水电解质代谢障碍培训课件

水水电解解质代代谢障碍障碍水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍FF概述概述FF水钠代谢障碍水钠代谢障碍2水电解质代谢障碍 Questionsv 健康成人体内含多少水健康成人体内含多少水?v 细胞内外主要含哪些电解质细胞内外主要含哪些电解质?v 机体是如何维持水与电解质平衡的机体是如何维持水与电解质平衡的?v 有哪些脱水的类型有哪些脱水的类型?v 脱水病人是不是都有少尿的表现脱水病人是不是都有少尿的表现?3水电解质代谢障碍体液水+溶质。约占体重60%。细胞内液40%组织间液组织间液15%15%（第三间隙液）（第三间隙液）血液血液5%5%ECF体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。概述4水电解质代谢障碍年龄年龄体体 液液新生儿新生儿1 1岁岁2-142-14岁岁成人成人体液总量体液总量8080707065656060细胞内液细胞内液3535404040404040细胞外液细胞外液4545303025252020组织间液组织间液4040252520201515血血 浆浆5 55 55 55 5影响体液容量的因素影响体液容量的因素5水电解质代谢障碍胖瘦、性别胖瘦、性别Body fluid TBW(%)Adult male TBW(%)Adult femaleTBW(%)InfantNormal605070Lean(瘦瘦)706080Obese(肥胖肥胖)5042606水电解质代谢障碍小儿体液的特点小儿体液的特点 按单位体重计算，按单位体重计算，年龄愈小，体液越多年龄愈小，体液越多 总量中，细胞外液，特别是组织间液占总量中，细胞外液，特别是组织间液占 比率大比率大 代谢旺盛，水的交换率高代谢旺盛，水的交换率高 调节能力差，易发生水电解质紊乱调节能力差，易发生水电解质紊乱 7水电解质代谢障碍二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡1 1、水的生理功能、水的生理功能 促进物质代谢：促进物质代谢：良好溶剂和生化反应良好溶剂和生化反应场所场所 调节体温调节体温 润滑作用润滑作用 结合水，自由水结合水，自由水8水电解质代谢障碍2 2、水平衡、水平衡摄入（摄入（mlml）排出排出(ml)(ml)饮水（饮水（Drinking)Drinking)1000100013001300食物水食物水 700-900700-900代谢水代谢水 300300尿量尿量(Urine)(Urine)1000 100015001500呼吸蒸发呼吸蒸发(lung)(lung)350 350皮肤蒸发皮肤蒸发(skin)(skin)500 500粪便水粪便水(stool)(stool)150 150合计合计 2000 200025002500 2000 200025002500（1)1)正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换体内、外水交换)9水电解质代谢障碍v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道、消化道失水呼吸道、消化道失水v皮肤不感蒸发皮肤不感蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日最大浓度日最大浓度6 68g8g）10水电解质代谢障碍v电解质电解质(ElectrolyteElectrolyte)：以离子：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。有机物。电解质的分布、功能及钠的平衡电解质的分布、功能及钠的平衡11水电解质代谢障碍体液中的电解质体液中的电解质Na+K+Ca+Mg+Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸有机酸K+Mg+Na+Ca+HPO42-蛋白质蛋白质 SO42-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阳离子阴离子阴离子12水电解质代谢障碍1.1.电解质在体内的分布电解质在体内的分布特点：特点：特点：特点：1)1)1)1)细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同;2);2);2);2)电中性法则；电中性法则；电中性法则；电中性法则；3)3)3)3)各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数不一致不一致不一致不一致;4);4);4);4)渗透平衡渗透平衡渗透平衡渗透平衡法则法则法则法则.13水电解质代谢障碍渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。体液的渗透压体液的渗透压14水电解质代谢障碍体液的渗透压v溶液的渗透压取决于溶质的分子或离溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目，体液内起渗透作用的溶质子的数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。主要是电解质。弄清几点！弄清几点！血浆总渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：正常范围是：280 280310 mmol/L310 mmol/L。15水电解质代谢障碍血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：特点：1.1.产生的渗透压是产生的渗透压是 1.5 mmol/L 1.5 mmol/L。2.2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起重在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用。要作用。血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒(主要是电主要是电 解质离子解质离子)所产生的渗透压。所产生的渗透压。特点：特点：1.1.占血浆渗透压的绝大部分占血浆渗透压的绝大部分 2.2.