糖尿病的胰岛素治疗课件

2024/7/11北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗1糖尿病胰岛素治疗12024/7/12北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 中国糖尿病现状中国糖尿病现状p 病人剧增病人剧增p 危害巨大危害巨大p 可防可治可防可治2 中国糖尿病现状 病人剧增22024/7/13北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科病人剧增病人剧增p 20102010年糖尿病病人年糖尿病病人2.852.85亿亿p 20352035年糖尿病病人将达到年糖尿病病人将达到4.384.38亿亿p 我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约9%9%，病人总，病人总数约数约90009000万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.51.5亿，每亿，每天增加约天增加约1 1万人，每小时万人，每小时400400人，每分人，每分钟约钟约7 7人人3病人剧增 2010年糖尿病病人2.85亿32024/7/14北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科危害巨大危害巨大p 给患者造成生活上的不便给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦以及肉体和精神上的痛苦p 巨大的资金和资源上的浪费巨大的资金和资源上的浪费p 并发症对健康和生命的威胁并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡甚至导致残废和早亡 4危害巨大 给患者造成生活上的不便42024/7/15北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病花费糖尿病花费p 20102010年全世界糖尿病花费年全世界糖尿病花费37603760亿亿美元美元p 20352035年全世界糖尿病花费将达年全世界糖尿病花费将达49004900亿美元亿美元p 我国年糖尿病花费我国年糖尿病花费250250亿美元亿美元（17001700亿人民币）亿人民币）5糖尿病花费 2010年全世界糖尿病花费3760亿美元52024/7/16北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科中国糖尿病并发症中国糖尿病并发症疾病疾病比例比例高血压高血压31.931.91/31/3脑卒中脑卒中12.212.2冠心病冠心病15.9 15.9 1/31/3糖尿病足糖尿病足 5.0 5.0眼病眼病34.334.31/31/3肾病肾病33.633.61/31/3神经病变神经病变60.360.32/32/3总计总计72.372.33/43/410/566中国糖尿病并发症疾病比例高血压31.91/3脑卒中12.22024/7/17北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科可防可治可防可治三五防糖法三五防糖法p 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点p 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车p 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标7可防可治三五防糖法72024/7/18北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科预防预防糖尿病糖尿病的的五五个要点个要点p 对糖尿病对糖尿病无知无知：多懂点儿多懂点儿p 热量摄取过多热量摄取过多：少吃点儿少吃点儿p 体力活动减少体力活动减少：勤动点儿勤动点儿p 心理应激增多心理应激增多：放松点儿放松点儿p 在必要的时候：在必要的时候：药用点儿药用点儿8预防糖尿病的五个要点 对糖尿病无知：多懂点儿82024/7/19北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 治疗治疗糖尿病糖尿病的五的五驾驾马车马车p 教育心理教育心理p 饮食疗法饮食疗法p 体育疗法体育疗法p 药物疗法药物疗法p 病情检测病情检测9 治疗糖尿病的五驾马车 教育心理92024/7/110北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 治疗现代慢病的五驾马车治疗现代慢病的五驾马车教育教育运动运动药物药物监测监测饮食饮食10 治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食102024/7/111北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标p 体重达标：体重达标：减肥对付臃肿的杀手减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：血压达标：降压对付无声的杀手降压对付无声的杀手p 血脂达标：血脂达标：调脂对付油腻的杀手调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：血黏达标：降黏对付黏稠的杀手降黏对付黏稠的杀手11监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥对付臃肿的杀手112024/7/112北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科药物疗法药物疗法p 口服降糖药、口服降糖药、胰岛素、胰岛素、降压药、调降压药、调脂脂药、降黏药、减肥药药、降黏药、减肥药p 对症治疗药物对症治疗药物p 中药中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病并发症减轻症状，预防糖尿病并发症12药物疗法 