血液净化技术在急性肾损伤中应用(修改)课件

血液净化技术在急性肾损伤中应用(修改)血液净化技术在急性肾损伤中应用(修改)血液净化技术在急性肾损近十年来，提出重命名的迫切性近十年来，提出重命名的迫切性更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义2近十年来，提出重命名的迫切性更贴切反应疾病的基本性质2一、定义一、定义n在急性肾损伤网络（在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，）的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的）取代了传统常用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。nRenal来源于拉丁文，与来源于中古英语的来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与与failure相相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。3一、定义在急性肾损伤网络（acute kidney injuAKIN分期分期血肌酐血肌酐 0.5 mLkg-1h-1 0.5 mLkg-1h-1超超过过12 h12 h增至基线值的增至基线值的1.51.52.0 2.0 倍倍（RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期）或分期）或增加增加0.3mg/dL0.3mg/dL（AKINAKIN分期）分期）0.5 mLkg-1h-1 0.5 mLkg-1h-1超超过过6 h6 h增至基线值的增至基线值的(2.0(2.03.0 3.0 倍倍)尿量尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍以上或绝对倍以上或绝对值值354mol/L354mol/L且急性增高且急性增高44mol/L44mol/L 0.3 mLkg-1h-1 0.3 mLkg-1h-1 超过超过12 h 12 h 或无尿或无尿12 h12 h1 1期期2 2期期3 3期期RIFLE分期分期衰竭衰竭（FailureFailure）损伤损伤（InjuryInjury）危险危险（RiskRisk）终末期肾病终末期肾病 （ESRDESRD）肾功能丧失肾功能丧失（LossLoss）持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过4 4个星期个星期持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过3 3个月个月RIFLE（2004）和）和AKIN（2005）标准准4AKIN血肌酐 0.5 mLkg-1h-1增至基线值AKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准nAKI定义定义n48小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高0.3mg/dl（26.5umol/L）n血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在倍，且明确或推断其发生在之前之前7天之内天之内n或持续或持续6小时尿量小时尿量0.5ml/kg/h5AKIN提出的RIFLE修订标准AKI定义5AKIN提出的提出的RIFLE修订标准修订标准分期分期血肌酐血肌酐SCr尿量尿量1SCr增高增高26.5umol/L（48h内）内）或或1.5-1.9倍基线值倍基线值尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续6-12小时小时2SCr增至增至2-2.9倍基线值倍基线值尿量尿量0.5ml/kg/h 持续持续12小时小时3SCr增至增至3倍基线值倍基线值 或或SCr 353umol/L 或或已替代治疗已替代治疗 或或18岁以下的患者岁以下的患者eGFR35ml/min尿量尿量0.3ml/kg/h 持续持续24小时小时或无尿或无尿12小时小时6AKIN提出的RIFLE修订标准分期血肌酐SCr尿量1SCrAKI 分期与分期与RIFLE 的区别主要有：的区别主要有：1.去掉了去掉了L 和和E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严的严重性无关，属预后判断；重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR 是困难是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；变化；3.Scr 绝对值增加绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为）可作为AKI 1 期的诊断依据。期的诊断依据。7AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：去掉了L 和E 两个二、病因和分类二、病因和分类n急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲性三种类型，狭义上讲AKI即指急性肾小管坏死即指急性肾小管坏死（ATN）。）。8二、病因和分类急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后（一）肾前性急性肾损伤（一）肾前性急性肾损伤 n由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）也很快恢复。常见病因：）也很快恢复。常见病因：n1急性血容量不足急性血容量不足n在正常情况下肾脏的血流在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。