麻醉期间的液体治疗--课件

麻醉期间的液体治疗麻醉期间的液体治疗东院麻醉科：李井柱1 1pptppt课件课件麻醉期间的液体治疗东院麻醉科：李井柱1ppt课件麻麻醉醉期期间间液液体体管管理理的的重重要要性性n n是维持组织良好灌注的基础是维持组织良好灌注的基础n n是保证生命体征平稳的基础是保证生命体征平稳的基础n n是开展麻醉期间治疗工作的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础n n也是术后良好恢复的基础也是术后良好恢复的基础n n是麻醉医生每天面对的是麻醉医生每天面对的头等大事头等大事n n又是到目前为止又是到目前为止争议最多争议最多的一件事的一件事2 2pptppt课件课件麻醉期间液体管理的重要性是维持组织良好灌注的基础2ppt课件n n于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保国、田玉可等n n围术期液体治疗指南（2007）n n现代麻醉学：金熊元、钱燕宁 3 3pptppt课件课件于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保国、田玉可等3ppt课件麻麻醉醉期期间间输输液液的的目目的的n n维持有效循环血容量维持有效循环血容量n n保证保证重要重要器器官官和组织的氧供和组织的氧供n n维持水、电解质和酸碱的平衡维持水、电解质和酸碱的平衡n n维持止血功能正常维持止血功能正常n n血液稀释，节约用血血液稀释，节约用血n n特殊用药的给予特殊用药的给予4 4pptppt课件课件麻醉期间输液的目的4ppt课件人体水分的分布比例功能性细胞外液功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换组织间液中可与血浆交换的部分的部分 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 55 5pptppt课件课件人体水分的分布比例功能性细胞外液5ppt课件概概念念与与争争议议液液体体治治疗疗与与容容量量治治疗疗n n共共共共识识识识：绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数择择择择期期期期手手手手术术术术病病病病人人人人，术术术术前前前前都都都都是是是是处处处处于于于于轻轻轻轻度度度度脱脱脱脱水水水水状状状状态态态态的的的的！n n有有效效循循环环血血容容量量（E EC CB BV V）对对对对维维维维持持持持术术术术中中中中机机机机体体体体各各各各脏脏脏脏器器器器的的的的灌灌灌灌注注注注具具具具有有有有重重重重要要要要意意意意义义义义。但但但但迄迄迄迄今今今今为为为为止止止止，又又又又是是是是无无无无法法法法实实实实时时时时、连连连连续续续续、无无无无创创创创监监监监测测测测的的的的指指指指标标标标。6 6pptppt课件课件概念与争议液体治疗与容量治疗6ppt课件n n有效循环血容量的分布n动动脉脉血血管管床床 n毛毛细细血血管管床床 n静静脉脉血血管管床床 6 60 0%7 70 0%7 7pptppt课件课件有效循环血容量的分布7ppt课件国国内内学学者者的的看看法法（1）n n上海瑞金医院上海瑞金医院于布为于布为n n麻醉诱导后麻醉诱导后“急性容量填充急性容量填充”（曾经称为超容量）（曾经称为超容量）n n麻醉后充分血管扩张麻醉后充分血管扩张n n诱导后快速扩容（即容量充填）诱导后快速扩容（即容量充填）n n指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动n n以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例1 1：1 1n n术毕给予利尿剂术毕给予利尿剂8 8pptppt课件课件国内学者的看法（1）上海瑞金医院于布为8ppt课件静静脉脉输输液液的的种种类类n n推荐晶胶比例 1：1n优优点点n有有效效维维持持血血容容量量n有有效效减减少少输输血血n避避免免输输血血并并发发症症n缺缺点点n费费用用增增加加9 9pptppt课件课件静脉输液的种类推荐晶胶比例 1：19ppt课件n nA AH HH HD D的的实实践践n麻麻麻麻醉醉醉醉早早早早期期期期大大大大量量量量扩扩扩扩容容容容，直直直直至至至至动动动动脉脉脉脉波波波波或或或或脉脉脉脉氧氧氧氧波波波波无无无无随随随随正正正正压压压压通通通通气气气气产产产产生生生生的的的的波波波波动动动动n必必必必须须须须达达达达到到到到理理理理想想想想麻麻麻麻醉醉醉醉状状状状态态态态n术术术术中中中中晶晶晶晶胶胶胶胶比比比比 1 1 1 1 ：1 1 1 1n术术术术毕毕毕毕适适适适当当当当利利利利尿尿尿尿1010pptppt课件课件AHHD的实践10ppt课件影影响响体体液液液液体体平平衡衡的的相相关关因因素素n n急急性性诱诱导导期期高高容容量量填填充充n n是是对对急急性性超超容容量量血血液液稀稀释释的的修修正正n n针针对对诱诱导导期期生生理理性性脱脱水水和和麻麻醉醉后后有有效效循循环环血血容容量量相相对对不不足足n n强强调调晶晶体体液液（补补充充生生理理性性脱脱水水）和和胶胶体体液液（填填充充血血管管扩扩张张后后的的空空间间）各各10ml/kg输输注注n n在在麻麻醉醉诱诱导导期期输输入入1111pptppt课件课件影响体液液体平衡的相关因素急性诱导期高容量填充11ppt课件n