肌松药的不良反应及防治-课件

LOGO1ppt课件课件1ppt课件LOGO肌松药的合理肌松药的合理使用使用肌松药的不肌松药的不良反应及防治良反应及防治2ppt课课件件肌松药的合理使用肌松药的不良反应及防治2ppt课件LOGO肌肉松弛药的临床应用肌肉松弛药的临床应用现代麻醉学的新纪元现代麻醉学的新纪元l新一代肌新一代肌松药对人体松药对人体产生的不良产生的不良反应逐渐减反应逐渐减少，但仍有少，但仍有很多不足之很多不足之处处l肌松药已肌松药已成为成为现代麻现代麻醉不可缺少醉不可缺少的辅助用药的辅助用药l应熟悉肌松应熟悉肌松药常见的不药常见的不良反应，并良反应，并随时给予积随时给予积极的预防和极的预防和治疗治疗.肌松药的临床应用肌松药的临床应用3ppt课课件件肌肉松弛药的临床应用现代麻醉学的新纪元新一代肌松药对人体产LOGO肌松药定义肌松药定义v肌肉松弛药（肌松药）是作用于神肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加肌松药应用明显增加。.4ppt课课件件肌松药定义肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜LOGO使用肌松药的目的使用肌松药的目的使用肌松药的目的使用肌松药的目的 为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗 5ppt课课件件使用肌松药的目的 为气管插管提供肌松条件 满足各类手术或诊断LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择 v（一）置入喉罩或气管插管 v1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。v2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。6ppt课课件件肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管 6ppt课件LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 12 倍 ED 95，气管插管剂量为 23 倍 ED 95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效及增加不良反应。v4、常用肌松药 ED 95（肌颤搐被抑制达 95%的剂量）和插管剂量后起效时间和临床作用时间。顺阿曲库铵 ：婴 儿 0.043，儿 童 0.047，成 人 0.05。顺阿曲库铵：插管剂量：0.15，起效（min）24，临床作用时间（min）5060，追加剂量（mg/kg）0.050.1。7ppt课课件件肌松药的合理选择3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 1LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v（二）维持期的肌松药 v1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。v2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。8ppt课课件件肌松药的合理选择（二）维持期的肌松药 8ppt课件LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松，术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔 30min 追加中时效肌松药，60min 追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/51/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。v4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。顺阿曲库铵持续输注速率（mg/kgh ）0.10.15。9ppt课课件件肌松药的合理选择3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松，LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v（三）影响ED95的因素v 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别，老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。v2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性低。v3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药分子数量增加，肌松作用增强。10ppt课课件件肌松药的合理选择（三）影响ED95的因素10ppt课件LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用 v（一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 v 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 v临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时，琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间以3min 为宜。11ppt课课件件肌松药的相互作用（一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱，期望获得满意的肌松，以满足关腹的要求，但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现 II 相阻滞。