具体原肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。具体原因有：因有：n（1）消化道失液）消化道失液 （2）各种原因引起的大出血）各种原因引起的大出血n（3）皮肤大量失液（）皮肤大量失液（4）第三间隙失液）第三间隙失液n（5）过度利尿）过度利尿9（一）肾前性急性肾损伤 由各种原因引起的低血容量、低心排出量2心血管疾病心血管疾病主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足，常主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足，常见于：见于：（1）充血性心力衰竭（）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）心包填塞）心包填塞 （4）肾动脉栓塞或血栓）肾动脉栓塞或血栓形成形成（5）大面积肺梗死）大面积肺梗死 （6）严重心律失常）严重心律失常（一）肾前性急性肾损伤（一）肾前性急性肾损伤 102心血管疾病（一）肾前性急性肾损伤 10n3周围血管扩张周围血管扩张n感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，造成肾灌注减低。造成肾灌注减低。n4肾血管阻力增加肾血管阻力增加n见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂（如阿司后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌减少。匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌减少。（一）肾前性急性肾损伤（一）肾前性急性肾损伤 113周围血管扩张（一）肾前性急性肾损伤 11（二）肾性急性肾损伤（二）肾性急性肾损伤 n指肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约指肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发发生急性肾小管坏死。病变可以发生在肾小球、肾小管、生急性肾小管坏死。病变可以发生在肾小球、肾小管、肾间质、肾血管。肾间质、肾血管。n1急性肾小管坏死急性肾小管坏死n包括缺血性，肾毒性，溶血性等病因。多见于各种休包括缺血性，肾毒性，溶血性等病因。多见于各种休克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征等。肾毒性克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征等。肾毒性物质在急性肾损伤病因中占重要地位，在临床中很常物质在急性肾损伤病因中占重要地位，在临床中很常见，具体包括（见，具体包括（1）抗生素（）抗生素（2）造影（）造影（5）生物毒）生物毒（6）环孢素）环孢素A，大剂量静点甘露醇等。，大剂量静点甘露醇等。12（二）肾性急性肾损伤 指肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，n2急性肾小球及肾小血管疾病急性肾小球及肾小血管疾病n如急性感染后肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、全身性小如急性感染后肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、全身性小血管炎、狼疮性肾炎、血管炎、狼疮性肾炎、IgA 肾病、肺出血肾炎综合征等。肾病、肺出血肾炎综合征等。n3急性间质性肾炎急性间质性肾炎n是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质，病，肾脏毒性物质，X 线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。n4肾血管性疾患肾血管性疾患n如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。血栓形成等。（二）肾性急性肾损伤（二）肾性急性肾损伤 132急性肾小球及肾小血管疾病（二）肾性急性肾损伤 13（三）肾后性急性肾损伤（三）肾后性急性肾损伤 n是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。n1输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。痉挛。n2尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。n3膀胱颈梗阻。膀胱颈梗阻。n4前列腺增生肥大或癌。前列腺增生肥大或癌。n5膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。n6盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管、膀胱、尿道等。迫输尿管、膀胱、尿道等。14（三）肾后性急性肾损伤 是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障诊断思路诊断思路15诊断思路15三、临床表现三、临床表现n（一）少尿或无尿期（一）少尿或无尿期n一般为一般为714 天（平均天（平均56 天，长者达天，长者达1 月以上）。月以上）。少尿期越长，病情愈重，预后愈差。常见以下改变：少尿期越长，病情愈重，预后愈差。常见以下改变：n1尿量减少尿量减少n尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于400ml 者称者称为少尿，少于为少尿，少于100ml 者称为无尿。者称为无尿。