n上海中山医院蒋豪、薛张纲等n n麻醉诱导期容量管理n n诱导期存在相对或绝对血容量不足诱导期存在相对或绝对血容量不足n n扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动n n诱导后扩容效果优于诱导前预扩容诱导后扩容效果优于诱导前预扩容n n胶体溶液效果优于晶体溶液胶体溶液效果优于晶体溶液n n术中保持尿量充沛术中保持尿量充沛国国内内学学者者的的看看法法（2）1212pptppt课件课件上海中山医院蒋豪、薛张纲等国内学者的看法（2）12ppt课件晶体和胶体的定义n n晶体晶体：溶质分子或离子小于溶质分子或离子小于1nm，或，或1光束光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。氯化钠、葡萄糖等。n n胶体胶体：溶质分子大溶质分子大1nm，或，或1光束通过时出光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。乙基淀粉等。1313pptppt课件课件晶体和胶体的定义晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过n n渗透渗透作用作用(Osmosis)n n体液从低浓度区域移向高浓度区域体液从低浓度区域移向高浓度区域体液从低浓度区域移向高浓度区域体液从低浓度区域移向高浓度区域n n扩散扩散或或弥散弥散(Diffusion)n n溶质由高浓度区域移向低浓度区域溶质由高浓度区域移向低浓度区域溶质由高浓度区域移向低浓度区域溶质由高浓度区域移向低浓度区域n n主动转运主动转运(Active transport)n n物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域高浓度区域高浓度区域高浓度区域n n过滤过滤(Filtration)n n从高压区域移向低压区域从高压区域移向低压区域从高压区域移向低压区域从高压区域移向低压区域体液和电解质在体内各间隙移动的方式1414pptppt课件课件渗透作用(Osmosis)体液和电解质在体内各间隙移动5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml 细胞内水分细胞内水分667ml总体内水分总体内水分1000ml细胞外水分细胞外水分333ml血管外水分血管外水分250ml血管内水分血管内水分83ml1515pptppt课件课件5%葡萄糖液1000ml 细胞内水分总体内水分1000ml血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml1616pptppt课件课件血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水血管内水分血管内水分 625ml细胞外水分细胞外水分 2500ml血管外水分血管外水分 1875ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 -1500ml3%Nacl 1000ml1717pptppt课件课件血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml5%Albumin 1000ml1818pptppt课件课件血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水晶体液超负荷晶体液超负荷n n如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 Arieff Arieff AI,AI,Chest,Chest,1999 1999n n如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症 Christopherson I,Christopherson I,Anesthesiology,Anesthesiology,1993 1993n n急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天n n组织水肿风险Holte K et al,BJA,20021919pptppt课件课件晶体液超负荷如净液体潴留67ml/kg/天可引起肺水肿 A胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充n n扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学n输入量少，组织水肿少n n增加心输出量和DO2n n过敏、价格比较昂贵2020pptppt课件课件胶体溶液-容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量n n扩容效力低下扩容效力低下(30%)(30%)，维持时间太短，必须大量，维持时间太短，必须大量输入输入n n大量输入易导致组织水肿大量输入易导致组织水肿n n不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。灌注，尤其是重要脏器的微循环。n n危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。