高血压临床评估与治疗课件

高血压评估与治疗高血压评估与治疗 高血压评估与治疗 我国高血压病的流行和防治现况我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压测量与诊断评估高血压规范化治疗及管理高血压规范化治疗及管理高血压治疗的常见误区高血压治疗的常见误区主要内容主要内容我国高血压病的流行和防治现况主要内容第一节第一节 我国高血压病的流行和防治现况我国高血压病的流行和防治现况 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长患病率%时间四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率中国国家统计局今年1月的数据显示,中国总人口为13亿6000万人，其中年龄超过60岁者占14.9，到了2030年预计将达到总人口的25中国国家统计局今年1月的数据显示,中国总人口为13亿6000我国我国人群人群高血压高血压流行的一般规律流行的一般规律通常：l 高血压患病率随年龄增长而升高；l 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升高，甚至高于男性；l 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；l 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等 较高，而壮族、苗族和彝族等较低。我国人群高血压流行的一般规律通常：我国人群高血压流行有两个比 不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄年龄 膳食高盐、低钾膳食高盐、低钾 性别性别 超重、肥胖超重、肥胖 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 长期精神紧张长期精神紧张 缺乏体力活动缺乏体力活动 我国我国人群人群高血压高血压发病的重要危险因素发病的重要危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 盐摄入过高盐摄入过高每人每天平均摄入增加每人每天平均摄入增加2g,SBP2g,SBP、DBPDBP分别增加分别增加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量人体对氯化钠的生理需要量:仅仅0.5g/d0.5g/d中国人食盐摄入量：北方中国人食盐摄入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/d低钾：我国膳食普遍低钾低钾：我国膳食普遍低钾l钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；l钾盐摄入量与血压水平呈负相关；l膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式生活方式:高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食盐摄入过高钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理,盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平*中国居民膳食指南(2007 版)推荐高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要最主要的危险因素的危险因素农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理,盐摄入量比较高钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国中国 K/Na=0.15K/Na=0.15 日本日本 K/Na=0.23K/Na=0.23 美国美国 K/Na=0.45K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；我国超重率为22.8,肥胖率为7.1，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险:男性增加50，女性增加57体重指数（Body Mass Index,BMI）:体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：1924 kg/m2超重：体重理想体重10；WHO：BMI25,中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28生活方式生活方式:超重和肥胖超重和肥胖血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关；体重指数（Bod我国东北地区我国东北地区3333个社区的个社区的2519625196例成人的横断面调查例成人的横断面调查:超重超重/肥胖人群的高血压肥胖人群的高血压发生风险是发生风险是BMIBMI正常人群的正常人群的2 2倍和倍和8 8倍倍体重指数体重指数n高血压发生率高血压发生率(%)OR(95%CI)正常正常740524.91.0超重超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011,29:000000身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多,血压水血压水平越高。平越高。腰围男性腰围男性90cm90cm或女性或女性85cm85cm，发生高血压的风险是腰围正常者，发生高血压的风险是腰围正常者的的4 4倍以上倍以上 生活方式生活方式:超重和肥胖超重和肥胖我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查:超重/19922002,1019922002,10年间我国居民年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了超重率和肥胖率分别上升了38.6%38.6%和和80.6%80.6%超重和肥胖患病人数增加了超重和肥胖患病人数增加了1 1亿人亿人20022002年居民营养调查年居民营养调查:我国居民我国居民超重肥胖率为超重肥胖率为23.2%23.2%，接近，接近总人口的总人口的1/41/4超重和肥胖已经影响到我国近超重和肥胖已经影响到我国近2 2亿亿6 6千万人千万人比例比例%38.6%80.6%1992年年2002年年我国居民肥胖趋势明显我国居民肥胖趋势明显19922002,10年间我国居民比例%38.6%80.6饮酒饮酒酗酒（50g酒精/天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性,人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次:男30-66，女2-7；男性持续饮酒 vs 不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40精神紧张精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加生活方式生活方式:饮酒、精神紧张饮酒、精神紧张饮酒生活方式:饮酒、精神紧张我国我国2次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年来年来,我国高血压患者的我国高血压患者的检出、检出、治疗和控制治疗和控制都取得了显著的进步都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我国2次高血压患者n=950356n=272023我国15组96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%50%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%21.2006年世界高血压联盟(WHL)血压调查2.2002 