过敏性休克(修改版)学习课件

LOGO 过 敏敏 性性 休休 克克1 过过 敏敏 性性 休休 克克LOGO 释释 义义v过敏性休克（anaphylactic shock）由特异性过敏原作用于机体，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发性变态反应。2 释释 义过义过敏性休克（敏性休克（LOGO v异种蛋白：昆虫叮咬（蜂类毒素），食物（海产品、坚果、蛋清、牛奶），花粉，橡胶，动物皮毛v药物：抗生素，麻醉药，诊断性制剂，中药制剂，生物制品（血液制品）。病病 因因3 异种蛋白：病异种蛋白：病 因因LOGO v绝大多数是以免疫球蛋白E（IgE）为介导的型变态反应。v放射科的X线造影剂、右旋糖酐过敏：不存在过敏原与抗体反应，通过非免疫介导而发生称为过敏样反应或假性过敏反应，是类似的临床综合症。v两者治疗相同。发发 病病 机机 制制4 绝绝大多数是以免疫球大多数是以免疫球LOGO 肥肥/碱碱（皮肤、支气管、消化道、（皮肤、支气管、消化道、血管壁）血管壁）血管平滑肌扩张，血管平滑肌扩张，血管通透性增强血管通透性增强,水水肿肿支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛发发 病病 机机 制制过敏原过敏原机体淋巴、浆IgE抗体抗体过敏原过敏原再接触再接触 脱颗脱颗粒作用粒作用缓激肽缓激肽 血管扩张，平滑肌收缩血管扩张，平滑肌收缩白三稀白三稀 支气管痉挛支气管痉挛前列腺素、组织胺前列腺素、组织胺 毛细血管毛细血管 通透性通透性 TXA 血小板凝聚血小板凝聚5 肥肥/碱（皮肤、碱（皮肤、LOGO 病病 理理喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛；多器官淤血（肺、心、肾、脑、脾、肝）；多脏器嗜酸性粒细胞浸润；血 IgE 水平增高。6 病病 理喉理喉头头水水肿肿、LOGO 特征：v本症突然起病，迅速进展，闪电式；发病愈快，病情愈重。v可瞬间呼吸心跳骤停。v数滴、1-2分钟内，50%5分钟内，90%30分钟内。v多见于静脉注射特别是抗生素，但肌肉注射及口服用药亦可发生。临临 床床 表表 现现7 特征：特征：临临 床床 表表 LOGO 临临 床床 表表 现现v皮肤粘膜症状(先兆表现，过敏反应)皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹，口周或手指发麻；还有如水样涕、打喷嚏、胸闷等。v呼吸道症状 喉头水肿、支气管水肿痉挛引起：呼吸增快、胸闷气短、面色苍白、呼吸困难、口唇明显紫绀、声音嘶哑，个别病人可有罗音，少数病人可有典型的哮鸣音。8 临临 床床 表表 现现8LOGO 临临 床床 表表 现现v循环系统症状心悸、面色苍白、脉搏细数、四肢厥冷大汗淋漓、血压下降。v神经系统症状恐惧感、烦躁不安、头晕、乏力、抽搐、淡漠、意识丧失等。v其它症状恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻。9 临临 床床 表表 现现9LOGO 临临 床床 表表 现现v致死原因：1.突然血压测不到，继而呼吸心脏骤停；2.严重喉头水肿窒息。10 临临 床床 表表 现现10LOGO 临临 床床 体体 征征 v有不同程度的低血压（80/50mmHg以下），亦可血压测不到。v一般心率增快，多为110-130次/分之间，亦可高达150次/分或以上。v心率40-50次/分，常提示迅速心脏骤停。v个别病人可有心律失常或传导阻滞。v少数病人可有皮疹或荨麻疹。11 临临 床床 体体 征征 有有LOGO 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 凡在接受某种抗原性物质或药物（尤其是注射）后立即发生全身反应，而又难以用药物本身的药理作用来解释，均应马上考虑本病。v有过敏诱因过敏征（哮鸣音、皮疹或荨麻疹）其他有打喷嚏、口周或手指发麻，要高度怀疑过敏。v可疑：试验治疗肾上腺素 0.3mg iH12 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别LOGO 过敏性休克的鉴别诊断过敏性休克的鉴别诊断 多发生于饥饿或劳累之后，女性多见，经过休息、平卧或多发生于饥饿或劳累之后，女性多见，经过休息、平卧或饮糖水或静注葡萄糖可以缓解，既往可有类似发作史饮糖水或静注葡萄糖可以缓解，既往可有类似发作史是一种遗传疾病，患者可在一些非特异性因素如创伤、感是一种遗传疾病，患者可在一些非特异性因素如创伤、感染等刺激下发病，但本病起病缓慢，多有家庭史或自动发染等刺激下发病，但本病起病缓慢，多有家庭史或自动发作史，通常无血压下降及荨麻疹。作史，通常无血压下降及荨麻疹。多发生在注射后，但此类病人无瘙痒及皮疹，昏厥经平卧多发生在注射后，但此类病人无瘙痒及皮疹，昏厥经平卧后好转。虽血压偏低，心率缓慢但多为一过性，可以很快后好转。虽血压偏低，心率缓慢但多为一过性，可以很快恢复，一般不会出现循环障碍和器官损害。恢复，一般不会出现循环障碍和器官损害。迷走性晕厥迷走性晕厥 血管性水肿血管性水肿 低血糖性晕厥低血糖性晕厥 13 过过敏性休克敏性休克LOGO （二）鉴别要点（二）鉴别要点v过敏反应：有明确过敏证据 胸闷、气憋 少量药物v热原反应：寒战、发热 血压多正常v细菌污染：寒战、发热、休克，多输液1/3 后14 （二）（二）鉴别鉴别要点要点过过敏敏LOGO 抢抢救救v第一阶段：医生没到达现场前第一阶段：医生没到达现场前v第二阶段：医生到达现场后第二阶段：医生到达现场后v第三阶段：患者病情稳定后的去向第三阶段：患者病情稳定后的去向15 抢抢救第一救第一阶阶段：医生段：医生LOGO 抢抢救救：医医生生到到达达前前v就地抢救就地抢救v体位，松解领裤扣带体位，松解领裤扣带v呼救（医、护、其它）呼救（医、护、其它）v畅通气道（意识丧失者头侧位；清除气道畅通气道（意识丧失者头侧位；清除气道分泌物）分泌物）v给氧（流量给氧（流量4-6L/分、血氧饱和度）分、血氧饱和度）v建立静脉通道建立静脉通道v监测生命体征监测生命体征(心电监护）心电监护）16 抢抢救：医生到达前就救：医生到达前就LOGO 抢救：医生到达前（休克发生在药物注射抢救：医生到达前（休克发生在药物注射过程中）过程中）v立即停止注射药物立即停止注射药物v输液过程中若发生过敏性休克后，千万不输液过程中若发生过敏性休克后，千万不要马上拔出输液针头。