2121pptppt课件课件晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太术中输液需解决的五个问题术中输液需解决的五个问题用用量量性性质质时时机机速速度度特特殊殊2222pptppt课件课件术中输液需解决的五个问题用量性质时机速度特殊22ppt课件RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd space，etc)1.Replace normal loss 2.Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYFLUID THERAPY2323pptppt课件课件CrystalloidColloid1.Replace a围手术期液体量的估算维持性隐性需液量维持性隐性需液量补偿性液体需要量补偿性液体需要量术前液体损失术前液体损失量量术中液体损失术中液体损失量量显性损失量显性损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量尿量出血？出血？1ml/h/kg水分水分1 50kg 4hr=200ml400ml+200ml+1ml30kg10hr=900ml尿量尿量500出血？出血？50公斤成年男性病人，中等大小手术，公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间手术时间4小时，术中补液量的计算小时，术中补液量的计算小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr6ml50kg4hr=1200mlTotal:2800+?2424pptppt课件课件围手术期液体量的估算维持性隐性需液量补偿性液体需要量术前液体常用的液体种类n n晶晶体体液液：RLn n胶胶体体液液：白白蛋蛋白白、羟羟乙乙基基淀淀粉粉、明明胶胶、右右旋旋糖糖酐酐、缩缩合合 葡葡萄萄糖糖n n晶晶、胶胶复复合合液液2525pptppt课件课件常用的液体种类晶体液：RL25ppt课件扩容效果n n指指在在血血管管内内的的停停留留时时间间和和存存留留量量。n n主主要要由由分分子子量量和和代代谢谢速速度度决决定定。n n临临床床需需要要不不同同扩扩容容效效果果的的制制剂剂。2626pptppt课件课件扩容效果指在血管内的停留时间和存留量。26ppt课件大量输注平衡液的问题n难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量n大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙n产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿脑水肿、肺水肿、脑水肿、肺水肿、肠道水肿肠道水肿2727pptppt课件课件大量输注平衡液的问题难以维持有效循环血容量27ppt课件理想胶体液的条件n n快速补充血容量，增加组织灌注；快速补充血容量，增加组织灌注；n n足够的血管内停留时间；足够的血管内停留时间；n n对凝血功能无明显影响；对凝血功能无明显影响；n n改善氧供和器官功能；改善氧供和器官功能；n n在体内容易代谢和排出；在体内容易代谢和排出；n n无过敏反应和组织毒性。无过敏反应和组织毒性。2828pptppt课件课件理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；28ppt课件万汶万汶临床应用特点临床应用特点n n扩容效力更强，维持时间更合理扩容效力更强，维持时间更合理n n扩容效果稳定，使手术更加平稳扩容效果稳定，使手术更加平稳n n改善组织灌注，改善器官功能改善组织灌注，改善器官功能n n对血小板功能和凝血功能的影响小于贺斯对血小板功能和凝血功能的影响小于贺斯n n抑制炎性反应，防堵毛细血管渗漏，减少低血容量发生率抑制炎性反应，防堵毛细血管渗漏，减少低血容量发生率n n可以有效的降低术后并发症可以有效的降低术后并发症n n极低的过敏反应发生率极低的过敏反应发生率n n安全性更高，使用剂量安全性更高，使用剂量50ml/kg/d50ml/kg/d，可以满足绝大多数手术，可以满足绝大多数手术的需求的需求n n优良的效价比优良的效价比2929pptppt课件课件万汶临床应用特点扩容效力更强，维持时间更合理29ppt课扩容步骤nn尽早：尽早：尽早：尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺nn足量：足量：足量：足量：第第第第1 1小时小时小时小时202030ml/kg30ml/kg（补充禁食、血管扩（补充禁食、血管扩（补充禁食、血管扩（补充禁食、血管扩张量）张量）张量）张量）nn晶：胶晶：胶晶：胶晶：胶1 13 3：1 1nn次序：次序：次序：次序：少量晶体液（少量晶体液（少量晶体液（少量晶体液（250250500ml500ml）胶体液扩）胶体液扩）胶体液扩）胶体液扩容（容（容（容（202025ml/kg25ml/kg）晶体液维持）晶体液维持）晶体液维持）晶体液维持nn监测：监测：监测：监测：评估组织灌注状态评估组织灌注状态评估组织灌注状态评估组织灌注状态3030pptppt课件课件扩容步骤尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺30ppt课件组织灌注状态评估组织灌注状态评估nn精神状态精神状态nn尿量、脉搏波尿量、脉搏波nn外周静脉充盈、毛细血管充盈外周静脉充盈、毛细血管充盈nn皮肤温度、中心温度皮肤温度、中心温度nn酸碱平衡状态、胃粘膜内酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值值nn混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度nn氧递送氧递送 