糖尿病口服药物及其治疗示范课件

糖尿病口服药物及其治疗糖尿病口服药物及其治疗1（优选）糖尿病口服药物及其治疗（优选）糖尿病口服药物及其治疗2Part 1糖尿病的相关知识糖尿病的相关知识Part1糖尿病的相关知识3糖尿病的定义由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常。糖尿病的定义由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病42型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素胰高血糖素（a细胞）细胞）肝脏中葡肝脏中葡萄糖产生萄糖产生肌肉、脂肪摄取肌肉、脂肪摄取葡萄糖葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖肝脏肝脏胰胰 腺腺脂肪脂肪肌肉肌肉肝脏肝脏 胰岛素胰岛素（细胞）细胞）2型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素肝脏中葡萄糖产生肌肉、脂肪5糖尿病口服药物及其治疗示范课件6糖尿病的综合疗法原则饮饮 食食药药 物物教教 育育运运 动动监监 测测糖尿病的综合疗法原则饮食药物教育运动监测7Part 2糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗Part2糖尿病的药物治疗8糖尿病理想的口服药物减少胰岛素抵抗减少胰岛素抵抗改善改善细胞功能细胞功能 良好持久的血糖控制良好持久的血糖控制减少微血管和大血管并发症减少微血管和大血管并发症可灵活用于可灵活用于单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗良好的安全性良好的安全性减缓或逆转疾病进程减缓或逆转疾病进程糖尿病理想的口服药物减少胰岛素抵抗9糖尿病治疗药物学上的里程碑 1921胰岛素1929双胍类1955磺脲类1966格列本脲1979DNA技术生物合成人胰岛素1980-糖苷酶抑制剂1995格列美脲1996胰岛素类似物1997餐时血糖调节剂：格列奈类1998噻唑烷二酮类2004GLP-1受体激动剂、DPPIV抑制剂2010SGLT-2抑制剂糖尿病治疗药物学上的里程碑1921胰岛素1929双胍类1910每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点选用药物时，需注意患者的特点、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应。单药还是联合多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。ADA/EASD共识推荐：生活方式干预、二甲双胍治疗，血糖控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分验证的核心治疗方案。选用药物原则每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点选用药物112型糖尿病患者中，仅有型糖尿病患者中，仅有15%-30%的患者发病开始时的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。但是，但是，1年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。满意。因此，这意味着在因此，这意味着在2型糖尿病发病型糖尿病发病1年后，年后，90%以上的以上的患者必须使用口服降糖药。患者必须使用口服降糖药。口服降糖药对糖尿病治疗的意义2型糖尿病患者中，仅有15%-30%的患者发病开始时单纯饮食12传统降糖药物传统降糖药物13新型降糖药物GLP1受体激动剂DPPIV抑制剂新型降糖药物GLP1受体激动剂14Part 3口服降糖药的分类口服降糖药的分类Part3口服降糖药的分类15CanJDiabetes.每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点刺激胰岛细胞分泌胰岛素临床应用:年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活AdaptedfromDruckerDJDiabetesCare2003;26:29292940;AhrnBCurrDiabRep2003;3:365372;DruckerDJGastroenterology2002;122:531544;FarillaLetalEndocrinology2003;144:51495158;TrmperAetalMolEndocrinol2001;15:15591570;TrmperAetalJEndocrinol2002;174:233246.GLP-1受体激动剂、DPPIV抑制剂以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引起低血糖，不增加体重。老年人慎用，个体差异较大。可引起严重超敏反应，但罕见TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。Mentleinetal.与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！50%，维格列汀可降低HbA1c0.可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用(SUs除外)。（5）孕妇、哺乳期妇女在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；未被认识的T1DM（7）合并感染、创伤、DKA等低血糖可增加T2DM患者胸痛和ECG异常的发生率4磺 脲 类CanJDiabetes.磺脲类16胰岛素促泌剂发展历程胰岛素促泌剂发展历程第一代第一代SU第二代第二代SU第三代第三代SU20世纪世纪50年代年代开始用于临床开始用于临床 20世纪世纪60年代年代开始用于临床开始用于临床 20世纪世纪90年代初期年代初期用于临床用于临床 20世纪世纪90年代后期年代后期开始用于临床开始用于临床 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲 格列本脲、格列齐特格列本脲、格列齐特 格列吡嗪、格列喹酮格列吡嗪、格列喹酮格列美脲格列美脲非非SUSU胰岛素胰岛素促泌剂促泌剂 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪517一、促胰岛素分泌剂 1.磺脲类 作用机制磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)促进胰岛素释放。SUs降血糖作用的前提条件是机体尚保存相当数量(30%以上)有功能的胰岛细胞。磺酰脲类药物可以使HbA1c降低1.0%1.5%。一、促胰岛素分泌剂18磺脲类药物作用机理刺激胰岛刺激胰岛刺激胰岛刺激胰岛细胞分细胞分细胞分细胞分泌胰岛素泌胰岛素泌胰岛素泌胰岛素与与细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合受体特异性结合抑制抑制ATPATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，依赖性钾离子通道。钾离子外流，细胞去极化，改变膜电位。细胞去极化，改变膜电位。钙离子通道开启。钙离子内流增加，钙离子通道开启。钙离子内流增加，细胞内细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。