非静脉曲张上消化道出血课件

非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血1大大大大出出出出血血血血：24h24h内内内内/短短短短时时时时间间间间出出出出血血血血量量量量超超超超过过过过1000ml/800ml1000ml/800ml1000ml/800ml1000ml/800ml以以以以上上上上或或或或血血血血容容容容量量量量减减减减少少少少20%20%20%20%以以以以上上上上，多多多多出出出出现现现现明明明明显显显显的的的的急急急急性性性性循循循循环环环环衰衰衰衰竭竭竭竭，往往往往往往往往需需需需输输输输血血血血才能纠正才能纠正才能纠正才能纠正持续出血：持续出血：持续出血：持续出血：24h24h内两次内镜均见活动出血内两次内镜均见活动出血内两次内镜均见活动出血内两次内镜均见活动出血 或者出血持续或者出血持续或者出血持续或者出血持续60h60h以上，需输血以上，需输血以上，需输血以上，需输血3000ml3000ml才能稳定循环才能稳定循环才能稳定循环才能稳定循环再发出血：指两次出血的时间间隔再发出血：指两次出血的时间间隔再发出血：指两次出血的时间间隔再发出血：指两次出血的时间间隔1 17d7d林三仁主林三仁主编。消化。消化内内科科学学高高级教教程。程。2010年年1月第一版第三次印刷月第一版第三次印刷大出血：24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml上上消消化化道道出出血血病病 因因四大常见病因四大常见病因四大常见病因四大常见病因 1 1）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡 2 2）食管胃静脉曲张）食管胃静脉曲张）食管胃静脉曲张）食管胃静脉曲张 3 3）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，Stress ulcerStress ulcerStress ulcerStress ulcer）（急性糜烂出血性胃炎）（急性糜烂出血性胃炎）（急性糜烂出血性胃炎）（急性糜烂出血性胃炎）大手术大手术大手术大手术 颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤 脑出血脑出血脑出血脑出血 急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗 烧伤烧伤烧伤烧伤 急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 药物：非甾体消炎药药物：非甾体消炎药药物：非甾体消炎药药物：非甾体消炎药-NSAID-NSAID-NSAID-NSAID 4 4）胃癌）胃癌）胃癌）胃癌 （胃肿瘤）（胃肿瘤）（胃肿瘤）（胃肿瘤）其他病因其他病因其他病因其他病因 贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss syndromeMallory-Weiss syndromeMallory-Weiss syndrome）血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形 如如如如Dieulafoy Dieulafoy Dieulafoy Dieulafoy 病病病病 胃泌素瘤胃泌素瘤胃泌素瘤胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison syndrome）上消化道出血病 因四大常见病因DieulafoyDieulafoy病（杜氏病）病（杜氏病）诊断标准（诊断标准（ChristopherChristopher）1 1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（3mm3mm）浅表粘膜损害；）浅表粘膜损害；2 2）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块或覆有新鲜牢固的血凝块病变部位病变部位 消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠 75%75%贲门下贲门下6cm6cm范围内，胃后壁小弯侧范围内，胃后壁小弯侧发病机理发病机理 正常正常 胃动脉分支进入胃壁变细胃动脉分支进入胃壁变细0.12-0.2mm0.12-0.2mm至毛细血管至毛细血管 DieulafoyDieulafoy溃疡溃疡 胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径0.4-4mm0.4-4mm （粘膜下恒径动脉）（粘膜下恒径动脉）占上消化道出血的占上消化道出血的1%1%5%5%5%5%Dieulafoy病（杜氏病）占上消化道出血的1%5%临床表现临床表现 1 1 1 1呕血与黑粪呕血与黑粪呕血与黑粪呕血与黑粪 2 2 2 