CO CaO2nn血清乳酸血清乳酸3131pptppt课件课件组织灌注状态评估精神状态31ppt课件扩容的目标n nHb 8-10 gm%HCT 25-30%Hb 8-10 gm%HCT 25-30%n nCVP 15 cmHCVP 25gm/L 25gm/Ln n血浆血浆血浆血浆 KK+Na Na+Cl Cl-Ca Ca+Mg Mg+正常正常正常正常n n防止负荷过度防止负荷过度防止负荷过度防止负荷过度3232pptppt课件课件扩容的目标Hb 8-10 gm%HCT 小儿术中液体治疗包括四个方面：小儿术中液体治疗包括四个方面：生理维持量生理维持量术前缺失量（如禁食、呕吐等）术前缺失量（如禁食、呕吐等）第三间隙丢失量第三间隙丢失量失血量失血量 3333pptppt课件课件小儿术中液体治疗包括四个方面：33ppt课件 体重体重 液体维持量液体维持量(ml/h)(ml/h)10kg20kg20kg 40ml+20ml+(40ml+20ml+(体重体重kg-20)1ml/kgkg-20)1ml/kg 例如：例如：25kg25kg小儿每小时生理液体维持量为小儿每小时生理液体维持量为 60605 565ml65ml生理维持量生理维持量计算方法计算方法3434pptppt课件课件 体重 n液液液液体体体体周周周周转转转转率率率率及及及及代代代代谢谢谢谢率率率率高高高高，禁禁禁禁食食食食时时时时间间间间过过过过长长长长会会会会导导导导致致致致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 n“2-4-6-8”2-4-6-8”原原原原则则则则：清清清清饮饮饮饮料料料料，母母母母乳乳乳乳，婴婴婴婴儿儿儿儿配配配配方方方方食食食食 品品品品，固固固固体体体体食食食食品品品品，新新新新生生生生儿儿儿儿术术术术前前前前2 2小小小小时时时时可可可可进进进进清清清清淡淡淡淡液液液液体体体体1-2ml/kg1-2ml/kg术 前 禁 食 水3 38 83636月月月月3 36 66-366-36月月月月3 34 41-61-6月月月月2 24 4新生儿新生儿新生儿新生儿清淡液体清淡液体清淡液体清淡液体(h)(h)固体食物固体食物固体食物固体食物(h)(h)年龄年龄年龄年龄3535pptppt课件课件液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血术前缺失液体量术前缺失液体量生理维持量生理维持量禁食时间禁食时间3636pptppt课件课件术前缺失液体量生理维持量禁食时间36ppt课件（与手术类型相关）（与手术类型相关）一般小手术一般小手术 1-2 ml/kg/h中等手术中等手术 3-5 ml/kg/h大手术大手术6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术腹腔内大手术10-15 ml/kg/h第三间隙丢失量第三间隙丢失量3737pptppt课件课件（与手术类型相关）第三间隙丢失量37ppt课件术中液体需要量术中液体需要量术前缺失液体量补充：术前及第术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予小时给予1/2 第第2、3小时各补充余下小时各补充余下1/4生理生理需要量需要量术前缺失术前缺失液体量液体量第三间隙第三间隙丢失量丢失量失血量失血量？+3838pptppt课件课件术中液体需要量术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2生生理需要量生理需要量 =4ml/kg/h10=40ml术前缺失液体量术前缺失液体量 =40ml6=240ml第三间隙丢失量第三间隙丢失量=10ml/kg/h10=100ml例：例：10公斤患儿，禁食公斤患儿，禁食6h，大手术，大手术(巨结肠巨结肠)，手术时间手术时间4小时，术中液体需要量小时，术中液体需要量3939pptppt课件课件生理需要量=4ml/kg/h10=40ml例：10维持性液体治疗量维持性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量1-10kg:4ml/kg/h11-20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h小手术小手术:4ml/kg/h中手术中手术:6ml/kg/h大手术大手术:10ml/kg/h失血失血?4ml/kg/h4ml/kg/h10 4=160ml4ml/kg/h106=240ml10ml/kg/h104=400ml例：例：10公斤患儿，禁食公斤患儿，禁食6h，大手术，大手术(巨结肠巨结肠)，手术时间手术时间4小时，术中液体需要量小时，术中液体需要量?补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量4040pptppt课件课件维持性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1-40+2401/2+麻醉扩容麻醉扩容5ml/kg=210ml40+2401/4+100=200ml40+2401/4+100=200ml40+100=140ml=750ml+?