口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥2024/7/113北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素与糖尿病胰岛素与糖尿病p 与糖尿病及其并发症的发生和发展关与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切系极为密切p 1 1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗p 2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充治疗降，需补充治疗p 是治疗糖尿病最为有效的方法之一是治疗糖尿病最为有效的方法之一 13胰岛素与糖尿病 与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切12024/7/114北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 国外专家的评价国外专家的评价p 国外：国外：“一个国家一个国家2 2型糖尿病患者使型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高国家糖尿病的治疗水平越高”p 目前西方发达国家：目前西方发达国家：40405050，而我，而我国则仅为国则仅为1010左右左右14 国外专家的评价 国外：“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素2024/7/115北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科19231923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：上左：Frederick G.Frederick G.Banting(1891-1941)Banting(1891-1941)上右：上右：James B.CollipJames B.Collip (1892-1965)(1892-1965)下左：下左：Charles H BestCharles H Best (1899-1978)(1899-1978)下右：下右：J.J.R.MacleodJ.J.R.Macleod (1876-1935)(1876-1935)151923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick2024/7/116北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科历史上首位接受胰岛素注射的患者历史上首位接受胰岛素注射的患者p1414岁的男孩，处于死岁的男孩，处于死亡边缘亡边缘p19221922年年1 1月月1 1日接受胰日接受胰岛素注射岛素注射-注射部注射部位形成脓肿位形成脓肿p1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提取的胰岛素提取的胰岛素注射注射-血糖正常，血糖正常，尿糖及尿酮体消失尿糖及尿酮体消失p生存到生存到2727岁岁Leonard Thompson16历史上首位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘Le2024/7/117北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科首批接受胰岛素治疗的儿童之一首批接受胰岛素治疗的儿童之一胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗胰岛素治疗后后享年享年7676岁岁17首批接受胰岛素治疗的儿童之一胰岛素治疗前胰岛素治疗后享年762024/7/118北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素的代谢与清除胰岛素的代谢与清除p 不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长而作用时间延长p 肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约有有40406060被提取并被代谢分解，其余被提取并被代谢分解，其余的胰岛素经过肝脏进入体循环的胰岛素经过肝脏进入体循环p 周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的中浓度的1/21/21/31/318 胰岛素的代谢与清除 不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作2024/7/119北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科合成量与清除率合成量与清除率p成人合成量约成人合成量约50U/50U/日日p主要在肝、肾清除主要在肝、肾清除 p清除率：肝清除率：肝:肾肾:周围组织周围组织 =6=6：3 3：2 2 19合成量与清除率成人合成量约50U/日192024/7/120北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的p基本正常的代谢水平：基本正常的代谢水平：FBGFBG：理想：理想6.16.1，至少，至少7.07.0毫摩尔毫摩尔/升升 PBGPBG：理想：理想7.87.8，至少，至少 10.010.0毫摩尔毫摩尔/升升 HbA1cHbA1c：理想：理想6.56.5，至少，至少7.0%7.0%四次尿糖为（四次尿糖为（-）（）（+）2424小时尿糖小时尿糖5g5g血脂正常，无酮症血脂正常，无酮症20 胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平：202024/7/121北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 p 无糖尿病症状和体征无糖尿病症状和体征p 