过敏性休克处理详解课件

郑某，男某，男孩孩，16岁5个月，体重个月，体重34.5kg，BMI：17.6。3月月17日日因确因确诊“先天性低丙种球蛋白血症先天性低丙种球蛋白血症”7个月，个月，咳嗽咳嗽8天入我科。天入我科。3.1816时15分分输人丙种球蛋白人丙种球蛋白10分分钟后出后出现面色面色苍白白，咳嗽，喉咳嗽，喉头水水肿，恶心心、呕吐、呕吐、胸胸闷，两肺可两肺可闻及及少量湿少量湿罗音，音，腹痛，四肢稍凉，心率腹痛，四肢稍凉，心率120次次/分，分，Bp98/74mmHg。3.1817时患者出患者出现发绀，心率，心率94次次/分，皮氧分，皮氧100%？Bp88/56mmHg，四肢冰凉。，四肢冰凉。病例回顾郑某，男孩，16岁5个月，体重34.5kg，BMI：17.613.1819时T37.4，P97次次/分，分，R22次次/分，分，Bp104/63mmHg。3.190时P64次次/分，分，R23次次/分，皮氧分，皮氧98%，Bp85/48mmHg。病例回顾3.18 19时T37.4，P97次/分，R22次/分，B2患儿患儿发生了什么生了什么问题？你的你的诊断断标准是什么？准是什么？你是如何你是如何处置的？置的？今天的问题患儿发生了什么问题？今天的问题3肾上腺素如果要用，怎么用？上腺素如果要用，怎么用？肾上腺素有哪些途径用上腺素有哪些途径用药？你你觉得哪种途径用得哪种途径用药是是 最合适的？最合适的？不同的途径用不同的途径用药的的浓度如何？度如何？今天的问题肾上腺素如果要用，怎么用？今天的问题4诊断：断：过敏性休克敏性休克处理：理：1.停用停用药物，更物，更换输液器液器2.吸氧，心吸氧，心电监护3.肌注肌注肾上腺素上腺素4.多巴胺、多巴酚丁胺微多巴胺、多巴酚丁胺微泵使用使用我们的处理诊断：过敏性休克我们的处理5严重过敏反应2013.5.29严重过敏反应2013.5.296简介介病因病因临床表床表现诊断断标准准初步初步处理理主要内容简介主要内容7严重重过敏反敏反应：有潜在生命威：有潜在生命威胁的的过敏反敏反应30%有再次有再次发作（双相性表作（双相性表现）发作早期肌注作早期肌注肾上腺素是关上腺素是关键简介严重过敏反应：有潜在生命威胁的过敏反应简介8食物：食物：坚果、花生、有壳海果、花生、有壳海鲜、鱼、虾、蛋、蛋、奶、大豆奶、大豆药物：抗生素，美林，血液制品，造影物：抗生素，美林，血液制品，造影剂，IVIG橡胶，乳胶橡胶，乳胶毒液：昆虫，毒蜂毒液：昆虫，毒蜂病因食物：坚果、花生、有壳海鲜、鱼、虾、蛋、9皮肤黏膜（皮肤黏膜（90%）发红红斑斑对温度敏感温度敏感瘙痒瘙痒荨麻疹麻疹血管神血管神经性水性水肿临床表现皮肤黏膜（90%）临床表现10呼吸系呼吸系统（上呼吸道）（上呼吸道）呻吟嘶呻吟嘶哑喘喘鸣喉喉头水水肿咳嗽咳嗽上呼吸道完全梗阻上呼吸道完全梗阻临床表现呼吸系统（上呼吸道）临床表现11呼吸系呼吸系统（下呼吸道（下呼吸道）支气管支气管痉挛呼吸急促呼吸急促发绀辅助呼吸肌用力助呼吸肌用力呼吸停止呼吸停止临床表现呼吸系统（下呼吸道）临床表现12胃胃肠道道恶心心呕吐呕吐痉挛性腹痛性腹痛腹泻腹泻临床表现胃肠道临床表现13循循环系系统心心动过速速低血低血压（休克）（休克）心律失常心律失常心跳停止心跳停止临床表现循环系统临床表现14神神经系系统头昏昏乏力乏力晕厥厥抽搐抽搐临床表现神经系统临床表现15其他其他结膜充血膜充血流泪流泪喷嚏嚏口腔口腔烧灼感灼感临床表现其他临床表现16符合下列三符合下列三项标准之一的高度准之一的高度怀疑疑严重重过敏反敏反应急性急性发生的皮肤粘膜表生的皮肤粘膜表现并有以下至少一并有以下至少一项者者1.呼吸系呼吸系统表表现2.循循环系系统表表现暴露在可疑暴露在可疑过敏物后出敏物后出现至少两至少两项以下表以下表现者者1.皮肤粘膜表皮肤粘膜表现2.