胸腹主动脉瘤手术麻醉处理课件

胸腹主胸腹主动脉瘤手脉瘤手术麻麻醉醉处理理胸腹主动脉瘤手术麻醉处理胸腹主动脉瘤手术麻醉处理胸腹主动脉瘤一、腹主动脉瘤病因及发病机制一、腹主动脉瘤病因及发病机制1.吸烟吸烟 烟草燃烧产生的气态物质进入血液，可将烟草燃烧产生的气态物质进入血液，可将蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜，蛋白水解酶活性蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜，蛋白水解酶活性增加，加重了动脉壁增加，加重了动脉壁弹力蛋白弹力蛋白的降解，引起的降解，引起动脉壁力量减弱而导致动脉瘤的形成。动脉壁力量减弱而导致动脉瘤的形成。2020/11/142一、腹主动脉瘤病因及发病机制2020/11/1422.高血压高血压 与发病率和破裂的危险性有密切的关系与发病率和破裂的危险性有密切的关系3.年龄因素年龄因素 动脉壁的弹力蛋白纤维随年龄的增长出现降解、动脉壁的弹力蛋白纤维随年龄的增长出现降解、断裂和钙化，使动脉壁难以承受血压的冲击而发断裂和钙化，使动脉壁难以承受血压的冲击而发生动脉瘤。生动脉瘤。2020/11/1432.高血压3.年龄因素2020/11/1434.炎症反应炎症反应 慢性炎症反应中的巨噬细胞和活化的慢性炎症反应中的巨噬细胞和活化的T、B淋巴细淋巴细胞可刺激金属蛋白酶的产生，促进结缔组织的降解，胞可刺激金属蛋白酶的产生，促进结缔组织的降解，削弱和破坏主动脉壁中层，导致产生动脉瘤。削弱和破坏主动脉壁中层，导致产生动脉瘤。2020/11/1444.炎症反应2020/11/144 另有研究认为另有研究认为,雌激素雌激素水平是动脉瘤的产生水平是动脉瘤的产生的原因之一的原因之一:在腹主动脉瘤形成的过程中雌激素可能在腹主动脉瘤形成的过程中雌激素可能通过降低组织基质金属蛋白酶通过降低组织基质金属蛋白酶2、9(MMP-2、9)的的 mRNA 表达、蛋白合成表达、蛋白合成,从而延缓动脉从而延缓动脉瘤的形成瘤的形成.-国外医学-2020/11/145 另有研究认为,雌激素水平是动脉瘤的产生的原因之一2020/11/1462020/11/146二、腹主动脉瘤的病理改变二、腹主动脉瘤的病理改变1.真性动脉瘤：动脉粥样硬化是常见原因。真性动脉瘤：动脉粥样硬化是常见原因。动脉粥样硬化的危险因素：高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化的危险因素：高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、高血压、吸烟史，男性，等等。高血压、吸烟史，男性，等等。2.假性动脉瘤：多见与动脉损伤。假性动脉瘤：多见与动脉损伤。3.夹层动脉瘤：动脉壁中层囊性坏死或退行夹层动脉瘤：动脉壁中层囊性坏死或退行 性变。性变。2020/11/147二、腹主动脉瘤的病理改变2020/11/147三、诊断三、诊断 腹部搏动性包块腹部搏动性包块 神经压迫症状神经压迫症状 下肢缺血症状下肢缺血症状血管造影、血管造影、CT、MRI、高速螺旋高速螺旋CT等等影像学检查影像学检查2020/11/148三、诊断2020/11/148四、胸腹主动脉瘤的手术方式及概况四、胸腹主动脉瘤的手术方式及概况手术方式：手术方式：1.Open repair2.Medal graft stent3.Baloon-expandable4.Hand-help laparoscope repair 2020/11/149四、胸腹主动脉瘤的手术方式及概况2020/11/149 Elective surgery by open transperitoneal or retroperitoneal approach is the most common repair intervention.However,placing an endoluminal stent graft within the aneurysm is currently being evaluated as an alternative to open repair.J-Cardiovasc-Nurs.2001 Jul;15(4):1-142020/11/1410 Elective surgery by open t Newer,minimally invasive catheter-based endovascular technology utilizing stent grafts are currently being evaluated for abdominal aortic aneurysm(AAA)repair.Vasc-Surg.2001 Sep-Oct;35(5):335-442020/11/1411 Newer,minimally invasive平均年龄平均年龄 68.5+/-7.7 years.