因为病人在休克时，要马上拔出输液针头。因为病人在休克时，血压降低，静脉萎陷，导致穿刺困难。血压降低，静脉萎陷，导致穿刺困难。v换上空糖或盐水（换法？）换上空糖或盐水（换法？）v非用药者者立即离开致敏原非用药者者立即离开致敏原17 抢抢救：医生到达前（救：医生到达前（LOGO 换上这一瓶液体换上这一瓶液体 补液基本原则补液基本原则 先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 先浓后淡先浓后淡 先快后慢先快后慢 见尿补钾见尿补钾 见惊给钙复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液500ml （乳酸林格氏液）（乳酸林格氏液）18 换换上上这这一瓶液体一瓶液体 LOGO 医医生生到到现现场场后后v检查病人，明确诊断，判断病情危重程度检查病人，明确诊断，判断病情危重程度v通知相关科室到位（心电图、化验等）通知相关科室到位（心电图、化验等）v迅速及时作出处理决定并口头医嘱迅速及时作出处理决定并口头医嘱v护士复述医嘱两遍并执行保存好安剖，另护士复述医嘱两遍并执行保存好安剖，另一人记录（记录抢救时间、过程、用药、一人记录（记录抢救时间、过程、用药、生命体征及病情变化）生命体征及病情变化）19 医生到医生到现场现场后后检查检查病病LOGO 先打这一支先打这一支救命针救命针 肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用 具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的 心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。20 先打先打这这一支救命一支救命针针 LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案一、基本原则二、具体方案三、其他治疗四、观察五、气道梗阻六、心脏骤停急救七、预防21 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案一、基本原则：1.肾上腺素首选。2.一线二线：一线吸氧、输液和肾上腺素；二线糖皮质激素、抗组织胺药物。3.力争现场抢救。22 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案二、具体抢救方案v除去过敏源v肾上腺素v糖皮质激素v积极输液v抗组织胺23 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案（一）除去过敏原（一）除去过敏原v如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入（最好两条通道）。v置病人于平卧位、给氧、通畅气道，持续监测血压。v蜜蜂叮蛰后，可能在皮肤上留下毒囊，应用小刀钝缘立即把它刮出。不要挤压附着在皮肤上的昆虫任何部分，挤压增加毒液扩散。24 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案（二）遵医嘱，协助实施具体抢救方案（二）肾上腺素肾上腺素 收缩外周小血管、舒张支气管、阻断肥大细胞嗜碱性粒细胞释放炎性介质v对一般病人（40-70mmHg）0.3-0.5mg im、iH，5-15分钟重复，原位注射。2.极危重病人（0-40mmHg，或喉头水肿）0.1mg稀释在10ml 0.9%NS，5-10分iv，1mg250ml静滴，1-4g/min，可逐渐加量。25 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案（三）遵医嘱，协助实施具体抢救方案（三）糖皮质激素糖皮质激素 v早期大剂量糖皮质激素。v琥珀酸氢化考的松200-400mg和甲基泼尼松龙120-240mg,静脉滴注。v可用地塞米松10-20mg 静脉注射（5-10mg静推，再10mg静滴）。v速发相无效，至少4-6小时奏效，主要是防止复发。26 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案（四）遵医嘱，协助实施具体抢救方案（四）积极液体复苏积极液体复苏 v等渗晶体液（NS），成人快速输液1-2L，首日可达3L。v最初5分钟内应输液 5-10ml/kg,约250-500ml。27 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案（五）遵医嘱，协助实施具体抢救方案（五）抗组织胺类抗组织胺类.v非那根（异丙嗪）25mg，肌注。v10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射。28 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案其他治疗其他治疗v升压治疗：经上述处理，血压仍低，间羟胺10-20mg或多巴胺20-40mg静注或肌注，或大剂量加入液体静滴。v支气管痉挛呼吸困难者：氨茶碱静注，沙丁胺醇喷雾。v防治并发症：脑水肿、代酸等。29 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案气道梗阻气道梗阻 喉头水肿是致命的原因之一。一般肾上腺素与糖皮质激素可缓解在完全窒息的情况下可做环夹膜穿刺、气管切开、气管插管辅助呼吸。