呼吸系呼吸系统表表现3.循循环系系统表表现4.胃胃肠道表道表现暴露在明确已知暴露在明确已知过敏物后出敏物后出现急性血急性血压下降下降诊断标准符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应诊断标准17确保气道开放确保气道开放如果出如果出现威威胁生命的气道梗阻，立即气管插管，如生命的气道梗阻，立即气管插管，如气管插管不成功，行气管插管不成功，行环甲膜穿刺甲膜穿刺 给氧，氧，雾化化上呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：肾上腺素上腺素下下呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：爱全全乐心跳呼吸心跳呼吸骤停，停，CPR初步处理ABC确保气道开放初步处理ABC181：1000（原液），（原液），0.01mg/kg，最大量，最大量0.3mg如需要，可如需要，可每每5-10分分钟重复重复1次次绝对适适应症：症：循循环系系统异常异常呼吸系呼吸系统异常异常相相对适适应症：症：既往有既往有严重重过敏史敏史暴露已知或可疑暴露已知或可疑过敏源敏源持持续剧烈的腹痛或呕吐烈的腹痛或呕吐同同时合并哮喘合并哮喘发作作肾上腺素上腺素肌注肌注1：1000（原液），0.01mg/kg，最大量0.3mg肾19肌注比皮下注射迅速有效肌注比皮下注射迅速有效股外股外侧肌注射比三角肌注射肌注射比三角肌注射讯速有效速有效肾上腺素肌注肌注比皮下注射迅速有效肾上腺素肌注20出出现休克（低血休克（低血压）或）或对肌注肌注肾上腺素无反上腺素无反应肾上腺素静脉使用上腺素静脉使用1：10000，0.01mg/kg（0.1ml/kg）液体复液体复苏NS，每波，每波20ml/kg，第一小，第一小时可以达可以达3波波如低血如低血压持持续存在，存在，肾上腺素上腺素泵维持持0.1到到1ug/kg/min非非那那根根1mg/kgIM初步处置出现休克（低血压）或对肌注肾上腺素无反应初步处置21激素（未激素（未证实有效，但可能减少有效，但可能减少迟发反反应）加加强龙2mg/kg（最大量（最大量125mg）IV，IM，IO（与心肌炎（与心肌炎难以以鉴别是可是可用大用大剂量）量）DXM：0.2mg/kg（最大量（最大量10mg）IV，IM，IO，PO雾化吸入化吸入爱全全乐0.5-1mg肾上腺素半只到上腺素半只到4只只普米克普米克2ml加入加入NS2-3ml西米替西米替丁丁开瑞坦开瑞坦初步处理激素（未证实有效，但可能减少迟发反应）初步处理22停止可疑停止可疑药物物气气道通道通畅肾上腺素肌注上腺素肌注非那非那根肌注根肌注过敏反应的基本处理停止可疑药物过敏反应的基本处理23停止可疑停止可疑药物物气道通气道通畅肾上腺素肌注上腺素肌注非那根肌注非那根肌注开瑞坦开瑞坦观察察2小小时，带药回家：开瑞坦，回家：开瑞坦，DXM（或（或强的松口的松口服）服）告知随告知随诊（6小小时双相反双相反应）过敏反应（较轻）停止可疑药物过敏反应（较轻）24停止可疑停止可疑药物物气道通气道通畅肾上腺素肌注上腺素肌注非那根肌非那根肌注注雾化（万托林、化（万托林、肾上腺素、普米克）上腺素、普米克）肾上腺素静脉使用，甚至上腺素静脉使用，甚至泵维持持液体复液体复苏西米替西米替丁丁至少至少观察察6小小时，严重反重反应或有哮喘史最少或有哮喘史最少观察察24小小时。必要。