高血压病史高血压病史 55%,心脏病心脏病 73.5%,外周血管疾病外周血管疾病 21%,中风和短时间缺血中风和短时间缺血22%,糖尿病糖尿病 7%,肾功能不全肾功能不全 10%,吸烟史吸烟史 80%.Vasc-Surg.2001 Sep-Oct;35(5):335-442020/11/1412平均年龄 68.5+/-7.7 years.Vasc-Complications:Complication rates varied widely among hospitals.Complications independently associated with increased risk of in-hospital death include cardiac arrest,septicemia,acute myocardial infarction,acute renal failure,surgical complications after a procedure,and reoperation for bleeding.The population-attributable risk for in-hospital mortality was 47%for cardiac arrest and 27%for acute renal failure.Langenbecks-Arch-Surg.2001 Jul;386(4):249-562020/11/1413Complications:Langenbecks-Arch五、麻醉方法及术中处理五、麻醉方法及术中处理全身麻醉、硬膜外麻醉以及联合麻醉等全身麻醉、硬膜外麻醉以及联合麻醉等各种麻醉技术与麻醉药物都已成功应用各种麻醉技术与麻醉药物都已成功应用于开腹于开腹AAA修补术。修补术。其中的联合麻醉方式通常是指联合应用其中的联合麻醉方式通常是指联合应用高腰段或下胸段硬膜外麻醉与浅全麻的高腰段或下胸段硬膜外麻醉与浅全麻的复合麻醉方式。复合麻醉方式。2020/11/1414五、麻醉方法及术中处理全身麻醉、硬膜外麻醉以及联合麻醉等各种2020/11/14152020/11/14152020/11/14162020/11/14162020/11/14172020/11/14172020/11/14182020/11/1418对于术前服用抗凝药物的病例处理1、药物术前停用：阿司匹林37天，波立维（氯吡格雷）57天，华法林45天。2、评估出血风险：目标，术前INR1.5。3、Bridging的注意事项：Bridging需在华法林最后一次使用的48h开始；治疗剂量的低分子肝素（LMWH）应在术前24h停用；栓塞的高风险患者应在术后48h内启用治疗剂量的LMWH。2020/11/1419对于术前服用抗凝药物的病例处理1、药物术前停用：阿司匹林3Procedures performed before anesthesia:Collection and storage of patient，s own blood in the weeks preceding surgery.Prescribe premedication.A warming blanket is necessary in the anesthetic room.Mornitoring.2020/11/1420Procedures performed before anProcedures performed before surgery starts:1.A suitable vein or veins are cannulated with at least one 14-gauge cannula for infusion of warmed fluids.2.Cannulation of a radial artery.3.Central venous catheterization for measure-ment of right atrial pressure.4.An oesophageal or tympanic membrane temperature probe is inserted for measure-ment of temperature.5.The bladder is catheterized for monitoring of urine output.2020/11/1421Procedures performed before suKey points during anesthesia and operation procedure.1.Tracheal intubation To maintain systemic arterial pressure stable.(Dopamine or Noradrenalin)The double lumen tubes are necessary for somethoracic approach operations 2020/11/1422Key points during anesthesia a2020/11/14232020/11/14232020/11/14242020/11/14242.Crossclamping of the aortaa sudden increase in systemic vascular resistance (afterload):cardiac work increase myocardial ischaemia the large bowel and lower limbs suffer variable degrees of hypoxia:inflammatory mediators released oxygen radicals neutrophil proteases platelets activating factor cyclo-oxygenase products cytokines2020/11/14252.Crossclamping of the aorta203.Aoric declamping a sudden decrease in afterload with reperfusionof the bowel,pelvis and lower limbs.vasodilatation metabolic acidosis capillary permeability increased blood cells sequestrated in the lungs 2020/11/14263.Aoric declamping2020/11/14264.The large heat loss Many patients undergoing this operation are elderly and have a low metabolic rate.All possible measures must be taken to minimizeheat loss.