抑制磷酸二脂酶活性，抑制磷酸二脂酶活性，cAMPcAMP水平增加，促进水平增加，促进细细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。磺脲类药物作用机理刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU19磺脲类药物的药理作用通通过过胞吐胞吐分泌胰分泌胰岛岛素素细细胞膜去胞膜去极化极化KATP 通道关通道关闭闭通道打开通道打开K+Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919磺脲类磺脲类Ca2+内流内流 Ca2+葡萄糖葡萄糖 细胞细胞磺脲类药物的药理作用通过胞吐分泌胰岛素细胞膜去极化KATP20磺脲类药的主要特点及应用磺脲类药的主要特点及应用21磺脲类的适应证 新诊断的新诊断的T2DM非肥胖患者、饮食非肥胖患者、饮食运动血糖控制不理想运动血糖控制不理想磺脲类的适应证新诊断的T2DM非肥胖患者、饮食运动血22磺脲类不适用于 T1DM有严重并发症或晚期细胞功能很差T2DM儿童、孕妇、哺乳期妇女大手术围手术期、全胰腺切除术后对SUs过敏或有严重不良反应者等 磺脲类不适用于23磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用，个体差异较大。体重增加（高胰岛素血症）5%的胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖24细胞分泌不足是细胞分泌不足是T2DMT2DM重要的病理生理重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺改变，促泌剂治疗不可或缺促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证力保证循证医学证明：以促泌剂为基础的长期循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症强化降糖治疗可以减少血管并发症123促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或25 磺脲类药物使用原则治疗应从小剂量开始 第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用用药频率：第二代一般qd-tid格列美脲 qd最大量第二代除格列齐特外均为6片/日格列美脲不超过8mg/日 磺脲类药物使用原则治疗应从小剂量开始26格列本脲老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用。格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮较适用于老年人;轻度肾功能减退时仍可使用。中度肾功能减退时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退也不宜用。应强调不宜同时使用两种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂(如格列奈类)合用。格列本脲老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用。27消渴丸含有格列本脲。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著。糖尿病口服药物及其治疗示范课件28心衰NYHA分级和级密切监测有心力衰竭纽约心脏学会（NYHA）心功能级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.那格列奈120mgtid不良反应:常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SUs轻。GLP-1=胰高糖素样肽1;GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素多肽3302型糖尿病(n=54)吡格列酮（5）孕妇、哺乳期妇女二甲双胍的疗效与体重无关。在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活选用药物时，需注意患者的特点、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应。口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏口服降糖药对糖尿病治疗的意义毛细血管内皮细胞通透性GLP-1在体内快速降解对SUs过敏或有严重不良反应者等TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。传统和新型降糖药物：收益和风险由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常。原发性失效 首次应用1月未见明显效果 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的T2DM 未被认识的T1DM继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9%处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）加用双胍类、糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素心衰NYHA分级和级密切监测原发性失效首次应用1月未29格列奈类糖尿病口服药物及其治疗示范课件302.非磺脲类促胰泌剂 作用于胰岛细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将 HbAlc 降低 0.5%1.5%。种类:（1）瑞格列奈 （2）那格列奈 （3）米格列奈2.非磺脲类促胰泌剂31适应证同SUs,较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用(SUs除外)。禁忌证或不适应证:与SUs相同。不良反应:常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SUs轻。适应证同SUs,较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高32格列奈类与二代磺脲比较给药方式给药方式服用服用肾功能不全肾功能不全剂量剂量餐后血糖波动餐后血糖波动低血糖低血糖血糖控制血糖控制体重增加体重增加符合生理性促泌符合生理性促泌Inzucchi SE.Inzucchi SE.JAMA 2002;287:36072.JAMA 2002;287:36072.有禁忌有禁忌2-320mg/d2-320mg/d较多较多发生率较高发生率较高不能改善早相不能改善早相部分降部分降FPGFPG为主，部分降为主，部分降PPGPPG为主为主25kg25kg第二代磺脲类药物第二代磺脲类药物每日每日1-21-2次次无此禁忌症无此禁忌症0.5-4mg ac0.5-4mg ac小小严重低血糖罕见，比严重低血糖罕见，比磺脲类低，且程度轻磺脲类低，且程度轻餐时服用餐时服用，方便灵活方便灵活改善早相改善早相餐后餐后影响小影响小瑞格列奈瑞格列奈有禁忌有禁忌60-120mg ac60-120mg ac小小极少发生极少发生严重低血糖严重低血糖，低于低于磺脲类磺脲类餐时服用餐时服用，方便灵活方便灵活改善早相改善早相餐后餐后影响小影响小那格列奈那格列奈格列奈类与二代磺脲比较给药方式服用肾功能不全剂量餐后血糖波动33瑞格列奈药代动力学服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞格列奈浓度瑞格列奈浓度 (mg/l)mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效时间：起效时间：3030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期：1 1小时小时4-64-6小时被清除小时被清除与人血浆蛋白的结合大于与人血浆蛋白的结合大于9898代谢产物主要自胆汁排泄，代谢产物主要自胆汁排泄，88经肾排出。