胰十二指肠切除手术护理查房

胰十二指肠切除手术病人的 护理查房普外一科n一、病史汇报加应用解剖n二、手术方式n三、概述、临床表现及辅助检查n四、简要手术步骤n五、术前、术后及管道护理n六、并发症的观察及护理n七、护理问题及护理措施n八、饮食指导及出院指导讲解大纲讲解大纲病史汇报病史汇报 患者赵春华 女 46岁 因皮肤黄染10+天，行MRCP检查后诊断“胰头癌，为求进一步治疗入院。于2021-02-12日入住我科。步入病房，神志清楚，皮肤巩膜黄染，复软；T：36.8，P：93次/分，R21次/分，BP：128/87mmhg，体重：51。病程中无畏寒、发热、无腹痛、腹泻，伴眼黄、尿黄，现饮食睡眠及二便欠佳。辅助检查：1.B超示：胰头区域或占位性病变，肝内外胆管扩张，胆总管结石 2.增强CT及门静脉系统三位成像示：梗阻性肝内外胆管、胰管扩张，梗阻平面位于胰头区，梗阻原因位于胰头区域占位，多系肿瘤。门静脉、肠系膜上动脉与胰头区域病变分界清楚，未见确切异常。3.MRCP示：胰头区域结节灶伴胰、胆管扩张，考虑胰头癌可能，胆总管下段胆泥沉积伴胆管炎，结石性胆囊炎或胆囊多发息肉可能。4.实验室检查：总胆红素：43.8umol/L 直接胆红素：29.3umol/L CA19-9：210.53 U/mL 谷草转氨酶：113 U/L 谷丙转氨酶：349U/L 谷氨酰基转移酶：128 U/L 病史汇报病史汇报 诊断：胰头占位、胆总管结石、梗阻性黄疸、转氨酶升高、肝内外胆管扩张 处理：给予保肝治疗，积极完善各项术前准备。于2021-02-17日在全麻下行胰十二指肠切除术。术后诊断：胰头Ca。术后转ICU治疗，于02-18日转回病房，带入胃管、中心静脉置管、胰管、腹腔引流管、尿管，各管道固定通畅，执行普外科术后护理常规，给于吸氧，心电监护，一级护理，记出入量，继续给予止血，抗炎，补液，对症治疗。心电监护示：心率：87次/分，呼吸：21次/分，血压：135/75mmhg，血氧饱和度98%02-21号患者生命体征平稳，遵医嘱停一级护理，心电监护，吸氧，胃肠减压，留置尿管，自行排尿通畅。患者现神志清楚、精神好，刀口及引流管敷料清洁枯燥，无渗出，排气排便通畅。于3月2日转肿瘤科继续治疗。胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置胰十二指肠胰十二指肠解剖位置解剖位置解剖概要解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置n1胰腺形态细长，可分为胰头、颈、体和胰尾四局部。n2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大局部，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。n3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰腺解剖图胰腺解剖图胆囊解剖位置胆囊解剖位置n胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置病因病因n 由于人们的生活水平提高，饮食结构和生活习惯的改变，造成人体的加速酸化，酸性体质引起人体代谢循环的变慢，正常细胞的活性变弱，细胞缺氧，引起器官的病变，造成内分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病变。n 体液酸化造成细胞溶氧量的下降，当下降到正常值的65%时，就会导致细胞的死亡，而有不惜改变自己染色体生存的细胞，这就变成了癌细胞。分期和分型分期和分型n 国际胰腺癌TNM分期UICC,1987，T指原发肿瘤情况，N指淋巴转移情况，M指远处转移情况。胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：n 一期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，为浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；n 二期：肿瘤直径2.14.0cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；n 三期：肿瘤直径4.16cm，第一站和第三站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；n 四期：肿瘤直径大于6.1cm，第三站淋巴结转移，浸犯临近内脏、后腹膜和前述静脉有广泛浸润。淋巴结转移分站淋巴结转移分站n第一站n1贲门右淋巴结，2贲门左淋巴结，3胃小弯淋巴结，4胃大弯淋巴结，5幽门上淋巴结，6幽门下淋巴结。n第二站n7胃左动脉周围淋巴结，8肝总动脉周围淋巴结，9腹腔动脉周围淋巴结。n第三站n10脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结。n第四站n14.肠系膜根部利巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。疾病概述疾病概述 发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势。诱发因素诱发因素临床表现临床表现实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查治疗原那么治疗原那么治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗手术方式手术方式n胰头十二指肠切除术n扩大胰头十二指肠切除术n保存幽门的十二指肠切除术n全胰腺切除术等。胰十二指肠切除术适应症胰十二指肠切除术适应症胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌多位多位多位多位于胰腺的头部，于胰腺的头部，于胰腺的头部，于胰腺的头部，临床上常称为临床上常称为临床上常称为临床上常称为胰头癌。胰头癌。胰头癌。胰头癌。适应症适应症壶腹部癌壶腹部癌壶腹部癌壶腹部癌是是是是指发生在胆总指发生在胆总指发生在胆总指发生在胆总管的最下段和管的最下段和管的最下段和管的最下段和十二指肠乳头十二指肠乳头十二指肠乳头十二指肠乳头的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。胰十二指肠切除术主要步骤胰十二指肠切除术主要步骤1 1 探查探查2 2 切除切除3 3 消化道重建消化道重建探查探查包括小包括小网膜囊、腹网膜囊、腹膜后组织、膜后组织、肠系膜上静肠系膜上静脉，是决定脉，是决定可否切除的可否切除的必要步骤。必要步骤。切除切除是将胰头是将胰头部、胃幽门窦部、胃幽门窦部、十二指肠部、十二指肠全部和胆总管全部和胆总管下段及区域淋下段及区域淋巴结切除。