老年高血压诊断和治疗课件

老年高血老年高血压诊断和治断和治疗老年高血压诊断和治疗老年高血压诊断和治疗老年高血压诊断和治疗一一 引言引言我国已步入老龄社会，我国已步入老龄社会，60岁人口占岁人口占13.26%，65岁人口占岁人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。问题。高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原危险，是老年人群致死和致残的主要原 因之一。因之一。2020/11/142一 引言我国已步入老龄社会，60岁人口占13.26%，6二 老年高血压的定义老年高血压的定义1.年龄年龄 60岁岁2.连续三次非同日坐位血压测定，连续三次非同日坐位血压测定，SBP140mmHg和和/或或 DBP90mmHg3.排除假性和继发性高血压排除假性和继发性高血压4.4.若收缩压若收缩压140 mmHg140 mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg90 mmHg，则定，则定义为老年单纯收缩期高血压（义为老年单纯收缩期高血压（ISHISH）2020/11/143二 老年高血压的定义年龄 60岁2020/11/143三三 老年高血压的流行病学与防治现状老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，高血压心脏研究显示，随着年龄增长，高血压（特别是（特别是ISH）的患病率增加。在年龄）的患病率增加。在年龄60岁的人群中，岁的人群中，27%的人患有高血压，其中的人患有高血压，其中20%为为2级高血压。在级高血压。在80岁岁左右的人群中，左右的人群中，75%患有高血压，其中患有高血压，其中60%为为2级高血压。级高血压。在年龄在年龄80岁的人群中，高血压的患病率岁的人群中，高血压的患病率90%2002年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调万人营养与健康状况调查资料显示，我国查资料显示，我国60岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群的患病率显著高于中青年人群的患病率2020/11/144三 老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏研三三 老年高血压的流行病学与防治现状老年高血压的流行病学与防治现状全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接心脏研究显示，随着年龄增长，接 受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄60岁、岁、6079岁和岁和80岁的人群中，血压控制达标岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：率分别为男性：38%、36%和和38%，女性：，女性：38%、28%和和23%在我国，仅在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为仅为7.6%。2020/11/145三 老年高血压的流行病学与防治现状全球范围内老年高血压治疗率四四 发病学特点发病学特点大动脉的粥样硬化大动脉的粥样硬化当当左左心心室室收收缩缩射射血血时时主主动动脉脉不不能能有有效效地地扩扩张张，心心脏脏泵泵出出的的血血液液只只能能通通过过比比正正常常狭狭小小的的管管腔腔，导导致致收收缩缩压压升升高高，心心室室舒舒张张时时又又无无足足够够的的弹弹性性回回缩缩，舒张压正常或降低。舒张压正常或降低。2020/11/146四 发病学特点大动脉的粥样硬化2020/11/146四四 发病学特点发病学特点外周血管阻力显著增高外周血管阻力显著增高器器质质性性原原因因：增增龄龄性性改改变变-小小动动脉脉粥粥样样硬硬化化程程度度加加重，管腔缩小甚至闭塞，血管阻力升高。重，管腔缩小甚至闭塞，血管阻力升高。功功能能性性原原因因：衰衰老老过过程程中中，血血管管平平滑滑肌肌对对受受体体的的反反应应性性下下降降，而而对对受受体体的的反反应应性性却却无无明明显显变变化化，导致血管收缩占优势。导致血管收缩占优势。2020/11/147四 发病学特点外周血管阻力显著增高2020/11/147四四 发病学特点发病学特点血压调节机制障碍血压调节机制障碍老老年年人人动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使主主动动脉脉弓弓和和颈颈动动脉脉窦窦压压力力感感受受器器的的敏敏感感性性降降低低和和窦窦房房结结功功能能减减退退，对对体体内内血压突然升降不能迅速作出反应。血压突然升降不能迅速作出反应。2020/11/148四 发病学特点血压调节机制障碍2020/11/148四四 发病学特点发病学特点细胞外容量增加细胞外容量增加多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，多数老年人高血压为低肾素型，由于味觉问题，常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。常进高钠盐饮食，导致容量负荷增加。2020/11/149四 发病学特点细胞外容量增加2020/11/149五五 分型特点分型特点 1.SBP升高型（高血管阻力型）：脉压大，达升高型（高血管阻力型）：脉压大，达80mmHg，SBP 160mmHg，DBP90mmHg，此型约占此型约占65%以上；治疗上以血管扩张剂为主，一般不用利尿剂。以上；治疗上以血管扩张剂为主，一般不用利尿剂。2.DBP升高型（高血容量型）：升高型（高血容量型）：DBP 90mmHg，SBP升高不明显，脉压较小，多见于肥胖体型者，此型较少升高不明显，脉压较小，多见于肥胖体型者，此型较少见；治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主。见；治疗上以钙拮抗剂和利尿剂为主。3.混合型（混合型（SBP和和DBP均升高）：占均升高）：占1/4，治疗上宜联合，治疗上宜联合用药。用药。2020/11/1410五 分型特点 1.SBP升高型（高血管阻力型）：脉压大，达8六六 临床特点临床特点1.