2失血性循环血容量不足的表现失血性循环血容量不足的表现失血性循环血容量不足的表现失血性循环血容量不足的表现 症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷 体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁 BP BP BP BP 脉压差脉压差脉压差脉压差 P P P P 3 3 3 3血象改变血象改变血象改变血象改变 贫血：出血贫血：出血贫血：出血贫血：出血3-43-43-43-4小时后开始小时后开始小时后开始小时后开始 WBC 10-20WBC 10-20WBC 10-20WBC 10-20 101010109 9 9 9/L/L/L/L（肝硬化脾亢肝硬化脾亢肝硬化脾亢肝硬化脾亢WBCWBCWBCWBC可不高）可不高）可不高）可不高）4 4 4 4发发发发热热热热 低低低低热热热热 原原原原因因因因：循循循循环环环环血血血血容容容容量量量量不不不不足足足足 体体体体温温温温调调调调节节节节中中中中枢枢枢枢功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍 贫血贫血贫血贫血 5 5 5 5氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 多多多多 5-10ml/5-10ml/5-10ml/5-10ml/日日日日 黑粪黑粪黑粪黑粪 50-100ml50-100ml50-100ml50-100ml 呕血呕血呕血呕血 250-300ml250-300ml250-300ml250-300ml 全身症状全身症状全身症状全身症状 400-500ml/400-500ml/400-500ml/400-500ml/次次次次 周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml/1000ml/1000ml/1000ml/短时间短时间短时间短时间 参考参考参考参考HbHbHbHb、输血量输血量输血量输血量诊 断-（2）失血量判断 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)-中华内科杂志中华内科杂志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期上消化道出血病情严重程度分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治1 1 1 1）临床表现）临床表现）临床表现）临床表现 （1 1）呕血、便血、）呕血、便血、）呕血、便血、）呕血、便血、胃管抽出新鲜血胃管抽出新鲜血胃管抽出新鲜血胃管抽出新鲜血 （2 2）肠鸣音）肠鸣音）肠鸣音）肠鸣音 活跃活跃活跃活跃 （3 3）Bp PBp PBp PBp P、中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压 （4 4 4 4）HbHbHbHb：RBCRBCRBCRBC、HbHbHbHb、HctHctHctHct继续下降继续下降继续下降继续下降 （5 5 5 5）BUNBUNBUNBUN：补液量与尿量足够补液量与尿量足够补液量与尿量足够补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高血尿素氮持续或再次增高血尿素氮持续或再次增高血尿素氮持续或再次增高 （除外肾功衰竭）（除外肾功衰竭）（除外肾功衰竭）（除外肾功衰竭）2 2 2 2）胃镜检查）胃镜检查）胃镜检查）胃镜检查 急诊胃镜急诊胃镜急诊胃镜急诊胃镜指出血指出血指出血指出血2424242448484848小时内的胃镜小时内的胃镜小时内的胃镜小时内的胃镜 诊诊 断断-（3）是否活动性出血是否活动性出血诊 断-（3）是否活动性出血出血性消化性溃疡的内镜出血性消化性溃疡的内镜 Forrest 分级分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案草案)-中华内科杂志中华内科杂志 2005 年年 1 月第月第 44 卷第卷第 1 期期急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州，杭州)-中华内科杂志中华内科杂志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期出血性消化性溃疡的内镜 Forrest 分级急性非静脉曲张性 （1 1 1 1）病史、症状、体征）病史、症状、体征）病史、症状、体征）病史、症状、体征 非曲张静脉出血非曲张静脉出血非曲张静脉出血非曲张静脉出血 消化性消化性消化性消化性溃疡：溃疡：溃疡：溃疡：柏油便柏油便柏油便柏油便 年轻人年轻人年轻人年轻人 消化性溃疡症状消化性溃疡症状消化性溃疡症状消化性溃疡症状 贲门粘膜撕裂症：贲门粘膜撕裂症：贲门粘膜撕裂症：贲门粘膜撕裂症：呕吐病史呕吐病史呕吐病史呕吐病史 先吐食物后吐血先吐食物后吐血先吐食物后吐血先吐食物后吐血 