图 11血液透析血液透析血液透析血液透析利用人工半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析器利用人工半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析器（人工肾），在透析膜两侧呈反向流动，借助膜两侧的溶质浓度梯度、渗（人工肾），在透析膜两侧呈反向流动，借助膜两侧的溶质浓度梯度、渗透压梯度和水压梯度，清除身体里的废物和多余的水分。透压梯度和水压梯度，清除身体里的废物和多余的水分。缺点通常需要每周3次往返医院必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手术造瘘有专业医护人员帮助完成无需在家储备治疗物品通常每周只需治疗3次经常可以和其它血透病人进行交流优点可随时得到紧急救护，具有安全感血液透析利用人工半透膜的原理，将患者血液与透析液同时引进透析12腹腹 膜膜 透透 析析 （Peritoneal Dialysis,PDPeritoneal Dialysis,PD）腹 膜 透 析（Peritoneal Dialysis,131.1.CAPDCAPDCAPDCAPD -连续性不卧床腹膜透析连续性不卧床腹膜透析连续性不卧床腹膜透析连续性不卧床腹膜透析2.2.APDAPDAPDAPD -自动化腹膜透析自动化腹膜透析自动化腹膜透析自动化腹膜透析腹膜透析有两种腹膜透析有两种1.CAPD2.APD腹膜透析有两种14腹腹腹腹 膜膜膜膜 透透透透 析析析析 n nPDPDPDPD是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内送入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内送入透析液，借助两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除代谢废物和潴留过多的水份，达到清除中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除代谢废物和潴留过多的水份，达到清除毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。毒素、脱水、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹 膜 透 析 PD是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内送入透析液15n n腹膜透析于腹膜透析于腹膜透析于腹膜透析于2020世纪世纪世纪世纪2020年代初开始应用于临床；年代初开始应用于临床；年代初开始应用于临床；年代初开始应用于临床；n n至至至至2020世纪世纪世纪世纪6060年代年代年代年代TenckhoffTenckhoff发明了慢性发明了慢性发明了慢性发明了慢性PDPD管；管；管；管；n n至至至至2020世纪世纪世纪世纪7070年代年代年代年代CAPDCAPD和和和和CCPDCCPD的概念被确定，开始了现代腹膜透析的进程；的概念被确定，开始了现代腹膜透析的进程；的概念被确定，开始了现代腹膜透析的进程；的概念被确定，开始了现代腹膜透析的进程；n n目前腹膜透析已成为血液净化的重要分支，故目前腹膜透析已成为血液净化的重要分支，故目前腹膜透析已成为血液净化的重要分支，故目前腹膜透析已成为血液净化的重要分支，故PDPD成为成为成为成为ESRDESRD一体化治疗的首选方法；一体化治疗的首选方法；一体化治疗的首选方法；一体化治疗的首选方法；n n在我国香港，在我国香港，在我国香港，在我国香港，80%80%以上的透析患者选择腹膜透析治疗。以上的透析患者选择腹膜透析治疗。以上的透析患者选择腹膜透析治疗。以上的透析患者选择腹膜透析治疗。发发 展展 史史腹膜透析于20世纪20年代初开始应用于临床；发 展 史16腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理 透析膜透析膜n n面积面积面积面积体表面积体表面积体表面积体表面积n n半透膜特性半透膜特性半透膜特性半透膜特性n n结构包括结构包括结构包括结构包括 毛细血管内静止液层毛细血管内静止液层毛细血管内静止液层毛细血管内静止液层(1(1(1(1 3um)3um)3um)3um)内皮细胞层（内皮细胞层（内皮细胞层（内皮细胞层（0.5um0.5um0.5um0.5um）毛细血管基底膜毛细血管基底膜毛细血管基底膜毛细血管基底膜(0.2(0.2(0.2(0.20.5um)0.5um)0.5um)0.5um)间质间质间质间质(0.1(0.1(0.1(0.1 