防止或延缓糖尿病急、慢性并发防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展症的发生与发展p 良好的体力及精神状态，正常的良好的体力及精神状态，正常的生长、学习、生活、工作与寿命生长、学习、生活、工作与寿命21 无糖尿病症状和体征212024/7/122北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科适应症适应症p 1 1型型糖糖尿尿病病（包包括括晚晚发发型型成成人人自自身身免免疫疫性性糖糖尿病，尿病，LADA)LADA)p 血血糖糖较较高高的的型型糖糖尿尿病病早早期期以以及及口口服服降降糖糖药药失效的失效的2 2型糖尿病，尤其是消瘦者型糖尿病，尤其是消瘦者p 有有较较重重的的糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症者者，慢慢行行并并发发症症急性发作或各科急症急性发作或各科急症p 有较重的糖尿病慢性并发症者有较重的糖尿病慢性并发症者p 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病妊娠或妊娠糖尿病22适应症 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA2024/7/123北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素品种胰岛素品种p 按速度：短、中、预混、长效按速度：短、中、预混、长效p 按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按分子结构：猪、人、胰岛素类似物p 按纯度：普通、单峰、单组分按纯度：普通、单峰、单组分p 按酸碱度：酸性、中性按酸碱度：酸性、中性23 胰岛素品种 按速度：短、中、预混、长效232024/7/124北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用短效胰岛素制剂国内常用短效胰岛素制剂药名药名厂家厂家分子结分子结构构纯度纯度普通普通国产国产猪猪普通普通徐州中徐州中性性徐州万徐州万邦邦猪猪单峰单峰甘舒霖甘舒霖R R通化东通化东宝宝人人单组分单组分诺和灵诺和灵R R诺和诺诺和诺德德人人单组分单组分优泌林优泌林R R礼来礼来人人单组分单组分诺和锐诺和锐诺和诺诺和诺德德类似物类似物单组分单组分优泌乐优泌乐礼来礼来类似物类似物单组分单组分24国内常用短效胰岛素制剂药名厂家分子结构纯度普通国产猪普通徐州2024/7/125北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用中效胰岛素制剂国内常用中效胰岛素制剂药名药名产地产地分子结构分子结构纯度纯度徐州中性徐州中性徐州万邦徐州万邦猪猪普通普通甘舒霖甘舒霖N N通化东宝通化东宝人人单组分单组分诺和灵诺和灵N N诺和诺德诺和诺德人人单组分单组分优泌林优泌林N N礼来礼来人人单组分单组分25国内常用中效胰岛素制剂药名产地分子结构纯度徐州中性徐州万邦猪2024/7/126北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用预混胰岛素制剂国内常用预混胰岛素制剂药名药名产地产地分子结构分子结构纯度纯度甘舒霖甘舒霖30R30R通化东宝通化东宝人人单组分单组分诺和灵诺和灵30(50)R30(50)R诺和诺德诺和诺德人人单组分单组分优泌林优泌林70/3070/30礼来礼来人人单组分单组分诺和锐诺和锐3030诺和诺德诺和诺德类似物类似物单组分单组分优泌乐优泌乐2525礼来礼来类似物类似物单组分单组分26国内常用预混胰岛素制剂药名产地分子结构纯度甘舒霖30R通化东2024/7/127北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用长效胰岛素制剂国内常用长效胰岛素制剂学名学名商品名商品名厂家厂家分子结构分子结构纯度纯度鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌PZIPZI国产国产猪猪普通普通甘精甘精长秀霖长秀霖甘李药业甘李药业类似物类似物单组分单组分甘精甘精来得时来得时赛万赛万类似物类似物单组分单组分地特地特诺和平诺和平诺和诺德诺和诺德类似物类似物单组分单组分27国内常用长效胰岛素制剂学名商品名厂家分子结构纯度鱼精蛋白锌P2024/7/128北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科按结构分类按结构分类药名药名A8A8A9A9A10A10B30B30人胰岛素人胰岛素苏苏丝丝异亮异亮苏苏猪胰岛素猪胰岛素苏苏丝丝异亮异亮丙丙牛胰岛素牛胰岛素苏苏甘甘异亮异亮丙丙马胰岛素马胰岛素丙丙丝丝缬缬丙丙羊胰岛素羊胰岛素丙丙甘甘缬缬丙丙28按结构分类药名A8A9A10B30人胰岛素苏丝异亮苏猪胰岛素2024/7/129北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵但价格较贵20/6129 人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来2024/7/130北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 人胰岛素的生产过程人胰岛素的生产过程30 人胰岛素的生产过程302024/7/131北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科诺和锐与优泌乐诺和锐与优泌乐B B链链2727282829293030人胰岛素人胰岛素苏苏脯脯赖赖苏苏诺和锐诺和锐苏苏 门冬门冬赖赖苏苏优泌乐优泌乐 苏苏 赖赖脯脯苏苏31诺和锐与优泌乐B链27282930312024/7/132北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解离迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物峰值时间峰值时间=80=80120 120 