重症监测治疗与复苏深度分析课件

第七章第七章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏第七章重症监测治疗与复苏第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗 第一节重症监测治疗一、概述一、概述Intensive Care Unit加强护理单位详尽讲解一、概述IntensiveCareUnit详尽讲解 何谓 ICU？集中具有各相关专业知识和技术的医务人员、先进的监测和治疗设备，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的专业科室。ICU重症病人的生命支持技术水平直接反应医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗实力，是现代化医院的重要标志.详尽讲解何谓ICU？集中具有各相关专业知识和技术的 ICU的由来n雏形见于二十世纪40年代n随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高n逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式详尽讲解ICU的由来雏形见于二十世纪40年代详尽讲解 ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所详尽讲解ICU的由来麻醉后恢复室麻醉医生常参与各种抢救详尽 ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验详尽讲解ICU的由来麻醉后恢复室如1942年，波士顿大火 ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争19401950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生详尽讲解ICU的由来麻醉后恢复室19401950年代，详 ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究详尽讲解ICU的由来麻醉后恢复室两次世界大战、朝战和越战详ICU的分类n综合性ICU（generalICU）n专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU)详尽讲解ICU的分类综合性ICU（generalICU）详尽讲解ICUICU的床位设置的床位设置综合医院一般设ICU床位数为总床位数的2%-8%，每个ICU管理单位床位数812张，床位使用率65！75%为宜。ICU护士数与床位数比例为34:1，护士长12名。ICU的床位设置综合医院一般设ICU床位数为 ICU的仪器设备n监测设备n辅助检查设备n抢救设备n其他设备详尽讲解ICU的仪器设备监测设备详尽讲解 ICU的监测设备n特点q实时、连续、动态、全方位q方便快捷q警报系统完备敏感n基本监测设备q床旁生命体征监测仪q中央监视器(护士工作站)详尽讲解ICU的监测设备特点详尽讲解 ICU的监测设备n监测项目q基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温q血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量q呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)q其他监测项目颅内压等详尽讲解ICU的监测设备监测项目详尽讲解 ICU的辅助检查设备q血气分析仪q电解质测定仪q血糖测定仪q血、尿及大便常规检查仪器q肝肾功能检查仪器q床边B型超声检查仪q床边X线机详尽讲解ICU的辅助检查设备血气分析仪详尽讲解 ICU的抢救治疗设备q呼吸机q心电起搏除颤器q小型血液透析仪q颅脑降温仪或冰毯q微量输液泵(推注泵和滴注泵)q气管插管物品q动静脉穿刺物品q简易手术照明灯详尽讲解ICU的抢救治疗设备呼吸机详尽讲解 ICU的其他设备q中心供氧设备q中心负压吸引设备q活动可升降病床q应急照明灯q空气消毒器q备用电源详尽讲解ICU的其他设备中心供氧设备详尽讲解 ICU的收治对象ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者详尽讲解ICU的收治对象ICU的收治范围详尽讲解 ICU的收治对象n严重创伤，或大手术后需监测治疗者n各类休克患者n急性循环功能衰竭患者n急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)n严重的全身性感染(如败血症)患者n多器官系统功能障碍者n严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者n心肺脑复苏患者n脑血管意外患者n各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)详尽讲解ICU的收治对象严重创伤，或大手术后需监测治疗者详尽 ICU的收治对象n不属于ICU收治的范围q脑死亡患者q晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者q特殊传染性疾病者详尽讲解ICU的收治对象不属于ICU收治的范围详尽讲解二、二、ICUICU的工作内容的工作内容 ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。