肺结核的诊治课件

肺 结 核 pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis肺肺结结核核pulmonarytubercu概概述述定定义义结核病是结核病是结核分支结核分支杆菌杆菌感染引起的慢感染引起的慢性呼吸道传染病。性呼吸道传染病。概概述定述定义义概概述述传染源：传染源：排菌病人排菌病人传播途径：传播途径：呼吸道传播呼吸道传播 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土概概述传染源：排菌病人述传染源：排菌病人咳嗽咳嗽含菌微滴核含菌微滴核流行病学流行病学(epidemiology)全全世世界界结结核核病病人人约约2000万万，我我国国Tb病病人人数数居居世世界界第第2位位每年因结核病死亡人数约每年因结核病死亡人数约200-300万万/年，年，由由于于AID/HIV流流行行，多多耐耐药药Tb菌菌及及患患病病人人数数迅迅速速增多。增多。WHO1993年年宣宣布布：“全全球球结结核核病病处处于于紧紧急急状状态态”1998年年再再次次提提出出：“遏遏制制结结核核病病行行动动刻刻不不容容缓缓”流行病学流行病学(epidemiology)全世界结核病人约全世界结核病人约200流行病学流行病学流行病学流行病学我国我国2000年流行病调查资料：年流行病调查资料：患病率患病率0.367%（367/10万）万）全国活动全国活动Tb500万万菌阳患病率菌阳患病率0.16%（160/10万）万）全国传染源全国传染源200万万涂阳涂阳0.122%（122/10万）万）全国约有全国约有150万万死死亡亡（1999年年）13万万/年年 相相当当于于其其他他传传染染病病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍Tb菌菌 耐耐 药药 率率 初初 始始 耐耐 药药 18.6%获获 得得 性性 耐耐 药药 46.5%初始耐多药初始耐多药7.6%获得性耐多药获得性耐多药17.1%我国我国2000年流行病调查资料：患病率年流行病调查资料：患病率0.367%（367/1一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌n涂片抗酸染色涂片抗酸染色阳性阳性又称又称抗酸杆菌抗酸杆菌n生长缓慢，培生长缓慢，培养需养需2-8周周才长才长出菌落出菌落Tuberclebacillus一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌涂片抗酸染色阳性涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌又称抗酸杆菌Tub一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型人人型型为为主主要要致致病病菌菌，牛牛型型目目前前很很少少见见，主主要要通通过过饮饮用用未未消消毒毒的的牛乳引起肠道结核。牛乳引起肠道结核。一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌结核杆菌分型：结核杆菌分型：一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌 痰痰涂涂片片抗抗酸酸染染色色（+）菌菌约约5%为为其他非典型分支杆菌其他非典型分支杆菌湖南调查：人型湖南调查：人型82.3%牛型牛型13.1%非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌约约5%一、病因一、病因结核杆菌结核杆菌灭菌方法灭菌方法n 烈日曝晒烈日曝晒2 hn 70%酒精酒精2 minn 紫外线紫外线30 minn 煮沸煮沸5minn 512%来苏水来苏水24hn 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法一、病因一、病因结核杆菌灭菌方法结核杆菌灭菌方法烈日曝晒烈日曝晒2h二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？取决于取决于入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 1.原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 (primary tuberculosis)初初次次感感染染发发病病多多为为小小孩孩 缺缺乏乏免免疫疫力力、变变态态反反应应反反应应轻轻、短短暂暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。菌易沿淋巴、血行播散。二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展1.原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现四、临床表现结核中毒症状结核中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、胸痛，重者可出现呼吸困难可出现呼吸困难 症状症状起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现结核中毒症状午后低热、起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现结核中毒症状午后低热、n炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张；n小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；n硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；n结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张；咯血原因咯血原因n病变范围小、深病变范围小、深无体征无体征n病病变变范范围围大大,浸浸润润性性肺肺结结核核或或干干酪酪肺肺炎炎实变征实变征n慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核类类似似实实变变征征（实变征（实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）n体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部（好发：双上（好发：双上肺尖后段、下叶背段）肺尖后段、下叶背段）四、临床表现四、临床表现体征体征病变范围小、深病变范围小、深无体征四、临床表现体征无体征四、临床表现体征五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法五、诊断（一）诊断方法五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（一）诊断方法n病史和临床表现病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史肺结核接触史n影像学检查影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。