巴结切除。重建重建包括胆包括胆总管空肠吻总管空肠吻合、胰腺切合、胰腺切端空肠吻合端空肠吻合和胃空肠吻和胃空肠吻合。合。胰十二指肠切除术的切除范围胰十二指肠切除术的切除范围消化道重建消化道重建消化道重建法消化道重建法 胰十二指肠切除术手术步骤胰十二指肠切除术手术步骤护理方案护理方案n术前护理n术后护理n健康宣教术前护理术前护理n 1.心理护理：评估病人焦虑程度及其造成焦虑、恐惧的原因，鼓励病人说出不安的想法和感受，像病人列举同手术术后康复的病例。教会病人减轻焦虑的方法，观察患者的心理反响，针对性的进行心理疏导。鼓励患者及家属积极的参与到疾病的治疗及护理中去，让患者感受到温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。保持良好稳定的心理状态来配合手术n 2.生理护理：保持皮肤清洁，教会病人正确咳嗽和排痰的方法，训练患者在床上进行下肢运动，逐步适应床上大小便的行为。n 3.营养支持：病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，术前给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物，必要时给予静脉营养。n 4.术前准备：术前一日备皮、备血，术前12小时禁食、禁饮，做好肠道准备，保证充足睡眠。术后护理术后护理n1、一般护理n2、心理护理n3、各种引流管的护理n4、并发症的观察及护理n5、营养支持一般护理一般护理n 严密监测生命体征、精神状态、神志、血压、心率的变化，记录24小时出入量，及时监测血糖尿糖的变化。n 保持床单元平整、清洁、枯燥，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染；每日给予会阴护理，保持尿道口清洁无异味，预防尿路感染。n 活动：术后鼓励患者早期下床活动，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往会采取制动体位，不愿意移动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其做四肢被动活动，同时协助间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，给予雾化吸入，防止肺部感染。心理护理心理护理n 由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。管道护理管道护理n患者术后转ICU观察治疗，转回我科时共带入胃管、腹腔引流管、胰管、尿管n一、胃肠减压管的护理n1.妥善固定导管n 确认导管长度后给予妥善固定，注意观察导管有无移位、脱出。可选用蝶形胶布固定于鼻翼，每天更换胶布及位置。n2.保持管道通畅n 防止管路打折、扭曲、受压。胃肠减压时应保证有效负压吸引n3.密切观察n 包括胃肠减压患者引流液性质及量，尤其是术后24小时内注意观察，判断有无出血。n4.预防感染n 每天进行口腔护理并清洁鼻孔。每天更换负压引流器，并注明更换日期、时间。n 该患者术后胃肠减压管未发生打折、扭曲、堵塞等现象，能够保持有效吸引。于2月21日遵医嘱停胃肠减压，患者无腹痛、腹胀等不适。胰管、腹腔引流管的护理胰管、腹腔引流管的护理n1.妥善固定引流管及引流袋n 将引流管用别针固定于床旁，床上翻身活动时防止牵拉、折叠；平躺时固定高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角，不超过引流口处。n2.保持引流管通畅n按时挤压引流管，观察引流液性状及量，假设发现引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应检查引流管腔是否堵塞或引流管是否脱落。n3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症na 胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体。nb 胆瘘 多发生于术后510天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎病症，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金黄色或黑绿色液体。nc 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味nd 出血 引流液为血性，300ml/h。ne无引流管道堵塞；n另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。n4.每日更换引流袋 n严格按照无菌操作原那么更换。尿管的护理尿管的护理n1.妥善固定并保持通畅n 留置尿管后注明日期，妥善固定，防止打折、扭曲，烦躁病人适当约束n2.预防感染n 尿袋高度应低于耻骨联合，转运病人时应先夹毕尿管，防止尿液返流，转运后及时翻开。留置尿管期间保证足够的水分。n3.观察尿液性状及量，判断病情变化。n4.尿袋每周更换1次。n 该患者已于2月21停持续导尿，患者自主排尿通畅。并发症的观察与护理并发症的观察与护理n1、出血n2、胰漏n3、胆漏n4、腹腔感染n5、肺部感染的预防和护理出血出血n 术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。n 临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。n 术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。n 做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。胰瘘胰瘘n 胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5-7天。n 临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，假设漏出液体弥漫腹腔，那么可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。n 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，确诊后持续负压吸引，充分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。胆瘘胆瘘n 胆瘘一般是发生在术后2-7天，表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。