分分峰值时间峰值时间=40=405050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织32常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物峰值时间=80120 分2024/7/133北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科速速效胰岛素类似物的优点效胰岛素类似物的优点p 较低的餐后较低的餐后1 1小时和小时和2 2小时血糖小时血糖，获得获得更好的降低更好的降低HbA1c HbA1c 的效果的效果p 较少发生低血糖较少发生低血糖p 更灵活的生活方式更灵活的生活方式p 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效血糖的控制更有效33速效胰岛素类似物的优点 较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更2024/7/134北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物p 长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长作用时间大大延长p 维持基础胰岛素水平维持基础胰岛素水平34长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与2024/7/135北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科甘精胰岛素甘精胰岛素G lyA sn-A-A-链链15152025151015203010A rgA rgB-B-链链延长延长替换替换35甘精胰岛素GlyAsn-A-链1515202515101522024/7/136北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科地特胰岛素地特胰岛素 ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链脂肪酸链Thr36地特胰岛素 ThrGluLysValPheAsnGluLeu2024/7/137北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素类似物胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高结构与天然胰岛素不同，性能高p 短效：诺和锐（短效：诺和锐（AspartAspart）优泌乐（优泌乐（LYSPROLYSPRO）p 预混：诺和锐预混：诺和锐3030（门冬胰岛素（门冬胰岛素3030）3030速效速效7070中效门冬胰岛素预混中效门冬胰岛素预混 p 长效：长效：甘精胰岛素：来得时（甘精胰岛素：来得时（GlargineGlargine ）地特胰岛素：诺和平（地特胰岛素：诺和平（DetemirDetemir）37胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高372024/7/138北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科按纯度分类按纯度分类据制剂中胰岛素原据制剂中胰岛素原ppmppm值分类值分类p普通胰岛素：普通胰岛素：ppm1000ppm1000，含杂质较多，抗原含杂质较多，抗原性强性强，可分为可分为a a、b b、c c三个峰，第三峰为单峰三个峰，第三峰为单峰胰岛素胰岛素p 单峰胰岛素：单峰胰岛素：ppmppm为为10010010001000，疗效及抗原，疗效及抗原性居中性居中、如万苏林、如万苏林p 单组分胰岛素单组分胰岛素：单峰反复层析而来，纯胰岛单峰反复层析而来，纯胰岛素超过素超过99%99%，ppm10ppm10，作用强作用强，抗原性低，如抗原性低，如甘舒霖、甘舒霖、诺和灵诺和灵（锐）（锐）和优泌林和优泌林（乐）（乐）38按纯度分类据制剂中胰岛素原ppm值分类382024/7/139北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科按酸碱度分类按酸碱度分类p 酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存利于保存p 中性：要求工艺较高中性：要求工艺较高39按酸碱度分类 酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存32024/7/140北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 2121世纪胰岛素制剂世纪胰岛素制剂p 单组分单组分p 中性中性p 人胰岛素或胰岛素类似物人胰岛素或胰岛素类似物p 100U/ml 100U/ml40 21世纪胰岛素制剂 单组分402024/7/141北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科影响用量因素影响用量因素年岁年岁单位单位/公斤体重公斤体重/日日单位单位/日日 2 2 0.50.52 210103 312120.70.71.01.08 83030131318180.90.92.02.028286060 18 181.01.04040 随年龄而增加，青春期用量大随年龄而增加，青春期用量大41影响用量因素年岁单位/公斤体重/日单位/日 2 0.522024/7/142北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科影响用量因素影响用量因素p 饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大p 糖糖尿尿病病肾肾病病：胰胰岛岛素素代代谢谢及及糖糖异异生生重重要要场场所所。