急性胃粘膜损害：急性胃粘膜损害：急性胃粘膜损害：急性胃粘膜损害：各种应急事件各种应急事件各种应急事件各种应急事件 服药史服药史服药史服药史 进展期胃癌：进展期胃癌：进展期胃癌：进展期胃癌：多为间断少量出血多为间断少量出血多为间断少量出血多为间断少量出血 ，伴消瘦、纳差，伴消瘦、纳差，伴消瘦、纳差，伴消瘦、纳差 胆道出血：胆道出血：胆道出血：胆道出血：腹痛、黄疸、消化道出血三联征腹痛、黄疸、消化道出血三联征腹痛、黄疸、消化道出血三联征腹痛、黄疸、消化道出血三联征 （2 2 2 2）胃镜）胃镜）胃镜）胃镜 首选首选首选首选 急诊（急诊（急诊（急诊（24242424 48484848小时内）小时内）小时内）小时内）诊断诊断诊断诊断+治疗治疗治疗治疗 （3 3 3 3）X X X X线钡餐线钡餐线钡餐线钡餐 十二指肠降段以下出血十二指肠降段以下出血十二指肠降段以下出血十二指肠降段以下出血 不适合活动出血时不适合活动出血时不适合活动出血时不适合活动出血时 (4(4(4(4）其他）其他）其他）其他 血管造影血管造影血管造影血管造影 胶囊内镜胶囊内镜胶囊内镜胶囊内镜 双气囊小肠镜双气囊小肠镜双气囊小肠镜双气囊小肠镜 放射性同位素检查放射性同位素检查放射性同位素检查放射性同位素检查 吞线试验吞线试验 诊诊 断断-（4）病因诊断病因诊断诊 断-（4）病因诊断治治 疗原则疗原则 1 1 1 1 一般性处理：一般性处理：一般性处理：一般性处理：禁食禁食禁食禁食 吸氧吸氧吸氧吸氧 监护监护监护监护 保暖保暖保暖保暖 防误吸防误吸防误吸防误吸 防摔伤防摔伤防摔伤防摔伤 2 2 2 2维持有效循环血容量（维持有效循环血容量（维持有效循环血容量（维持有效循环血容量（液体复苏）液体复苏）液体复苏）液体复苏）3 3 3 3止血措施止血措施止血措施止血措施 3.1.3.1.3.1.3.1.非非非非曲张静脉出血曲张静脉出血曲张静脉出血曲张静脉出血 3.2.3.2.3.2.3.2.曲张静脉出血曲张静脉出血曲张静脉出血曲张静脉出血 4 4.原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗治 疗原则 2 2 2 2维持有效循环血容量（维持有效循环血容量（维持有效循环血容量（维持有效循环血容量（液体复苏）液体复苏）液体复苏）液体复苏）1 1 1 1）立即建立快速静脉通道）立即建立快速静脉通道）立即建立快速静脉通道）立即建立快速静脉通道 2 2 2 2）液体种类和输液量）液体种类和输液量）液体种类和输液量）液体种类和输液量 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品输血指征：输血指征：输血指征：输血指征：（1)1)1)1)收缩压收缩压收缩压收缩压 90 mm Hg,90 mm Hg,90 mm Hg,30mmHg,30mmHg,30mmHg,30mmHg,（2)2)2)2)血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 70g/L,Hct 25%,70g/L,Hct 25%,70g/L,Hct 25%,70g/L,Hct 120(120(120(120 次次次次/分分分分)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)-中华内科杂志中华内科杂志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期2维持有效循环血容量（液体复苏）急性非静脉曲张性上消化道出1 1 1 1）药物）药物）药物）药物 （1 1 1 1）抑制胃酸分泌药）抑制胃酸分泌药）抑制胃酸分泌药）抑制胃酸分泌药 机理机理机理机理 a.a.a.a.大剂量大剂量大剂量大剂量PPIPPIPPIPPI：重症：奥美拉唑：重症：奥美拉唑：重症：奥美拉唑：重症：奥美拉唑(如洛赛克如洛赛克如洛赛克如洛赛克)80mg)80mg)80mg)80mg 静脉推注后静脉推注后静脉推注后静脉推注后,以以以以8mg/h8mg/h8mg/h8mg/h输注持续输注持续输注持续输注持续72h,72h,72h,72h,普通：奥美拉唑普通：奥美拉唑普通：奥美拉唑普通：奥美拉唑40mg Q12h40mg Q12h40mg Q12h40mg Q12h b.H2RA b.H2RA b.H2RA b.H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注口服或静脉滴注口服或静脉滴注口服或静脉滴注,可用于低危患者可用于低危患者可用于低危患者可用于低危患者 （2 2 2 2）止血药）止血药）止血药）止血药 -确切效果未能证实确切效果未能证实确切效果未能证实确切效果未能证实,不作为一线药物使用不作为一线药物使用不作为一线药物使用不作为一线药物使用 对凝血功能障碍者：维生素对凝血功能障碍者：维生素对凝血功能障碍者：维生素对凝血功能障碍者：维生素K1K1K1K1、血凝酶、止血芳酸等静脉应用、血凝酶、止血芳酸等静脉应用、血凝酶、止血芳酸等静脉应用、血凝酶、止血芳酸等静脉应用 