范围、性质、发展情况及疗效判断。n 痰菌检查痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。提示开放性结核，具有传染性。（一）诊断方法病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺（一）诊断方法病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺（一）诊断方法（一）诊断方法n结核菌素试验结核菌素试验：试验人体对结核的：试验人体对结核的型变态反应型变态反应n其他实验室检查其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgMn纤维支气管镜纤维支气管镜：主要用于支气管结核：主要用于支气管结核和淋巴结支和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应型变态反应诊断方法诊断方法-X线特点线特点n浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡云雾状、淡薄、边缘模薄、边缘模糊阴影糊阴影诊断方法诊断方法-X线特点浸润病灶线特点浸润病灶n干酪病灶干酪病灶 密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一诊断方法诊断方法-X线特点线特点干酪病灶诊断方法干酪病灶诊断方法-X线特点线特点n空洞空洞 病灶出现病灶出现透光区透光区诊断方法诊断方法-X线特点线特点空洞诊断方法空洞诊断方法-X线特点线特点n纤维钙化、硬纤维钙化、硬结病灶结病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、密度结节状、密度高、边缘清楚高、边缘清楚诊断方法诊断方法-X线特点线特点纤维钙化、硬结病灶诊断方法纤维钙化、硬结病灶诊断方法-X线特点线特点n病变常在病变常在上肺上肺部部，多种不同，多种不同性质病变混合性质病变混合存在，时间长。存在，时间长。诊断方法诊断方法-X线特点线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法诊断方法n反复多次检查（反复多次检查（3次）次）n涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：5000 10000条条/mln集菌：集菌：10000条条/mln培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周n动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠nPCR-Tb-DNA诊断方法诊断方法-痰菌检查痰菌检查反复多次检查（反复多次检查（3次）诊断方法次）诊断方法-痰菌检查痰菌检查nOT（old tuberculin）结核菌代谢产结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白物粗提取剂，主要含结核蛋白nPPD（Purified Protein Derivative）提）提纯的结核蛋白衍生物纯的结核蛋白衍生物n常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 0.1ml诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核菌素试验OT（oldtuberculin）结核菌代谢产物粗提结核菌代谢产物粗提判断标准判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2）5mm（）59mm弱阳性（弱阳性（+）10-19mm阳性（阳性（+）20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验结核菌素试验判断标准：判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2）结核菌）结核菌结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义：n5IU阳阳性性，成成年年人人表表示示曾曾受受结结核核菌菌感感染染，不不一一定患病，（我国成年人定患病，（我国成年人70+%阳性）阳性）n3岁儿童，提示有活动性结核岁儿童，提示有活动性结核n高稀释度（高稀释度（1IU）强阳性（）强阳性（+），代表有活），代表有活 动结核动结核n5IU（），一一周周后后重重复复（增增强强）试试验验仍仍（）或或100IU（）大多可除外结核感染。（）大多可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：结核菌素试验临床意义：结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）结核病等）结核菌素试验临床意义：结核菌素试验临床意义：诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查n 血血象象：一一般般正正常常，淋淋巴巴分分类类，型型WBC可可或或n 血血沉沉：上上升升提提示示活活动动性性，正正常常者者不不能能排排除活动性除活动性n 结核抗体检测结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查血象：一般正常，淋巴分类血象：一般正常，淋巴分类，型型WB五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法五、诊断（一）诊断方法五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核否为肺结核（3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x线是否有炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰（二）诊断程序（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法五、诊断（一）诊断方法五、诊断（一）诊断方法1998年中华结核病分会，结核病分型：年中华结核病分会，结核病分型：n 1：原发型肺结核：原发型肺结核n 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核n 3：继发型肺结核：继发型肺结核n 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎n 5：肺外结核：肺外结核（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点1998年中华结核病分会，结核病分型：（三）临床分型及诊断要年中华结核病分会，结核病分型：（三）临床分型及诊断要1.