晚晚期期肾肾病病则则血血糖糖波波动动很很大大，易易发发生生胰胰岛岛素素低低血血糖和糖和/或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗30/6142影响用量因素 饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大30/62024/7/143北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科影响用量因素影响用量因素p 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，增加时，增加25%/125%/1p 月经期：血糖波动大，用量常增月经期：血糖波动大，用量常增 妊娠中用量渐增，常增加妊娠中用量渐增，常增加 5050100100 分娩后用量常剧减，以后渐增分娩后用量常剧减，以后渐增43影响用量因素 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加432024/7/144北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科激素与药物激素与药物p 增加：增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素 口服避孕药口服避孕药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药p 减少：减少：酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等44激素与药物 增加：442024/7/145北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 初剂量的选择初剂量的选择量宜小，以后根据临床调整，直至满意量宜小，以后根据临床调整，直至满意p 1 1型型：每每日日 3 34 4次次短短效效为为宜宜，可可迅迅速速见见效效，便便于于调调整整，不不易易发发生生低低血血糖糖症症，血血糖糖稳稳定定后后再再减减少少注注射射次数次数 剂剂量量常常早早餐餐前前最最大大，晚晚餐餐前前次次之之，午午餐餐前前再再次次。如需每日如需每日4 4次则睡前量最小次则睡前量最小 如如空空腹腹血血糖糖不不理理想想，可可用用中中效效或或者者长长效效胰胰岛岛素素类类似物似物45 初剂量的选择量宜小，以后根据临床调整，直至满意452024/7/146北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科初剂量的选择初剂量的选择p 2 2型：灵活，根据血糖及并发症而定型：灵活，根据血糖及并发症而定 可一次或两次注射，每次可一次或两次注射，每次8 812U12U 可可用用短短效效、中中效效、预预混混或或长长效效胰胰岛岛素素类类似似物物，中中效效空空腹腹血血糖糖高高晚晚间间注注射射，餐餐后后血血糖糖高高早早餐餐前前注注射射；长效类似物可早或晚注射长效类似物可早或晚注射 亦可同亦可同1 1型型46初剂量的选择 2型：灵活，根据血糖及并发症而定462024/7/147北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素初剂量选择胰岛素初剂量选择 经经验验法法：成成人人初初剂剂量量每每日日2020单单位位左左右右。可可将将日日总总剂剂量量(0.3-0.5U/kg)(0.3-0.5U/kg)除除以以3 3，午午餐前减餐前减2U2U加到早餐前加到早餐前 例如例如 18U18U：8 8、4 4、6 6 24U24U：1010、6 6、8 847胰岛素初剂量选择 经验法：成人初剂量每日20单位左右。可将日2024/7/148北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素使用方法胰岛素使用方法早早中中晚晚睡前睡前口服药口服药口服药口服药口服药口服药中长类中长类短短短短短短（短）（短）短短短短短短中长类中长类短短短短预混预混预混预混预混预混短短短短短长短长短长短长短长短长48胰岛素使用方法早中晚睡前口服药口服药口服药中长类短短短（短2024/7/149北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2 2型糖尿病改换口服降糖药指征型糖尿病改换口服降糖药指征p 应激消失，血糖满意应激消失，血糖满意p 全日胰岛素总量已减至全日胰岛素总量已减至20u20u以下以下p 空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后，餐后C C肽肽1.0nmol/L1.0nmol/Lp 逐渐减胰岛素剂量，加口服药逐渐减胰岛素剂量，加口服药 492型糖尿病改换口服降糖药指征 应激消失，血糖满意492024/7/150北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 剂量的调整剂量的调整p 先先调调整整饮饮食食及及体体力力活活动动，血血糖糖稳稳定定后后再调胰岛素再调胰岛素p 每每次次的的日日加加减减总总量量不不宜宜过过大大，一一般般不不 超超过过 8U8U，1 1型型患患者者在在血血糖糖接接近近满满意意时时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎对胰岛素较敏感，应更加谨慎p 每次调整后，一般应观察每次调整后，一般应观察 3 35 5 日日p 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量50 剂量的调整 先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素502024/7/151北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 注射方法的调整注射方法的调整p 利于控制血糖为主利于控制血糖为主p 调调整整注注射射次次数数：开开始始时时应应先先用用短短效效胰胰岛岛素素多多次次注注射射，控控制制满满意意后后，再再改改用用或加用中效或加用长效胰岛素或加用中效或加用长效胰岛素51 注射方法的调整 利于控制血糖为主512024/7/152北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 改改为为短短效效+中中效效：可可以以任任意意比比例例混混合合使使用用。