重症社区获得性肺炎_hxg课件

重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎诊断治疗现况诊断治疗现况重症社区获得性肺炎1内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学2定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。定义社区获得性肺炎(community acquired p3CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部感染性炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部感染性炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的4 CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼5CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加6病情病情严重性的重性的评估各国指南估各国指南1.1ATS指南指南2001(1)主要主要标标准准:需要机械通气需要机械通气48h 内肺部浸内肺部浸润扩润扩大大50%脓脓毒性休克毒性休克急性急性肾肾功能功能损损害害病情严重性的评估各国指南1.1ATS指南2001(1)7病情病情严重性的重性的评估各国指南估各国指南1.2ATS指南指南2001(2)次要次要标标准准呼吸呼吸频频率率30 次次/m inPaO 2/FiO2250病病变变累及双肺或多肺叶累及双肺或多肺叶收收缩压缩压90mmHg舒舒张压张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎 病情严重性的评估各国指南2BTS指南2004：CURB9收入ICU重症肺炎诊断标准主要主要标标准（准（1 1条）条）需有需有创创机械通气机械通气 有有脓脓毒症、休克，需要血管活性毒症、休克，需要血管活性药药次要次要标标准（准（3 3条）条）呼吸呼吸频频率率3030次次/分分 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2比比值值250250 多肺叶浸多肺叶浸润润，24-4824-48小小时时病病变变范范围扩围扩大大50%50%意意识识障碍定向力差障碍定向力差 氮氮质质血症（血症（BUNBUN水平水平20mg/dL20mg/dL）白白细细胞减少胞减少 （WBC4000/mm3WBC4000/mm3）血小板降低血小板降低 （Pt100Pt100，000/mm3000/mm3）低体温（低体温（T36CT36C）低血低血压压：需要：需要强强力液体复力液体复苏苏收入ICU重症肺炎诊断标准主要标准（1条）10流行病学流行病学美国每年有美国每年有560 万人感染万人感染CAP住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达12%占各占各类类死亡原因的第死亡原因的第4 位位英国每年英国每年约约有有25 万成人万成人诊诊断断为为CAP8.5万例患者需住院治万例患者需住院治疗疗病死率达病死率达6%15%流行病学11重症CAP的流行病学发发病率：病率：资资料不多料不多Torres（1984-1987）：重重症症CAP需需入入住住ICU的的病病人占人占10%Torres（1996-1998）（包括）（包括2个冬季）达个冬季）达16%。其其他他作作者者的的研研究究发发现现其其发发病病率率分分别别为为3%-5%和和18%。如如果果按按2-4/1000人人/年年的的CAP发发病病率率，约约20%需需要要住住院院和和10%的的病病人人需需要要ICU治治疗疗的的资资料料估估算算，重重症症CAP的的发发生生率率大大约约为为4-8/100，000。在在老老年年群群体体，肺肺炎炎的的发发病病率率达达30/1000人人/年年，重重症症CAP的的发发病率病率为为6/10，000/年。年。重症CAP的流行病学发病率：资料不多12重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是最多的是COPD,占占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心其次是酗酒者、慢性心脏脏病和糖尿病患者。病和糖尿病患者。大大约约有有1/3的重症的重症CAP病人既往健康。病人既往健康。重症CAP的流行病学基础疾病：13内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学14呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及病原流行病学发生显著改变现现 状状变变 迁迁我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年非典型病原体检出率逐年增加增加抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加呼吸道感染是临床最常见的感染之一现 状变 迁我国人口结构15CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS、禽流感细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP、肺克、MRSA)CAP诊治面临新挑战病原的多样化16中国成人CAP病原监测资料总共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌17中国成人CAP病原监测资料总共入选 665例病人，11.5%常见的CAP致病菌青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌18常见的CAP致病菌青壮年，无基础疾病：18老年人、有基础疾病：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌老年人、有基础疾病：肺炎链球菌19不需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒不需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌20需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌21CAP致病菌的耐药现象常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败n常见致病菌的耐药率已达50n以每年5的速度增长n细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度Ba.P,et al.JAC,2002,49:31-40CAP致病菌的耐药现象常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成22耐药性产生的原因 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因n 抗生素使用过于广泛n 使用不敏感的抗生素 n 剂量错误，用法不当，疗程过短耐药性产生的原因 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要23细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来越高，个别地区高达50%。中国的PRSP越来越多，趋势显著。在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍。产ESBLs、碳青霉烯酶的肺克耐大环内酯类的肺炎支原体细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素PRSP（青霉素耐药的肺24内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄大于65岁或小于2岁抗生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使用免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素Clinical Inf25发生军团菌属感染的危险因素1.吸烟吸烟2.细细胞免疫缺陷胞免疫缺陷(例如器官移植例如器官移植)患者患者3.肾肾功能功能/肝功能衰竭肝功能衰竭4.