16三、临床表现（一）少尿或无尿期16非少尿型非少尿型ATNn指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在400ml 以上，以上，甚至甚至10002000ml。n原因：原因：n 各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍；小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍；n 所有肾单位的受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障所有肾单位的受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重；碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重；n 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。水分重吸收减少。17非少尿型ATN指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在400n2进行性氮质血症进行性氮质血症n3水、电解质紊乱和酸碱平衡失常水、电解质紊乱和酸碱平衡失常n4心血管系统表现心血管系统表现n5消化系统表现消化系统表现 n6神经系统表现神经系统表现 n7血液系统表现血液系统表现 三、临床表现三、临床表现182进行性氮质血症三、临床表现18n（二）多尿期（二）多尿期n每日尿量达每日尿量达2.5L 称多尿，进行性尿量增多是肾功能开称多尿，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。始恢复的一个标志。19（二）多尿期19三、急性肾损伤的治疗三、急性肾损伤的治疗（一）（一）急性肾损伤的非替代治疗急性肾损伤的非替代治疗 1少尿期的治疗；少尿期的治疗；（1）严格控制水、钠摄入量）严格控制水、钠摄入量（2）利尿剂）利尿剂 （3）营养支持）营养支持（4）电解质和酸碱平衡的管理）电解质和酸碱平衡的管理 （5）控制感染）控制感染 2多尿期的治疗多尿期的治疗防止补液过多，注意适当补充电解质防止补液过多，注意适当补充电解质 3恢复期的治疗恢复期的治疗在恢复期无需特殊治疗，应避免使用肾在恢复期无需特殊治疗，应避免使用肾毒性药物。毒性药物。（二）急性肾损伤的替代治疗（主要指血液净化治疗）（二）急性肾损伤的替代治疗（主要指血液净化治疗）20三、急性肾损伤的治疗（一）急性肾损伤的非替代治疗20p 血液透析血液透析(Hemodialysis(Hemodialysis，HD)HD)p 血液滤过血液滤过(Hemofiltration(Hemofiltration，HF)HF)p 血液透析滤过血液透析滤过(Hemodialfitration(Hemodialfitration，HDF)HDF)p 血液灌流血液灌流(Hemoperfusion(Hemoperfusion，HP)HP)p 血浆置换血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis(Plasma Exchange plasmahoresis，PE)PE)p 连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（continuous blood continuous blood purificationpurification，CBPCBP）血液净化技术的主要类型血液净化技术的主要类型21 血液透析(Hemodialysis，HD)血液净化技术 多肽 778肝素 11200肌球蛋白 17000因子D 24000白介素1 31000蛋白酶 35000肿瘤坏死因子 39000-225000n氯化钠氯化钠 58.5 58.5n尿尿 素素 60 60n肌肌 酐酐 113 113n尿尿 酸酸 168 168n葡萄糖葡萄糖 180 180体内代谢产物的种类及分子量体内代谢产物的种类及分子量22 体内代谢产物的种类及分子量22体内代谢产物的种类及分子量体内代谢产物的种类及分子量nLPS 100000 LPS 100000 nTNF-a 17400 TNF-a 17400 nIl-b 17000 Il-b 17000 nIL-6 22000-29000IL-6 22000-29000nIL-8 8000-9000 IL-8 8000-9000 nIL-10 35000-40000IL-10 35000-40000nC3a 2500 C3a 2500 nC5a 2800C5a 2800n缓激肽缓激肽 1060 1060nB B内非肽内非肽 4000 4000n类脂类脂A A相关片断相关片断 2000-4000 2000-4000n外毒素外毒素 20000-50000 20000-50000n外毒素片断外毒素片断 小于小于 5000 500023体内代谢产物的种类及分子量LPS 100000 p血液透析以弥散清除为主；血液透析以弥散清除为主；p血液滤过以对流及部分吸附清除为主；血液滤过以对流及部分吸附清除为主；p血液灌流则以吸附清除为主；血液灌流则以吸附清除为主；p小分子物质主要以弥散清除效果好；中大分子物质则小分子物质主要以弥散清除效果好；中大分子物质则以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高的毒素，必须采用血液灌流。的毒素，必须采用血液灌流。弥弥 散散对对 流流吸吸 附附 500 500 5000 50005000050000血液净化的原理血液净化的原理24血液透析以弥散清除为主；弥 散对 流吸 附 50p原理原理-利用半透膜原理，将利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散原理，溶质从流动，通过弥散原理，溶质从浓度高的一侧弥散到浓度低的浓度高的一侧弥散到浓度低的一侧，从而达到清除血液中过一侧，从而达到清除血液中过高的一些代谢产物，并补充血高的一些代谢产物，并补充血液中需要的离子；并通过超滤液中需要的离子；并通过超滤清除体内过多的水分。