失血失血?麻醉前及麻醉前及1h2h3h4h例：例：10公斤患儿，禁食公斤患儿，禁食6h，大手术，大手术(巨结肠巨结肠)，手术时间手术时间4小时，术中液体需要量小时，术中液体需要量补补 液液 速速 度度4141pptppt课件课件40+2401/2+麻醉扩容5ml/kg=210ml4小儿术中常用液体n n新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2 2倍倍倍倍 生理维持液体使用含糖液生理维持液体使用含糖液 (2.5-5%(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液)补充葡萄糖补充葡萄糖补充葡萄糖补充葡萄糖 新生儿新生儿新生儿新生儿 180-300mg/kg/h180-300mg/kg/h 早产儿早产儿早产儿早产儿 300-360mg/kg/h300-360mg/kg/h 术中监测血糖术中监测血糖术中监测血糖术中监测血糖n n新生儿出生后新生儿出生后新生儿出生后新生儿出生后72h72h内不需补钠内不需补钠内不需补钠内不需补钠n n第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液4242pptppt课件课件小儿术中常用液体新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍42p现现代代麻麻醉醉学学推推荐荐n n目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。4343pptppt课件课件现代麻醉学推荐目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量 70-753-6岁岁75-803-12月月80-90足月儿足月儿90-100早产儿早产儿 EBV(ml/kg)年年 龄龄 小儿血容量估计小儿血容量估计 4444pptppt课件课件 70-753-6岁75-803-12月80-90足月现现代代麻麻醉醉学学计计算算方方法法n n估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。手术失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。4545pptppt课件课件现代麻醉学计算方法估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml EBV(术前术前Hct最低可接受最低可接受Hct25%)术前术前 HctMABL=注：注：MABL为允许丢失血液的最大值为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量为有效血容量4646pptppt课件课件 EBV(术前Hct最低可接受H 1岁患儿，体重岁患儿，体重10kg，术前，术前Hct33%全身血容量全身血容量=体重体重80ml/kg=1080=800ml病例讨论病例讨论=193ml允许失血量允许失血量=33 新生儿维持新生儿维持Hct30%较为合理较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct40%为宜为宜 800ml(3325)4747pptppt课件课件 1岁患儿，体重10kg，术前Hct33%全身血容量=其其他他情情况况下下术术中中液液体体治治疗疗n n输输入入胶胶体体液液不不会会增增加加脑脑细细胞胞水水肿肿，可可大大量量使使用用n n失失血血性性休休克克：量量比比质质更更重重要要，晶晶胶胶皆皆可可n n中中毒毒性性休休克克：可可能能以以H HE ES S为为好好，有有助助于于减减少少毛毛细细血血管管漏漏n n对对心心功功能能不不能能耐耐受受者者应应及及时时启启动动心心血血管管药药物物调调控控系系统统n n已已有有肺肺间间质质水水肿肿者者应应在在监监测测和和药药物物调调控控的的基基础础上上输输液液因因为为有有效效循循环环血血容容量量不不足足可可与与肺肺水水肿肿同同时时存存在在n n肾肾衰衰患患者者是是快快速速输输液液的的唯唯一一禁禁忌忌n n硬硬加加全全麻麻醉醉的的输输液液4848pptppt课件课件其他情况下术中液体治疗输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使现现代代麻麻醉醉学学方方法法n n根据下列公式可计算出最大容许出血量（maximal available blood loss，MABL）。n nMABL=估估计计血血容容量量（E EB BV V）（病病儿儿H Hc ct t-3 30 0）n n 病病儿儿H Hc ct tn n例如10kg小儿的EBV=70100=700ml，如病儿Hct为42%，n n则MABL=700（42-30）=70012=200mln n 42 424949pptppt课件课件现代麻醉学方法根据下列公式可计算出最大容许出血量（maxim现现代代麻麻醉醉学学方方法法n n麻醉医师根据MABL及估计血容量而决定容量补充治疗中所用液体的品种，失血量在1/3MABL以下，单输平衡液；失血量1/3MABL而MABL,根据情况输血输液,可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐等)补充。