气管支气管支架置入的临床应用最新版课件

19 19世纪英国著名牙科医生世纪英国著名牙科医生Charles R.Stent Charles R.Stent 发明了牙发明了牙齿注模的新材料。后人为齿注模的新材料。后人为了纪念他，以他的名字了纪念他，以他的名字StentStent来命名各种用于固定来命名各种用于固定和支撑组织的材料。现代和支撑组织的材料。现代所言的所言的“stentstent”支架一词支架一词是指用于维持中空管状结是指用于维持中空管状结构的人工支撑物。如今支构的人工支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血架已被广泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿管、消化道、胆道、泌尿等几乎所有的腔道脏器。等几乎所有的腔道脏器。一 气管支架应用的历史 19世纪英国著名牙科医生Charles R.Sten1 11919世纪世纪9090年代，年代，TrendelenburgTrendelenburg和和BondBond医生在外科手术中医生在外科手术中放置了放置了T T型管用于治疗气管狭窄。型管用于治疗气管狭窄。19151915年，硬质气管镜之父年，硬质气管镜之父Gustav KillianGustav Killian的弟子的弟子Brunings Brunings 和和 Albrecht Albrecht 即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。的气管，以改善患者的通气。19331933年，年，CanfieldCanfield和和NotonNoton采用一银质管置入采用一银质管置入1 1名儿童的喉名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。支架治疗气道狭窄的报道。此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。尤其是近的气道支架。尤其是近2020年，随着材料科学的不断发展和年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。被广泛应用。19世纪90年代，Trendelenburg和Bond医生在2 2二 气道支架的种类及其作用1 1 硅酮类支架硅酮类支架 除了用于除了用于气道狭窄外，尚可用气道狭窄外，尚可用于治疗气道于治疗气道-食管瘘。食管瘘。价廉，但置放需硬质价廉，但置放需硬质支气管镜。支气管镜。（1 1）T T型支架：先丙烯型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类为材料，后为硅酮类材料。材料。（2 2）Dumon Dumon 支架：去支架：去T T型侧管（表面光滑分型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有泌物易排出，表面有突起）。突起）。（3 3）Dymamic yDymamic y型支架；型支架；置入难，但有置入难，但有C C字型金字型金属置入支架，相当于属置入支架，相当于软骨环。软骨环。二 气道支架的种类及其作用1 硅酮类支架 除了用于气道狭窄外3 32 2 金属类支架金属类支架 均为直筒网状结构，可通过纤维均为直筒网状结构，可通过纤维支气管镜置放，价格明显贵于硅酮类支架。支气管镜置放，价格明显贵于硅酮类支架。（1 1）GinturcoGinturco不锈钢自膨胀支架不锈钢自膨胀支架（2 2）PalmazPalmaz支架支架 为被动膨胀式支架为被动膨胀式支架（3 3）UltraflexUltraflex镍钛记忆合金支架镍钛记忆合金支架（4 4）国产镍钛记忆合金支架）国产镍钛记忆合金支架（5 5）覆膜支架）覆膜支架（6 6）带放射源支架）带放射源支架（7 7）Z Z字型支架与网状支架字型支架与网状支架2 金属类支架 均为直筒网状结构，可通过纤维支气管镜置放，价4 4图2-20-5图2-20-6Palmaz支架及其放置示意图UltraflexUltraflex支架及其放置示意图图2-20-5图2-20-6Palmaz支架及其放置示意图U5 5图2-20-9图2-20-7图2-20-9图2-20-76 63 3 混合型支架混合型支架 是是硅酮类支架和金硅酮类支架和金属类支架的混合属类支架的混合体。更符合气管体。更符合气管的生理学环境，的生理学环境，类似气管的空气类似气管的空气动力学作用，便动力学作用，便于气管分泌物的于气管分泌物的排泄。置放需硬排泄。置放需硬质支气管镜和置质支气管镜和置入钳。价格昂贵。入钳。价格昂贵。3 混合型支架 是硅酮类支架和金属类支架的混合体。更符合气管7 7结核炎症期是否放支架问题争议较大。此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。尽量选用型号小的支架。另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。14 必要时X 线协助支入（3）Dymamic y型支架；（一）术后近期（2周内）并发症 少见，发生率5%，主要有：气道内支架置入的适应证(2)支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；支架置入后疗效最好，并发症少。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。六 气道内支架置入的并发症及其防治4 出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。1 气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的46%。（前提是不适宜手术的患者）八 支架支入的临床评价1933年，Canfield和Noton采用一银质管置入1名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。