详尽讲解二、ICU的工作内容ICU的主要工作内容是应用先进的（一）监测的目的n1、早期发现高危因素n2、连续评价器官功能状态n3、评估原发疾病严重程度n4、指导诊断和鉴别诊断n5、实施早期目标导向治疗（EGDT）详尽讲解（一）监测的目的1、早期发现高危因素详尽讲解（二）重症监测治疗的内容1、循环系统（1）心电图监测（2）血流动力学监测（3）组织灌注的监测2、呼吸系统（1）呼吸功能监测（2）呼吸治疗详尽讲解（二）重症监测治疗的内容1、循环系统详尽讲解循环系统循环系统（1）心电图：常规监测项目 意义：心率快慢、心律失常类型的诊断（2）血液动力学监测：尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态详尽讲解循环系统（1）心电图：常规监测项目详尽讲解血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测 血流动力学 (hemodynamics)n循环系统的流体力学，研究循环功能n血流动力学监测技术的分类：q无创性技术脉搏、心率、袖带测血压q有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据详尽讲解血流动力学(hemodynamics)循环系统的流体体循环心脏肺循环左心室右心室详尽讲解体循环心脏肺循环左心室右 心输出量(CO,cardiac output)n循环系统的核心：心脏的泵功能n心输出量(心排血量)：考察心脏的泵功能的根本指标n血流动力学监测的目的：了解心输出量，及对其影响的因素详尽讲解心输出量(CO,cardiacoutput)循 心输出量(CO,cardiac output)n每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量n心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量心率详尽讲解心输出量(CO,cardiacoutput)每 心输出量(CO,cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率详尽讲解心输出量(CO,cardiacoutput)心输出 心输出量(CO,cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压)详尽讲解心输出量(CO,cardiacoutput)心输 前负荷对 CO的影响前负荷过低n提示：心室舒张末期压(充盈压)低静脉回心血量不足n结果：从而每搏量减少，最终CO降低n例如，严重脱水、大出血等严重时发生低血容量性休克n处理：此时当补充血容量增加前负荷详尽讲解前负荷对CO的影响详尽讲解 前负荷对 CO的影响前负荷过高q心室舒张末期压(心室充盈压)高提示血容量过多，心脏负荷重q结果：搏血量减少，CO降低q发生于输液过量，或心力衰竭时q处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低)详尽讲解前负荷对CO的影响前负荷过高详尽讲解心输出量(CO,cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时需克服的阻力详尽讲解心输出量(CO,cardiacoutput)心输出量心 后负荷对CO的影响后负荷过高q心肌射血的阻力大，射血速度下降q结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短心室充盈时间短，CO减少q长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭q见于高血压、肺动脉高压等详尽讲解后负荷对CO的影响后负荷过高详尽讲解 心室前后负荷右室后负荷：肺动脉压左室后负荷：主动脉压右室前负荷：右心房压中心静脉压左室前负荷：左心房压肺静脉压详尽讲解心室前后负荷右室后负荷：左室后负荷：右室前负荷：左室前负 血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率详尽讲解血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率详尽讲解血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 血流动力学监测-心率n心输出量=每搏量心率n正常心率为60100bpm超出此范围分别为心动过缓或心动过速n在一定范围内，CO与心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加n若心率加快，则心动周期缩短只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低详尽讲解血流动力学监测-心率心输出量=每搏量心率详尽讲解 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压详尽讲解血流动力学监测-心率监测方法详尽讲解 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压详尽讲解血流动力学监测-心率监测方法详尽讲解 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压详尽讲解血流动力学监测-心率监测方法详尽讲解 