100)100)100)100)间皮细胞层间皮细胞层间皮细胞层间皮细胞层(0.9 um)(0.9 um)(0.9 um)(0.9 um)腹腔内静止液层腹腔内静止液层腹腔内静止液层腹腔内静止液层(不定不定不定不定)腹膜透析基本原理 透析膜面积体表面积17腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理 弥散弥散n n毒素清除的主要机制毒素清除的主要机制n n溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运n n跨膜转运速度跨膜转运速度 浓度梯度浓度梯度 分子量大小分子量大小 其它其它n nD/PD/P值值 透析液透析液/血浆浓度比血浆浓度比腹膜透析基本原理 弥散毒素清除的主要机制18腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理 渗透渗透n n水分清除的主要机制水分清除的主要机制n n透析液和血液的渗透压梯度透析液和血液的渗透压梯度n n透析液内的渗透剂透析液内的渗透剂 葡萄糖葡萄糖 浓度浓度1.5%1.5%2.5%2.5%4.25%4.25%腹膜透析基本原理 渗透水分清除的主要机制19qq居家治疗居家治疗居家治疗居家治疗,生活自主生活自主生活自主生活自主qq 无需依赖机器无需依赖机器无需依赖机器无需依赖机器qq 治疗时间灵活治疗时间灵活治疗时间灵活治疗时间灵活qq 无需穿刺无需穿刺无需穿刺无需穿刺qq 学习简单学习简单学习简单学习简单qq 饮食较自由饮食较自由饮食较自由饮食较自由 需要插管手术需要插管手术需要插管手术需要插管手术 需要注意生活卫生习惯需要注意生活卫生习惯需要注意生活卫生习惯需要注意生活卫生习惯 需要定期到医院门诊随访需要定期到医院门诊随访需要定期到医院门诊随访需要定期到医院门诊随访(1-2(1-2(1-2(1-2次次次次/月月月月)腹膜透析的优点腹膜透析的优点&不足不足腹膜透析的优点&不足20PDPD的装置的装置的装置的装置PDPD的基本构架包括的基本构架包括 腹腹透透液液PD的装置PD的基本构架包括腹21插管方法插管方法插管方法插管方法n n切口：旁正中线，脐下切口：旁正中线，脐下切口：旁正中线，脐下切口：旁正中线，脐下2-3cm2-3cm处，长处，长处，长处，长2-4cm2-4cm。n n位置：膀胱直肠陷凹（男）位置：膀胱直肠陷凹（男）位置：膀胱直肠陷凹（男）位置：膀胱直肠陷凹（男）/子宫直肠陷凹（女）子宫直肠陷凹（女）子宫直肠陷凹（女）子宫直肠陷凹（女）n n步骤：局麻步骤：局麻步骤：局麻步骤：局麻切开皮肤切开皮肤切开皮肤切开皮肤逐层分离皮下组织逐层分离皮下组织逐层分离皮下组织逐层分离皮下组织腹直肌前、后鞘腹直肌前、后鞘腹直肌前、后鞘腹直肌前、后鞘 腹膜切口腹膜切口腹膜切口腹膜切口放置腹透管放置腹透管放置腹透管放置腹透管荷包缝合荷包缝合荷包缝合荷包缝合逐层缝合逐层缝合逐层缝合逐层缝合隧道隧道隧道隧道 固定导管固定导管固定导管固定导管插管方法切口：旁正中线，脐下2-3cm处，长2-4cm。22n n国国内内主主要要用用于于急急慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭的的支支持持治治疗疗，为为自自身身肝肝细细胞胞功功能能再再生生及及功功能能恢恢复复创创造造条条件件。在在国国外外主主要要作作为为肝肝移移植植前前的的暂暂时时维维持持手手段段及及移移植植后后的的肝肝脏脏最最初初无无功功能能状状态态时时的的暂时替代。暂时替代。人工肝的应用人工肝的应用国内主要用于急慢性肝功能衰竭的支持治疗，为自身肝细胞功能再生23血浆置换血浆置换 采用血浆分离器将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冷冻血浆或人血采用血浆分离器将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等溶液。此方法在去除血液中胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质的同白蛋白等溶液。此方法在去除血液中胆红素、内毒素、细胞毒性因子等有害物质的同时，补充多种生物活性成分。时，补充多种生物活性成分。