在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。16水电解质代谢障碍渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节：正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。17水电解质代谢障碍例：有关体液的渗透压的叙述下列哪例：有关体液的渗透压的叙述下列哪项是错误的？项是错误的？A A、溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目、溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目B B、血浆的渗透压、血浆的渗透压90%-95%90%-95%来源于来源于NaNa+，ClCl-和和HCOHCO3 3-C C、血浆胶体渗透压占总渗透压的、血浆胶体渗透压占总渗透压的1/2001/200，其作用微不，其作用微不足道足道D D、血浆渗透压正常范围是、血浆渗透压正常范围是280-310mmol/L280-310mmol/LE E、正常时细胞内外的渗透压相等、正常时细胞内外的渗透压相等18水电解质代谢障碍2.2.电解质的功能电解质的功能v维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。v维持神经、肌肉和心肌细胞的电位。维持神经、肌肉和心肌细胞的电位。v参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。19水电解质代谢障碍摄入摄入:100100200 mmol/d200 mmol/d WHO WHO：5 56 6克克/天。天。几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出:肾、皮肤等。肾、皮肤等。ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%40%3.3.钠的平衡钠的平衡钠平衡调节：钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排20水电解质代谢障碍思考：机体是如何调节水钠平衡的思考：机体是如何调节水钠平衡的？21水电解质代谢障碍 水与钠平衡的调节水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance)22水电解质代谢障碍 水钠平衡调节途径：水钠平衡调节途径：1 1、口渴中枢、口渴中枢2 2、下丘脑、下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素轴抗利尿激素轴3 3、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮轴（醛固酮轴（RAASRAAS）4 4、心房利钠肽、心房利钠肽5 5、水通道蛋白、水通道蛋白23水电解质代谢障碍口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 1.1.渴感渴感(thirst)粗调粗调节节24水电解质代谢障碍2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器25水电解质代谢障碍3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+（及水）（及水）ECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+26水电解质代谢障碍F概述F水钠代谢障碍27水电解质代谢障碍水钠代谢紊乱的类型（一）根据体液的渗透压来分：（一）根据体液的渗透压来分：v脱水脱水(dehydration)(dehydration)高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过多(water excess)(water excess)水中毒水中毒 水水 肿肿 盐中毒盐中毒28水电解质代谢障碍（二）根据血钠的浓度和体液容量来分（二）根据血钠的浓度和体液容量来分v低钠血症（低钠血症（hyponatremiahyponatremia）1 1、低容量性、低容量性 2 2、高容量性、高容量性 3 3、等容量性、等容量性v高钠血症（高钠血症（hypernatremia)hypernatremia)1 1、低容量性、低容量性 2 2、高容量性、高容量性 3 3、等容量性、等容量性v正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 1 1、等渗性脱水、等渗性脱水 2 2、水肿、水肿29水电解质代谢障碍Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清钠血清钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症（水中毒）（水中毒）血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水过多过多(水肿水肿)30水电解质代谢障碍一、脱水一、脱水(Dehydration)体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)。body water deficit 低渗性低渗性高高渗渗性性 等渗性等渗性31水电解质代谢障碍v低容量性低钠血症低容量性低钠血症:-低渗性脱水低渗性脱水 特征特征:失钠失钠失水失水 血钠浓度血钠浓度?130mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压?失水失水ECFECF渗透压渗透压水移入细胞内水移入细胞内血容量血容量低血容量性休克：外周循环衰竭，脉速、血低血容量性休克：外周循环衰竭，脉速、血压下降、直立性眩晕、四肢厥冷等。压下降、直立性眩晕、四肢厥冷等。ECFECF量量（细胞内水肿）（细胞内水肿）35水电解质代谢障碍v血浆渗透压降低所致改变：血浆渗透压降低所致改变：1 1、无渴感、不思饮水、无渴感、不思饮水 2 2、尿量：血浆渗透压、尿量：血浆渗透压ADH ADH 尿不少，尿比重低。尿不少，尿比重低。