(1)Warming of infusion fluids(2)Warming and humidification of anesthetic gases(3)Use a warming blanket(4)Wrapping the bowel in a clear plastic bag(5)The operating theatre 2020/11/14274.The large heat loss2020/11/1Organ protectionVascular diseases are associated with these disorders:Diabetes(糖尿病)Smoking sequelae(吸烟后发症)COPD(慢性阻塞性肺病)Hypertension(高血压)Renal insufficiency(肾功能不全)Ischaemic heart disease(缺血性心脏病)2020/11/1428Organ protection2020/11/1428术中器官保护心肌及心脏功能保护Decrease myocardial oxygen demand Decrease heart rate Decrease myocardial contractility Decrease LV end-diastolic volume Decrease afterloadIncrease myocardial oxygen supply and coronary blood flow Decrease vasoconstriction Decrease thrombosis Increase diastolic time Increase diastolic pressureDecrease LV end-diastolic pressure Increase oxygen saturation.Drugs.Mannitol has a positive effect in countering thesedeleterious pulmonary effects.2020/11/1429术中器官保护心肌及心脏功能保护Decrease myocar神经保护缩短主动脉钳夹时间局部脊髓低温（32-34oC）维持最大限度的高血压状态和术后灌注压细胞膜稳定药物、抗缺血-再灌注损伤和减轻全身 炎症反应脊髓缺血监测：血糖监测，唤醒，皮层诱发电位2020/11/14302020/11/1430脊髓保护据报道据报道,OAR术后截瘫及轻瘫发生率为术后截瘫及轻瘫发生率为5%40%。手术时主动脉阻断时间长短。手术时主动脉阻断时间长短是影响术后截瘫发生的一个重要因素是影响术后截瘫发生的一个重要因素,主主动脉阻断时间动脉阻断时间60 min时发生率为时发生率为25%100%。-Eur JCardiothorac Surg,2001,19(2):203-213.2020/11/1431脊髓保护据报道,OAR术后截瘫及轻瘫发生率为5%40%。脊髓保护非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫或肾功非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫或肾功能衰竭，最重要的单一决定因素就是主动脉阻能衰竭，最重要的单一决定因素就是主动脉阻断时间。断时间。2030min内几乎不发生截瘫。内几乎不发生截瘫。3060min为易损期，截瘫的发生率随着阻断为易损期，截瘫的发生率随着阻断时间的延长由时间的延长由10%上升至上升至90%。-Miller,s Anesthesia edition2020/11/1432脊髓保护非体外循环下动脉瘤手术是否发生截瘫或肾功能衰竭，最重脊髓保护脊髓损伤的防治包括脊髓损伤的防治包括:缩短脊髓缺血时间缩短脊髓缺血时间:研究证明主动脉阻断的最安全时研究证明主动脉阻断的最安全时限为限为30 min;脑脊液引流脑脊液引流:降低脑脊液压力降低脑脊液压力,提高脊髓灌注压提高脊髓灌注压;术中低温技术：术中低温技术：低温可减少神经组织的需氧量低温可减少神经组织的需氧量,降低降低组织代谢率组织代谢率,稳定细胞膜稳定细胞膜,增加组织对缺血耐受性增加组织对缺血耐受性,减少减少兴奋性递质释放兴奋性递质释放,从而达到间接保护脊髓目的从而达到间接保护脊髓目的应用保护性药物应用保护性药物:包括超氧化物歧化酶、糖皮质激素、包括超氧化物歧化酶、糖皮质激素、类固醇、镁离子等。类固醇、镁离子等。2020/11/1433脊髓保护脊髓损伤的防治包括:2020/11/1433肾脏功能保护肾脏功能保护缩短阻断时间缩短阻断时间保持足够的有效的循环血容量保持足够的有效的循环血容量避免过量的血管扩张药物并保持最大限度的避免过量的血管扩张药物并保持最大限度的 高血压状态高血压状态多巴胺的连续输注多巴胺的连续输注2020/11/1434肾脏功能保护2020/11/1434肾功能保护有许多不同的肾脏保护方法被采纳有许多不同的肾脏保护方法被采纳,多数集中多数集中于改善肾脏或肾小管血流。