胃管注入或口服：凝血酶胃管注入或口服：凝血酶胃管注入或口服：凝血酶胃管注入或口服：凝血酶 去甲肾上腺素溶液去甲肾上腺素溶液去甲肾上腺素溶液去甲肾上腺素溶液(8mg,(8mg,(8mg,(8mg,加入冰生理盐水加入冰生理盐水加入冰生理盐水加入冰生理盐水100100100100200ml)200ml)200ml)200ml)云南白药、硫糖铝混悬液云南白药、硫糖铝混悬液云南白药、硫糖铝混悬液云南白药、硫糖铝混悬液2 2 2 2）内镜：）内镜：）内镜：）内镜：喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（APCAPCAPCAPC、微波、激光、微波、激光、微波、激光、微波、激光3 3 3 3）手术治疗）手术治疗）手术治疗）手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者诊断明确但药物和介入治疗无效者 结合术中内镜止血治疗结合术中内镜止血治疗结合术中内镜止血治疗结合术中内镜止血治疗 4 4 4 4）介入治疗）介入治疗）介入治疗）介入治疗 血管栓塞血管栓塞血管栓塞血管栓塞3.3.3.3.止血措施止血措施止血措施止血措施急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案草案)-中华内科杂志中华内科杂志 2005 年年 1 月第月第 44 卷第卷第 1 期期急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州)-中华内科杂志中华内科杂志 20092009年年1010月第月第4848第第1010期期 促促促促进进血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 防止血凝防止血凝防止血凝防止血凝块过块过早溶解早溶解早溶解早溶解 促促促促进创进创面愈合面愈合面愈合面愈合1）药物 3.止血措施急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（粘膜下恒径动脉）症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。龙胆草 黄连 黄芩 柴胡 生地 栀子 牡丹皮 大黄 地榆 旱莲草 侧柏叶 甘草（2)血红蛋白 70g/L,Hct 25%,（1)收缩压 30mmHg,龙胆草 黄连 黄芩 柴胡 生地 栀子 牡丹皮 大黄 地榆 旱莲草 侧柏叶 甘草血管畸形 如Dieulafoy 病（2）肠鸣音 活跃急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)若仍高 出血未止3）手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者周围循环衰竭 1000ml/短时间药物：非甾体消炎药-NSAID方药：血府逐瘀汤合失笑散加减-中华内科杂志 2009 年 10 月第 48卷第 10 期（1）抑制胃酸分泌药 机理1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（3mm）浅表粘膜损害；消化性溃疡：柏油便 年轻人 消化性溃疡症状1 一般性处理：禁食 吸氧 监护 保暖 防误吸 防摔伤内内镜止血止血止血止血夹（粘膜下恒径动脉）内镜止血止血夹4.4.4.4.原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHpHpHp）阳性的消化性溃疡）阳性的消化性溃疡）阳性的消化性溃疡）阳性的消化性溃疡,应择期抗应择期抗应择期抗应择期抗HpHpHpHp治疗治疗治疗治疗 需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用PPIPPIPPIPPI或黏膜保护剂或黏膜保护剂或黏膜保护剂或黏膜保护剂4.原发病的治疗预预 后后 判判 断断积分积分 5 者为高危，者为高危，34 分为中危，分为中危，02 分为低危。分为低危。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)-中华内科杂志中华内科杂志 2009 年年 10 月第月第 48卷第卷第 10 期期预 后 判 断积分 5 者为高危，34 分为中危，02急性非静脉曲急性非静脉曲张性上消化道张性上消化道出血诊治流程出血诊治流程急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程上上消消化化道道出出血血中中医医辨辨证证论论治治基基基基本本本本病病病病机机机机：热热热热甚甚甚甚灼灼灼灼络络络络，迫迫迫迫血血血血妄妄妄妄行行行行，血血血血液液液液不不不不循循循循常常常常道道道道；或或或或气气气气虚虚虚虚不不不不能能能能摄摄摄摄血血血血，血血血血不不不不循循循循经经经经，溢溢溢溢于于于于脉脉脉脉外外外外。