肩关节解剖和入路培训课件

肩关节解剖和入路肩关节解剖和入路1（优选）肩关节解剖和入路（优选）肩关节解剖和入路一、肩关节解剖一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构需要了解哪些是应注意的结构）一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构）41325肩胛骨肩胛骨1.1.锁骨锁骨 2.2.肩峰肩峰 3.3.喙突喙突 4.4.肱骨头肱骨头 5.5.关节盂关节盂肩关节骨骼肩关节骨骼41325肩胛骨1.锁骨 2.肩峰 3.喙突 4.肩和上臂的肌肉肩和上臂的肌肉Pectoralis Major(Chest)胸大肌胸大肌Deltoid三角肌三角肌Biceps二二头头肌肌Triceps三三头头肌肌Triceps三三头头肌肌Deltoid三角肌三角肌Latissimus dorsi 背阔肌背阔肌Terres Major大大圆圆肌肌Infraspinatus冈下肌冈下肌Trapezius斜方肌斜方肌AnteriorPosterior肩和上臂的肌肉Pectoralis Major(Chest前方的韧带前方的韧带前面前面3.2.1.4.1.1.盂肱上韧带盂肱上韧带2.2.盂肱中韧带盂肱中韧带3.3.盂肱下韧带盂肱下韧带4.4.喙肩韧带喙肩韧带5.5.肱二头肌腱肱二头肌腱侧面侧面5.前方的韧带前面3.2.1.4.1.盂肱上韧带侧面5.盂唇和盂肱韧带盂唇和盂肱韧带1.1.1.盂唇盂唇2.2.盂肱上韧带盂肱上韧带3.3.盂肱中韧带盂肱中韧带4.4.盂肱下韧带盂肱下韧带 3.2.674.5.6.5.关节盂关节盂6.腋下袋腋下袋盂唇和盂肱韧带1.1.盂唇3.2.674.5.6.5.关节Anterior1236921084Posterior 盂窝可以看成是一个钟面(注意:左肩 右肩的反向.)10 212 63 96-12关节盂的钟面关节盂的钟面Anterior1236921084Posterior 盂窝前面侧面/后面肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能得到足够的手术操作空间肩峰下囊肩峰下囊前面侧面/后面肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能前面观侧面/后面观1.2341.1.肩胛下肌肩胛下肌 2.2.冈上肌冈上肌 3.3.冈下肌冈下肌 4.4.小圆肌小圆肌肩袖肩袖前面观侧面/后面观1.2341.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈肩胛肩胛下肌下肌冈上肌冈上肌Anterior View肩胛下肌冈上肌Anterior View冈下冈下肌肌小圆小圆肌肌冈冈上肌上肌Posterior View冈下肌小圆肌冈上肌Posterior View肩袖肩袖 关节镜下观关节镜下观Rotator CuffHumeral Head肩袖 关节镜下观Rotator CuffHumeral 肩关节的主要构成肩关节的主要构成盂肱关节盂肱关节肩锁关节肩锁关节胸锁关节胸锁关节肩峰肱骨关节肩峰肱骨关节肩胛胸壁关节肩胛胸壁关节肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。收和外展功能。肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而又范围大的动作，是全身活动范围最大的关又范围大的动作，是全身活动范围最大的关节。节。锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随以上两关节的运动产生相应得活动。以上两关节的运动产生相应得活动。以肩外展以肩外展180180度为例度为例:盂肱关节盂肱关节120-130120-130度，度，肩胛骨肩胛骨50-6050-60度，度，肩锁关节肩锁关节2020度，度，胸锁关节胸锁关节4040度。度。肩关节的主要构成盂肱关节肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收肩胛骨平面肩胛骨平面 该概念于1983年由Saha提出。肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。肩胛骨平面 该概念于1983年由Saha提出。将盂肱关节置于PW:Port of Wilmington入路一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构）PW:Port of Wilmington入路InfraspinatusAnterior View肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.推荐该位置作为肩关节上举功能检查及功能练习的理想位置。肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。盂肱关节120-130度，可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘Subscapularis肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备，肩关节的稳定性肩关节的稳定性静态稳定性 关节盂、盂肱韧带、关节囊动态稳定性 肩袖组织PW:Port of Wilmington入路肩关节的稳定性PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头当肩关节脱位后，盂唇和盂肱韧带会发生损伤静态稳定性静态稳定性前后PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向盂肱关节囊盂肱关节囊盂肱关节边界是关节囊的位置静态稳定性静态稳定性盂肱关节囊盂肱关节边界是关节囊的位置静态稳定性 Subscapularis肩胛下肌肩胛下肌 肩袖由肩袖由4 4条条肌肉及其肌腱組成肌肉及其肌腱組成.肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂动态稳定性动态稳定性Teres MinorTeres Minor小圓肌小圓肌InfraspinatusInfraspinatus冈下肌冈下肌Supraspinatus冈冈上肌上肌 Subscapularis肩袖由4条肌肉及其肌腱組二、手术入路二、手术入路二、手术入路常用的盂肱关节入路常用的盂肱关节入路A:后侧入路B:前侧入路C:前上外侧入路D:Port of Wilmington 入路E:后外侧入路F:5点钟入路常用的盂肱关节入路A:后侧入路肩关节体外标记肩关节体外标记肩关节体外标记肩关节体外标记肩关节体外标记肩关节体外标记肩峰肩峰锁骨A/C 关节关节后侧入路后侧入路前侧入路前侧入路喙突肩峰锁骨A/C 关节后侧入路前侧入路喙突后侧入路后侧入路感觉出肩峰的后侧角感觉出肩峰的后侧角向下向下2 cm.向内向内2 cm.