必要时入院，入入院，入ICU严重过敏反应（较重）停止可疑药物严重过敏反应（较重）25双相反双相反应（6小小时）皮肤表皮肤表现（至少（至少观察察4小小时）有呼吸系有呼吸系统表表现（至少（至少观察察6小小时）有循有循环系系统表表现（至少（至少观察察24小小时）病人的安置双相反应（6小时）病人的安置26过敏反敏反应是最常是最常见并有潜在危并有潜在危险的状的状态30%的病例有双相性反的病例有双相性反应诊断断标准准基本基本处理四件事（停理四件事（停药保留静脉，保保留静脉，保证气道，气道，肾上腺素肌注，非那根肌注）上腺素肌注，非那根肌注）轻症症观察察2小小时带药回家回家重重症患者关注气道，症患者关注气道，肾上腺素静脉用甚至上腺素静脉用甚至泵注，生理注，生理盐水水积极极扩容，配合激素与西米替容，配合激素与西米替丁丁小结过敏反应是最常见并有潜在危险的状态小结27作用机制：作用机制：激动a1受体激动1、2受体肾上腺素1mg/ml作用机制：肾上腺素1mg/ml28兴奋心心脏激激动1受体受体心心脏兴奋性增加性增加心收心收缩力加力加强，传导加快，心率加快，心加快，心率加快，心输出量增加；同出量增加；同时，心肌耗，心肌耗氧量增加。氧量增加。血管血管激激动a1受体，皮肤、粘膜、受体，皮肤、粘膜、肠系膜、系膜、肾血管收血管收缩。激激动2受体，骨骼肌和冠状血管的受体，骨骼肌和冠状血管的扩张。提高灌注。提高灌注压，血血压升高。升高。血血压全身血管收全身血管收缩，阻力增加，血，阻力增加，血压升高升高心血管系统兴奋心脏心血管系统29a1受体：受体：粘膜血管收粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水，通透性降低，消除粘膜水肿2受体：受体：支气管支气管扩张，抑制肥大，抑制肥大细胞胞释放放过敏介敏介质支气管a1受体：粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿支气管30IM给药：1：1000（原液），（原液），0.01mg/kg，最大量，最大量0.3mgIV/IO给药：1：10000，0.01mg/kg（0.1ml/kg）插管内插管内给药：1：1000，0.1mg/Kg，NS3-5ml稀稀释持持续泵注：注：1ug/kg/min,速度根据病情速度根据病情设定定肾上腺素IM给药：肾上腺素31心心动过速速血血压升高升高头昏昏心律失常，甚至心室心律失常，甚至心室颤动肾上腺素副作用心动过速肾上腺素副作用32密切密切观察面色、情察面色、情绪、血、血压、脉搏、脉搏严格掌握格掌握剂量和量和给药途径途径碱性液中碱性液中药物失效物失效肌肉注射要更肌肉注射要更换部位，防止坏死部位，防止坏死充分充分吸吸氧，防止酸中毒氧，防止酸中毒肾上腺素护理要点密切观察面色、情绪、血压、脉搏肾上腺素护理要点33临床床应用：用：心源性休克、中毒性休克心源性休克、中毒性休克肾功能功能不不全全顽固性心力衰竭固性心力衰竭副作用：副作用：胸胸痛、痛、头痛痛恶心、呕吐心、呕吐高血高血压、心悸、心、心悸、心动过速、室性心律失常速、室性心律失常外外周血管周血管过度收度收缩多巴胺临床应用：多巴胺34小小剂量：量：小于小于5ug/kg.miniv泵，兴奋多巴胺受体，舒多巴胺受体，舒张肾血管，血管，尿量及尿量及钠的排泄量增加。的排泄量增加。中中剂量：量：5-10ug/kg.miniv泵，兴奋1受体，增加心肌收受体，增加心肌收缩力，力，增加心搏出量，升高血增加心搏出量，升高血压。大大剂量：量：大于大于10ug/kg.miniv泵，兴奋a受体，周受体，周围血管阻力增血管阻力增加，尿量减少。加，尿量减少。多巴胺小剂量：多巴胺35应用用过程程应严密密观察心率、血察心率、血压、尿量、尿量静脉静脉应用用时不宜露出血管外，以免不宜露出血管外，以免发生坏死，生坏死，若若发生坏死，可用立其丁生坏死，可用立其丁5-10mg+NS局封局封嗜鉻嗜鉻细胞瘤、心律失常未胞瘤、心律失常未纠正禁用正禁用护理要点应用过程应严密观察心率、血压、尿量护理要点36作用机制：作用机制：选择性激性激动1受体，受体，为受体激受体激动剂，加，加强心收心收缩力力和增加心和增加心输出量。