年全国居民营养与健康状况调查 医生往往乐观估计了整体血压达标率医生往往乐观估计了整体血压达标率96%的医生实际世界范围0%20%40%60%80%100%n每年新增加高血压病患者1000万n每5个成年人中就有1人是高血压患者n我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿我国高血压知晓率我国高血压知晓率/治疗率治疗率/控制率低控制率低每年新增加高血压病患者1000万我国高血压知晓率/治疗率/控Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campb缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干性坏疽高血压患者与无高血高血压患者与无高血压病史者相比压病史者相比:中风危险增加中风危险增加4 4倍倍冠心病风险至少增加冠心病风险至少增加1.31.3倍倍心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍高血压的危害高血压的危害缺血性卒中/TIA冠心病下肢动脉梗塞高血压患者与无高血压病史绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中我国高血压人群的特点我国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上高血压患病率的变化趋势高血压患病率的变化趋势我国人群我国人群50年来高血压患病率呈明年来高血压患病率呈明显上升趋势显上升趋势目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，每亿高血压患者，每10个成年人中就有个成年人中就有2人患有高血压，人患有高血压，约占全球高血压总人数的约占全球高血压总人数的1/5高血压发病的重要危险因素：高血压发病的重要危险因素：我国高血压流行的两个显著特点我国高血压流行的两个显著特点从南到北，逐渐递增；从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异民族之间患病率有差异我国人群高血压流行情况小结我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状高血压防治现状:中国高血压患者的总体知晓率、中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于治疗率、控制率分别低于50%50%、40%40%和和10%10%高钠低钾膳食是我国大多数高血高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素病率增长的又一重要危险因素高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升 第二节第二节 高血压测量与诊断评估高血压测量与诊断评估 第二节在未用抗高血压药的情况下,非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。收缩压舒张压高血压类型140mmHg140mmHg90mmHg90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压收缩压和舒张压（双期）高血压140mmHg140mmHg90mmHg90mmHg单纯性收缩期高血压（单纯性收缩期高血压（ISHISH）140mmHg20mmHg，和或DBP下降10mmHg称为体位性低血压。诊室血压测量（诊室血压测量（OBPMOBPM）是目前评估血压水平,临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压,也称为自测血压。HBPM可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。HBPM:推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计评估血压长时变异方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早(6:009:00)和晚(18:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。家庭血压测量（家庭血压测量（HBPMHBPM）自测血压（自测血压（SBPMSBPM）HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题,难以日常频繁使用；应用对象:可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量动态血压测量（动态血压测量（ABPMABPM）自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；动态血压测量（AB24hABP,白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压:夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（100%）杓型：10%20%；非杓型10%；超杓型：20%；反杓型0动脉血压的正常值动脉血压的正常值:24:24小时平均值小时平均值130/80mmHg,130/80mmHg,白昼平白昼平均值均值135/85mmHg,135/85mmHg,夜间平均值夜间平均值120/70mmHg120/70mmHg动态血压测量动态血压测量24H24H参数参数24hABP,白昼，夜间的平均SBP、DBP动脉血压的正常值诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压病情诊断病情诊断是是是是是是预测后果预测后果是是是是是是正常高限正常高限140/90135/85135/85（白天）（白天）评估长期疗效评估长期疗效是是是是受限受限血压节律血压节律否否否否是是价格价格便宜便宜便宜便宜较贵较贵操作方便操作方便是是是是否否诊断白大衣或隐蔽性高诊断白大衣或隐蔽性高血压血压不能不能能能能能3 3种血压测量方式的特点种血压测量方式的特点诊室血压家庭血压动态血压病情诊断是是是预测后果是是是正常高限诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压正常范围血压正常范围血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)高血压高血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)白大衣高血压白大衣高血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)隐蔽性高血压隐蔽性高血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)BP:（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血压；ABP：动态血压（Parati G,J Hypertens 2008，28:1505）3种血压测量方式诊断阈值种血压测量方式诊断阈值诊室血压家庭血压动态血压正常范围血压140/90135/血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性；正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和家庭血压；血压测量程序规范化；实际行动贯彻执行中国血压测量指南血压测量小结血压测量小结血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性；血压测量注注:当收缩压与舒张压属不同级别时当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类。