清除体内过多的水分。Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC血液透析血液透析(Hemodialysis(Hemodialysis，HD)HD)25原理-利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，血液透析的缺点血液透析的缺点pHDHD清除中、大分子溶质能力不佳；清除中、大分子溶质能力不佳；p血液动力学不稳定，易导致低血压；血液动力学不稳定，易导致低血压；pHDHD因机器和水处理设备的不可移动性，因机器和水处理设备的不可移动性，无法进行床边无法进行床边HDHD。p 抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；p HD也可用于症状危重、经一般解毒治疗也可用于症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的急性中毒的抢救。的抢救。血液透析的临床作用血液透析的临床作用26 血液透析的缺点HD清除中、大分子溶质能力不佳；抢救急pHFHF是模仿肾小球的滤过是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤泄功能，应用高通量滤过器，将患者血液引入过器，将患者血液引入血滤器，使体内存贮过血滤器，使体内存贮过多的水分及溶质清除，多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会而蛋白质及血细胞不会滤出。滤出。Blood InBlood Out to waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Repl.SolutionSolution血液滤过血液滤过(Hemofiltration(Hemofiltration，HF)HF)27HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量p持续滤过可较稳定地维持体液持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小；容量，对心血管功能影响小；p中、大分子溶质清除均优于中、大分子溶质清除均优于HDHD，而小分子物质的清除不如，而小分子物质的清除不如HDHD；p生物合成膜有较好的生物相容生物合成膜有较好的生物相容性，不易激活补体使细胞活化；性，不易激活补体使细胞活化；pHFHF可在床边进行。可在床边进行。血液滤过的特点血液滤过的特点28持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小；血液滤过p利用高通量血液滤过利用高通量血液滤过器进行透析的同时，器进行透析的同时，经机器设置的补液系经机器设置的补液系统向患者体内输入置统向患者体内输入置换液，同时根据患者换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理过弥散与对流的原理进行溶质清除。进行溶质清除。Repl.Repl.SolutionSolutionDialysateDialysateSolutionSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS HIGH CONCLOW CONC血液透析滤过血液透析滤过(Hemodialfitration(Hemodialfitration，HDF)HDF)pHDFHDF是是HDHD和和HFHF的联合应用，兼有两者的优点。的联合应用，兼有两者的优点。pHDFHDF清除小分子物质的能力优于清除小分子物质的能力优于HFHF，清除大中，清除大中分子物质的能力较分子物质的能力较HDHD显著提高。显著提高。pHDFHDF的血流动力学稳定性优于的血流动力学稳定性优于HDHD。29利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患 pHPHP是借助体外循环，通过具有广谱是借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内源性或外解毒效应的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物及代谢产物的治疗源性毒物、药物及代谢产物的治疗方法。方法。p血液灌流主要利用免疫吸附原理清血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物质，对于脂溶性高、除血中有害物质，对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用。物均有较强的吸附清除作用。p吸附材料有活性炭、树脂。吸附材料有活性炭、树脂。血液灌流血液灌流(Hemoperfusion(Hemoperfusion，HP)HP)30 HP是借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内pPEPE是将患者的血液分离为血浆是将患者的血液分离为血浆和细胞成分，分离后的血浆弃和细胞成分，分离后的血浆弃去，除去血浆中的各种病理性去，除去血浆中的各种病理性物质，再将血细胞与置换液混物质，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法，有助于合后回输体内的方法，有助于恢复血浆因子功能。恢复血浆因子功能。pPEPE适应症广泛，临床主要应用适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。于免疫性疾患。