常用比例为常用比例为1:11:1左右，中效可略多左右，中效可略多 如早如早12U12U、午、午8U8U短效可改为：短效可改为：短效短效 +中效为中效为10U+10U10U+10U，早餐前用，早餐前用 或短效或短效 +中效为中效为8U+12U8U+12U，早餐前用，早餐前用 亦可改为预混胰岛素制剂亦可改为预混胰岛素制剂40/6152 改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1:1左右2024/7/153北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 加加用用长长效效：将将两两次次短短效效胰胰岛岛素素之之和和，按按长长效效:短短效效=1:2=1:24 4的的比比例例改改为为混混合合胰胰岛岛素素，长长效效不宜超过短效的不宜超过短效的1/21/2 如早如早12U12U、午、午8U8U短效可改为：短效可改为：短效短效 +长效为长效为16U+4U16U+4U、15U+5U15U+5U 或为或为13U+7U13U+7U早餐前用早餐前用p 使用混合胰岛素时应先抽取短效使用混合胰岛素时应先抽取短效53 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的2024/7/154北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科品种的调整品种的调整p 关关键键在在于于使使用用技技巧巧，而而不不在在于于追追求求高高档胰岛素制剂档胰岛素制剂p 血血糖糖满满意意者者从从低低档档改改为为高高档档胰胰岛岛素素制制剂时，可能需要适当减少剂量剂时，可能需要适当减少剂量p 如如因因为为血血糖糖控控制制不不佳佳而而改改用用高高档档胰胰岛岛素制剂则可等量使用素制剂则可等量使用54品种的调整 关键在于使用技巧，而不在于追求高档胰岛素制剂542024/7/155北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 调整注射部位调整注射部位p 轮流使用不同部位轮流使用不同部位p 前臂及腹壁比臀部及股前吸收快前臂及腹壁比臀部及股前吸收快p 有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素55 调整注射部位 轮流使用不同部位552024/7/156北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射部位注射部位-皮下皮下p 腹部腹部-吸收最快吸收最快p 上臂上臂p 大腿大腿p 臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部注意经常更换注射部位位56注射部位-皮下 腹部-吸收最快562024/7/157北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射时间的调整注射时间的调整p 短短效效者者一一般般在在餐餐前前151530 30 分分钟钟注注射射，短效类似物餐前注射短效类似物餐前注射p 中效如单独使用，应在餐前中效如单独使用，应在餐前 30306060 分注射。预混应在餐前分注射。预混应在餐前3030分注射分注射p 长效类似物一般睡前注射长效类似物一般睡前注射p 对对有有黎黎明明现现象象的的患患者者，早早餐餐前前胰胰岛岛素素 注射应早，最好不晚于早注射应早，最好不晚于早6 6：303057注射时间的调整 短效者一般在餐前1530 分钟注射，短效类2024/7/158北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射器具的调整注射器具的调整p 篮芯玻璃注射器篮芯玻璃注射器p 一次性塑料注射器一次性塑料注射器p 无针头注射器无针头注射器p 胰岛素笔胰岛素笔p 胰岛素泵胰岛素泵58注射器具的调整 篮芯玻璃注射器582024/7/159北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素泵胰岛素泵p闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边或临床研究使用或临床研究使用59 胰岛素泵闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰岛素输入2024/7/160北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整计好的程序进行，或患者自行手动调整60开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于2024/7/161北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素泵使用剂量胰岛素泵使用剂量p 基础量：每小时基础量：每小时0.40.41.0IU1.0IU，白天较大，白天较大，前半夜次之，后半夜较小前半夜次之，后半夜较小p 餐前剂量：餐前剂量：4.04.08.0IU8.0IU61胰岛素泵使用剂量 基础量：每小时0.41.0IU，白天较大2024/7/162北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用p 过敏过敏p 胰岛素浮肿胰岛素浮肿p 皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩p 低血糖症低血糖症p 胰岛素抗药性胰岛素抗药性p 肥胖肥胖50/6162 胰岛素治疗的副作用 过敏50/61622024/7/163北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科过敏反应过敏反应p 局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发发泡泡,使使用用PZIPZI时时较较常常见见。