应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版分类收缩压舒张压正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或901级高血压（轻）级高血压（轻）140159和和/或或90992级高血压（中）级高血压（中）160179和和/或或1001093级高血压（重）级高血压（重）180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10 mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注注:删去：缺乏体力活动、删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素心血管危险因素高血压（1-3级）中国高血压防治指南2010修靶器官损害（靶器官损害（TOD）左心室肥厚左心室肥厚心电图心电图Sokolow-Lyons38mv或或Cornell2440mmmms超声心动图超声心动图LVMI男125，女120g/m2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）选择使用）踝踝/肱血压指数肱血压指数0.9（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L(1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL）、）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注:红色字体为新增或改变伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP140-159或或DBP90-992级高血压级高血压SBP160-179或或DBP100-1093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无无低危低危中危中危高危高危1-2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个其他危险因素，个其他危险因素，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压2级高血压3级高.初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素1 1个月个月随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素3 3个月个月收缩压收缩压140140舒张压舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(5mmHg(即家庭即家庭135/85135/85相当于诊室的相当于诊室的140/90mmHg)140/90mmHg)诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善中国高血压防治指南2009年基层版初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程.初诊高血压评估其他危险因素、高危中危低危立即开始随访监测血第三节第三节 高血压规范化治疗及管理高血压规范化治疗及管理第三节治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关0-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20888主要CV事件15%降压是硬道理！降压是硬道理！微小的血压差异微小的血压差异,显著的心血管收益显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压高血压治疗目标治疗目标高血压治疗主要目标是高血压治疗主要目标是血压达标血压达标,最大最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标高血压患者治疗的血压目标值高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群针对不同人群,细化降压目标值细化降压目标值2005年指南年指南2010年指南年指南一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情况下，在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步的血压水平还可以进一步降低；降低；舒张压低于舒张压低于60mmHg的的冠心病患者，应在密切监冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现测血压的情况下逐渐实现降压达标。降压达标。高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90老年高血压老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标,从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群,细化降压目标值200非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围钠钠少少减减盐摄入盐摄入食食日日每每人人每每降降步步逐逐量量盐盐至至.1.1、制制卤卤、制制腌腌为为源源来来要要主主盐盐食食中中活活生生常常日日用用少少量量尽尽应应，盐盐用用饪饪烹烹及及以以品品食食的的制制泡泡上述食品。上述食品。.2.2）勺勺盐盐如如（具具量量用用能能可可尽尽时时调调烹烹在在议议建建称量加用的食盐。称量加用的食盐。.3.3用替代产品，如代用盐、食醋等。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg2-8mmHg运运律律规规动动等等中中：度度强强周周每每；量量35每每；次次续续持持次次30分分钟左右。钟左右。.1.1选选活活灵灵好好爱爱的的己己自自据据根根以以可可式式形形的的动动运运、功功气气、泳泳游游、跑跑慢慢、走走快快、行行步步，择择太极拳等均可。太极拳等均可。.2.2强强的的动动运运。进进渐渐序序循循，行行而而力力量量意意注注应应度可通过心率来反映，可参考脉率公式度可通过心率来反映，可参考脉率公式.3.3目标对象为没有严重心血管病的患者目标对象为没有严重心血管病的患者4-9mmHg4-9mmHg膳膳理理合合食食营养均衡；营养均衡；.1.1人人每每）油油素素（油油物物植植括括包包，油油用用食食0.50.5两两/日。日。.2.2少吃或不吃肥肉和动物内脏。少吃或不吃肥肉和动物内脏。.3.3其它动物性食品也不应超过其它动物性食品也不应超过1-21-2两两/日。日。.4.4多吃蔬菜、每日多吃蔬菜、每日400400，水果。，水果。.5.5每人每周可吃蛋类每人每周可吃蛋类5 5个。个。.6.6适量豆制品或鱼类；奶类每日。适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14 mmHg8-14 mmHg非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围制制控控体重体重BMIBMI（kg/m2kg/m2）224;4;腰腰围围：男男性性90cm90cm；女女 性性85cm85cm.1.1减少总的食物摄入量。减少总的食物摄入量。.2.2增加足够的活动。增加足够的活动。.3.3考考可可，想想理理不不果果效效疗疗治治物物药药非非若若者者胖胖肥肥虑辅助用减肥药物。虑辅助用减肥药物。