故不提倡此种给药方法，建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。12ppt课课件件肌松药的相互作用2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v（二）非去极化肌松药先后使用时的相互作用 v1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法（Priming Principle）是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药 24min后，可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。v 2、作用消退中的长效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性，后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药 35 个半衰期之后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药，再给予中、短时效肌松药，后者临床作用时间延长。13ppt课课件件肌松药的相互作用（二）非去极化肌松药先后使用时的相互作用 1LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 v1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，酸中毒、低钙、低钾、高镁及重症肌无力，在合用上述药物或有上述病生理情况时，应适当减少肌松药的用量并加强监测。14ppt课课件件肌松药的相互作用三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 v卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱，碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。15ppt课课件件肌松药的相互作用2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状LOGO优点优点缺点缺点肌松药的不肌松药的不良反应良反应16ppt课课件件优点缺点肌松药的不良反应16ppt课件LOGO肌松药不良反应肌松药不良反应1243组胺释放组胺释放作用作用残余肌松残余肌松作用作用肌松药过肌松药过敏反应敏反应对植物神对植物神经功能的经功能的干扰干扰17ppt课课件件肌松药不良反应1243组胺释放作用残余肌松作用肌松药过敏反应LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应18ppt课课件件肌松药的过敏反应18ppt课件LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应(免疫调节免疫调节)v肌松药的过敏反应一般属于肌松药的过敏反应一般属于I I型（速发型）型（速发型）变态反应变态反应 v约约80%80%的患者的患者发病时为发病时为首次首次使用肌松药使用肌松药v可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂和化妆品等分子特征与肌松药类似，和化妆品等分子特征与肌松药类似，季铵季铵基团基团是其共同组成部分是其共同组成部分v这类抗原产生的这类抗原产生的IgEIgE抗体与肌松药发生交抗体与肌松药发生交叉反应叉反应19ppt课课件件肌松药的过敏反应(免疫调节)肌松药的过敏反应一般属于I型（速LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应(免疫调节免疫调节)v约20%20%的患者的患者是以前用过一种肌松药，与其它肌松药存在交叉过敏v可以发生在某一特定类型肌松药中（氨基甾类或苄异喹啉类），也可以发生在不同化学结构的肌松药之间，因为过敏原可能就是许多肌松药共有的季铵基团季铵基团v过敏反应的临床表现为非特异性,包括低血压，低血压，心动过速，支气管痉挛和皮肤征象心动过速，支气管痉挛和皮肤征象等20ppt课课件件肌松药的过敏反应(免疫调节)约20%的患者是以前用过一种肌松LOGO皮肤征象21ppt课课件件皮肤征象21ppt课件LOGO皮肤征象22ppt课课件件皮肤征象22ppt课件LOGO过敏反应的诊断过敏反应的诊断v过敏反应的诊断依赖于阳性的临床体过敏反应的诊断依赖于阳性的临床体征和皮肤试验，以及特异性征和皮肤试验，以及特异性IgE抗体抗体（RIA）或血浆纤溶酶的升高）或血浆纤溶酶的升高v肌松药过敏反应的治疗，同其他药物肌松药过敏反应的治疗，同其他药物过敏治疗相同。解除过敏原，增加外过敏治疗相同。解除过敏原，增加外周血管阻力，增加血容量。改善组织周血管阻力，增加血容量。改善组织氧供。氧供。23ppt课课件件过敏反应的诊断过敏反应的诊断依赖于阳性的临床体征和皮肤试验，LOGO组胺释放作用组胺释放作用24ppt课课件件组胺释放作用24ppt课件LOGO组胺释放作用组胺释放作用v高敏反应在麻醉期间所发生的严重不高敏反应在麻醉期间所发生的严重不良反应中占主导地位，大多数是免疫良反应中占主导地位，大多数是免疫源性。源性。v还有相当大的一部分与组胺释放直接还有相当大的一部分与组胺释放直接刺激有关。刺激有关。25ppt课课件件组胺释放作用高敏反应在麻醉期间所发生的严重不良反应中占主导地LOGO组胺释放临床表现组胺释放临床表现v皮皮肤肤征征象象：皮皮肤肤搔搔痒痒，面面部部、颈颈部部和和躯躯干干部部红红斑斑，严严重重时时呈呈弥弥漫漫性性，并并可可出出现现荨荨麻麻疹疹和和粘粘膜膜水肿。水肿。