原发型肺结核原发型肺结核（Primary tuberculosis）n包括原发综包括原发综合征、支气合征、支气管淋巴结结管淋巴结结核；核；哑铃征哑铃征1.原发型肺结核（原发型肺结核（Primarytuberculosis）原发型肺结核原发型肺结核 n n原发综合征n原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可原发灶：近胸膜处渗出性病灶，病变可大可小。大可小。CT表现为小叶或小叶融合性病表现为小叶或小叶融合性病灶灶n结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病结核性淋巴管炎：条索状，可被周围病灶掩盖灶掩盖n结核性淋巴结炎：肺门及纵隔淋巴结增结核性淋巴结炎：肺门及纵隔淋巴结增大，大，CTCT显示更为清楚。压迫支气管可引显示更为清楚。压迫支气管可引起肺不张起肺不张n胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核原发型肺结核原发型肺结核原发综合征原发综合征肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核n急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核n亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核n慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核2.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n急性血行播散型肺结核n大量结核菌一次或短期多次进入血液大量结核菌一次或短期多次进入血液播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟粒大小的结节，密度相同，肺纹理不粒大小的结节，密度相同，肺纹理不能显示。透视常难以分辨。能显示。透视常难以分辨。CT能较早能较早发现病变。表现为两肺广泛分布发现病变。表现为两肺广泛分布12mm小点状结节，密度均匀，分小点状结节，密度均匀，分布均匀，与支气管走向无关布均匀，与支气管走向无关n“三均匀三均匀”血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件THANK YOUSUCCESS2024/7/241可编辑THANKYOUSUCCESS2023/8/124肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis）急性粟粒性肺结核（急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis 血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n亚急性或慢性血行播散型肺结核n少量多次血播。表现为大小不一，密少量多次血播。表现为大小不一，密度不同，以两中上肺为主。陈旧性病度不同，以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或灶可为钙化，近期病灶表现为增殖或渗出渗出n“三不均匀三不均匀”血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件亚急性血源播散性肺结核亚急性血源播散性肺结核亚急性血源播散性肺结核亚急性血源播散性肺结核3.继发型肺结核继发型肺结核（Post primary tuberculosis）n以以浸浸润润病病灶灶、干干酪酪肺肺炎炎、纤纤维维空空洞洞、结结核病、纤维硬结钙化为主病变。核病、纤维硬结钙化为主病变。n包包括括浸浸润润型型肺肺结结核核、空空洞洞性性肺肺结结核核、结结核核球球、干干酪酪性性肺肺炎炎、慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结核结核3.继发型肺结核（继发型肺结核（Postprimarytubercul继发型肺结核继发型肺结核n n好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。后段和下叶的背段。n多型性改变多型性改变n干酪型肺炎干酪型肺炎n结核球结核球n晚期表现晚期表现继发型肺结核好发部位继发型肺结核好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背继发型肺结核继发型肺结核n好发部位好发部位n n多型性改变：不同病理时相的病灶重叠在一起不同病理时相的病灶重叠在一起n干酪型肺炎干酪型肺炎n结核球结核球n晚期表现晚期表现继发型肺结核好发部位继发型肺结核好发部位继发型肺结核继发型肺结核n好发部位好发部位n多型性改变多型性改变n n干酪型肺炎:可占据肺段或肺叶，其中有虫蚀样空洞。可占据肺段或肺叶，其中有虫蚀样空洞。支气管播散引起小叶性干酪性肺炎支气管播散引起小叶性干酪性肺炎n结核球结核球n晚期表现晚期表现继发型肺结核好发部位继发型肺结核好发部位肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件继发型肺结核继发型肺结核n好发部位好发部位n多型性改变多型性改变n干酪型肺炎干酪型肺炎n n结核球：直径大多为直径大多为23cm。圆形或椭圆形，。圆形或椭圆形，境界清楚，密度均匀，也可见小空洞境界清楚，密度均匀，也可见小空洞及钙化（层状、环状或斑点状）。周及钙化（层状、环状或斑点状）。