自发性腹膜炎培训ppt课件

定义自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。菌感染。自发性腹膜炎7/3/20241定义自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacter自发性细菌性腹膜炎的分类自发性细菌性腹膜炎的分类自发性细菌性腹膜自发性细菌性腹膜炎炎单菌性非中性粒细胞性腹单菌性非中性粒细胞性腹水水培养阴性的中性粒细胞性腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水典型典型SBP非典型非典型非典型非典型自发性腹膜炎7/3/20242自发性细菌性腹膜炎的分类自发性细菌性腹膜炎单菌性非中性粒细胞诊断依据1.腹水中性粒细胞腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L2.腹水培养阳性腹水培养阳性3.无腹腔内外科性感染源无腹腔内外科性感染源自发性细菌性腹膜自发性细菌性腹膜炎炎典型典型SBP自发性腹膜炎7/3/20243诊断依据腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L自发性诊断依据1.腹水中性粒细胞（腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L2.腹水培养阳性腹水培养阳性3.无腹腔内外科性感染源无腹腔内外科性感染源（此型可视为早期腹水感染，其此型可视为早期腹水感染，其中中40%进展为进展为SBP，60%自行自行缓解，缓解，2天后再次复查天后再次复查）单菌性非中性粒细胞性腹水单菌性非中性粒细胞性腹水非典型非典型自发性腹膜炎7/3/20244诊断依据腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L单菌性诊断依据1.腹水中性粒细胞（腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L2.腹水培养阴性腹水培养阴性3.无腹腔内外科性感染源无腹腔内外科性感染源4.排除腹膜癌、结核性腹膜炎、排除腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎胰腺炎5.30天内未用过抗生素治疗天内未用过抗生素治疗（此类少数可自发缓解，但大多临此类少数可自发缓解，但大多临床症状、体征和病死率与床症状、体征和病死率与SBP相似，因此处理同相似，因此处理同SBP）培养阴性的中性粒细胞性腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水非典型非典型自发性腹膜炎7/3/20245诊断依据腹水中性粒细胞（PMN）0.25109/L培肝硬化为何易发肝硬化为何易发SBP?全身免疫力全身免疫力下降：下降：肝脏免疫功肝脏免疫功能下降：能下降：胃肠道屏障胃肠道屏障功能和抗感功能和抗感染能力减退：染能力减退：侵入性操作：侵入性操作：医院感染：医院感染：单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包括括WBC）Kupffer细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降，底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降，肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建立感染状态立感染状态腹穿、腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝等、肝癌介入治疗、人工肝等需长期或反复住院，暴露于细菌的时间需长期或反复住院，暴露于细菌的时间长、次数多长、次数多自发性腹膜炎7/3/20246肝硬化为何易发SBP?全身免疫力下降：单核吞噬系统功能减退，2010年欧肝会关于肝硬化年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据自发性腹膜炎的一组相关数据肝硬化失代偿患者并发感染中，肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP占占25%，尿路感染占，尿路感染占20%，肺炎，肺炎15%早年早年SBP病死率病死率90%，今年早诊治虽大，今年早诊治虽大幅下降，但仍高达幅下降，但仍高达20%门诊肝硬化中腹水流行率门诊肝硬化中腹水流行率1.53.5%，住，住院患者可达院患者可达10%流行病学资料流行病学资料自发性腹膜炎7/3/202472010年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据肝硬化2010年欧肝会关于肝硬化年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据自发性腹膜炎的一组相关数据一旦发生消化道大出血，包括一旦发生消化道大出血，包括SBP在在内的感染发生率为内的感染发生率为3050%第一次发生第一次发生SBP之后，之后，1年内再次发生年内再次发生的比例大约是的比例大约是70%，发生一次后一年，发生一次后一年生存率为生存率为3050%，2年仅为年仅为2530%。