糖尿病患者糖尿病患者5.恶恶性性肿肿瘤患者瘤患者26发生军团菌属感染的危险因素1.吸烟26发生革兰阴性杆菌感染的危险因素1.1.居住养老院居住养老院2.2.有心有心,肺基肺基础础病病3.3.有多种有多种临临床合并症床合并症4.4.近期近期应应用用过过抗生素抗生素发生革兰阴性杆菌感染的危险因素居住养老院27某些特殊细菌的罹患诱因 某些特殊细菌的罹患诱因 28院外感染产ESBLs细菌的危险因素Colodner et al EJCMID 2004 23,163.院外感染产ESBLs细菌的危险因素Colodner et a29某些特定情况下CAP患者易感染的病原体1.酗酒酗酒:肺炎肺炎链链球菌球菌(包括包括PRSP),厌厌氧菌氧菌,肠肠道道G-菌菌,军团军团菌属菌属2.COPD/吸烟者吸烟者:肺炎肺炎链链球菌球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌卡他莫拉菌3.居住养老院居住养老院:肺炎肺炎链链球菌球菌,肠肠道道G-菌菌,流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌,金葡菌金葡菌,厌厌氧菌氧菌,肺炎支原体肺炎支原体4.患流感患流感:金葡菌金葡菌,肺炎肺炎链链球菌球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌某些特定情况下CAP患者易感染的病原体酗酒:肺炎链球菌305.5.接触接触鸟类鸟类:鹦鹉热鹦鹉热衣原体衣原体,新型新型隐隐球菌球菌6.6.疑有吸入因素疑有吸入因素:厌厌氧菌氧菌7.7.结结构性肺病构性肺病(支支扩扩,肺囊肺囊肿肿,弥漫性泛弥漫性泛细细支气管炎支气管炎):):铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌,洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德菌德菌,金葡菌金葡菌8.8.近期近期应应用用过过抗生素抗生素:耐耐药药肺炎肺炎链链球菌球菌,肠肠道道G-菌菌,铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌5.接触鸟类:鹦鹉热衣原体,新型隐球菌31目前目前CAP常用检测手段常用检测手段目前CAP常用检测手段32病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：确定33病原学检测结果诊断：有意义合格痰合格痰标标本培养本培养优势优势菌中度以上生菌中度以上生长长（+）；）；合格痰合格痰标标本本细细菌少量生菌少量生长长，但与涂片但与涂片镜检结镜检结果一致果一致（肺炎（肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3天内多次培养到相同天内多次培养到相同细细菌；菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴度抗体滴度1：16（微量免疫（微量免疫荧荧光法）；光法）；血清嗜肺血清嗜肺军团军团菌菌试试管凝集管凝集试验试验抗体滴度升高达抗体滴度升高达1:320或或间间接接荧荧光光试验试验IgG抗体抗体1：1024。34病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的痰培养有上呼吸道正常菌群的细细菌（如草菌（如草绿绿色色链链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类类白喉杆菌白喉杆菌等）；等）；痰培养痰培养为为多种病原菌少量（多种病原菌少量（0.05找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要调调整初治方案整初治方案使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素减少医减少医疗费疗费用用Leroy O,et al.Chest 2003,124:11791180 明确微生物学诊断对治疗和预后的影响Leroy O,et a37内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价内容提要基本概念和流行病学38重症重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗高危患者高危患者可能病原体可能病原体确诊病原体确诊病原体预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗感染感染病程病程经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗抗感染治疗重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时39基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7240基础疾病的详细描述Clinical Infectious DCAP治疗住院病人-普通病房 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、加替沙星、左氧沙星）;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7241CAP治疗住院病人-普通病房Clinical InfectIDSA/ATS 2007 CAP治疗住院病人住院病人ICU病房病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度（推荐度强强）铜绿铜绿假假单单胞菌：胞菌：内内酰酰胺胺类类*联联合合环环丙或左氧丙或左氧内内酰酰胺胺类类*联联合氨基糖苷和阿奇霉素合氨基糖苷和阿奇霉素内内酰酰胺胺类类*联联合氨基糖苷和抗假合氨基糖苷和抗假单单胞菌胞菌 氟氟 喹诺酮喹诺酮 CA-MRSA金葡：金葡：加用万古霉素、利奈加用万古霉素、利奈唑唑胺（斯沃）、替考拉胺（斯沃）、替考拉宁宁*头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢曲松或氨曲松或氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦*抗肺抗肺链链和假和假单单胞菌活性的胞菌活性的哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦、巴坦、头孢头孢吡吡肟肟、亚亚胺培南或美胺培南或美罗罗培南培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7242IDSA/ATS 2007 CAP治疗住院病人ICU病房广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，因此，2007年年IDSA/ATS的的CAP指南在门诊、指南在门诊、住院及住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类43广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制内酰胺抑制剂剂+大环内酯类大环内酯类 77%氨基糖甘类氨基糖甘类+其它抗生素其它抗生素 21%无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类2代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类 29%氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%0.000入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率-内酰胺类/44给药时间越早，CAP患者死亡率越低入入院院4小小时时内内即即给给予予抗抗菌菌药药物物治治疗疗可可显显著著降降低低CAP患患者者死死亡率、缩短住院时间亡率、缩短住院时间百分比百分比(%)30天死亡率天死亡率住院死亡率住院死亡率延长住院时间延长住院时间超过超过5天天30天再住院率天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34Peter M.Houck et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.