1 右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；14 必要时X 线协助支入三 气道内支架置入的适应证（一）（一）恶性疾病所致的气管支气管狭窄恶性疾病所致的气管支气管狭窄 （前提是不适宜手术的患者）（前提是不适宜手术的患者）1 1 淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好的适应淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好的适应症。支架置入后疗效最好，并发症少。症。支架置入后疗效最好，并发症少。2 2 肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需结合气道内放射治疗。结合气道内放射治疗。3 3 腔内生长的肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放腔内生长的肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置支架以维持气道的连续和通畅。置支架以维持气道的连续和通畅。4 4 肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔内生长同时存在，结合气道内放射治疗。内生长同时存在，结合气道内放射治疗。气道内支架置入的适应证气道内支架置入的适应证(1)(1)结核炎症期是否放支架问题争议较大。三 气道内支架置入的适应证8 85 5 气管支气管气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。）形成。）（二）（二）良性疾病所致的气管支气管狭窄良性疾病所致的气管支气管狭窄1 1 气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的46%46%。患者年龄多在患者年龄多在3535岁以下，病变部位以左主支气管为多。结岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。核炎症期是否放支架问题争议较大。2 2 气管插管或切开导致气管壁损伤：气管插管或切开导致气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。气管黏膜损伤后肉芽增生。3 3 创伤后气道瘢痕狭窄。创伤后气道瘢痕狭窄。4 4 不同原因引起的局部和不同原因引起的局部和/或广泛气管支气管软骨软化或广泛气管支气管软骨软化:如巨大如巨大甲状腺术后。甲状腺术后。5 5 其他其他 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。管压迫气管致狭窄。气道内支架置入的适应证气道内支架置入的适应证(2)(2)5 气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成9 9四 气道内支架置入的禁忌症1 1 右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；难；2 2 年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄尚未直接危及生年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄尚未直接危及生命者；命者；3 3 气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于5mm5mm），同时），同时狭窄段过长者；狭窄段过长者；4 4 气管支气管软化症及少见的复发性软骨炎、原发性支气管气管支气管软化症及少见的复发性软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病。肺淀粉样变等疾病。气道内支架置入的禁忌证气道内支架置入的禁忌证四 气道内支架置入的禁忌症1 右主支气管短而粗，其各叶段支气1010（前提是不适宜手术的患者）气道内支架置入的并发症及其防治(2)无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架。气道内支架置入的适应证(1)14 必要时X 线协助支入此后的几十年中，人们采用多种材料，设计出了各种各样的气道支架。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。5 支架送入推送器局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；（前提是不适宜手术的患者）（4）国产镍钛记忆合金支架（二）远期（2周-6个月以上）并发症1 淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。（一）术后近期（2周内）并发症 少见，发生率5%，主要有：5支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端1cm有关。（3）Dymamic y型支架；不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架。（2）Palmaz支架 为被动膨胀式支架1 喉痛 一般3天后症状减轻，1周后全部消失，与气管插管和硬镜损伤有关；五 支架值入的方法与步骤1 1 了解病变部位、范围、程度、性质、具体测量了解病变部位、范围、程度、性质、具体测量2 2 患者的安全性患者的安全性3 3 认真向患者家属讲明支架治疗目的、价值、并发认真向患者家属讲明支架治疗目的、价值、并发症症4 4 选择支架型号选择支架型号5 5 支架送入推送器支架送入推送器6 6 引入导死引入导死7 7 送入推送器送入推送器（前提是不适宜手术的患者）五 支架值入的方法与步骤1 11118 纤支镜再入气道9 释放支架10 调整位置11 次日复查12 监护问题13 化疗问题14 必要时X 线协助支入8 纤支镜再入气道12125 5 气管支气管气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。）