血流动力学监测-动脉血压n血压高低取决于CO和外周血管阻力qCO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)q外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高如高血压病时n反映左心室后负荷q严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低q长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰详尽讲解血流动力学监测-动脉血压血压高低取决于CO和外周血 血流动力学监测-动脉血压n监测方法：q袖带式水银测压q自动袖带测压q动脉内置管直接测压详尽讲解血流动力学监测-动脉血压监测方法：详尽讲解 血流动力学监测-动脉血压q袖带式水银测压计q自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警详尽讲解血流动力学监测-动脉血压详尽讲解 血流动力学监测-动脉血压q袖带式测压的共同优点：无创方便q袖带式测压的共同缺点：血压过低时测不出“血压为零”？q动脉内直接测压则更精确灵敏详尽讲解血流动力学监测-动脉血压袖带式测压的共同优点：详尽 血流动力学监测-动脉血压n动脉内直接测压q动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号q显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形q连续、动态、精确q缺点：有创，技术及设备高详尽讲解血流动力学监测-动脉血压动脉内直接测压详尽讲解 血流动力学监测-动脉血压常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉详尽讲解血流动力学监测-动脉血压详尽讲解 血流动力学监测-动脉血压q收缩压心室收缩产生的最高压力q舒张压心室舒张时的最低压力q脉压收缩压舒张压40mmHgq平均动脉压(MAP)收缩压+(舒张压2)/393mmHg详尽讲解血流动力学监测-动脉血压详尽讲解 血流动力学监测-中心静脉压qCVP,centralvenouspressureq中心静脉接近右心房的上下腔静脉q中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力q意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能粗略估计血容量详尽讲解血流动力学监测-中心静脉压详尽讲解 血流动力学监测-中心静脉压(CVP)正常值：612cmH2O详尽讲解血流动力学监测-中心静脉压(CVP)正常值：612cm 中心静脉压监测置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉详尽讲解中心静脉压监测详尽讲解 中心静脉置管的用途n监测中心静脉压n输液途径：q快速输血输液q实施静脉营养q输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)n放置肺动脉导管n安装临时心电起搏器n进行心内超声检查详尽讲解中心静脉置管的用途监测中心静脉压详尽讲解 中心静脉压监测nCVP监测的局限性：q仅反映右心前负荷，粗略估计血容量q对左心负荷加重的反应滞后q受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响详尽讲解中心静脉压监测详尽讲解 中心静脉压和血压的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全,容量相对过多高正常容量血管收缩,肺循环阻力高正常低心输出量低,容量血管过度收缩详尽讲解中心静脉压和血压的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足 血流动力学监测-肺动脉压导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？详尽讲解血流动力学监测-肺动脉压详尽讲解 血流动力学监测(Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管详尽讲解血流动力学监测(Swan-Ganz导管)1970年，血流动力学监测-肺小动脉楔压漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP)即肺毛细血管楔压(PCWP)详尽讲解血流动力学监测-肺小动脉楔压详尽讲解 肺小动脉楔压PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜详尽讲解肺小动脉楔压PAWP的意义：详尽讲解血流动力学监测-肺小动脉楔压详尽讲解血流动力学监测-肺小动脉楔压详尽讲解组织灌注的监测（1）传统监测指标对评估休克和体液复苏有一点的临床意义，但因无法量化评估组织灌注，临床应用存在局限性（2）血乳酸：血乳酸浓度升高（4mmol/L）并持续48小时以上者，预示其预后不佳，病死率达80%以上，乳酸清除率比单纯乳酸值更能反映组织灌注和病人预后。（3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）特指肺动脉血氧饱和度，反映组织氧平衡的重要参数，其正常值7075%。（4）胃粘膜内CO2分压（PgCO2）正常值45%，动脉血CO2与胃粘膜CO2分压差正常值9mmHg，值越大表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，对其缺血状态评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。