糖尿病防治指南课件

糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病防治指南1第一章第一章 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学vv中国糖尿病患病人数居世界第二位中国糖尿病患病人数居世界第二位vv我国糖尿病患病率的快速增长我国糖尿病患病率的快速增长vv我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点vv 1 1）在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主vv 2 2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关vv 3 3）2020岁以下人群岁以下人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加vv 4 4）未诊断的糖尿病比例高于发达国家）未诊断的糖尿病比例高于发达国家vv 5 5）表型特点）表型特点vv 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2T2患者平均患者平均242242，白种人超过白种人超过302302vv 中国人腰围男性中国人腰围男性85,85,女性女性8080者常伴有多种者常伴有多种心血管危险因素心血管危险因素第一章 2型糖尿病的流行病学中国糖尿病患病人数居世界第二位2v糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因v 遗传因素遗传因素v 中国人是糖尿病的易感人群中国人是糖尿病的易感人群v 环境因素环境因素v 膳食结构改变：总热量过剩膳食结构改变：总热量过剩v 生活方式改变：体力活动减少生活方式改变：体力活动减少v 社会老龄化社会老龄化v 预期寿命：男性预期寿命：男性7171岁，女性岁，女性7474岁岁糖尿病患病率急剧增加的原因3I糖代谢的分类糖代谢的分类1999()1999()I 或统称为糖调节受损或统称为糖调节受损(即糖尿病前期即糖尿病前期)2 2 正常血糖正常血糖()()6.1 6.1 7.8 7.8 空腹血糖受损空腹血糖受损()()6.16.1 7.0 7.0 7.8 7.8 糖耐量减低糖耐量减低()()7.0 7.0 7.87.811.1 11.1 糖尿病糖尿病()()7.0 7.0 11.1 11.1 第二章第二章 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖代谢的分类1999()2 正常血糖()6.1=11.1(=11.1(典型症状典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降包括多饮、多尿和不明原因的体重下降,随机血糖随机血糖指不考虑上次用餐时间指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖一天中任意时间的血糖).).I 或或I 2 2、空腹血糖、空腹血糖=7.0 (=7.0 (空腹状态指至少空腹状态指至少8 8小时小时没有进食热量没有进食热量)I 或或I 3 3、75g75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖=11.1=11.1 I 注注:无糖尿病症状者无糖尿病症状者,需另日重复测定血糖明确诊需另日重复测定血糖明确诊断断I 急性感染、创伤或其他应急情况下可出现暂时血急性感染、创伤或其他应急情况下可出现暂时血糖升高糖升高,须在应急消除后复查须在应急消除后复查 糖尿病诊断标准5I糖尿病的分型糖尿病的分型I a a免疫介导免疫介导I 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病I b b特发性特发性I 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病I a a细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷I b b胰岛素作用遗传性缺胰岛素作用遗传性缺陷陷I c c胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病I d d内分泌疾病内分泌疾病I 3 3、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病 e e药物和化学品所致糖药物和化学品所致糖尿病尿病I f f感染所致感染所致I g g不常见的免疫介导糖不常见的免疫介导糖尿病尿病I h h其他与糖尿病相关的其他与糖尿病相关的遗传综合症遗传综合症I I 4 4、妊娠糖尿病妊娠糖尿病 糖尿病的分型6I口服葡萄糖耐量试验()I 受试者过夜空腹(812小时),检测于晨79时开始I 无水葡萄糖75g(1分子水葡萄糖82.5g),溶于300水,5分钟之内服完I 儿童剂量:每公斤体重1.75g,总量不超过75gI 服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖口服葡萄糖耐量试验()7 试验过程中试验过程中,受试者不喝茶及咖啡受试者不喝茶及咖啡,不吸烟不吸烟,不做剧烈运动不做剧烈运动,但但也无须绝对卧床也无须绝对卧床 血标本应尽早送检血标本应尽早送检 试验前试验前3 3天内天内,每日碳水化合物摄入量不少于每日碳水化合物摄入量不少于150g150g 试验前停用可能影响的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠试验前停用可能影响的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等等3-73-7天天 已达到糖调节受损的的人群均应行检查已达到糖调节受损的的人群均应行检查 理想的流行病学调查应同时检测空腹和理想的流行病学调查应同时检测空腹和2 2小时血糖小时血糖 不能用来监测血糖控制的好坏不能用来监测血糖控制的好坏试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运动,但也无81 1型还是型还是2 2型糖尿病型糖尿病?I1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点I发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁 I中度至重度的临床症中度至重度的临床症状状 I体型消瘦体型消瘦 I空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C C酞酞浓度低浓度低 起病迅速起病迅速 明显体重减轻明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记抗体，出现免疫标记抗体，胰岛细胞抗体，胰岛胰岛细胞抗体，胰岛抗原抗体抗原抗体 