形成。）（二）（二）良性疾病所致的气管支气管狭窄良性疾病所致的气管支气管狭窄1 1 气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的气管支气管内膜结核造成的气道狭窄：约占全部病例的46%46%。患者年龄多在患者年龄多在3535岁以下，病变部位以左主支气管为多。结岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。核炎症期是否放支架问题争议较大。2 2 气管插管或切开导致气管壁损伤：气管插管或切开导致气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。气管黏膜损伤后肉芽增生。3 3 创伤后气道瘢痕狭窄。创伤后气道瘢痕狭窄。4 4 不同原因引起的局部和不同原因引起的局部和/或广泛气管支气管软骨软化或广泛气管支气管软骨软化:如巨大如巨大甲状腺术后。甲状腺术后。5 5 其他其他 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大的甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。管压迫气管致狭窄。气道内支架置入的适应证气道内支架置入的适应证(2)(2)5 气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成1313图2-20-18图2-20-181414图2-20-21图2-20-211515气管支气管支架置入的临床应用最新版课件1616图2-20-22图2-20-221717六 气道内支架置入的并发症及其防治（一）术后近期（一）术后近期（2 2周内）并发症周内）并发症 少见，发生率少见，发生率5%5%，主要有：主要有：1 1 喉痛喉痛 一般一般3 3天后症状减轻，天后症状减轻，1 1周后全部消失，与气管插管和硬周后全部消失，与气管插管和硬镜损伤有关镜损伤有关；2 2 感染和病变局部痰液潴留感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药物及纤支镜协经全身应用抗感染药物及纤支镜协助排痰可治愈助排痰可治愈；3 3 少量咯血少量咯血 多在多在1 1周内自愈；周内自愈；气道内支架置入的并发症及其防治气道内支架置入的并发症及其防治(1)(1)六 气道内支架置入的并发症及其防治（一）术后近期（2周内）1818图2-20-25图2-20-2519194 4 皮下气肿皮下气肿 术后第术后第2 2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂有关。可自行消失；胀后造成气道壁轻微撕裂有关。可自行消失；5 5支架移位支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端两端1cm1cm有关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复有关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；位；6 6 心力衰竭心力衰竭 与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。一旦出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；有关。一旦出现要行术后机械通气改善氧供和对症处理；7 7 气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿8 8 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停9 9 脑血管意外脑血管意外 气道内支架置入的并发症及其防治气道内支架置入的并发症及其防治(2)(2)4 皮下气肿 术后第2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀2020（二）远期（二）远期（2 2周周-6-6个月以上）并发症个月以上）并发症1 1 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 主要发生于金属网状支架。主要发生于金属网状支架。不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后不同疾病增生速度不同：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经结核者经2-32-3次激光治疗后可随结核的愈合而治愈。无条次激光治疗后可随结核的愈合而治愈。无条件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架。件作激光的单位，可在支架腔内再置放支架。气道内支架置入的并发症及其防治气道内支架置入的并发症及其防治(3)(3)（二）远期（2周-6个月以上）并发症1 支架腔内肉芽或肿瘤组2121处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；4 出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。（3）Dymamic y型支架；置入难，但有C字型金属置入支架，相当于软骨环。是支架治疗最好的适应症。1 淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。1933年，Canfield和Noton采用一银质管置入1名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。