粪便中的原形药物少经肾排出。粪便中的原形药物少于于1 1。快进快出的特点快进快出的特点可以恢复早相胰岛素分泌可以恢复早相胰岛素分泌有效的降低了血糖波动有效的降低了血糖波动低血糖更少发生低血糖更少发生瑞格列奈药代动力学服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈34那格列奈更快改善早相胰岛素分泌Walter Y,et al.Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129.Walter Y,et al.Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129.505040403030202010100 00 01 12 23 34 45 56 6给药后时间给药后时间(h)(h)那格列奈那格列奈120 mg tid120 mg tid安慰剂组安慰剂组钳夹钳夹给药给药瑞格列奈瑞格列奈2 mg tid2 mg tidP P 0.05 0.05血浆胰岛素浓度（血浆胰岛素浓度（uU/mluU/ml）*n=8n=8那格列奈更快改善早相胰岛素分泌WalterY,etal35需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。临床研究显示，在降低 HbAlc 方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与 糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs 相当。在我国新诊断的 2 型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低 HbAlc，但低血糖的风险显著增加。需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除36格列奈类特点格列奈类特点37双 胍 类双胍类38 双胍类药物作用机制American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994.et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994.胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏双胍类药物作用机制AmericanDiabetes392003;26(4):11531157.老年人慎用，个体差异较大。减少微血管和大血管并发症在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbAlc，但低血糖的风险显著增加。对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。刺激胰岛细胞分泌胰岛素应强调不宜同时使用两种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂(如格列奈类)合用。可引起严重超敏反应，但罕见每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！心衰需要药物治疗（5）孕妇、哺乳期妇女约可降低HbAlc0.新的治疗方法Incretin（3）米格列奈心衰及其他心血管疾病慎用3以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。二甲双胍可以使 HbAlc 下降 1.0%1.5%，并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重无关。2003;26(4):11531157.许多国家和国际组织40二甲双胍的特点降糖作用明显，存在剂量效应关系；最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，国外有最大剂量每日3g的报道；既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的1/50；不增加体重；具有调脂、抗凝作用；可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）；在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；联合用药的基础药物之一。二甲双胍的特点降糖作用明显，存在剂量效应关系；41适应证肥胖或超重的T2DM可与磺脲类合用于T2DMT1DM胰岛素+双胍类适应证42二甲双胍的禁忌证肾功能下降需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病二甲双胍的禁忌证肾功能下降43副作用 胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）副作用44优点减少肝脏葡萄糖产生罕见低血糖安全性高体重增加少对血脂有益减少大血管并发症(UKPDS)缺缺点点乳酸酸中毒乳酸酸中毒胃胃肠道反道反应达到达到50%50%不耐受达到不耐受达到4%4%禁忌症：禁忌症：肾功能功能损害害 心衰需要心衰需要药物治物治疗 缺氧状缺氧状态优点缺点45临床应用:年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。行静脉往射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少48小时。临床应用:年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。46肾功能不全肾功能不全二甲双胍以原形二甲双胍以原形由肾脏排泄由肾脏排泄二甲双胍二甲双胍在体内聚集在体内聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒肾功能不全患者禁用二甲双胍肾功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍二甲双胍血清肌酐水平血清肌酐水平 男性男性1.5mg/dL(132.6umol/L)女性女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率肌苷清除率50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳。应用基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。T1DM 与胰岛素联合应用，不能单用。特点51禁忌证（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）（3）肝肾功能不全慎用（4）过敏（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等禁忌证52副作用 胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖 一旦发生低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。