1型还是2型糖尿病?1型糖尿病的特点9青少年青少年青少年青少年1 1型和型和型和型和2 2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 起病起病 急性起病，症状明显急性起病，症状明显 缓慢起病，常无症状缓慢起病，常无症状 临床特点临床特点 体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多饮烦渴，多饮 肥胖肥胖较强的较强的2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史种族性高发病率族群种族性高发病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 酮症酮症 常见常见 通常没有通常没有 c c肽肽 低低/缺乏缺乏 正常正常/升高升高 抗体抗体 胰岛细胞抗体阳性胰岛细胞抗体阳性胰岛细胞抗体阴性胰岛细胞抗体阴性免疫标记抗体阳性免疫标记抗体阳性 免疫标记抗体阴性免疫标记抗体阴性 治疗治疗 胰岛素胰岛素 生活方式，口服降糖药或生活方式，口服降糖药或胰岛素胰岛素 相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病 有有 无无 青少年1型和2型糖尿病鉴别要点1型糖尿病 2型糖尿病 起病 10第三章第三章 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗F口服降糖药口服降糖药F分类分类F 促胰岛素分泌剂：磺尿类和格列促胰岛素分泌剂：磺尿类和格列奈类奈类F 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂F在饮食和运动的基础上及时采用药物在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗治疗F常需要不同作用机制的口服药联合治常需要不同作用机制的口服药联合治疗疗第三章 糖尿病的药物治疗口服降糖药11双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：糖化血红蛋白下降1%2%其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓向糖尿病的进展 降低体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见）双胍类药物12!注意事项!与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险!禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者!使用碘化造影剂时，应暂停使用!肾功能不全：血肌酐水平男性133,女性124,或肾小球滤过率7.0%，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留 与1型糖尿病鉴别困难的消瘦者 无明显诱因的体重下降者胰岛素的起始治疗20第四章第四章 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 u老年糖尿病u年龄60岁的患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的患者u）老年糖尿病的特点u）老年糖尿病的并发症u）老年糖尿病的注意事项u）老年糖尿病的筛查和预防第四章 糖尿病的特殊情况 老年糖尿病21（一）老年糖尿病的特点绝大多数为2型糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心脑血管意外以及视力改变等特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退（一）老年糖尿病的特点22（二）老年糖尿病的并发症急性并发症 严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率高慢性并发症 80%老年糖尿病患者死于心脑血管合并症 周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加 白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多（二）老年糖尿病的并发症23（三）老年糖尿病的注意事项老年人常伴有多器官功能减退，肾、心、肺、肝功能不全者忌用二甲双胍心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物如格列苯脲等，以避免低血糖可选择糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐步调整血糖控制目标应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖（三）老年糖尿病的注意事项24（四）老年糖尿病的筛查和预防老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对45岁以上人群应每年列行空腹及餐后血糖检查保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础（四）老年糖尿病的筛查和预防25第五章低血糖第五章低血糖糖尿病患者低血糖：血糖值糖尿病患者低血糖：血糖值 3.93.9临床表现与血糖水平以及血糖的下降速率有关临床表现与血糖水平以及血糖的下降速率有关交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）饥饿感、皮肤感觉异常等）中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）抽搐和昏迷）老年患者可表现为行为异常或其他非典型老年患者可表现为行为异常或其他非典型症状症状第五章低血糖糖尿病患者低血糖：血糖值3.926u低血糖可能的诱因和对策低血糖可能的诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备准备运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖可能的诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，27u低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理定血糖时暂按低血糖处理意识清楚着意识清楚着意识障碍者意识障碍者口服口服1520g1520g糖类食品糖类食品（葡萄糖为佳）（葡萄糖为佳）给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液2020静静推，或胰升糖素推，或胰升糖素0.51,0.51,肌肌注注每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次血糖血糖 3.93.9，再给予，再给予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖血糖 3.93.9，但距下次，但距下次就餐时间在一个小时就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或以上，给予含淀粉或蛋白质食物蛋白质食物血糖仍血糖仍 3.03.0，继续给，继续给予予50%50%葡萄糖葡萄糖6060低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无28了解发生低血糖的原因，调了解发生低血糖的原因，调整用药。