结核者经2-3次激光治疗后可随结核的愈合而治愈。6 心力衰竭 与患者气道狭窄长期缺氧、全麻后心脏负荷增加有关。气道内支架置入的适应证(1)原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。尽量选用型号小的支架。5 支架送入推送器2 支架移位 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次纤支镜操作等有关。1915年，硬质气管镜之父Gustav Killian的弟子Brunings 和 Albrecht 即采用硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄的气管，以改善患者的通气。尤其是近20年，随着材料科学的不断发展和可屈支气管镜的普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。1933年，Canfield和Noton采用一银质管置入1名儿童的喉部，以治疗其喉部的骨性狭窄，这也是人类首次采用金属支架治疗气道狭窄的报道。1 硅酮类支架 除了用于气道狭窄外，尚可用于治疗气道-食管瘘。5 支架送入推送器（1）T型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类材料。（注意：放置支架本身也会造成瘘的形成。（2）Dumon 支架：去T型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有突起）。支架腔内肿瘤组织生长支架腔内肿瘤组织生长处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；支架腔内肿瘤组织生22222 2 支架移位支架移位 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次纤支镜操作等有关。和剧烈的咳嗽、反复的排痰障碍致多次纤支镜操作等有关。另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致另外，支架型号选择不当，不能牢固固定于狭窄处也可致支架移位。凡支架置入后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸支架移位。凡支架置入后患者出现气促、剧烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架困难，应即使行胸部影像学检查和内镜检查，以明确支架情况。支架移位的处理：支架取出，必要时再次置入；局情况。支架移位的处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选部炎症水肿明显时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选用可置换的硅酮支架。用可置换的硅酮支架。气道内支架置入的并发症及其防治气道内支架置入的并发症及其防治(4)(4)2 支架移位 与支架外部的压迫、病变组织的继续发展、反复和剧2323图图2-20-272-20-27图2-20-2724243 3 支架远端分泌物阻塞支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年龄大，肺部病变严重，肺功能差者更易发生。以硅酮类和带膜支架部病变严重，肺功能差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾为多见。因此，防支架后常规抗感染治疗，鼓励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜协助排痰。化吸入，必要时纤支镜协助排痰。4 4 出血出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生迅速，死亡率高。与支架型号过大有关。预防为主，发生迅速，死亡率高。与支架型号过大有关。预防为主，尽量选用型号小的支架。尽量选用型号小的支架。气道内支架置入的并发症及其防治气道内支架置入的并发症及其防治(5)(5)3 支架远端分泌物阻塞 支架的放置影响气道纤毛运动和呼吸周期25255 5 支架置入后再狭窄支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者，在支架置入后多见于肿瘤患者，在支架置入后4848小时小时内发生。表现为突然出现的呼吸困难。原因是支架支架型内发生。表现为突然出现的呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。支架置入后需急诊纤支镜清除支架表面坏死组支架通道。支架置入后需急诊纤支镜清除支架表面坏死组织，改善通气。尽量选用型号小的支架。织，改善通气。尽量选用型号小的支架。6 6 瘘管形成瘘管形成 部分与支架本身压力有关。可行外科治疗。部分与支架本身压力有关。可行外科治疗。气道内支架置入的并发症及其防治气道内支架置入的并发症及其防治(6)(6)5 支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者，在支架置入后48小时内2626七 临床应用的几个问题1 1 医疗事故问题医疗事故问题2 2 安全性问题安全性问题（1 1）供氧）供氧（2 2）操作）操作3 3人配合人配合（3 3）作好抢救准备）作好抢救准备（4 4）特别危重病人的支架支入问题）特别危重病人的支架支入问题3 3 中心气道阻塞的诊断中心气道阻塞的诊断（1 1）病史）病史（2 2）症状）症状（3 3）体征）体征（4 4）放射线检查）放射线检查（5 5）负荷实验）负荷实验（6 6）纤支镜检查）纤支镜检查4 4 良性疾病支架支入问题良性疾病支架支入问题七 临床应用的几个问题1 医疗事故问题2727八 支架支入的临床评价 九 病例介绍八 支架支入的临床评价 九 病例介绍2828谢谢谢谢2929