v循环系统：循环系统：有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感心心率率增增快快心心率率可可增增快快3030次次/min/min或或更更多多，全全身身血血管管阻阻力力降降低低80%，全全身身血血压压下下降降，组组胺胺使使心心室室纤纤颤颤阈明显改变阈明显改变有时出现心律失常甚至心力衰竭有时出现心律失常甚至心力衰竭还还可可引引起起冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛，当当有有冠冠状状动动脉脉硬硬化化时时，情况更加严重情况更加严重26ppt课课件件组胺释放临床表现皮肤征象：皮肤搔痒，面部、颈部和躯干部红斑，LOGO组胺释放临床表现组胺释放临床表现v消消化化系系统统：可可出出现现恶恶心心呕呕吐吐、腹腹胀胀、腹腹痛痛、腹泻等。腹泻等。v呼呼吸吸系系统统：肺肺循循环环阻阻力力增增加加，可可出出现现刺刺激激性性咳咳嗽嗽、喘喘息息继继之之哮哮喘喘发发作作、喉喉头头水水肿肿、支气管痉挛和肺水肿。支气管痉挛和肺水肿。27ppt课课件件组胺释放临床表现消化系统：可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等LOGO组胺释放作用组胺释放作用v组胺释放是所有肌松药共有的副作用组胺释放是所有肌松药共有的副作用v临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）免疫调节（过敏反应）和和化学调节（过敏样反化学调节（过敏样反应）应）v在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在应发生率在1/250001/25000至至1/10001/1000之间，其中肌松药之间，其中肌松药引起的占引起的占80%80%v这种严重不良反应的死亡率约为这种严重不良反应的死亡率约为3.43.46%6%28ppt课课件件组胺释放作用组胺释放是所有肌松药共有的副作用28ppt课件LOGO组胺释放作用生理学意义组胺释放作用生理学意义v组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质v在机体大部分分布在肥大细胞内，小部分分布在机体大部分分布在肥大细胞内，小部分分布于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内，由于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内，由L-L-组胺组胺酸脱羧而成，经组胺酶和组胺酸脱羧而成，经组胺酶和组胺N-N-甲基转移酶代甲基转移酶代谢失活谢失活v正常条件下血浆半衰期大大短于正常条件下血浆半衰期大大短于1min1minv正常组胺水平应正常组胺水平应低于低于1ng/ml1ng/ml，超过，超过2ng/ml2ng/ml必然必然伴有明显的生理变化伴有明显的生理变化29ppt课课件件组胺释放作用生理学意义组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质2LOGO减轻肌松药引起的组胺释放减轻肌松药引起的组胺释放v机机体体反反应应的的严严重重程程度度与与组组胺胺释释放放的的水水平平呈呈正正相相关关。当当组组胺胺浓浓度度是是正正常常血血浆浆浓浓度度10-2010-20倍倍时时将将导导致严重的心血管虚脱致严重的心血管虚脱v非非去去极极化化肌肌松松药药中中苄苄异异喹喹啉啉类类肌肌松松药药(右右旋旋筒筒箭箭毒毒碱碱、阿阿曲曲库库铵铵和和米米库库氯氯铵铵)易易导导致致组组胺胺释释放放，其程度取决于剂量和注射速度其程度取决于剂量和注射速度v氨氨基基甾甾类类肌肌松松药药无无组组胺胺释释放放，但但可可引引发发化化学学调调节反应节反应30ppt课课件件减轻肌松药引起的组胺释放机体反应的严重程度与组胺释放的水平呈LOGO减轻肌松药引起的组胺释放方法减轻肌松药引起的组胺释放方法1.合理掌握剂量 v组胺释放与肌松药的剂量有关组胺释放与肌松药的剂量有关阿阿曲曲库库铵铵静静注注0.3-0.4mg/kg0.3-0.4mg/kg对对健健康康人人可可以以完完全全没没有有组组胺胺释释放的反应放的反应阿阿 曲曲 库库 铵铵 静静 注注 药药 量量 分分 别别 增增 至至 0.5mg/kg0.5mg/kg、0.6mg/kg0.6mg/kg和和0.8mg/kg0.8mg/kg，则则分分别别有有30%30%、50%50%和和90%90%的的病病人人产产生生组组胺胺释释放放反应反应2.2.改变注射方法改变注射方法 组胺释放与肌松药的组胺释放与肌松药的静注速度静注速度有关有关v减减慢慢静静注注速速度度使使其其血血药药浓浓度度缓缓慢慢上上升升，保保持持在在引引起起肥肥大大细细胞胞兴兴奋奋组组胺胺释释放放的的阈阈值值以以下下,可可减减弱弱肌肌松松药药的的组组胺胺释释放作用放作用v避避免免一一次次性性注注射射，在在若若干干个个半半衰衰期期后后注注射射完完药药物物，即即使使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻31ppt课课件件减轻肌松药引起的组胺释放方法1.合理掌握剂量 31pptLOGO减轻肌松药引起的组胺释放方法减轻肌松药引起的组胺释放方法3 3，使使用用H H1 1和和H H2 2拮拮抗抗药药 在在静静注注肌肌松松药药前前先先静静注注组组胺胺H H1 1和和H H2 2受受体体的的拮拮抗抗药药可可以以预预防防组组胺释放胺释放4 4，计计划划用用药药 目目前前药药物物可可供供选选择择的的范范围围越越来来越越大大，合合理理选选择择药药物物有有助助于于减减少少各各种种不不良反应的发生良反应的发生 5 5，对有过敏史的病人使用肌松药务必，对有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎谨慎 32ppt课课件件减轻肌松药引起的组胺释放方法3，使用H1和H2拮抗药 