病病病病位位位位：在在在在胃胃胃胃，与与与与肝肝肝肝脾脾脾脾密密密密切切切切相相相相关关关关。病病病病理理理理性性性性质质质质：实实实实证证证证、虚虚虚虚证证证证。可可可可由由由由实实实实转转转转虚虚虚虚，多多多多虚虚虚虚实实实实夹夹夹夹杂杂杂杂。治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则：急急急急者者者者治治治治其其其其标标标标、缓缓缓缓者者者者治治治治其其其其本本本本、标标标标本本本本兼兼兼兼治治治治。上消化道出血中医辨证论治基本病机：热甚灼络，迫血妄行，血液不上上消消化化道道出出血血中中医医辨辨证证论论治治胃热炽盛胃热炽盛胃热炽盛胃热炽盛 症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。脉滑数。脉滑数。脉滑数。治法：清胃泄热，凉血止血。治法：清胃泄热，凉血止血。治法：清胃泄热，凉血止血。治法：清胃泄热，凉血止血。方药：泻心汤加减。方药：泻心汤加减。方药：泻心汤加减。方药：泻心汤加减。大黄大黄大黄大黄 黄连黄连黄连黄连 黄芩黄芩黄芩黄芩 茜草茜草茜草茜草 侧柏叶侧柏叶侧柏叶侧柏叶 棕榈炭棕榈炭棕榈炭棕榈炭 牡丹牡丹牡丹牡丹皮皮皮皮 栀子栀子栀子栀子 地榆地榆地榆地榆 加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。上消化道出血中医辨证论治胃热炽盛上上消消化化道道出出血血中中医医辨辨证证论论治治肝火犯胃肝火犯胃肝火犯胃肝火犯胃 症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。治法：泻肝清胃，降逆止血。治法：泻肝清胃，降逆止血。治法：泻肝清胃，降逆止血。治法：泻肝清胃，降逆止血。方药：龙胆泻肝汤加减方药：龙胆泻肝汤加减方药：龙胆泻肝汤加减方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草龙胆草龙胆草龙胆草 黄连黄连黄连黄连 黄芩黄芩黄芩黄芩 柴胡柴胡柴胡柴胡 生地生地生地生地 栀子栀子栀子栀子 牡丹皮牡丹皮牡丹皮牡丹皮 大黄大黄大黄大黄 地榆地榆地榆地榆 旱莲草旱莲草旱莲草旱莲草 侧柏叶侧柏叶侧柏叶侧柏叶 甘草甘草甘草甘草 加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、虎杖；血量多，加三七粉。虎杖；血量多，加三七粉。虎杖；血量多，加三七粉。虎杖；血量多，加三七粉。上消化道出血中医辨证论治肝火犯胃上上消消化化道道出出血血中中医医辨辨证证论论治治瘀阻胃络瘀阻胃络瘀阻胃络瘀阻胃络 症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。有瘀斑，脉弦涩。有瘀斑，脉弦涩。有瘀斑，脉弦涩。治法：化瘀和胃，活血止血。治法：化瘀和胃，活血止血。治法：化瘀和胃，活血止血。治法：化瘀和胃，活血止血。方药：血府逐瘀汤合失笑散加减方药：血府逐瘀汤合失笑散加减方药：血府逐瘀汤合失笑散加减方药：血府逐瘀汤合失笑散加减 桃仁桃仁桃仁桃仁 红花红花红花红花 川芎川芎川芎川芎 生地生地生地生地 当归当归当归当归 赤芍赤芍赤芍赤芍 枳壳枳壳枳壳枳壳 柴柴柴柴胡胡胡胡 炒蒲黄炒蒲黄炒蒲黄炒蒲黄 五灵脂五灵脂五灵脂五灵脂 三七粉三七粉三七粉三七粉 白及白及白及白及 加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、秦艽。秦艽。秦艽。秦艽。中成药：云南白药中成药：云南白药中成药：云南白药中成药：云南白药上消化道出血中医辨证论治瘀阻胃络胶囊内镜（1）抑制胃酸分泌药 机理幽门螺杆菌（Hp）阳性的消化性溃疡,应择期抗Hp治疗贲门粘膜撕裂症：呕吐病史 先吐食物后吐血1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（3mm）浅表粘膜损害；龙胆草 黄连 黄芩 柴胡 生地 栀子 牡丹皮 大黄 地榆 旱莲草 侧柏叶 甘草症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品吞线试验便潜血实验：假阴性问题（3）Bp P、中心静脉压病变部位 消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（1000ml/短时间-中华内科杂志 2009 年 10 月第 48卷第 10 期上消化道出血中医辨证论治对凝血功能障碍者：维生素K1、血凝酶、止血芳酸等静脉应用王海燕主编北医内科学容易误诊为消化道出血的情况：1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（3mm）浅表粘膜损害；4）胃癌（胃肿瘤）等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。烧伤非静脉曲张上消化道出血谢谢观看！谢谢观看！胶囊内镜症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