出量。正性肌力作用正性肌力作用显著，不增加心肌氧耗和心率。著，不增加心肌氧耗和心率。多巴酚丁胺20mg/2ml作用机制：多巴酚丁胺20mg/2ml37临床床应用用心力衰竭：治心力衰竭：治疗主要依据是主要依据是选择性激性激动1受体，增受体，增加心收加心收缩力和心力和心输出量，改善心出量，改善心脏泵功能的同功能的同时，减少影响心率和不增加心肌氧耗减少影响心率和不增加心肌氧耗抗休克抗休克多巴酚丁胺临床应用多巴酚丁胺38副作用副作用可引起血可引起血压升高、心悸、升高、心悸、头痛、气短等不良反痛、气短等不良反应剂量量过大大时，偶可引起心律失常和增加心肌耗氧，偶可引起心律失常和增加心肌耗氧本品不能和碱性本品不能和碱性药物配伍物配伍长期期输注可注可产生耐生耐药性性剂量：量：2-20ug/kg.miniv泵多巴酚丁胺副作用多巴酚丁胺39血管直，易固定，便于血管直，易固定，便于观察的部位静脉穿刺察的部位静脉穿刺循循环差者，避免下肢静脉穿刺差者，避免下肢静脉穿刺密切密切观察血察血压、心率及心律、心率及心律变化化注意呼吸及注意呼吸及SPO2注意注意观察尿量察尿量观察注射部位的皮肤有无察注射部位的皮肤有无药物渗出物渗出护理注意点血管直，易固定，便于观察的部位静脉穿刺护理注意点40作用机制作用机制正正性肌力作用性肌力作用对神神经-激素的作用：抑制交感神激素的作用：抑制交感神经活性、增活性、增强迷走迷走神神经的活性、减慢心率的活性、减慢心率心肌心肌电理特点：降低理特点：降低窦房房结自律性、提高浦肯野自律性、提高浦肯野纤维的自律性及的自律性及缩短其有效不短其有效不应期、抑制房室期、抑制房室结、减、减慢慢传导肾脏的作用：利尿作用的作用：利尿作用西地兰0.4g/2ml作用机制西地兰0.4g/2ml41临床床应用用治治疗心力衰竭心力衰竭治治疗某些心率失常：心房某些心率失常：心房纤颤、心房扑、心房扑动、阵发性室上性室上性心性心动过速速常用常用剂量量小于小于2岁：0.02-0.03mg/kg大于大于2岁：0.03-0.04mg/kg首次首次给洋地黄洋地黄负荷荷剂量的量的1/2，余量分，余量分2次，每隔次，每隔4-6小小时给予予西地兰临床应用西地兰42副作用：副作用：胃胃肠道反道反应：食欲不振，食欲不振，恶心呕吐等。心呕吐等。心血管系心血管系统：心律失常，如室早、室心律失常，如室早、室颤、传导阻滞、阻滞、窦性心性心动过速。速。神神经系系统症状症状：如如头痛，痛，烦躁不安，躁不安，记忆力减弱，力减弱，谵妄等，甚至出妄等，甚至出现惊厥，昏迷。惊厥，昏迷。视觉改改变：视觉模糊不清，黄模糊不清，黄视或或绿视。尿尿少：少：为洋地黄中毒的早期征象之一。洋地黄中毒的早期征象之一。西地兰副作用：西地兰43观察洋地黄中毒反察洋地黄中毒反应严格按格按时、按医嘱、按医嘱剂量量给药心肌缺氧、肝心肌缺氧、肝肾功能不全、低功能不全、低钾、低、低镁、高、高钙等情况，易致洋地黄中毒等情况，易致洋地黄中毒每次每次给药前听心率、心律前听心率、心律定期定期监测心心电图、血、血钾及地高辛及地高辛浓度度避免与避免与钙剂同服，同服，间隔隔4小小时护理要点观察洋地黄中毒反应护理要点44皮囊容量、皮囊容量、压力力皮囊消毒皮囊消毒留置留置针固定固定学学习培培训心心电监护吸吸氧装置氧装置皮肤皮肤护理理儿保所见皮囊容量、压力儿保所见45测体温：体温：测肛温不是首肛温不是首选测耳温：耳温：测量先将耳廓向后拉，然后妥善插入量先将耳廓向后拉，然后妥善插入保持探保持探头窗口的清窗口的清洁、干燥、无破、干燥、无破损，中耳，中耳炎、外耳道感染、炎、外耳道感染、头部部亚低温的患儿不宜低温的患儿不宜测耳温。耳温。儿保所见测体温：测肛温不是首选儿保所见46。工作中你有什么问题？。47.谢谢！.48