晚期：晚期：ADHADH，可出现少尿。，可出现少尿。-机体的代偿机制未发挥作用。机体的代偿机制未发挥作用。36水电解质代谢障碍低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECF ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭38水电解质代谢障碍思考：为什么低渗思考：为什么低渗性脱水早期易发生性脱水早期易发生休克？休克？要点：要点：1、血容量的明显下降、血容量的明显下降 2、渗透压降低：、渗透压降低：无口渴感，不思饮水无口渴感，不思饮水 尿量：多尿、低比重尿尿量：多尿、低比重尿39水电解质代谢障碍(3)(3)治疗治疗防治原发病，去除病因：防治原发病，去除病因：纠正水钠异常：纠正水钠异常：a a、轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+量量)b b、重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻减轻细胞水肿细胞水肿)抢救休克。抢救休克。Hyponatremia(1)Hyponatremia(1)低容量性低钠血症低容量性低钠血症40水电解质代谢障碍F低容量性高钠血症低容量性高钠血症-高渗性脱水高渗性脱水 特征特征:失水失水 失钠失钠 血钠浓度血钠浓度150mmol/L150mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L ECFECF量、量、ICFICF量均量均Hypernatremia(1)Hypernatremia(1)低容量性高钠血症低容量性高钠血症41水电解质代谢障碍(1)(1)原因原因Hypernatremia(1)Hypernatremia(1)低容量性高钠血症低容量性高钠血症失水为主失水为主入水入水入水入水出水出水出水出水入水入水出水出水经消化道：消化道：经经皮肤皮肤皮肤皮肤 、肺：、肺：、肺：、肺：经经肾肾 ADH分泌分泌 对对ADH反应性反应性 ：中枢性尿崩症：中枢性尿崩症：肾性尿崩症：肾性尿崩症42水电解质代谢障碍失水失水 失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压（2 2）影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍嗜睡、抽搐嗜睡、抽搐昏迷、死亡昏迷、死亡 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压43水电解质代谢障碍脱水热脱水热 (dehydration fever)因脱水使因脱水使机体散热障碍而引机体散热障碍而引起的体温上升。起的体温上升。44水电解质代谢障碍 高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF 高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF45水电解质代谢障碍（3 3）防治的病理生理基础）防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v防治原发病防治原发病v及时补水及时补水v适当补钠、补钾适当补钠、补钾46水电解质代谢障碍血钠正常的钠水代谢紊乱血钠正常的钠水代谢紊乱F伴容量降低伴容量降低-等渗性脱水等渗性脱水 特征特征:失钠失钠=失水失水 血钠浓度及血浆渗透压正常血钠浓度及血浆渗透压正常 细胞外液（血浆）减少细胞外液（血浆）减少（1 1）原因）原因大量肠液丢失：大量肠液丢失：大量胸腹水，大面积烧伤等大量胸腹水，大面积烧伤等47水电解质代谢障碍(2)(2)影响影响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？激素水平的变化？激素水平的变化？48水电解质代谢障碍（3 3）防治的病理生理基础）防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v去掉病因去掉病因 v 补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液液（1/22/31/22/3张）张）49水电解质代谢障碍(4)(4)转归转归等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 未及时处理未及时处理低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水补水过多补水过多50水电解质代谢障碍 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现和主要表现和影响影响血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)水摄入不足或丢水摄入不足或丢失过多失过多细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丢失细胞内液丢失为主为主口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱水热水热150150以上以上体液丢失而单体液丢失而单纯补水纯补水细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丢细胞外液丢失为主失为主脱水征、休克、脱水征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿130130以下以下水和钠等比例水和钠等比例丢失而未予丢失而未予补充补充细胞外液等渗，细胞外液等渗，细胞外液丢细胞外液丢失失尿少、脱水体尿少、脱水体征，休克征，休克130130150150 三型脱水的比较三型脱水的比较 51水电解质代谢障碍Question?1、为为什什么么高高渗渗性性脱脱水水的的患患者者，早早期期不不易易发发生生休克？休克？要点：要点：高渗性脱水高渗性脱水ECFECF渗透压升高，可通过渗透压升高，可通过一系列原因使细胞外液得到补充：一系列原因使细胞外液得到补充：1 1、刺激口渴中枢、刺激口渴中枢 2 2、ADHADH分泌增加分泌增加 3 3、细胞内液水分外移、细胞内液水分外移52水电解质代谢障碍