详尽讲解组织灌注的监测（1）传统监测指标对评估休克和体液复苏有一点的呼吸系统呼吸系统（1）呼吸功能监测 急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。术前肺功能异常术后较易发生：正常3%，异常70%。正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义。主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。详尽讲解呼吸系统（1）呼吸功能监测详尽讲解 参数参数 正常值正常值 参数参数 正常值正常值潮气量（潮气量（V VT T,ml/kg,ml/kg）5757呼吸频率呼吸频率(RR,BPM)1220(RR,BPM)1220死腔量死腔量/潮气量潮气量(V(VD D/V/VT T)0.250.40)0.250.40二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2,mmHg)3545,mmHg)3545氧分压氧分压(PaO(PaO2 2,mmHg)80100,mmHg)80100血氧饱和度血氧饱和度(SaO(SaO2 2,%)96100,%)96100肺内分流量肺内分流量(Q(QS S/Q/QT T,%)35,%)35肺活量肺活量(VC,ml/kg)6575(VC,ml/kg)6575最大吸气力最大吸气力(MIF,cmH(MIF,cmH2 2O)75100O)75100表7-2 常用呼吸功能监测参数63详尽讲解参数正常值参数（2）呼吸治疗 1）氧疗（oxygen therapy）氧疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。氧疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差，必须治疗病因。呼吸系统呼吸系统详尽讲解（2）呼吸治疗呼吸系统详尽讲解供氧方法：高流量系统和低流量系统高流量系统：病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。常用的有文图里（Venturi）面罩。低流量系统：提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定量的空气。FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。呼吸系统呼吸系统详尽讲解供氧方法：高流量系统和低流量系统呼吸系统详尽讲解（2）呼吸治疗 2）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法。目的：保障通气功能以适应机体需要，改善并维持肺的换气功能，减少呼吸肌做功，特殊治疗的需要，如连枷胸等。机械通气本身也可加重肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤，包括气压伤、容积伤及生物伤等。常用的模式有：控制通气（CMV）、辅助控制通气（CMV）、同步间歇指令通气（SIMV），压力支持通气（PSV），呼气末正压（PEEP）等。呼吸系统呼吸系统详尽讲解（2）呼吸治疗呼吸系统详尽讲解机械通气模式n控制通气（CMV）：由预设定参数给病人进行机械通气，用于无自主呼吸患者。n辅助控制通气（AC）：有病人吸气时负压触发，设置备用频率，当病人两此呼吸间歇长于备用频率的间歇时呼吸机启动控制呼吸。n同步间歇指令通气（SIMV）：送气由病人吸气力触发。压力支持通气（PSV):用于有自主呼吸的病人。以一定的压力送气。n呼吸末正压通气（PEEP）：呼吸末期气道压力高于大气压。防止肺不张。增加右心后负荷，可减少肺内血液分流量。详尽讲解机械通气模式控制通气（CMV）：由预设定参数给病人进行机械通三、病情评估三、病情评估 使用统一标准对ICU病人病情进行评估具有以下意义：n可正确评估病情的严重程度和预后；可正确评估病情的严重程度和预后；n选用合理治疗用药和措施，并评估其疗效；选用合理治疗用药和措施，并评估其疗效；n为病人转入或转出为病人转入或转出ICUICU提供客观标准；提供客观标准；n根据干预措施的效果评估医疗、护理质量。根据干预措施的效果评估医疗、护理质量。详尽讲解三、病情评估使用统一标准对ICU病人病情进行评估具有ICU常用病情评分系统n1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）n2、治疗干预评价系统（TISS）n3、多器官功能障碍评分（MODS）n4、全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）详尽讲解ICU常用病情评分系统1、急性生理与慢性健康状况评分（APA第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏详尽讲解第二节心肺脑复苏详尽讲解7171复苏概念复苏概念 早年的“复苏”主要指“心肺复苏”，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动。后扩展为“心肺脑复苏”。复苏分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗。详尽讲解71复苏概念早年的“复苏”主要指“心肺复苏”，即针对心脏骤停后机体变化心脏骤停后机体变化n3 3秒秒-黑朦黑朦n5-105-10秒秒意识丧失，倒地晕厥意识丧失，倒地晕厥n15-3015-30秒秒全身抽搐全身抽搐n4545秒秒瞳孔散大瞳孔散大n6060秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止n4 4分钟分钟开始出现脑水肿开始出现脑水肿n6 6分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡n1010分钟分钟脑细胞出现不可逆转脑细胞出现不可逆转的损害，进入的损害，进入“脑死亡脑死亡”“”“植植物状态物状态”心搏骤停的严重后果以心搏骤停的严重后果以“秒秒”计算计算详尽讲解心脏骤停后机体变化3秒-黑朦4分钟开始出现脑水肿心搏骤停时间就是生命时间就是生命CPRCPR开始的时间开始的时间 CPRCPR成功率成功率 1分钟内 90%4分钟内 60%6分钟内 40%8分钟内 20%10分钟内 0%“4-6“4-6分钟分钟”黄金救命时间黄金救命时间详尽讲解时间就是生命CPR开始的时间CPR成功率“4-6分7474一、基本生命支持一、基本生命支持（一）尽早识别和启动紧急医疗服务系统（一）尽早识别和启动紧急医疗服务系统（二）尽早（二）尽早CPRCPR（三）尽早电除颤（三）尽早电除颤详尽讲解74一、基本生命支持（一）尽早识别和启动紧急医疗服务系统详尽基础生命支持程序基础生命支持程序2 2、呼救、呼救1 1、评估、评估3 3、放平患者，心脏按压、放平患者，心脏按压4 4、开放气道、开放气道5 5、口对口人工呼吸、口对口人工呼吸口对鼻口对鼻人工呼吸人工呼吸详尽讲解基础生命支持程序2、呼救1、评估3、放平患者，心脏按压4、开7676（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统意识突然丧失意识突然丧失呼吸运动停止呼吸运动停止大动脉搏动消失大动脉搏动消失 为快速识别，2010年AHA复苏指南中不再强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件，也将“看、听、感”作为判断是否有呼吸存在从复苏指南中删除。详尽讲解76（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统详尽讲解7777意识丧失判断方法 1.拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤“喂！你怎么啦？”2.如认识，可直呼其名3.如对呼唤无反应，还可指甲捏压人中穴 如均无反应，则确定为意识丧失（昏迷）详尽讲解77意识丧失判断方法1.拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤“7878大动脉搏动消失判断方法l判断心跳最简便可靠的方法触摸颈动脉搏动l颈动脉体表投影：喉结旁开23 cml触摸单侧、力度适中、时间10 Secl避免触摸感觉错误详尽讲解78大动脉搏动消失判断方法判断心跳最简便可靠的方法触摸颈动7979（二）尽早开始（二）尽早开始CPRCPR步骤步骤 C-A-BC-A-BC C 建立有效的人工循建立有效的人工循环（CirculationCirculation）A A 保持呼吸道通保持呼吸道通畅（AirwayAirway）B B 人工呼吸（人工呼吸（BreathBreath）措施：措施：心脏按压和人工呼吸心脏按压和人工呼吸 详尽讲解79（二）尽早开始CPR步骤C-A-B详尽讲解（1 1）胸外心脏按压）胸外心脏按压（2 2）开胸心脏按压）开胸心脏按压1 1、心脏按压、心脏按压详尽讲解（1）胸外心脏按压（2）开胸心脏按压1、心脏按压详尽讲解81811 1、胸外心脏按压、胸外心脏按压n按压位置：胸骨中下1/2。n手法：双手掌根重叠。按压力量均匀，有节律，频率100-120次/分，按压时胸骨下陷，成人为5-6cm。详尽讲解811、胸外心脏按压按压位置：胸骨中下1/2。详尽讲解8282注意事项注意事项n用力大小适中用力大小适中n 垂直下压，不能左右摇摆。垂直下压，不能左右摇摆。n避免冲击式猛压避免冲击式猛压n下压时间与放松时间相等下压时间与放松时间相等 n每次按压后手离开胸壁，使胸廓充分回弹每次按压后手离开胸壁，使胸廓充分回弹详尽讲解82注意事项用力大小适中详尽讲解83832 2、开胸心脏按压、开胸心脏按压 对于胸廓畸形、胸外伤、多发肋骨骨折、心脏压塞等病人，首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10min，只要具备开胸调节，应采用开胸心脏按压，在手术室内应在胸外按压同时，积极准备开胸心脏按压。详尽讲解832、开胸心脏按压对于胸廓畸形、胸外伤、多发肋骨骨84842 2、人工呼吸、人工呼吸（1 1）开放气道）开放气道（2 2）人工呼吸）人工呼吸详尽讲解842、人工呼吸（1）开放气道详尽讲解 Airway-开放气道昏迷后舌根后坠气道梗阻详尽讲解Airway-开放气道昏迷后详尽讲解 Airway-开放气道仰头抬颏法详尽讲解Airway-开放气道仰头抬颏法详尽讲解 Airway-开放气道托颌法详尽讲解Airway-开放气道托颌法详尽讲解 Airway-开放气道若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除详尽讲解Airway-开放气道若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用 腹部冲击法腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物次冲击后用手清除异物 