可检测动态血糖整用药。可检测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，检测生命体征血管疾病，检测生命体征建议患者经常进行血糖自我建议患者经常进行血糖自我检测，避免低血糖再次发生检测，避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育，携对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培年患者的家属要进行相关培训训静脉注射静脉注射5%5%或者或者10%10%的葡的葡萄糖，或加用糖皮质激素萄糖，或加用糖皮质激素注意长效胰岛素及磺脲类注意长效胰岛素及磺脲类药物所致的低血糖不易纠药物所致的低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄正，可能需要长时间葡萄糖输注糖输注意识恢复后至少监测血糖意识恢复后至少监测血糖24-4824-48小时小时低血糖已经纠正：低血糖已经纠正：低血糖未纠正：低血糖未纠正：低血糖已经纠正：低血糖未纠正：29第六章第六章 2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 2 2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减肥、抗凝和改变不良生活习惯等措施糖、降压、调脂、减肥、抗凝和改变不良生活习惯等措施 降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖检测、糖尿降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖检测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施第六章 2型糖尿病综合控制目标2型糖尿病科学、合理的治疗应30血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类项目项目良好良好一般一般差差血糖血糖()()空腹空腹4.4-6.14.4-6.17.07.07.07.0非空腹非空腹4.4-8.04.4-8.010.010.010.010.01c(%)1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5血糖控制目标及状态分类项目良好一般差血糖空腹4.4-6.131中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指标指标目标值目标值血糖血糖()()空腹空腹4.46.14.46.1非空腹非空腹4.48.04.48.01c(%)1c(%)6.56.5血压（血压（)130/80130/80()()4.54.5()()1.01.0()()1.51.5()()2.52.5尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（）肌酐比值（）男男2.52.5（2222）女女2.5 2.5（31 31）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g 20g（3030天）天）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150150中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖()空腹4.46.132 血糖控制应根据自我血糖监测（）的结果以及血糖控制应根据自我血糖监测（）的结果以及1c1c水平综合水平综合判断。判断。1c1c是血糖控制的主要指标，不仅可评估是血糖控制的主要指标，不仅可评估2323个月内患者的个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及监测次数安排是否足够告血糖检测结果的准确性及监测次数安排是否足够 在不发生低血糖的情况下，应使在不发生低血糖的情况下，应使1c1c水平尽可能接近正常水水平尽可能接近正常水平平血糖控制应根据自我血糖监测（）的结果以及1c水平综合判断。331c与平均血糖水平的关系与平均血糖水平的关系（%）平均血浆葡萄糖水平平均血浆葡萄糖水平6 61351357.57.57 71701709.59.58 820520511.511.59 924024013.513.5101027527515.515.5111131031017.517.5121234534519.519.51c与平均血糖水平的关系（%）平均血浆葡萄糖水平61357.341c1c35 治疗未能达标不能视为治疗失败，控制指标的任何改善对治疗未能达标不能视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在史以及生存期在5 5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标标治疗未能达标不能视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有362型糖尿病治疗程序图型糖尿病治疗程序图根据体重选择治疗方案2型糖尿病治疗程序图根据体重选择治疗方案37超重 /肥胖患者24饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列萘类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后1c6.5%3个月后1c6.5%超重 /肥胖患者饮食、运动、控制体重加用以下药物中的一38非超重患者24饮食、运动、控制体重+以下药物的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列萘类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后1c6.5%非超重患者饮食、运动、控制体重加用胰岛素3个月后1c6.539谢 谢！谢 谢！40