血浆分离器血浆分离器血浆置换血浆置换(Plasma Exchange plasmahoresis(Plasma Exchange plasmahoresis，PE)PE)31PE是将患者的血液分离为血浆和细胞成分，分离后的血浆弃去，除pCBPCBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。方式的总称。pCBPCBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是调节机体内稳状态。节是调节机体内稳状态。pCBPCBP的应用指征显然并不局限于肾脏疾病。的应用指征显然并不局限于肾脏疾病。pCBPCBP治疗必须强调连续性。治疗必须强调连续性。持续性血液净化持续性血液净化（continuous blood purification，CBP）32CBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。持续性中文中文英文英文缩写缩写连续性动连续性动静脉血液滤过静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltrationcontinuous arteriovenous hemofiltrationCAVHCAVH连续性静脉连续性静脉静脉血液滤静脉血液滤过过continuous hemofiltationcontinuous hemofiltationCVVHCVVH动动静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤arteriovenous slow continuous arteriovenous slow continuous ultrafiltrationultrafiltrationAVSCUFAVSCUF静脉静脉静脉缓慢连续性超静脉缓慢连续性超滤滤 venovenous slow continuous ultrafiltration venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUFVVSCUF连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysis continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDCAVHD连续性静连续性静静脉血液透析静脉血液透析continuous venovenous hemodialysiscontinuous venovenous hemodialysisCVVHDCVVHD连续性动连续性动静脉血液透析静脉血液透析滤过滤过continuous arteriovenous hemodiafiltrationcontinuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续性静脉连续性静脉静脉血液透静脉血液透析滤过析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationcontinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDFCVVHDF连续性高流量透析连续性高流量透析continuous high flux dialysiscontinuous high flux dialysisCHFDCHFD连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过high volume hemofiltrationhigh volume hemofiltrationHVHFHVHF连续性血浆吸附滤过连续性血浆吸附滤过continuous plasmsfiltration adsorptioncontinuous plasmsfiltration adsorptionCPFACPFA日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day time continuous renal replacement day time continuous renal replacement therapytherapyDCRRTDCRRT连续性血液净化的分类连续性血液净化的分类33中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuous arp稳定的血液动力学；稳定的血液动力学；p持续，稳定地控制氮质持续，稳定地控制氮质血症及水盐代谢；血症及水盐代谢；p能够不断清除循环中存能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；在的毒素或中分子物质；p按需要提供营养补充及按需要提供营养补充及药物治疗。药物治疗。pCRRTCRRT并不是并不是“万能药万能药”，病人的，病人的预后主要取决于基础疾病严重程预后主要取决于基础疾病严重程度及其治疗效果。度及其治疗效果。pCRRTCRRT为非选择性治疗，清除多余为非选择性治疗，清除多余溶质水分的同时，大量有用物质溶质水分的同时，大量有用物质（如抗生素、营养物质、热量等（如抗生素、营养物质、热量等）亦随之丢失；）亦随之丢失；pCRRTCRRT为体外循环治疗，既要抗凝为体外循环治疗，既要抗凝又要预防危重患者出血。又要预防危重患者出血。CRRTCRRT的优劣的优劣34稳定的血液动力学；CRRT并不是“万能药”，病人的预后主要取选择哪种血液净化治疗的手段？选择哪种血液净化治疗的手段？持续高流量血滤CPHVHF35选择哪种血液净化治疗的手段？