一旦发生一旦发生SBP，均建议对患者实施肝，均建议对患者实施肝移植术移植术自发性腹膜炎7/3/202482010年欧肝会关于肝硬化自发性腹膜炎的一组相关数据一旦发SBP的相关临床问题腹水病人发热不能用其他原因或其他部位腹水病人发热不能用其他原因或其他部位感染来解释的应考虑感染来解释的应考虑SBP腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定很严重很严重腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现为难治性腹水高度怀疑为难治性腹水高度怀疑SBP突然发生感染性休克者多有突然发生感染性休克者多有SBP存在存在临床表现临床表现自发性腹膜炎7/3/20249SBP的相关临床问题腹水病人发热不能用其他原因或其他部位感染SBP的相关临床问题约半数约半数SBP实际上可能没有任何症状或症实际上可能没有任何症状或症状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化是功能迅速恶化是SBP的表现之一的表现之一短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP有关有关自发性腹膜炎7/3/202410SBP的相关临床问题约半数SBP实际上可能没有任何症状或症状如何提高腹水培养阳性率？抗生素应用前抗生素应用前用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养腹水量腹水量10ml，离心后培养可提高阳性率，离心后培养可提高阳性率同时送血培养，研究发现同时送血培养，研究发现5%的的SBP有菌血有菌血症症自发性腹膜炎7/3/202411如何提高腹水培养阳性率？抗生素应用前自发性腹膜炎8/12/2自发性腹膜炎的抗菌治疗自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗获培养前经验治疗个体化方案个体化方案1.初次？复发初次？复发2.社区？院内？社区？院内？3.有出血？无出血？有出血？无出血？4.基础疾病状况基础疾病状况自发性腹膜炎7/3/202412自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗个体化方案自1063例SBP腹水培养结果分析自发性腹膜炎7/3/2024131063例SBP腹水培养结果分析自发性腹膜炎8/12/202自发性腹膜炎7/3/202414自发性腹膜炎8/12/202314自发性腹膜炎的抗菌药物选择自发性腹膜炎的抗菌药物选择头孢噻肟：头孢噻肟：2g，静滴，静滴，q8h头孢吡肟：头孢吡肟：2g，静滴，静滴，q12h左氧氟沙星：左氧氟沙星：0.4，静滴，静滴，qd阿莫西林阿莫西林/克拉维酸：克拉维酸：1/0.2，静滴，静滴，q8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦：他唑巴坦：3.375，静滴，静滴，q8h美罗培南：美罗培南：1g，静滴，静滴，q8h亚胺培南：亚胺培南：0.5g，静滴，静滴，q68h避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝肾综合症自发性腹膜炎7/3/202415自发性腹膜炎的抗菌药物选择头孢噻肟：2g，静滴，q8h自发性自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程抗生素疗程个体化抗生素疗程个体化一般一般1014天天症状体征消失症状体征消失腹水腹水PMN0.25109/L腹水细菌培养阴性腹水细菌培养阴性轻者病情缓解可改口服轻者病情缓解可改口服自发性腹膜炎7/3/202416自发性腹膜炎的抗菌治疗疗程抗生素疗程个体化自发性腹膜炎8/1抗生素联合白蛋白治疗抗生素联合白蛋白治疗抗生素抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生例肝硬化腹水发生SBP的患者的患者分组：分组：头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白白蛋白组给药方案：白蛋白组给药方案：1.5g/kg,诊断诊断SBP后后头头6小时，第三天予以小时，第三天予以1g/kg自发性腹膜炎7/3/202417抗生素联合白蛋白治疗抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）自发抗生素抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟肾功能不全 33%10%3月内病死率 42%22%头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大的患者用大剂量白蛋白获益最大自发性腹膜炎7/3/202418抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟3月内病死率 疗效评估疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化临床状况进一步恶化 