Airway-气道异物梗阻的处理详尽讲解Airway-气道异物梗阻的处理详尽讲解 腹部冲击法腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物次冲击后用手清除异物 Airway-气道异物梗阻的处理详尽讲解Airway-气道异物梗阻的处理详尽讲解 Breathing-人工呼吸n口对口人工呼吸n口对鼻人工呼吸n口对气管导管人工呼吸n口对防护罩人工通气n口对面罩人工呼吸n面罩呼吸球人工呼吸详尽讲解Breathing-人工呼吸口对口人工呼吸详尽讲解 Breathing-人工呼吸q缓慢吹气大于1秒以上q潮气量6-7ml/kg(约500600ml)q频率：6秒/次q开始通气次数：连续2次或5次详尽讲解Breathing-人工呼吸缓慢吹气详尽讲解面罩呼吸球人工通气潮气量：无O2供时，10ml/kg(约7001000ml)有O2供时，7ml/kg(约400600ml)Breathing-人工呼吸详尽讲解面罩呼吸球人工通气Breathing-人工呼吸详尽讲解环甲软骨压迫法防止胃胀气、胃内容物返流及误吸双人或三人方可实施 Breathing-人工呼吸详尽讲解环甲软骨压迫法Breathing-人工呼吸详尽讲解（三）尽早电除颤（三）尽早电除颤n存活链的重要环节，提前到BLS阶段n室颤后4min内，CPR8min内除颤可使其预后明显改善。详尽讲解（三）尽早电除颤存活链的重要环节，提前到BLS阶段详尽讲解 心跳骤停的主要ECG类型4 4种类型：种类型：n心室纤颤（心室纤颤（VFVF）:在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。n无脉室速无脉室速:出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。n无脉电活动（无脉电活动（PEAPEA）:有组织心电活动存在,但无有效的机械活动。n心室停搏心室停搏:心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。详尽讲解心跳骤停的主要ECG类型4种类型：详尽讲解 心跳骤停的主要ECG类型n四种类型的血流动力学结局相同：有效循环停止全身性缺血缺氧n心室颤动值得高度重视发病率最高复苏成功率最高详尽讲解心跳骤停的主要ECG类型四种类型的血流动力学结局相同：电击除颤n电除颤越早越好：q心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤q室颤的唯一有效治疗方法是电除颤q除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低q数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿)详尽讲解电击除颤电除颤越早越好：详尽讲解 电击除颤开始除颤时间存活率(%)医务辅助人员1234救火人员96警察626民航服务人员2640警察656赌城保安(拉斯维加斯)374总体(目前美国)25详尽讲解电击除颤开始除颤时间存活率(%)医务辅助人员123 电击除颤n除颤电极部位:q标准位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)q前后位(胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角)详尽讲解电击除颤除颤电极部位:详尽讲解 除颤电极标准位置胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线详尽讲解除颤电极标准位置胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线详尽讲 电击除颤n除颤器类型：q普通非同步性体表直流电除颤器q自动体表除颤器AEDs，automatedexternalcardiacdefibrillator详尽讲解电击除颤除颤器类型：详尽讲解 电击除颤n普通非同步性体表直流电除颤器q院内常用q单相电能q除颤电能(成人,体表)首次200J第二次200300J第三次360Jq观察ECG，必要时35分内重复,或变换体位详尽讲解电击除颤普通非同步性体表直流电除颤器详尽讲解 电击除颤详尽讲解电击除颤详尽讲解 电击除颤详尽讲解电击除颤详尽讲解 单相波与双相波除颤详尽讲解单相波与双相波除颤详尽讲解（一）呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。（一）呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。（二）恢复和维持自主循环：尽早使用自动除颤（二）恢复和维持自主循环：尽早使用自动除颤仪（仪（AEDAED）。）。（三）监测：心电图、呼气末（三）监测：心电图、呼气末PETCO2PETCO2、动脉舒张、动脉舒张血压、中心静脉血氧饱和度血压、中心静脉血氧饱和度SCVO2SCVO2等。等。高级生命支持详尽讲解（一）呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。高级生命支持详尽讲（四）药物治疗-用药途径q心内注射q静脉注射(推荐应用)q气管内用药q骨髓腔内注射均有效，各有利弊详尽讲解（四）药物治疗-用药途径心内注射详尽讲解“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?!药物治疗q均无科学依据，百弊而无一利q国外文献从无报道q正规教科书已不载入q坚决摈弃不用，至嘱!