补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体与失血量之比为1:1。5050pptppt课件课件现代麻醉学方法麻醉医师根据MABL及估计血容量而决定容量补充术术中中常常规规补补液液方方案案n n术术中中所所需需输输入入液液体体总总量量的的计计算算公公式式如如下下：输输输输入入入入液液液液体体体体总总总总量量量量C CV VE E+生生生生理理理理需需需需要要要要量量量量+累累累累计计计计缺缺缺缺失失失失量量量量+继继继继续续续续损损损损失失失失量量量量+第第第第三三三三间间间间隙隙隙隙缺缺缺缺失失失失量量量量。n n补补补补偿偿偿偿性性性性扩扩扩扩容容容容(c co ommp pe en ns sa at to or ry y i in nt tr ra av va as sc cu ul la ar r v vo ol lu umme e e ex xp pa an ns si io on n，C CV VE E)由由于于麻麻醉醉本本身身可可引引起起一一定定范范围围或或某某一一程程度度上上的的血血管管扩扩张张和和心心功功能能能能抑抑制制，故故在在麻麻醉醉前前应应进进行行适适当当的的C CV VE E，以以弥弥补补麻麻醉醉导导致致的的相相对对性性容容量量不不足足。一一般般在在麻麻醉醉前前或或诱诱导导的的同同时时就就必必须须静静滴滴5 5 7 7mml l/k kg g的的平平衡衡盐盐液液来来实实施施C CV VE E。5151pptppt课件课件术中常规补液方案术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液体对复杂问题的简单解决方法对复杂问题的简单解决方法n n如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液如果血压下降，则进行输液n n如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺如果输液治疗无效，给予多巴胺n n如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿如果尿量减少，给予速尿n n如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物n n如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因如果频发室性早搏，给予利多卡因n n如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥保证患者干燥”n n保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于保持肺动脉楔压低于12 mmHg12 mmHgn n如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用如果发生酸中毒，应用NaHCO3NaHCO3进行纠正进行纠正进行纠正进行纠正n n如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿如果存在外周水肿，给予速尿5252pptppt课件课件对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液52ppt课围术期液体治疗指南（围术期液体治疗指南（2007）n n中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会吴新民、于布为、薛张纲、刘进、吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起 n n推荐意见推荐意见1 1：重视围术期液体治疗的处理：重视围术期液体治疗的处理 （A A 级）级）n n推荐意见推荐意见2 2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理正确处理 （E E级）级）n n推荐意见推荐意见3 3：重视围术期液体需要范围：重视围术期液体需要范围 （D D级）级）n n推荐意见推荐意见5 5：重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是：重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是PlethPleth与呼吸相关变化与呼吸相关变化 （C C 级）级）n n推荐意见推荐意见6 6：大手术的患者需要常规监测：大手术的患者需要常规监测 CVPCVP，重视连续观察，重视连续观察CVPCVP的变化（的变化（C C级级 ）n n推荐意见推荐意见7 7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C C级）级）n n推荐意见推荐意见 8 8：重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、：重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（酸碱平衡和血糖变化（B B级）级）5353pptppt课件课件围术期液体治疗指南（2007）中华医学会麻醉学分会吴新n