单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压多见脉压增大，脉压增大，DBP越低，危险性越大；与老年人大越低，危险性越大；与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，单纯收缩压升动脉弹性减退、顺应性下降有关，单纯收缩压升高也是心血管病致死的重要危险因素。高也是心血管病致死的重要危险因素。2.血压波动大血压波动大易产生体位性低血压；昼夜节律异常；可随季节易产生体位性低血压；昼夜节律异常；可随季节变化，冬季高，夏季低。变化，冬季高，夏季低。2020/11/1411六 临床特点单纯收缩期高血压多见2020/11/1411六六 临床特点临床特点3.靶器官并发症多靶器官并发症多与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血与高血压本身有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层与加速动脉粥样硬化有关的并发症：冠心病、与加速动脉粥样硬化有关的并发症：冠心病、TIA、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病2020/11/1412六 临床特点靶器官并发症多2020/11/1412六六 临床特点临床特点 4.诊室高血压多见诊室高血压多见 又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。高血压。2020/11/1413六 临床特点 4.诊室高血压多见2020/11/1413六六 临床特点临床特点5.隐匿性高血压不容忽视隐匿性高血压不容忽视 是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高，其心血管疾病和卒中的发病率和病死测血压升高，其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。易被漏诊并导致靶器官损害。2020/11/1414六 临床特点5.隐匿性高血压不容忽视2020/11/1414六六 临床特点临床特点6.警惕假性高血压警惕假性高血压 是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。Osler试验试验：将袖带充气超过收缩压将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此以上，此时能摸及桡动脉的搏动，即为时能摸及桡动脉的搏动，即为Osler 试验阳性，提示假性试验阳性，提示假性高血压。确诊需动脉内直接测压高血压。确诊需动脉内直接测压。2020/11/1415六 临床特点6.警惕假性高血压2020/11/1415六六 临床特点临床特点7.需要排除继发性高血压需要排除继发性高血压如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后高、原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物因素也可导致继非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物因素也可导致继发性高血压发性高血压2020/11/1416六 临床特点7.需要排除继发性高血压2020/11/1416七七 治疗要点治疗要点需要积极治疗需要积极治疗针对针对80岁以下的几组高血压大型临床试验均表明，岁以下的几组高血压大型临床试验均表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益。益。针对针对80岁以上的高血压采用降压药物治疗后，脑岁以上的高血压采用降压药物治疗后，脑卒中、心肌梗死、心衰的发生率明显下降，但心血卒中、心肌梗死、心衰的发生率明显下降，但心血管总死亡率未能降低。管总死亡率未能降低。2020/11/1417七 治疗要点需要积极治疗2020/11/1417七七 治疗要点治疗要点降压目标降压目标老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义或强调舒张压变化的意义.收缩压收缩压150/90 mm Hg作为老年高血压患者的目标值，若能耐受可将血压进作为老年高血压患者的目标值，若能耐受可将血压进一步降低至一步降低至140/90 mm Hg以下。以下。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此，不应因为担心舒张压过低而放弃对降低较少。因此，不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人老年人ISH的治疗。的治疗。2020/11/1418七 治疗要点降压目标2020/11/1418七七 治疗要点治疗要点降压目标降压目标对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90 mm Hg，如耐受性良好，可继续降到，如耐受性良好，可继续降到140/90 mm Hg。对于年龄。对于年龄80岁且一般状况良好、能耐受降压的岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可将血压进一步降低到老年患者，可将血压进一步降低到130/80 mm Hg。对于。对于80岁合并靶器官损害的高龄患者，建议将岁合并靶器官损害的高龄患者，建议将140/90 mm Hg作为血压作为血压。2020/11/1419七 治疗要点降压目标2020/11/1419七七 治疗要点治疗要点非药物治疗更有效非药物治疗更有效单纯的限盐、戒酒、运动、减肥是各级高血压病单纯的限盐、戒酒、运动、减肥是各级高血压病患者的基本治疗方法患者的基本治疗方法基础治疗可减少降压药物的用量，减轻药物的不基础治疗可减少降压药物的用量，减轻药物的不良反应良反应2020/11/1420七 治疗要点非药物治疗更有效2020/11/1420七七 治疗要点治疗要点药物治疗的特殊性药物治疗的特殊性不宜使用的药物不宜使用的药物 大剂量利尿剂、大剂量利尿剂、受体阻滞剂、神经节阻滞剂甲基多受体阻滞剂、神经节阻滞剂甲基多巴、可乐宁、利血平巴、可乐宁、利血平2020/11/1421七 治疗要点药物治疗的特殊性2020/11/1421七七 治疗要点治疗要点药物治疗的特殊性药物治疗的特殊性小剂量开始，逐步增加到有效剂量，平稳降压小剂量开始，逐步增加到有效剂量，平稳降压;多药联合，逐步达标；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗；因人而异，个体化治疗；监测立位血压，避免低血压；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及重视家庭自测血压及24小时动态血压测量小时动态血压测量2020/11/1422七 治疗要点药物治疗的特殊性2020/11/1422七七 治疗要点治疗要点合并疾病种类合并疾病种类降压目标及药物选择降压目标及药物选择冠心病冠心病血压控制目标为血压控制目标为140/90 mm Hg。