n 一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，防止发生吻合口附近胆汁的淤积，防止逆行感染。如果胆汁大量丧失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。腹腔感染腹腔感染n 腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料枯燥。肺部感染肺部感染n护理上应该：1、禁食病人每天做口腔护理两次；2、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。保持室内空气清新，定时开窗通风，防止交叉感染。n该患者无并发症出现。术后护理诊断术后护理诊断n生命体征的改变-与手术创伤较大n疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致n潜在的引流不畅-n营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关n焦虑与恐惧-与担忧疾病预后，及术后恢复有关n潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等n知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识n皮肤完整性受损-与手术切口有关护理措施护理措施n1.生命体征的改变n 胰十二指肠切除术手术复杂，观察工程多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，3天后逐渐恢复正常。n2.疼痛：为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。护理措施护理措施n3.潜在的引流不畅n患者留置胃肠减压管、胰肠吻合口下引流管、胃肠吻合口下引流管、鼻肠管和导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。n4.营养失调n患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丧失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注血浆、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后给予能全力能肠内营养液，拔出鼻胃管后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。护理措施护理措施n5.焦虑与恐惧n胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理抚慰，使患者以身心最正确状态接受治疗和护理。护理措施护理措施n6.潜在并发症n病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要催促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。n术后出血：观察病人有无切口渗血。术后在严密观察生命体征的同时，要注意观察胃管、胰肠吻合口下、胃肠吻合口下引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。遵医嘱新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。n腹腔内感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。应用广谱抗生素，静脉内营养。n肺部感染：应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。n胰瘘，胆瘘护理措施护理措施现存护理问题现存护理问题n营养失调n活动无耐力n护理措施：1、继续输液抗炎营养支持治疗。2、加强营养，进高蛋白、高维生素、低脂饮食。3、鼓励病人下床活动，促进早日康复。饮食指导饮食指导n术后饮食；n 手术后胃肠减压，禁饮食，胃肠功能恢复后可拔出胃管，半日后无腹胀可进少量水，每次一到两勺，间隔一到两小时一次，第二天进半量流质，每次五十到一百毫升，第三天全量流质如米汤，每次一百到二百毫升，进食后无不适，第四天可进半流质。术后十到十五天可进软食，如馒头，面条，菜汤。应防止进食胀气的食物，如牛奶。豆浆。以蛋汤，菜汤，藕粉为好，要选择易消化，高蛋白，高维生素，低脂、低糖的饮食，忌生冷硬，油炸，浓茶酒等刺激食物。n出院饮食；n一、忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等。n二、忌暴饮暴食、饮食过饱，蛋白质、糖也要适当控制。n三、忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒等。n四、忌霉变、油煎炒炸、烟熏、腌制食物，如咸鱼、腌菜、核桃、花生、葵花子、芝麻、油炸食物、油酥点心、奶油、雪糕等。n五、忌坚硬、粘滞不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纤维多、对肠道刺激的食物如粗粮、玉米、糯米等。在这里，特别需要提醒的是，糖尿病患者更容易患胰腺癌，在饮食上要特别引起注意。糖尿病患者长期大量吸烟，高脂肪高动物蛋白饮食者，患胰腺癌的机率要大得多。出院指导出院指导n1：术后复查：术后应定期1月、6月、1年、2年复查血常规、肝功能及腹部彩超，必要时复查腹部CT。n2：术后抗肿瘤药物治疗：术后应一月返院复诊行化疗或放疗等抗肿瘤综合治疗。n3：手术切口：保持切口枯燥，术后近期应防止引起负压的动作。如愈合良好，一般拆线后两周可洗澡，并且注意淋浴。术后六周活动可根本恢复正常。n4：术后饮食：至出院时已根本恢复正常饮食。n5：注意以下病症：有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染。小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现可能为肿瘤复发或腹腔内感染，请及时来院就诊。小结小结 胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，除要求术者有丰富的开腹临床经验，精湛的手术技术外，充分的术前准备和正确的护理配合也是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的根底上，应着重于腹部体征，引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护理人员需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复。