5-20 mmHg/5-20 mmHg/减重减重戒烟戒烟彻底戒烟；彻底戒烟；避免被动吸。避免被动吸。.1.1宣传吸烟危害与戒烟的益处。宣传吸烟危害与戒烟的益处。.2.2荐荐推推般般一一。助助帮帮烟烟戒戒供供提提者者烟烟戒戒意意有有为为采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。.3.3戒烟咨询与戒烟药物结合。戒烟咨询与戒烟药物结合。.4.4公共场所禁烟；避免被动吸烟。公共场所禁烟；避免被动吸烟。-制制限限饮酒饮酒酒酒白白天天每每1、两两酒酒萄萄葡葡2、两两啤酒啤酒5两两.1.1高高患患易易酒酒饮饮量量过过；害害危危的的酒酒饮饮量量过过传传宣宣血压。血压。.2.2少少则则，酒酒饮饮如如；酒酒饮饮倡倡提提不不者者患患压压血血高高量。量。.3.3助助借借可可，者者重重严严瘾瘾酒酒；量量减减渐渐逐逐者者酒酒酗酗药物。药物。2-4 mmHg2-4 mmHg非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力长期承受能力,选择适合患者的降压药物选择适合患者的降压药物小剂量开始小剂量开始,根据需要，逐步增加剂量根据需要，逐步增加剂量使用每日使用每日1次给药而有持续次给药而有持续24h降压作用的降压作用的长效药物长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压以有效控制夜间血压与晨峰血压降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增“理想理想”降压药降压药国际公认的国际公认的9条标准条标准1.有效控制血压！有效控制血压！2.24小时平稳降压小时平稳降压3.一天一次一天一次,服用方便，易为病人接受和坚持服用方便，易为病人接受和坚持4.不良反应很少，患者易于坚持不良反应很少，患者易于坚持5.能能预预防防和和逆逆转转高高血血压压引引起起的的心心脑脑肾肾血血管管结结构构的的改改变变，最最大大限限度度地地降降低低冠冠心心病病、中中风风和和心心力力衰衰竭竭的的危险性危险性6.使治疗者有良好的生活质量使治疗者有良好的生活质量7.能减少心血管危险因素能减少心血管危险因素8.与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗9.价格适宜，疗效费用比值高价格适宜，疗效费用比值高药物治疗药物治疗“理想”降压药国际公认的9条标准药物治疗常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）无无快快速速型型心心律律失失常常,心心力衰竭力衰竭CCB（非二氢吡（非二氢吡啶类啶类)心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、室室上上性性心动过速心动过速-度度房房室室传传导导阻滞阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心心力力衰衰竭竭、冠冠心心病病、左左心心室室肥肥厚厚、左左心心室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、左左心心室室肥肥厚厚、心心房房颤颤动动预预防防、ACEIACEI引引起起的的咳咳嗽、代谢综合征嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻噻 嗪嗪 类类 利利尿剂尿剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年高血压、单纯收缩期高血压年高血压、单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 (醛醛固固酮酮拮拮抗剂抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受受 体体 阻阻滞剂滞剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常常、慢慢性性心心力力衰衰竭竭（去去掉掉：妊娠）妊娠）度度 房房 室室阻滞阻滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖糖耐耐量量低低减减、运运动动员员-受受体体阻阻滞剂滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+C+D+AC+A+BD+A+CADB确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg低危患者低危患者血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步可加其他降压药可加其他降压药,如可乐定等如可乐定等第三步第三步注注:A:A：ACEIACEI或或ARBARB；B B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；:受受体阻滞剂。体阻滞剂。ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F F：低剂量固定复方制剂。：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程选择单药或联合降压治疗流程 F C+A A+D C+高血压是异质性疾病高血压是异质性疾病,发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。Osamu Iimura.Current Hypertension Reports,2000;2:421-422 交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统盐盐-体液体液内皮系统内皮系统关于高血压联合治疗关于高血压联合治疗 高血压是异质性疾病,发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实众多临床实践证实:大多数高血压患者需联合治疗才能达标大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updated from:Coca A.J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935联合治疗患者比例（%）ALLHAT62%100%41%55%66%45%52%51多数病例采用联合治疗多数病例采用联合治疗“超超过过2/3的的高高血血压压病病人人需需要要两两种种或或两两种种以以上上不不同同类类别别的的药药物物而不是只用一个药物来有效控制血压而不是只用一个药物来有效控制血压”JNC 7“血血压压控控制制在在140/90mmHg以以内内的的病病人人中中的的60使使用用了了两两种或两种以上的药物种或两种以上的药物,只有只有30的病人使用了一种药物。的病人使用了一种药物。”ALLHAT 研究研究“随随机机临临床床试试验验证证明明,大大多多数数高高血血压压病病人人为为控控制制血血压压须须用用两两种种或或两种以上降压药两种以上降压药”中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005修订版）修订版）多数病例采用联合治疗“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以联合用药的意义联合用药的意义1.联联合合治治疗疗可可使使80%以以上上的的病病人人达达标标,而而单单药治疗只能控制药治疗只能控制40%-50%的病人血压；的病人血压；2.联联合合治治疗疗干干预预多多种种机机理理，而而单单药药只只干干预预一一种机理；种机理；3.减少或抵销不良反应；减少或抵销不良反应；4.两两种种互互补补的的降降压压药药低低剂剂量量联联合合应应用用，最最大大程度血压控制，而不良反应最少；程度血压控制，而不良反应最少；5.