在静LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰33ppt课课件件对植物神经功能的干扰33ppt课件LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰v琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体和毒蕈碱样受体和毒蕈碱样受体兴奋交感神经节的烟碱样受体引起兴奋交感神经节的烟碱样受体引起心动过速心动过速，释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起高血高血压压兴奋心脏窦房结的毒蕈碱样受体可引起兴奋心脏窦房结的毒蕈碱样受体可引起心动心动过缓过缓，尤其在第二次注射时更易发生，严重，尤其在第二次注射时更易发生，严重时引起心脏停搏时引起心脏停搏34ppt课课件件对植物神经功能的干扰琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰 非去极化肌松药非去极化肌松药v在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱样受体和毒蕈碱样受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系v右旋筒箭毒碱可轻微阻滞自主神经节，但这时交感神经系统的增加心肌收缩力和心率的作用占主导地位v泮库溴铵是双季铵化合物，其解迷走神经作用与其在甾核A环中有乙酰胆碱样结构有关，导致心动过速心动过速35ppt课课件件对植物神经功能的干扰 非去极化肌松药35ppt课件LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰v肌松药可对神经节产生阻滞作用引起血压下降 v肌松药可降低交感神经系统兴奋时释放去甲肾上腺素并且阻滞去甲肾上腺素的再摄取36ppt课课件件对植物神经功能的干扰肌松药可对神经节产生阻滞作用引起血压下降LOGO对毒蕈碱样受体（对毒蕈碱样受体（M M受体）的影响受体）的影响v肌肌松松药药可可阻阻滞滞多多巴巴胺胺中中间间神神经经元元通通路路的的M M受受体体，抑抑制制交交感感神神经经节节细细胞胞的的冲冲动动传传入入，减减弱弱在在强强刺刺激时交感神经节的调节作用激时交感神经节的调节作用v肌松药可抑制肌松药可抑制M M受体，抑制儿茶酚胺的副反馈受体，抑制儿茶酚胺的副反馈v肌松药兴奋或阻断心脏肌松药兴奋或阻断心脏M M2 2受体时可引起心律失常受体时可引起心律失常37ppt课课件件对毒蕈碱样受体（M受体）的影响肌松药可阻滞多巴胺中间神经元通LOGO肌松药阻滞肺部M受体症状表现:取决于M2受体（引起支气管痉挛）及M3受体（引起支气管扩张）何者作用占优势v当肌松药阻断M2受体后，能增加乙酰胆碱的释放，所以阻滞M2会诱发支气管收缩或支气管痉挛v另一方面，由于位于支气管平滑肌的M3受体的兴奋会导致支气管收缩，因此当肌松药选择性地阻滞M3受体时，可抑制由副交感兴奋所引起的支气管痉挛38ppt课课件件肌松药阻滞肺部M受体症状表现:取决于M2受体（引起支气管痉挛LOGO残余肌松作用残余肌松作用39ppt课课件件残余肌松作用39ppt课件LOGO导致低氧血症和高碳酸血症导致低氧血症和高碳酸血症 增加返流误吸的风险；增加返流误吸的风险；引起术后肺部并发症；引起术后肺部并发症；残余肌松作用残余肌松作用肌松药残留阻滞作用的危害肌松药残留阻滞作用的危害 40ppt课课件件导致低氧血症和高碳酸血症 增加返流误吸的风险；引起术后肺部LOGO残留肌松作用的具体原因残留肌松作用的具体原因v（1）未针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药；v（2）给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药阻滞作用仍存在；v（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有 75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松阻滞作用；v（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；v（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损；v（6）同时给予与肌松药有协同作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长；v（7）肝、肾功能受损，使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长；v（8）神经肌肉疾病。41ppt课课件件残留肌松作用的具体原因（1）未针对患者病情特点，合理选用和科LOGO残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估v临床体征临床体征 ：v 清醒、呛咳和吞咽反射恢复；清醒、呛咳和吞咽反射恢复；v头能持续抬离枕头、腿能抬离床头能持续抬离枕头、腿能抬离床 5s 以上；以上；v呼吸平稳、呼吸频率呼吸平稳、呼吸频率 1020bpm、最大吸气压、最大吸气压-50cmH 2O；vPetCO2和和PaCO245mmHg。上述体征表明不存在上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。肌松药残留阻滞作用。v外周神经刺激反应的测定外周神经刺激反应的测定：v包括单次颤搐刺激（single twich）、四个成串刺激（TOF）、强直刺激（titanic）、强直刺激后计数(post titanic count，PTC)和 双 爆 发 刺 激（double burst stimulation，DBS）等v加加速速度度仪仪（AMGAMG）是目前临床麻醉中应用最广泛的监测肌松药残余阻滞作用的仪器，使用AMG的情况下，肌松药残余阻滞作用的发生率仅为3.3%42ppt课课件件残余肌松作用的评估临床体征 ：42ppt课件LOGO残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估43ppt课课件件残余肌松作用的评估43ppt课件LOGO刺激及监测的位置（常用）刺激及监测的位置（常用）尺神经尺神经-拇内收肌拇内收肌44ppt课课件件刺激及监测的位置（常用）尺神经-拇内收肌44pptLOGO45ppt课课件件45ppt课件LOGO临床监测值的含义临床监测值的含义v100%v55%v20%v2 