持续高流量35CRRT，not IRRTpCRRT和和 IRRT对死亡率的影响对死亡率的影响无明显差异；无明显差异；p但存活病人应用但存活病人应用CRRT治疗肾治疗肾功能恢复较好（功能恢复较好（92.3%vs 59.4%，P 0.01）;.Mehta RL,et al.A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure.Kidney Int.Sep 2001;60(3):1154-1163p两项荟萃分析研究比较了两项荟萃分析研究比较了CRRT与与IHD，表明，表明CRRT治疗血流动力学耐受性治疗血流动力学耐受性更好。更好。p研究未发现使用两种方法的患者平均研究未发现使用两种方法的患者平均动脉压或收缩压下降值有明显差异，动脉压或收缩压下降值有明显差异，但但CRRT更有利于实现维持液体平衡更有利于实现维持液体平衡的目标。的目标。2008严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南36CRRT，not IRRTCRRT和 IRRT对死亡率的影响pCRRT的临床应用的临床应用p肾脏替代治疗肾脏替代治疗p器官支持治疗器官支持治疗p 肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征p 急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿；水肿；p 尿毒症并发症；尿毒症并发症；p 控制溶质水平；控制溶质水平；p 清除过多液体负荷；清除过多液体负荷；p 调节酸碱和电解质平衡。调节酸碱和电解质平衡。p MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs.renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232药物过量和中毒；药物过量和中毒；肝功能衰竭；肝功能衰竭；急性重症胰腺炎；急性重症胰腺炎；严重酸碱失衡及电解质紊乱；严重酸碱失衡及电解质紊乱；挤压综合征和横纹肌溶解综合征；挤压综合征和横纹肌溶解综合征；急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)时纠正呼时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；SIRSSIRS（全身炎症反应综合征）与（全身炎症反应综合征）与MODSMODS。37肾脏替代治疗器官支持治疗 肾脏替代治疗指征药物过量和中毒；CRRT治疗治疗Sepsis（脓毒败血症）（脓毒败血症）的时机的时机nCRRT治疗时机强调一个治疗时机强调一个“早早”字，甚至应考虑在肾脏字，甚至应考虑在肾脏和其他器官功能发生障碍和其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害可逆转性器官功能损害;早期治疗目标：早期治疗目标：清除尿素氮；清除尿素氮；维持电解质和酸碱平衡；维持电解质和酸碱平衡；保持液体平衡；保持液体平衡；清除脓毒性介质。清除脓毒性介质。早期治疗目标：早期治疗目标：38CRRT治疗Sepsis（脓毒败血症）的时机CRRT治疗时机入选病人入选病人p根据根据CRRTCRRT清除溶质的机制，技术特点，自身优势清除溶质的机制，技术特点，自身优势及缺陷以及患者的经济情况，自身条件，病情程及缺陷以及患者的经济情况，自身条件，病情程度及治疗目标来选择是否需行度及治疗目标来选择是否需行CRRTCRRT治疗。治疗。39入选病人根据CRRT清除溶质的机制，技术特点，自身优势及缺陷p在临床工作中血管通路主要有三种：动静脉直接穿刺，在临床工作中血管通路主要有三种：动静脉直接穿刺，动静脉内外瘘及中心静脉插管。动静脉内外瘘及中心静脉插管。建立血管通路建立血管通路直穿和内外瘘不适合作为直穿和内外瘘不适合作为CRRTCRRT通路。通路。因为重症患者的依从性是因为重症患者的依从性是很差的，且治疗时间相对很差的，且治疗时间相对于于IHDIHD明显延长。治疗过程明显延长。治疗过程中随时可能出现不自主活中随时可能出现不自主活动、烦躁、躁动等情况发动、烦躁、躁动等情况发生，容易造成内瘘的损伤、生，容易造成内瘘的损伤、感染、大出血等。感染、大出血等。40在临床工作中血管通路主要有三种：动静脉直接穿刺，动静脉内外瘘置管部位置管部位优优 点点缺缺 点点 股静脉股静脉置管技术要求低置管技术要求低致命并发症罕见致命并发症罕见活动受限活动受限留置时间短留置时间短 锁骨下静脉锁骨下静脉舒适易固定舒适易固定留置时间长留置时间长可能发生致命并发症可能发生致命并发症 中心静脉狭窄发生率高中心静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌凝血机制障碍者禁忌 颈内静脉颈内静脉留置时间长留置时间长中心静脉狭窄发生率低中心静脉狭窄发生率低致命性并发症少见致命性并发症少见不易固定不易固定 舒适度差舒适度差（与锁骨下静脉相比）（与锁骨下静脉相比）p中心静脉插管为血管通路建立的主要方式。中心静脉插管为血管通路建立的主要方式。建立血管通路建立血管通路41置管部位优 点缺 点 股静脉置管技术要求低活动受限 p再循环：双腔导管静脉部分再循环：双腔导管静脉部分血流会再回流至动脉成为再血流会再回流至动脉成为再循环，再循环率为循环，再循环率为20%20%左右。左右。再循环再循环42再循环：双腔导管静脉部分血流会再回流至动脉成为再循环，再循环血滤器的选择：应选择高分子聚血滤器的选择：应选择高分子聚合膜、通透性高、生物相容性合膜、通透性高、生物相容性好、对凝血系统影响小的血滤好、对凝血系统影响小的血滤器。器。选择滤器选择滤器43选择滤器43p滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。p一项使用聚丙烯腈膜滤器的研究显示，每一项使用聚丙烯腈膜滤器的研究显示，每3 3小时更换血滤器小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；p另另2 2项使用聚甲基丙烯酸甲酯膜滤器的研究也发现每项使用聚甲基丙烯酸甲酯膜滤器的研究也发现每2424小时小时更换一次血滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介更换一次血滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现。