一项对一项对1998年年7月到月到1999年年3月的月的18209例住院例住院CAP患者进行的研究，患者进行的研究，45给药时间越早，CAP患者死亡率越低入院4小时内即给予抗菌药物其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖46其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎46经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、危险因素、本地细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。培养结果并分析微生物学资料临床疗效+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价47经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、危险因素、本内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价48内容提要基本概念和流行病学48疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力疗效评价体温，WBC，痰，胸片49肺部感染抗微生物化疗疗效评价微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力影像学是重要指标，但非唯一指标肺部感染抗微生物化疗疗效评价微生物疗效和临床疗效一致，但由于50治疗评价：1，2，3，7 days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加治疗评价：1，2，3，7 days接受了起始正确抗生素治疗的51Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类吸收缓慢肺炎无反应肺炎进行性肺炎Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类吸52概念上的统一概念上的统一进展性肺炎：短期，进展性肺炎：短期，24 48 h无反应性肺炎：临床症状体征，无反应性肺炎：临床症状体征，37d不吸收肺炎：影像学的改变。不吸收肺炎：影像学的改变。2 4 W概念上的统一进展性肺炎：短期，24 48 h53治疗失败的胸部影像学改变61%是无反应肺炎39%是进展性肺炎治疗失败最主要的原因是感染治疗失败的胸部影像学改变54抗生素治抗生素治疗失失败的的预后后10-25%CAP对抗生素治疗无效10%危及生命尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%抗生素治疗失败的预后10-25%CAP对抗生素治疗无效55治疗反应差治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症56常常见的耐的耐药菌菌PR肺链MDR 流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌MRSA常见的耐药菌PR肺链57少少见病原菌病原菌少见病原菌58抗生素治疗失败肺炎的原因感染因素(40%):耐药病原体肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(45%)抗生素治疗失败肺炎的原因感染因素(40%):非感染因素(59继发于支气管内病于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不或无阻塞性肺炎、叶不张乳腺或结肠癌转移,肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌 类癌 60继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张乳腺或结肠癌转移,处理理时机机抗生素治疗24h 临床恶化抗生素治疗72h 临床情况不稳抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢处理时机抗生素治疗24h 临床恶化61无反应CAP的病因和类型无改善早期（治疗72h）：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热无反应CAP的病因和类型无改善62无反应CAP的病因和类型恶化或进展早期（治疗72h）：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病无反应CAP的病因和类型恶化或进展63解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌64对策升级治疗 诊断试验治疗转变对策升级治疗 65对不吸收肺炎的挑不吸收肺炎的挑战The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律66对不吸收肺炎的挑战The challengeof nonre影响胸片吸收因素宿主微生物影响胸片吸收因素67肺炎完全吸收时间2周50%4周66.7%其它研究完全吸收时间2周仅12.5%4周达 41%肺炎完全吸收时间2周50%68肺炎吸收肺炎吸收预计时间 VOL 113/NO 1/JANUARY 2003/POSTGRADUATE MEDICINE肺炎吸收预计时间 VOL 113/NO 1/JAN69影响肺炎消散速度的因素年龄50y 4周内吸收 90%50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周影响肺炎消散速度的因素年龄50y 4周内吸收 90%70检查微生物(呼吸道标本 血液 抗原 血清学)支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检)放射学检查(CT)寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位检查71支支纤镜检查的的临床意床意义支纤镜 277例治疗失败对细菌诊断帮助大分枝杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒(腺病毒)非感染性病因支纤镜检查的临床意义支纤镜 277例治疗失败72影像学研究影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿,气腔疾病,间质疾病,结节有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸帮助指导活检影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败 73抗生素抗生素疗程程抗生素疗程74决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位75肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型感染病原或类型 疗疗 程程肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 热退后热退后35天天（最短（最短5天）天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达周，常达6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 34周周卡氏肺孢子虫肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2周周军团菌、支原体、衣原体肺炎军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周周肺脓肿肺脓肿 通常通常46周周（热退后（热退后45天改口服）天改口服）肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型 疗 76把握时机，整体观念提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗措施之一，不是全部局部的成功不是真正的成功患者的痊愈把握时机，整体观念提前治疗点，把握黄金时段77理想与梦想起始适当治起始适当治疗疗降低死亡率降低死亡率正确正确选择选择敏感抗菌敏感抗菌药药物物深入理解深入理解PK/PD，正确使用，正确使用药药物物更好的更好的临临床床疗疗效效更更彻彻底清除病原菌（减少携底清除病原菌（减少携带带者）者）减减缓缓耐耐药产药产生，延生，延长长抗菌抗菌药药物寿命物寿命理想与梦想78谢谢！谢谢！79