这是这是“软点软点”的位置的位置在小圆肌和冈在小圆肌和冈下肌之间下肌之间后侧入路感觉出肩峰的后侧角肩峰的后方边缘肩峰的后方边缘22软点软点冈下肌小圆肌三角肌肩峰的后方边缘22软点冈下肌小圆肌三角肌后侧通道后侧通道后侧通道后侧通道后侧通道后侧通道一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构）Infraspinatus进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。建立在肩峰后外侧角下方45CM处，并且在后侧入路的外侧46CM肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。Port of Wilmington 入路一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构）D:Port of Wilmington 入路Anterior View为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。一般建立在肩峰前外侧角的外侧12CM处。一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。（优选）肩关节解剖和入路（优选）肩关节解剖和入路 前侧入路前侧入路从后侧入路观察。从后侧入路观察。建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。带的内侧。这个入路可以对上盂唇前部和后部（这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修）损伤修补时的骨床准备，补时的骨床准备，可以在可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度度45度放置锚钉（在度放置锚钉（在3点和点和4点钟的位置），但是如果点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。点钟位入路了。一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构）前前侧入路前侧入路前侧入路三角：-二头肌腱-关节盂-肩胛下肌腱-肱骨头关节内视野关节内视野关节内视野关节内视野!三角：关节内视野!工作套管工作套管工作套管工作套管工作套管 5 5点钟位入路点钟位入路建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行。5点钟位入路5oclock portal:5oclock portal:前上外侧入路前上外侧入路一般建立在肩峰前外侧角的外侧一般建立在肩峰前外侧角的外侧12CM12CM处。处。用来进行用来进行SLAPSLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以4545度的度的进入角度并达到上盂唇的转角处。进入角度并达到上盂唇的转角处。对于更后方的对于更后方的SLAPSLAP损伤修补，则需要第二个损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为更靠后方的入路，即为Port of Port of Wilmington Wilmington 入路。入路。可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。缺损评估更加准确。前上外侧入路左肩经前上外侧盂肱关节入路镜下观，显示后侧入路的关节内位置位于后下象限。G:肩胛盂；H:肱骨头；PP:后侧入路左肩经前上外侧盂肱关节入路镜下观，显示后侧入路的关节内位置 Port of Wilmington Port of Wilmington 入路入路建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。Port of Wilmington 入路右肩经后侧入路镜下观显示前侧、前上外侧和Port of Wilmington入路。A:前侧入路ASL:前上外入路PW:Port of Wilmington入路H:肱骨G:肩胛盂BT:肱二头肌肌腱右肩经后侧入路镜下观显示 后外侧入路后外侧入路建立在肩峰后外侧角下方建立在肩峰后外侧角下方45CM处，并且在后侧入处，并且在后侧入路的外侧路的外侧46CM进行后侧进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度用腰穿针建立恰当的进入角度 后外侧入路肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.Subscapularis盂肱关节120-130度，PW:Port of Wilmington入路盂肱关节120-130度，一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。PW:Port of Wilmington入路改良Neviaser入路Infraspinatus可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。Port of Wilmington 入路Humeral Head盂窝可以看成是一个钟面将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。7oclock portal:2 to 3 cm lateral and 1 cm inferior to the posterior portal(or 3 to 4 cm lateral to the posterolateral edge of the acromion)肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.7oclock portal:最常用的肩峰下入路最常用的肩峰下入路A.后侧肩峰下入路B.外侧肩峰下入路C.前侧肩峰下入路D.改良Neviaser入路E.锁骨下入路最常用的肩峰下入路A.后侧肩峰下入路后侧肩峰下入路后侧肩峰下入路后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。A.肩峰下间隙后侧“幕帘”没有被穿透，影响对肩峰下间隙的观察。B.一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。CAL:喙肩韧带A AB B后侧肩峰下入路后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口外侧肩峰下入路外侧肩峰下入路外侧肩峰下入路位于锁骨后外侧肩峰下入路位于锁骨后缘延伸线上，肩峰外侧缘延伸线上，肩峰外侧4cm4cm处处经后侧肩峰下入路镜下经后侧肩峰下入路镜下观，显示外侧肩峰下入观，显示外侧肩峰下入路的肩峰下滑囊位置。路的肩峰下滑囊位置。注意这个入路与肩峰注意这个入路与肩峰的底面平行。的底面平行。AC:AC:肩峰肩峰CAL:CAL:喙肩韧带喙肩韧带外侧肩峰下入路外侧肩峰下入路位于锁骨后经外侧肩峰下入路显示肩袖的破口。H:肱骨头RC:肩袖GT:肱骨大结节经外侧肩峰下入路前侧肩峰下入路前侧肩峰下入路前侧肩峰下入路通过建立前侧盂肱关节入路的同一皮肤切口建立。右肩经后肩峰入路镜下观，显示前侧肩峰下入路。AC:肩峰前侧肩峰下入路前侧肩峰下入路通