质水平，并改善临床表现。p所以感染性休克患者接受所以感染性休克患者接受RRTRRT治疗时应当定期更换血滤器以治疗时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。增加细胞因子的清除。p更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。栓形成而降低效率。选择滤器选择滤器44滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。选择滤器44p重要的部分是置换液的配置与输入重要的部分是置换液的配置与输入,置换液的电解质原则置换液的电解质原则上接近人体细胞外液成分。上接近人体细胞外液成分。p基本配方基本配方p A A液：液：0.9%0.9%盐水盐水2000ml+5%2000ml+5%葡萄糖葡萄糖(注射用水注射用水)500ml+10%)500ml+10%氯化钾氯化钾 5-10ml+10%5-10ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 20-60ml+25%20-60ml+25%硫酸镁硫酸镁1.6ml1.6ml；p B B液：液：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 80-150ml/h 80-150ml/h；p 血气血气+血糖监测：血糖监测：Q2hQ2h；置换液配方置换液配方45重要的部分是置换液的配置与输入,置换液的电解质原则上接近人体ColeCole等报道脓毒症休克合并多脏器功能障碍患者，采用高容量血液滤过等报道脓毒症休克合并多脏器功能障碍患者，采用高容量血液滤过（置换量（置换量6L/h6L/h），患者维持血压所需血管升压药剂量明显低于普通），患者维持血压所需血管升压药剂量明显低于普通CVVHCVVH（置换量（置换量1L/h1L/h）者。）者。46Cole等报道脓毒症休克合并多脏器功能障碍患者，采用高容量血患者血清介质患者血清介质C3aC3a、C5aC5a的下降也更明显的下降也更明显47患者血清介质C3a、C5a的下降也更明显47(前稀释法前稀释法 VS VS 后稀释法后稀释法)p前稀释法前稀释法置换液在滤器置换液在滤器前输入前输入,因此肝素用量小，出因此肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间血发生率低，滤器使用时间显著延长。显著延长。p后稀释法后稀释法置换液在滤器置换液在滤器后输入，减少了置换液用量后输入，减少了置换液用量（202030L/30L/天），提高了清天），提高了清除率，但易发生凝血。除率，但易发生凝血。CRRT置换液输入方式置换液输入方式48(前稀释法 VS 后稀释法)前稀释法置换液在滤器前输入根据病情采用抗凝方法根据病情采用抗凝方法肝素抗凝法肝素抗凝法低分子肝素法低分子肝素法局部肝素化法局部肝素化法枸橼酸盐抗凝法枸橼酸盐抗凝法 无肝素法无肝素法全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝无抗凝无抗凝CRRT抗凝方案抗凝方案49根据病情采用抗凝方法全身抗凝局部抗凝无抗凝CRRT抗凝方案4p优点：相关临床经验多；半衰期短约为优点：相关临床经验多；半衰期短约为1-1-1.51.5小时；有拮抗剂；常规实验室检查能监小时；有拮抗剂；常规实验室检查能监测其作用。测其作用。p剂量：首剂肝素可有可无，若给予首剂肝剂量：首剂肝素可有可无，若给予首剂肝素则通常为（素则通常为（10-2510-25）IU/kgIU/kg，追加（，追加（10-10-2222）IU/kg*hIU/kg*h。p监测：目前建议体内监测：目前建议体内APTTAPTT保持在保持在35-4535-45秒较秒较为安全。为安全。普通肝素普通肝素50优点：相关临床经验多；半衰期短约为1-1.5小时；有拮抗剂；p优点：出血发生率较低；优点：出血发生率较低；p存在问题：影响存在问题：影响因子，难以监测，因子，难以监测，APTT无明显变化；无明显变化；容易体内蓄积；容易体内蓄积；CRRT可清除一部分；不同厂家难以可清除一部分；不同厂家难以有统一的推荐剂量。有统一的推荐剂量。低分子肝素低分子肝素51优点：出血发生率较低；低分子肝素51p无抗凝无抗凝CRRT方法方法p肝素生理盐水预冲管路肝素生理盐水预冲管路p置换液前稀释置换液前稀释 p高血流量高血流量 p冲洗管道冲洗管道 100-150ml/hUchino S,Fealy N,Baldwin I,et al.Continuous venovenous hemofiltration without anticoagulation.Asaio J.Jan-Feb 2004;50(1):76-80.p 高危出血患者，无抗凝高危出血患者，无抗凝RRT、低剂量肝素、肝素、低剂量肝素、肝素局部抗凝管路寿命的比较局部抗凝管路寿命的比较p（19.3h、20.9h、21.2h，P=0.38）p高出血风险：高出血风险：p活动性出血活动性出血;p近近48h曾发生大出血曾发生大出血;p手术后手术后24h内内;p部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(APTT)大于大于60S或血小板计数小或血小板计数小于于60 x109/mm3。无抗凝无抗凝CRRT52无抗凝CRRT方法Uchino S,Fealy N,Bap血流动力学监测血流动力学监测p体液量监测体液量监测p凝血功能监测凝血功能监测 p血电解质和血糖监测血电解质和血糖监测 治疗过程中的监测治疗过程中的监测 53血流动力学监测治疗过程中的监测 5354谢谢！54谢谢！谢谢！