countsv0 countsv1-2 countsv2 countsv90%v100%未松弛肌肉活动性减弱准备进行插管进行插管进行插管病人完全松弛追加肌松剂剂量使用拮抗剂拔管拔管病人恢复病人恢复46ppt课课件件临床监测值的含义100%未松弛46ppt课件LOGO各类刺激在围术期的应用各类刺激在围术期的应用47ppt课课件件各类刺激在围术期的应用47ppt课件LOGO肌松药残留阻滞作用的预防肌松药残留阻滞作用的预防 v（1）根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（见肌松药的合理选择和肌松药相互作用）；v（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；v（3）拮抗肌松药的残留阻滞作用 v术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗；v（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。48ppt课课件件肌松药残留阻滞作用的预防（1）根据患者状态和手术需要，合理LOGO肌力监测肌力监测 v应注意骨骼肌收缩力监测患者 v1、术中多次给予大剂量非去极化肌松药。v2、肝、肾疾患及重症肌无力。v3、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术。v4、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡等体弱。v5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退。49ppt课课件件肌力监测 应注意骨骼肌收缩力监测患者 49ppt课件LOGO肌松药不良反应的防治肌松药不良反应的防治 v1、琥珀胆碱的主要不良反应防治 v（1）心律紊乱 可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性的静脉给予阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱；v（2）肌束震颤 预先给予小剂量的非去极化肌松药；v（3）高钾血症 烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高。高钾血症及上述患者禁用琥珀胆碱；v（4）眼内压、颅内压、胃内压升高 闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱；v（5）恶性高热 恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱。50ppt课课件件肌松药不良反应的防治 1、琥珀胆碱的主要不良反应防治 50pLOGO肌松药不良反应的防治肌松药不良反应的防治v2、非去极化肌松药常见不良反应防治 v阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不适宜超过3倍ED 95，且应分次、缓慢静注。国外文献报道肌松药过敏反应较高，但国内文献报道甚少。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。51ppt课课件件肌松药不良反应的防治2、非去极化肌松药常见不良反应防治 51LOGO肌松药残留阻滞作用的拮抗肌松药残留阻滞作用的拮抗 v1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的治疗并无特异的琥珀胆碱拮抗药。反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效地辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。同时应改善患者全身情况，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是纠正低血钾，给予钙剂和利尿剂，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。v2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 v（1）拮抗药-胆碱酯酶抑制剂 v胆碱酯酶抑制剂-新斯的明-抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响，因此，须同时给予阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。52ppt课课件件肌松药残留阻滞作用的拮抗 1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的治疗LOGO肌松药残留阻滞作用的拮抗肌松药残留阻滞作用的拮抗v 拮抗时机 vTOF 出现 2 个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；v 拮抗药剂量 v新斯的明静注 0.04mg0.07mg/kg，总量不应超过5mg。新斯的明起效时间45min，达峰时间711min，作用持续时间24h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分。新斯的明的拮抗作用有封顶效应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不明显时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。须同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后1min 起效，作用持续时间 4h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。