周围常有纤维增殖性病灶，称卫星灶围常有纤维增殖性病灶，称卫星灶n晚期表现晚期表现继发型肺结核好发部位继发型肺结核好发部位肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件继发型肺结核继发型肺结核n好发部位好发部位n多型性改变多型性改变n干酪型肺炎干酪型肺炎n结核球结核球n n晚期表现 纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播纤维厚壁空洞，广泛纤维化及支气管播散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、支气管扩张及肺源性心脏病支气管扩张及肺源性心脏病继发型肺结核好发部位继发型肺结核好发部位肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核右中肺结核球右中肺结核球右中肺结核球右中肺结核球右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核n2.鉴别诊断鉴别诊断（1）肺癌多见于老年男性，长期大量）肺癌多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。（2）肺炎球菌肺炎本病多起病急骤、）肺炎球菌肺炎本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。外。（3）肺脓肿多起病急，病变多位于下）肺脓肿多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。进一步除外。2.鉴别诊断鉴别诊断（1）肺癌多见于老年男性，长期大量吸烟者）肺癌多见于老年男性，长期大量吸烟者肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）n包括干性、包括干性、渗出性、渗出性、结核性脓结核性脓胸；胸；4.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法五、诊断（一）诊断方法五、诊断（一）诊断方法（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法n病病变变部部位位、范范围围:以以二二、四四前前肋肋内内端端下下缘缘作作水水平平线线，将将肺肺分分为为上上、中中、下肺野。下肺野。（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘以二、四前肋内端下缘n痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+）（），）（），集（集（+）（），）（），培（培（+）（），）（），未查，未查，无痰无痰 n化疗史化疗史 初治初治：既往未用抗结：既往未用抗结核前治疗，或用药时间核前治疗，或用药时间1 1月新发病例。月新发病例。复治复治：既往抗结核：既往抗结核1 1月以上新发病例、复发月以上新发病例、复发病例、初治失败病例病例、初治失败病例 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法痰菌结果化疗史（四）肺结核诊断记录方法痰菌结果化疗史（四）肺结核诊断记录方法n记录举例：记录举例：继发型肺结核双上涂（）复治继发型肺结核双上涂（）复治（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法记录举例：（四）肺结核诊断记录方法记录举例：（四）肺结核诊断记录方法肺结核的诊治课件肺结核的诊治课件六、鉴别诊断六、鉴别诊断n肺炎肺炎n肺脓肿肺脓肿n肺癌肺癌n支气管扩张症支气管扩张症n淋巴瘤淋巴瘤n结节病结节病n发热病（伤寒、败血症、白血病）发热病（伤寒、败血症、白血病）六、鉴别诊断六、鉴别诊断肺炎肺炎鉴别诊断鉴别诊断n1.肺炎肺炎细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。四环素族治疗有效。过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。增多，糖皮质激素治疗有效。鉴别诊断鉴别诊断1.肺炎肺炎细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原n2.肺脓肿肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。杆菌阴性，抗生素治疗有效。2.肺脓肿肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起n3.肺癌肺癌n周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。检查与纤支镜检有助于鉴别。3.肺癌肺癌n4.支气管扩张症支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确有助诊断，必要时支气管造影可以确定。定。4.支气管扩张症支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者n5.其他发热性疾病其他发热性疾病如伤寒、败血症、白血病与急性粟如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。粒性肺结核鉴别。淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别别5.其他发热性疾病其他发热性疾病如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺治疗治疗n原则：原则：早期、足量、联合、全程早期、足量、联合、全程治疗原则：治疗原则：治疗治疗n一一.初始活动性肺结核治疗方案初始活动性肺结核治疗方案强化期：异烟肼（强化期：异烟肼（0.3g）利福平（利福平（0.45-0.6g)吡嗪酰胺吡嗪酰胺(1.5-2.0)乙乙胺丁醇胺丁醇(0.75-1.0)晨起顿服，晨起顿服，2个月。个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。个月。简写为：简写为：2HRZE/4HR.治疗一治疗一.初始活动性肺结核治疗方案初始活动性肺结核治疗方案不良反应不良反应异烟肼：周围神经炎。异烟肼：周围神经炎。利福平：肝功能损害。利福平：肝功能损害。吡嗪酰胺：肠胃不适、肝功能损害、高尿吡嗪酰胺：肠胃不适、肝功能损害、高尿血症、关节痛。血症、关节痛。乙胺丁醇：视神经炎乙胺丁醇：视神经炎不良反应异烟肼：周围神经炎。不良反应异烟肼：周围神经炎。p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写79谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢谢谢你的到来演你的到来演讲讲人：人：XXXXXX 80