血浆置换24临床适应症临床适应症临床适应症临床适应症n n急性肾衰竭急性肾衰竭n n慢性肾衰竭慢性肾衰竭n n药物或毒物中毒药物或毒物中毒n n其他其他n nSIRSSIRSn nARDSARDSn n重度血型不合妊娠重度血型不合妊娠n n重症重症坏死性坏死性胰腺炎胰腺炎n n挤压综合征挤压综合征n n冷球蛋白血症冷球蛋白血症n n水电解质紊乱水电解质紊乱n n重症肝炎、肝衰竭、重症肝炎、肝衰竭、肝性脑病肝性脑病n n血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n n高脂血症高脂血症n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n重症肌无力重症肌无力临床适应症急性肾衰竭SIRS重症肝炎、肝衰竭、肝性脑病25血液净化治疗时机及治疗方式的选择血液净化治疗时机及治疗方式的选择血液净化治疗时机及治疗方式的选择血液净化治疗时机及治疗方式的选择 现现代代的的血血液液净净化化已已不不是是过过去去仅仅针针对对肾肾功功能能衰衰竭竭而而进进行行的的血血透透治治疗疗，而而是是面面向向全全身身各各脏脏器器功功能失常时的扶助治疗手段。能失常时的扶助治疗手段。换言之，我们要面对的不仅仅是肾脏病人，还有全院各科室。换言之，我们要面对的不仅仅是肾脏病人，还有全院各科室。血液净化治疗时机及治疗方式的选择 现代的26急诊透析指征急诊透析指征急诊透析指征急诊透析指征n n（1 1）尿毒症脑病；尿毒症脑病；n n（2 2）急性肺水肿；急性肺水肿；n n（3 3）尿毒症性心包炎；尿毒症性心包炎；n n（4 4）高钾血症，钾高钾血症，钾6.5 mmol/L6.5 mmol/L；n n（5 5）严重的代谢性酸中毒，严重的代谢性酸中毒，TCO TCO2 2 1010mmol/Lmmol/L；n n（6 6）无尿二天；无尿二天；急诊透析指征（1）尿毒症脑病；27新世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数新世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年国际年国际RRT 平均平均 240PMP我国肾衰竭病人治疗现状11%+新世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,022428如何治疗肾功能衰竭？如何治疗肾功能衰竭？如何治疗肾功能衰竭？2920151050残余肾功能残余肾功能血血 透透 肌酐清除率(ml/min)透析时间透析时间开始时机腹腹 膜膜 透透 析析移移 植植腹腹 透透ESRDESRD肾脏替代的一体化治疗模式肾脏替代的一体化治疗模式 残余肾功能血 透 肌酐清除率(ml/min)30什么是肾移植？什么是肾移植？通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内什么是肾移植？通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内31q 无需透析无需透析无需透析无需透析qq 无需建立透析通路无需建立透析通路无需建立透析通路无需建立透析通路qq 接近正常肾脏功能接近正常肾脏功能接近正常肾脏功能接近正常肾脏功能qq 基本回复正常生活基本回复正常生活基本回复正常生活基本回复正常生活qq 饮食限制很少饮食限制很少饮食限制很少饮食限制很少qq 就诊时间可灵活安排就诊时间可灵活安排就诊时间可灵活安排就诊时间可灵活安排 手术有风险手术有风险手术有风险手术有风险 有发生术后排斥的可能有发生术后排斥的可能有发生术后排斥的可能有发生术后排斥的可能 术后需要每天服药术后需要每天服药术后需要每天服药术后需要每天服药 药物可能有副作用药物可能有副作用药物可能有副作用药物可能有副作用肾移植的优点肾移植的优点&不足不足 无需透析 手术有风险肾移植的优点&不足32血血 液液 透透 析析血透机达血透机达血透机达血透机达7272台，形成了全省规模最大的血液净化中心；台，形成了全省规模最大的血液净化中心；台，形成了全省规模最大的血液净化中心；台，形成了全省规模最大的血液净化中心；血透技术力量强，基本能开展全部的血液净化项目；血透技术力量强，基本能开展全部的血液净化项目；血透技术力量强，基本能开展全部的血液净化项目；血透技术力量强，基本能开展全部的血液净化项目；透析台次为全省领先，病人最多；透析台次为全省领先，病人最多；透析台次为全省领先，病人最多；透析台次为全省领先，病人最多；现代化的科学管理模式；现代化的科学管理模式；现代化的科学管理模式；现代化的科学管理模式；血 液 透 析血透机达72台，形成了全省规模最大的血33保有病人量最多，规模居全国第五保有病人量最多，规模居全国第五;腹透技术力量全省最强，在腹透领域开展的腹腔镜技术居全国领先；腹透技术力量全省最强，在腹透领域开展的腹腔镜技术居全国领先；我院腹透病人生活质量高，导管移位、渗漏等并发症发生率低，掉队退出率少；我院腹透病人生活质量高，导管移位、渗漏等并发症发生率低，掉队退出率少；率先在腹透领域采用中医药干预；率先在腹透领域采用中医药干预；现代化的人文管理模式；现代化的人文管理模式；腹腹腹腹 膜膜膜膜 透透透透 析析析析保有病人量最多，规模居全国第五;腹 膜 透 析34谢谢！谢谢！35