详尽讲解“新三联”“老三联”?!药物治疗均无科学依据，百弊而无 药物治疗-肾上腺素n心肺复苏的首选药物n作用：兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注压，同时收缩颈动脉，增加脑血流量。n用法：每次静脉用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时每3-5分钟可重复一次。详尽讲解药物治疗-肾上腺素心肺复苏的首选药物详尽讲解鉴于血管加压素在复苏中的效果与肾上腺素未见明显区别，心搏骤停的急救中可以将其替代肾上腺素，一次用量及重复用量为40U，经静脉或骨内注射。药物治疗-血管加压素详尽讲解鉴于血管加压素在复苏中的效果与肾上腺素未见明显区别，心搏骤停可使心肌因缺血或梗死而降低的纤颤阈值得以恢复或提高，并于心室舒张期使心肌对意外电刺激的应急阈值提高。适应症：频发性室性期前收缩、室性二联律、多形性室性期前收缩、室性心动过速，还可预防性用于心肺复苏后和防止心导管时。常用剂量为11.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以24mg/min的速度静脉输注。药物治疗-利多卡因详尽讲解可使心肌因缺血或梗死而降低的纤颤阈值得以恢复或提高，并于心室 当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏是有利的。药物治疗-碳酸氢钠详尽讲解当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：可引起低钾血症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取；引起高钠血症和血晶体渗透压升高；CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。药物治疗-碳酸氢钠详尽讲解盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：药物治疗-碳酸氢钠只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠。静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快，应匀速输注，成人注射5碳酸氢钠以15ml/min左右的速度为宜。在用碳酸氢钠的同时，应进行过度通气以免CO2蓄积。药物治疗-碳酸氢钠详尽讲解只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考第三阶段：后续生命支持复苏后处理(Prolonged Life Support，PLS)n基本内容：q全身支持q脑复苏详尽讲解第三阶段：后续生命支持复苏后处理(ProlongedLi 第三阶段：后续生命支持n全身支持q呼吸:机械通气，保持正常PaCO2q循环:维持较高血压以利脑灌注q多器官功能衰竭或障碍的防治q抗感染q营养支持详尽讲解第三阶段：后续生命支持详尽讲解 脑代谢的特点n氧耗量大脑重量占体重2%血流量占全身15%耗氧量占全身2025%n对缺氧耐受性差血流中断10秒,大脑缺氧而昏迷24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽45分，ATP耗竭-极限?!详尽讲解脑代谢的特点氧耗量大详尽讲解 全脑停循环极限时间n故一般认为，全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害n也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间详尽讲解全脑停循环极限时间故一般认为，全脑缺血5分钟以上，即发生 脑复苏措施n低温低温有脑保护作用，预期温度3236n利尿脱水甘露醇,速尿.目的：减轻脑水肿，降低颅内压n止痉痉挛抽搐时，脑耗氧增加100400%巴比妥类，安定，冬眠n激素：可短期用详尽讲解脑复苏措施低温详尽讲解 脑功能恢复的顺序心跳呼吸对光反射吞咽反射角膜反射咳嗽反射疼痛反应头转动四肢活动听觉反应意识恢复视觉详尽讲解脑功能恢复的顺序心跳呼吸对光反射详尽讲解 脑复苏的转归(结局)n完全恢复神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作n意识恢复但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症n皮层下生存(植物人？)意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射疼痛刺激有反应，但无听觉、意识及视觉n脑死亡指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害详尽讲解脑复苏的转归(结局)完全恢复详尽讲解 脑死亡定义全部脑组织(包括脑干)的不可逆性损害详尽讲解脑死亡定义详尽讲解 脑死亡诊断n深昏迷，对外界刺激无反应n无自主呼吸n无自主运动，肌肉无张力n脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱n脑电图呈等电位n上述表现持续72小时(1224小时)，且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响详尽讲解脑死亡诊断深昏迷，对外界刺激无反应详尽讲解 Thats all for today!详尽讲解Thatsall详尽讲解