如无禁忌证，首选。如无禁忌证，首选受体阻受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭慢性心力衰竭血压控制目标为血压控制目标为130/80 mm Hg，80岁以上高龄老年患者岁以上高龄老年患者140/90 mm Hg。若无禁忌证，首选。若无禁忌证，首选ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用不能耐受时可用ARB替代。替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平糖尿病糖尿病血压控制目标为血压控制目标为140/90 mm Hg，若能耐受可进一步降低。，若能耐受可进一步降低。首选首选ACEI或或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效长效CCB肾功能不全肾功能不全血压控制目标为血压控制目标为130/80 mm Hg，80岁以上高龄老年患者岁以上高龄老年患者140/90 mm Hg。若无禁忌证首选。若无禁忌证首选ACEI或或ARB，可降低蛋白，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用襻利尿剂肾功能不全时选用襻利尿剂老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择2020/11/1423七 治疗要点合并疾病种类降压目标及药物选择冠心病血压控制目标七七 治疗要点治疗要点合并疾病种类合并疾病种类降压目标及药物选择降压目标及药物选择卒中卒中1.急性缺血性卒中发病急性缺血性卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200/110 mm Hg，可选择静脉降压药物缓慢降压（，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度小时降压幅度15%)，并严密观察血压变化，并严密观察血压变化2.准备溶栓治疗者，血压应控制在准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100 mm Hg以下以下3.急性脑出血患者血压急性脑出血患者血压180/100 mm Hg时应给予降压治疗，目时应给予降压治疗，目标血压为标血压为160/90 mm Hg4.有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物小时后开始恢复使用降压药物5.缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者应评估脑血管病变）患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为情况，血压控制目标为140/90 mm Hg6.双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应慎，收缩压一般不应150 mm Hg老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择2020/11/1424七 治疗要点合并疾病种类降压目标及药物选择卒中1.急性缺血性八八 心血管病危险因素的综合管理心血管病危险因素的综合管理 老年高血压患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治老年高血压患者的血脂、血糖管理以及抗血小板治疗特殊点：疗特殊点：通常常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密通常常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀。此度脂蛋白胆固醇达标，一般无需服用大剂量他汀。此外，老年人常服用多种药物，在应用他汀过程中需注外，老年人常服用多种药物，在应用他汀过程中需注意药物之间的相互作用并监测不良反应；意药物之间的相互作用并监测不良反应；2020/11/1425八 心血管病危险因素的综合管理 老年高血压患者的血脂、血八八 心血管病危险因素的综合管理心血管病危险因素的综合管理与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。因此，与一般成年患者相比，低血糖对老年人危害更大。因此，应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物，在应用降糖应尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药物，在应用降糖药物过程中应加强血糖监测。一般糖尿病患者糖化血红蛋药物过程中应加强血糖监测。一般糖尿病患者糖化血红蛋白的目标值为白的目标值为7.0%，但对于老年患者，特别是一般健康，但对于老年患者，特别是一般健康状况较差或并存严重心血管疾病者的血糖控制目标宜适当状况较差或并存严重心血管疾病者的血糖控制目标宜适当宽松；宽松；应用阿司匹林或其他抗血栓药物时，需认真评估抗栓治疗应用阿司匹林或其他抗血栓药物时，需认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应2020/11/1426八 心血管病危险因素的综合管理2020/11/1426九九 预后：预后：致残致死率高致残致死率高 老年人病死率：老年人病死率：13%（中青年仅（中青年仅6.9%）,我国我国病死原因以脑卒中占首位，其次是心衰和肾衰；病死原因以脑卒中占首位，其次是心衰和肾衰；欧美以心衰最多见欧美以心衰最多见,脑卒中和肾衰次之。脑卒中和肾衰次之。2020/11/1427九 预后：致残致死率高2020/11/1427谢谢观赏！2020/11/528谢谢观赏！2020/11/528