多多在在 3 34 4 周周内内自自然然 脱敏，可用抗过敏药脱敏，可用抗过敏药p 全全身身反反应应：极极少少见见，如如荨荨麻麻疹疹、紫紫癜癜、皮皮肤肤 粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至 急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治 疗、脱敏、改用单组分人胰岛素疗、脱敏、改用单组分人胰岛素63过敏反应 局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、632024/7/164北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素脱敏法胰岛素脱敏法 如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从敏，方法是从 0.001U0.001U拟使用的胰岛素皮下拟使用的胰岛素皮下注射开始，每注射开始，每 30 30 15 15 分钟注射一次，分钟注射一次，剂量加倍或平方，直至剂量加倍或平方，直至 1U 1U 为止。如有可为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素能，应改用单组分人胰岛素 64胰岛素脱敏法 如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方2024/7/165北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素浮肿胰岛素浮肿 多多见见于于面面部部，亦亦可可发发生生于于四四肢肢，可可能能与与控控制制不不佳佳时时的的低低钠钠血血症症及及使使用用胰胰岛岛素素后后尿尿量量减减少少、钠钠水水潴潴留留有有关关。多多可可自自行行消退，少数需用利尿药消退，少数需用利尿药65 胰岛素浮肿 多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制2024/7/166北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩 皮皮下下注注射射胰胰岛岛素素后后数数周周至至数数年年，局局部部或或其其他他部部位位可可出出现现皮皮下下脂脂肪肪硬硬化化萎萎缩缩，持持续续数数月月至至数数年年之之久久。可可局局部部皮皮下下注注射射氧氧气气、地地塞塞米米松松或或单单组组分分胰胰岛岛素素处处理理。预预防防法法包包括括更更换换注注射射部部位位，改用高档胰岛素制剂改用高档胰岛素制剂66皮下脂肪萎缩 皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部2024/7/167北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射部位的反应注射部位的反应67注射部位的反应672024/7/168北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素低血糖胰岛素低血糖是胰岛素治疗最常见的并发症是胰岛素治疗最常见的并发症p 低血糖症：血糖低低血糖症：血糖低 +临床症状临床症状p 低血糖：低血糖：血糖低于血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L （70mg/dl 70mg/dl），多有症状，亦可无），多有症状，亦可无 p 低低血血糖糖反反应应：有有症症状状，血血糖糖多多低低，可可不低不低68胰岛素低血糖是胰岛素治疗最常见的并发症682024/7/169北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 低血糖的处理原则低血糖的处理原则p 及时进餐或输糖，时间要足够长及时进餐或输糖，时间要足够长p 必必要要时时使使用用升升糖糖药药物物，如如胰胰升升糖糖素素和糖皮质激素和糖皮质激素p 避免苏木杰反应造成血糖波动避免苏木杰反应造成血糖波动p 调整饮食、运动和药物调整饮食、运动和药物69 低血糖的处理原则 及时进餐或输糖，时间要足够长692024/7/170北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素抗药性胰岛素抗药性p 经典的胰岛素抗药性：经典的胰岛素抗药性：成人：超过成人：超过 200U/200U/日日 14 14 岁以下岁以下 2.5U/2.5U/日日/公斤公斤 持续持续 4848小时以上者小时以上者p 用过胰岛素治疗者均有胰岛素抗药性用过胰岛素治疗者均有胰岛素抗药性p 数周或数月后可自行缓解数周或数月后可自行缓解70胰岛素抗药性 经典的胰岛素抗药性：702024/7/171北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 胰岛素抗药性的处理原则胰岛素抗药性的处理原则p 大胆增加胰岛素用量大胆增加胰岛素用量p 使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂p 选用抗原性较小的人单组分胰岛素选用抗原性较小的人单组分胰岛素p 可可能能时时改改用用或或加加用用口口服服降降糖糖药药，如如双胍类降糖药或胰岛素增敏剂双胍类降糖药或胰岛素增敏剂71 胰岛素抗药性的处理原则 大胆增加胰岛素用量712024/7/172北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 体重增加的处理原则体重增加的处理原则p 重重新新审审查查胰胰岛岛素素治治疗疗的的适适应应症症，可可不不用者不用，可少用者不多用用者不用，可少用者不多用p 严格控制饮食、增加体力活动量严格控制饮食、增加体力活动量p 加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量p 加加用用双双胍胍药药，以以降降低低食食欲欲，减减少少胰胰岛岛素用量素用量72 体重增加的处理原则 重新审查胰岛素治疗的适应症，可不用者不2024/7/173北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 谢谢大家谢谢大家7373此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！74此课件下载可自行编辑修改，供参考！74