53ppt课课件件肌松药残留阻滞作用的拮抗 拮抗时机 53ppt课件LOGO（2）拮抗药使用注意事项）拮抗药使用注意事项 v1下列情况下禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻、尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；v2下列情况下禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎、食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患；v3酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明肌松残留作用的拮抗并不理想；v4婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好；v5胆碱酯酶抑制剂拮抗长效肌松药残留阻滞作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中、短时效肌松药多，给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化；v6凡禁用拮抗药患者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸满意恢复。54ppt课课件件（2）拮抗药使用注意事项 1下列情况下禁用或慎用新斯的明：LOGO肌松药拮抗剂的不良反应及防治肌松药拮抗剂的不良反应及防治v抗胆碱酯酶药过量可引起神经肌肉去极化而致肌肉震颤和抽搐v抗胆碱酯酶药也可引发冠状动脉痉挛v偶有致支气管痉挛的报道v抗胆碱酯酶药暂时可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶，将延长乙酰胆碱对毒蕈碱受体和烟碱样受体的作用产生自主神经效应，致唾液分泌增多，肠蠕动增加以及心率减慢发生心动过缓v过量时出现胆碱能危象，表现为大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛和心律失常等v可见中枢症状，主要为惊厥、昏迷、语言不清和恐惧等v也有过敏反应的报道v防治防治:抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用55ppt课课件件肌松药拮抗剂的不良反应及防治抗胆碱酯酶药过量可引起神经肌肉去LOGO对下列病员更应根据监测合理用药对下列病员更应根据监测合理用药v肝肝、肾肾功功能能障障碍碍或或全全身身情情况况差差、疾疾病病严严重重以以至至肌肌松松药药的的药药代代动动力力学学可可能能受受影影响响的的病病员员v重重症症肌肌无无力力及及肌肌无无力力综综合合征征等等肌肌松松药药药药效效学学有有异异常常者者v对对支支气气管管哮哮喘喘、严严重重心心脏脏病病等等避避免免在在术术后后使使用用新新斯斯的的明明等等抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶药药拮拮抗抗肌肌松松药药残残余余作作用用的的病病员员v对对过过度度肥肥胖胖、严严重重胸胸部部创创伤伤、严严重重肺肺部部疾疾病病及及呼呼吸吸功功能能受受损损接接近近临临界界水水平平、术术后后需需充充分分恢恢复复肌肌力力的的病病员员v长长时时间间手手术术反反复复静静注注或或持持续续静静滴滴肌肌松松药药的的病病员员56ppt课课件件对下列病员更应根据监测合理用药肝、肾功能障碍或全身情况差、疾LOGO特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择 v（一）剖宫产孕妇 v肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后可给予中时效肌松药。v（二）肝、肾功能衰竭患者 v1、肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高的?球蛋白结合了大量的肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。57ppt课课件件特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇 57ppt课件LOGO特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择v2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常。v 3、经 Hofmann 消除（pH 和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响 Hofmann 消除。阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。58ppt课课件件特殊患者肌松药的选择2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴LOGO特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择v（三）神经肌肉疾病患者 v1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。v2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/101/2。术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。v 3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。59ppt课课件件特殊患者肌松药的选择（三）神经肌肉疾病患者 59ppt课件LOGO强直性肌营养不良患者60ppt课课件件强直性肌营养不良患者60ppt课件LOGO61ppt课件课件Thank You!61ppt课件