30 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案观察观察 v留院观察24H或更长。v约20%在1-8小时内症状可复发。v两次发作之间可无症状。v双相反应可在发病后长达36小时。31 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 遵医嘱，协助实施具体抢救方案遵医嘱，协助实施具体抢救方案心脏骤停心脏骤停 vCPR、快速输液、肾上腺素v 快速扩容 v大剂量肾上腺素静脉注射 32 遵医嘱，遵医嘱，协协助助实实施具施具LOGO 【抢救护理措施抢救护理措施】v1、一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。v2、密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。v3、做好口腔护理，每日上下午，早晚各班用盐水棉球清洗口腔一次可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口。v4、眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布复盖，防止角膜干燥，溃疡。33 【抢抢救救护护理理LOGO v5、尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋。v6、经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软。每2小时翻身一次若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤。v7、保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过2 00ML，两次之间可补一定的水分。v8、病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动。【抢救护理措施抢救护理措施】34 5、尿潴留者可用、尿潴留者可用针针LOGO 病病情情稳稳定定后后去去向向v密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或或3030分钟分钟1 1次次v按按医疗事故处理条例规定在6 h内及时、准确地记录抢救过程 v转至ICU35 病情病情稳稳定后去向密切定后去向密切LOGO 过敏性休克的预防过敏性休克的预防v有过敏体质者，预防性使用抗组胺药物（扑尔敏/息斯敏）避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少，如伤风感冒应用青霉素，结果发生过敏反应，实属不幸。询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则禁止再用。36 过过敏性休克的敏性休克的预预LOGO 过敏性休克的预防过敏性休克的预防v皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和 青霉素首次使用及连续使用中停用24小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果阳性醒目标注并告知。v提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。37 过过敏性休敏性休LOGO 过敏性休克的预防过敏性休克的预防v输液时，密切观察患者变化，24小时在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、一瓶盐水，患者有休克症状就能立即采取措施。v药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后一应及时告知家属或病人并至少观察5分钟。38 过过敏性休克的敏性休克的LOGO 注射前注射前询问过敏史！向病人、家属说明可能会发生询问过敏史！向病人、家属说明可能会发生的反应有哪些的反应有哪些备齐急救药品、仪器备齐急救药品、仪器不要在空腹状态下注射（病情许可时）不要在空腹状态下注射（病情许可时）39 注射注射LOGO 皮试或首次注射开始时，必须守护病人身边皮试或首次注射开始时，必须守护病人身边严密观察严密观察首次注射完毕，需继续观察首次注射完毕，需继续观察30Min一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，切忌拔除静脉给药通路切忌拔除静脉给药通路 注射时注射时40 皮皮试试或首次注射开始或首次注射开始LOGO 麻药、青霉素过敏性休克处理流程麻药、青霉素过敏性休克处理流程 怀疑麻药、青霉素过敏性休克 迅速停止用药，测血压、心率、观察皮肤是否有皮疹 以确定是否有过敏性休克存在 确诊过敏性休克 皮下注射肾上腺素1mg(即1：1000肾上腺素1ml)、静脉推注地塞米松5mg、吸氧。通知外科门诊高年资医生协助处理，通知保健科心内科医生到场做心电图并协助处理，开通静脉通道，以备抢救时使用，同时留存静脉血4ml以备化验检查 汇报医务科，组织必要的抢救队伍（院外会诊、麻醉医生插管等）及后续处理，经治医生在救治同时及时记录好病历 如出现心搏骤停应由医务科组织有关人员进行心肺复苏 注：1 如出现短期内血压迅速下降（收缩压低于90mmHg,脉压差小于20mmHg）伴有呼吸困难、哮喘、皮疹等可确定为过敏性休克。2 保留相关资料、原始记录及使用物品、药瓶等 41 麻麻药药、青霉素、青霉素过过敏性敏性LOGO 抢抢 救救 车车v肾、去甲肾、异丙肾、多巴胺、间羟胺、呋塞咪、硝酸甘油、阿托品、西地兰、酚托拉明、地米、利多卡因、尼可刹米、洛贝林v盐水、糖水、复方氯化钠v负压吸引器、氧管、输液管、气管切开包等等42 抢抢 救救 车肾车肾、LOGO 43 Thank You