n推荐意见推荐意见9 9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常规及时测：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常规及时测定定HbHb、HctHct和血乳酸（和血乳酸（C C 级）级）n n推荐意见推荐意见1010：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确判断人体血容量或不同部分的判断人体血容量或不同部分的n n缺失量（缺失量（E E级）级）n n推荐意见推荐意见1111：围术期病人需要的液体是可以相对量化（：围术期病人需要的液体是可以相对量化（D D级）级）n n推荐意见推荐意见1212：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（补充，采用晶体溶液（C C级）级）n n推荐意见推荐意见1313：围术期第三间隙转移量需要有效补充，采用晶：围术期第三间隙转移量需要有效补充，采用晶体溶液（体溶液（E E级级 ）n n推荐意见推荐意见1414：围术期麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，：围术期麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（采用胶体溶液（C C级）级）n n 推荐意见推荐意见1515：开始输血时机：开始输血时机HbHb为为70g/L70g/L（Hct 0.21Hct 0.21），而在心），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持HbHb为为100g/L100g/L（Hct Hct 0.300.30）以上。（）以上。（C C级）级）5454pptppt课件课件推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常规及时测定Hbn n推荐意见推荐意见1616：凝血因子浓度低于：凝血因子浓度低于30%30%开始输入开始输入FFPFFP和冷沉淀。和冷沉淀。（D D级）级）n n推荐意见推荐意见1717：围术期血小板浓度低于：围术期血小板浓度低于5010 5010 开始输入开始输入PLTPLT。（C C级）？级）？n n推荐意见推荐意见1818：术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。：术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D D级）级）n n推荐意见推荐意见1919：重视人工胶体代用品药理特性和临床使用。（：重视人工胶体代用品药理特性和临床使用。（C C级）级）n n推荐意见推荐意见2020：输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目：输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗（标，即最优化或目标导向治疗（E E级）级）n n推荐意见推荐意见2222：复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期：复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期液体需要原则，细致果断处理。（液体需要原则，细致果断处理。（E E级）级）n n推荐意见推荐意见2323：重视满意的静脉通道和快速扩容系统。（：重视满意的静脉通道和快速扩容系统。（D D级）级）5555pptppt课件课件推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP和冷沉淀。指南的二十八条推荐意见指南的二十八条推荐意见n n推荐意见推荐意见 2424：重视麻醉期间血管活性药使用，强调：重视麻醉期间血管活性药使用，强调补充液体时持续使用血管活性药。（补充液体时持续使用血管活性药。（E E级）级）n n推荐意见推荐意见2525：大量输血期间要维持充足血容量、组：大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。（织氧供和凝血功能。（D D级）级）n n推荐意见推荐意见2626：组织灌注和细胞氧和变化与预后相关：组织灌注和细胞氧和变化与预后相关密切。（密切。（D D级）级）n n推荐意见推荐意见27 27：维持正常范围中心静脉压的前提下，：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力力 n n推荐意见推荐意见2828：传统临床指标能有效指导围术期液体：传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点（治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点（D D级）级）5656pptppt课件课件指南的二十八条推荐意见推荐意见 24：重视麻醉期间血管活性药总总结结n n小儿可以量化n n成人易个体化n n注重术中监测n n考虑有出血、或液体转移较多的病人建立多条静脉通路5757pptppt课件课件总结小儿可以量化57ppt课件