其中包括于改善肾脏或肾小管血流。其中包括:多巴胺多巴胺(多巴胺受体剂量多巴胺受体剂量23gkg-1min-1)。另外，另外，ACE阻滞剂、前列腺素、卤化药物、胸阻滞剂、前列腺素、卤化药物、胸部硬膜外以阻滞肾动脉交感神经、血管扩张药部硬膜外以阻滞肾动脉交感神经、血管扩张药,等容量血液稀释等容量血液稀释(在血管阻力升高的情况下增在血管阻力升高的情况下增加血流加血流)、速尿和甘露醇等。、速尿和甘露醇等。SrpArhCelokLek,2002,130(5-6):168-172.2020/11/1435肾功能保护有许多不同的肾脏保护方法被采纳,多数集中于改善肾脏麻醉处理麻醉处理1.诱导：诱导：Midazolam,Propofol Fentanyl Vecuronium,Tracurium 各种有创监测操作各种有创监测操作 胃管，尿管的停留胃管，尿管的停留2.麻醉的维持麻醉的维持:复合麻醉复合麻醉3.术中的药物使用：心功能的支持与加强（多巴胺、西地兰、术中的药物使用：心功能的支持与加强（多巴胺、西地兰、磷酸肌酸）磷酸肌酸）抗炎症反应与再灌注损伤（乌司他丁、甲基强的松龙、抗炎症反应与再灌注损伤（乌司他丁、甲基强的松龙、甘露醇甘露醇），肾功能保护（速尿），肾功能保护（速尿）,纠正酸中毒。纠正酸中毒。4.复苏与镇痛复苏与镇痛2020/11/1436麻醉处理2020/11/1436术中监测AAA术中应常规监测术中应常规监测ECG、MAP、CVP、SpO2、HR、体温、体温(鼻温、肛温鼻温、肛温)、血气、血气、电解质及尿量。通过标准心电图电解质及尿量。通过标准心电图(ECG)、经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管和肺动脉导管(PAC)监测心肌缺血监测心肌缺血,降低心脏发病率。降低心脏发病率。TEE可评估左心室壁异常运动可评估左心室壁异常运动,并在心肌并在心肌缺血存在、心电图缺血存在、心电图ST段改变之前探察到段改变之前探察到收缩期心室壁异常增厚。收缩期心室壁异常增厚。J CardiothoracVascAnesthesia,2003,17(6):703-708.2020/11/1437术中监测AAA术中应常规监测ECG、MAP、CVP、SpO2术中监测临床研究存在许多矛盾结果临床研究存在许多矛盾结果,随机化控制试随机化控制试验显示验显示,AAA修补术患者实施修补术患者实施PAC监测没有监测没有任何临床价值任何临床价值,而而PAC监测是否应该选择性监测是否应该选择性地应用于高危的复杂主动脉重建术患者尚地应用于高危的复杂主动脉重建术患者尚有待评估。有待评估。N Engl JMed,2003,348(1):5-14.2020/11/1438术中监测临床研究存在许多矛盾结果,随机化控制试验显示,AAA输血与容量管理应根据术中出血量、红细胞压积应根据术中出血量、红细胞压积(Hct)和活和活化部分凝血激酶时间化部分凝血激酶时间(APTT)指导输血。研指导输血。研究表明等容血液稀释和自体血净化回输可究表明等容血液稀释和自体血净化回输可显著减少异体血的需要量以及引发的输血显著减少异体血的需要量以及引发的输血反应。反应。J Vasc Surg,2002,36(1):31-34.2020/11/1439输血与容量管理应根据术中出血量、红细胞压积(Hct)和活化部输血与容量管理值得注意的是值得注意的是,除非血压过低或低血压持续除非血压过低或低血压持续时间过长时间过长,应避免应用大剂量的血管收缩药应避免应用大剂量的血管收缩药,防止因吻合口漏需再次钳闭动脉时出现的防止因吻合口漏需再次钳闭动脉时出现的“反跳性反跳性”高血压。高血压。J Vasc Surg,2002,36(1):31-34.2020/11/1440输血与容量管理值得注意的是,除非血压过低或低血压持续时间过长2020/11/14412020/11/1441关于腔内修复EVAAR术中患者血压在保证心、肺、肝、术中患者血压在保证心、肺、肝、肾、脑等重要脏器血供的前提下肾、脑等重要脏器血供的前提下,应维持应维持在较低的水平在较低的水平,一方面减少股动脉切开处一方面减少股动脉切开处的出血的出血,更重要的是支架锚定在动脉管壁更重要的是支架锚定在动脉管壁时时,过强的血流使支架不易定位。过强的血流使支架不易定位。2020/11/1442关于腔内修复EVAAR术中患者血压在保证心、肺、肝、肾、脑等2020/11/14432020/11/1443DSADSA下下EVAAREVAAR麻醉管理的特点麻醉管理的特点1、术中大部分时间不能近距离管理病人、术中大部分时间不能近距离管理病人2、手术创伤相对小，麻醉药物的选择更偏向短效，小剂量、手术创伤相对小，麻醉药物的选择更偏向短效，小剂量3、胸段支架开放时对心脏有较大的后负荷压力、胸段支架开放时对心脏有较大的后负荷压力4、一般选择右侧桡动脉穿刺测压，有时可能需要左右或上下两点测压、一般选择右侧桡动脉穿刺测压，有时可能需要左右或上下两点测压5、肌松状态要求不高，但须保证术中病人处无体动状态、肌松状态要求不高，但须保证术中病人处无体动状态此外此外，腔内修复手术病人复苏期问题也应充分关注。腔内修复手术病人复苏期问题也应充分关注。2020/11/1444DSA下EVAAR麻醉管理的特点1、术中大部分时间不能近距离谢谢 谢！谢！2020/11/1445谢 谢！2020/11/1445谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