不不同同峰峰效效应应时时间间的的药药物物联联合合有有可可能能延延长长降降压作用时间压作用时间联合用药的意义联合治疗可使80%以上的病人达标,而单药治疗只20102010年版指南年版指南常用降压药物新增常用降压药物新增“固定配比复方制剂固定配比复方制剂”固定配比复方制剂固定配比复方制剂:l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成制的两种降压药组成,也称为单片固定复方制剂。也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对对2或或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。选择之一。l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”固定配权威指南推荐权威指南推荐:低剂量固定复方制剂可作为低剂量固定复方制剂可作为 高血压治疗的初始用药高血压治疗的初始用药 可采用单药或小剂量联合进行初始治疗可采用单药或小剂量联合进行初始治疗,必要时增加剂量必要时增加剂量 两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南2005、2010年中国高血压防治指南、年中国高血压防治指南、指南指南2009年基层版年基层版利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ARB及及低剂量复低剂量复方制剂方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药均可作为降压治疗的起始药和维持药,根据患者具根据患者具体情况选择用药。体情况选择用药。权威指南推荐:低剂量固定复方制剂可作为 “固固定定复复方方制制剂剂常常常常在在更更低低的的组组方方剂剂量量下下能能更更好好的的控控制制血血压压,导导致的副作用也更少致的副作用也更少”“固固定定复复方方制制剂剂会会更更加加方方便便和和简简化化治治疗疗方方案案，也也会会比比单单独独处处方方不同的药物花费少。不同的药物花费少。”JNC 7JNC 7“近近来来多多类类新新型型降降压压药药问问世世,新新复复方方制制剂剂涌涌现现。既既有有不不同同作作用用机机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。”中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010修订版）修订版）权威指南推荐权威指南推荐权威指南推荐权威指南推荐:低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂 副作用小副作用小副作用小副作用小,花费少花费少花费少花费少“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压,导致的常用固定配比复方制剂常用固定配比复方制剂传统复方制剂传统复方制剂新型复方制剂新型复方制剂 降压药与非降降压药与非降压药物组成的复压药物组成的复方制剂方制剂 复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（复方利血平氨苯蝶啶片（0 0号，曾用名：北京降压号，曾用名：北京降压0 0号）号）珍菊降压片等珍菊降压片等 ACEI+ACEI+噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；ARB+ARB+噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类二氢吡啶类CCBARBCCBARB；二氢吡啶类；二氢吡啶类CCB+CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB他汀、他汀、ACEI+ACEI+叶酸叶酸中国高血压防治指南2010修订版常用固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的常用的5 5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不宜使用）段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB为首选，可加用为首选，可加用CCBCCB和利尿剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg130/80mmHg；老年；老年或伴严重冠心病或伴严重冠心病140/90mmHg140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEIACEI或或ARBARB；当需要联合用药时，也应当以其；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg130/80mHg主要推荐主要推荐ACEIACEI或或ARB,ARB,也可应用二氢吡啶类也可应用二氢吡啶类CCBCCB和保钾利尿和保钾利尿剂，慎用剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治外周血管病的降压治疗疗140/90 mmHg140/90 mmHg受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压220mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压130mmHg无论有无临床症状无论有无临床症状都应视为高血压急症。都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况常见高血压急症包括以下情况:高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中高血压脑病高血压脑病急性心肌梗死急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等高血压急症的定义高血压急症的定义原发性和继发性高血压在疾病发展过程中,在某些诱因作用下，血压不论是何种类型的高血压急症均应立即降压不论是何种类型的高血压急症均应立即降压,在紧急处在紧急处理的同时立即呼叫理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上平的基础上1小时血压下降小时血压下降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmHg；夹层瘤；夹层瘤SBP降至降至100mmHg（可耐受）。（可耐受）。高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则不论是何种类型的高血压急症均应立即降压,在紧急处理的同时立即第四节第四节高血压治疗的常见误区高血压治疗的常见误区第四节药物治疗死板药物治疗死板,均为早一次，或一直固定剂量；均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；用，而轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。不考虑病人的经济能力。医生治疗高血压存在的误区医生治疗高血压存在的误区药物治疗死板,均为早一次，或一直固定剂量；医生治疗高血压存在期望值过高期望值过高,希望服药几天后血压马上降至正常；希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者存在的误区高血压患者存在的误区期望值过高,希望服药几天后血压马上降至正常；高血压患者存在的降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则,依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。高血压治疗技巧高血压治疗技巧降压应“适可而止”；高血压治疗技巧谢谢！高血压临床评估与治疗课件