腹水腹水PMN下降幅度不足下降幅度不足25%进一步的治疗选择：进一步的治疗选择：细菌药敏结果调整抗生素细菌药敏结果调整抗生素 加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗加强针对耐药球菌、厌氧菌或真菌的治疗 考虑继发性腹膜炎的可能考虑继发性腹膜炎的可能自发性腹膜炎7/3/202419疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败自发性腹膜炎的预防自发性腹膜炎的预防上消化道出血的初级预防：诺氟沙星上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4，口服，口服，BID，7天（天（研究发现此类患者入院后研究发现此类患者入院后10天内并发天内并发SBP在内的感染几率为在内的感染几率为2565%）高危患者的初级预防：腹水蛋白高危患者的初级预防：腹水蛋白10g/L，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，补蛋白同时给予诺氟沙星预防，0.4，QD再发再发SBP的预防：长期口服诺氟沙星或左的预防：长期口服诺氟沙星或左氧氟沙星，氧氟沙星，1年以上，直至肝移植年以上，直至肝移植自发性腹膜炎7/3/202420自发性腹膜炎的预防上消化道出血的初级预防：诺氟沙星0.4，口2009年AASLD腹水处理指南建议 对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹对无消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白水蛋白15g/L并有以下一项者应长期口并有以下一项者应长期口服诺氟沙星预防服诺氟沙星预防1.血肌酐血肌酐106umol/L2.血尿素氮血尿素氮4.2mmol/L3.血钠血钠130mmol/L4.Child Pugh评分评分9分且总胆红素分且总胆红素51.3umol/L自发性腹膜炎7/3/2024212009年AASLD腹水处理指南建议 对无消化道出血诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有多目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？大？方案：肝硬化，先前有方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，病史的患者，服用诺氟沙星服用诺氟沙星400mg/d,1年（二级预防）年（二级预防）自发性腹膜炎7/3/202422诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底诺氟沙星预防用药的结果诺氟沙星预防用药的结果无无SBP（32%)$0SBP （68%)$8323入选诺氟沙星安慰剂无无SBP（80%)$0SBP （20%)$2448用于SBP的费用患者比例自发性腹膜炎7/3/202423诺氟沙星预防用药的结果无SBP（32%)$0SBP 高危患者的初级预防高危患者的初级预防低腹水总蛋白入院期间入院期间SBP发生率发生率15%15%2%2%1年年SBP发生率发生率20-43%20-43%5%5%10g/L10g/L10g/L10g/L对高腹水蛋白水平的患者进行对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大预防用药意义不大自发性腹膜炎7/3/202424高危患者的初级预防低腹水总蛋白入院期间SBP15%2%1年S其他预防措施其他预防措施积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿等门脉高压、利尿等调整肠道功能调整肠道功能：如活菌制剂：如活菌制剂提高机体免疫力：如胸腺肽等提高机体免疫力：如胸腺肽等自发性腹膜炎7/3/202425其他预防措施积极治疗原发病：护肝、抗病毒、降低门脉高压、利尿总结：一切为了提高总结：一切为了提高SBP患者的生存率患者的生存率一旦确诊立即抗感一旦确诊立即抗感一旦确诊立即抗感一旦确诊立即抗感染治疗染治疗染治疗染治疗危重患者同时输注危重患者同时输注危重患者同时输注危重患者同时输注白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白再发预防可以再发预防可以再发预防可以再发预防可以长期进行长期进行长期进行长期进行诊断性腹穿要积极诊断性腹穿要积极诊断性腹穿要积极诊断性腹穿要积极初级预防宜选择初级预防宜选择初级预防宜选择初级预防宜选择高危患者高危患者高危患者高危患者自发性腹膜炎7/3/202426总结：一切为了提高SBP患者的生存率一旦确诊立即抗感染治疗危存在问题存在问题 长期预防用药可能导致长期预防用药可能导致肠道菌群失调肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的诱发耐药菌引起的SBP起始预防用药的时间，实际用药或终止的起始预防用药的时间，实际用药或终止的时间尚无明确界定时间尚无明确界定治疗药物选择及疗程仍需进一步观察治疗药物选择及疗程仍需进一步观察 预防和非预防对长期预后的影响研究较少预防和非预防对长期预后的影响研究较少自发性腹膜炎7/3/202427存在问题 长期预防用药可能导致自发性腹膜炎8/12/202