副作用53噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类54四、噻唑烷二酮类作用机制通过激活存在于肝脏、肌肉、脂肪组织中的过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR）受体来提高胰岛素的敏感性。TZDs 可使 HbA1c 下降 1.0%1.5%。TZDs 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。四、噻唑烷二酮类55种类罗格列酮 吡格列酮适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者种类罗格列酮56不宜用于 T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用 水肿、肝功能不良不宜用于57TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭 纽约心脏学会（NYHA）心功能级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。58可能原因可能原因TZD的不良反应的不良反应水钠潴留水钠潴留水肿患者慎用水肿患者慎用心衰心衰NYHA分级分级和和级密切监测级密切监测有心衰危险的患者密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能心功能NYHA、级心衰禁用级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留水钠潴留水肿和体重增加水肿和体重增加加重心衰风险加重心衰风险与胰岛素联合应用可能加重与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！水钠潴留！血管扩张血管扩张机制不明机制不明直接血管活性效应直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性毛细血管内皮细胞通透性激活肾小管的醛固酮敏感激活肾小管的醛固酮敏感性钠运转通道性钠运转通道 可能原因TZD的不良反应水钠潴留水肿患者慎用水钠潴留水肿59“Gut-derivedfactorsthatincreaseglucose-stimulatedinsulinsecretion”In cre tin IntestineSecretion InsulinCreutzfeldt.Diabetologia.1985;28:565.新的治疗方法新的治疗方法IncretinIncretin肠促胰素肠促胰素“Gut-derivedfactorsthatincr60肠促胰岛激素:GLP-1和GIP由远端消化道L细胞分泌(回肠和结肠)以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出抑制胃的排空在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活由近端消化道K细胞分泌（十二指肠）以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活GLP-1GIPGLP-1=胰高糖素样肽胰高糖素样肽 1;GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素多肽葡萄糖依赖性促胰岛素多肽Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372;Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:531544;Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158;Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;15:15591570;Trmper A et al J Endocrinol 2002;174:233246.肠促胰岛激素:GLP-1和GIP由远端消化道L细胞分泌(61 GLP-1在人体的作用促进饱腹感，促进饱腹感，降低食欲降低食欲细胞细胞:餐后胰高血糖素分泌餐后胰高血糖素分泌肝脏肝脏:胰高血糖素胰高血糖素减少肝糖输出减少肝糖输出胃胃:有助于调节胃排空有助于调节胃排空细胞胞:促促进血糖依血糖依赖性性胰胰岛岛素素分泌分泌进食后，小肠进食后，小肠开始分泌开始分泌GLP-1Adapted from:Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-20.Holst JJ.TEM.2005;10:229-35.Lovshin JA,Drucker DJ.Nat Rev Endocrinol.2009;5:262-9.细胞胞 工作工作负荷荷细胞胞 反反应GLP-1在人体的作用促进饱腹感，细62GLP-1在体内快速降解12330GLP-1Des-HA-GLP-1(失活)GLP-1被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解失活半衰期1-2分钟12330DPP-4Mentleinetal.EurJBiochem.1993;Gallwitzetal.EurJBiochem.1994GLP-1在体内快速降解12330GLP-632型糖尿病患者餐后GLP-1分泌减少GLP-1(pmol/L)Toft-Nielsen MB,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86:3717-23.时间时间(分钟分钟)*20060120180240进食进食NGT(n=33)IGT(n=15)2型糖尿病型糖尿病(n=54)*2型糖尿病组与型糖尿病组与NGT组相比，组相比，P0.05。1510502型糖尿病患者餐后GLP-1分泌减少GLP-1(pmol64Time,minIR Insulin,mU/L806040200180601200健康健康对照照(n=8)2型糖尿病患者型糖尿病患者 (n=14)Time,minIR Insulin,mU/L80604020018060120 0口服糖口服糖负荷荷静静脉葡萄糖脉葡萄糖输注注正常的肠促胰岛激素效应正常的肠促胰岛激素效应减弱的肠促胰岛激素效应减弱的肠促胰岛激素效应IR=immunoreactiveAdaptedwithpermissionfromNauckMetal.Diabetologia1986;29:4652.Copyright1986Springer-Verlag.VilsbllT,HolstJJ.Diabetologia2004;47:357366.2型糖尿病肠促胰素效应减弱Time,minIRInsulin,mU/L8060465GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂66五、GLP1受体激动剂和DPP抑制剂GLP1受体激动剂 艾塞那艾塞那肽(exenatide)(exenatide)利拉利拉鲁肽(liraglutide)(liraglutide)艾塞那艾塞那肽约可降低可降低HbAlc1%HbAlc1%，利拉，利拉鲁肽可使可使HbAlcHbAlc降低降低1.0%1.0%一一1.5%1.5%，且有，且有显著的降低体重作用。著的降低体重作用。五、GLP1受体激动剂和DPP抑制剂GLP1受体激动剂67适应证:可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌症或不适应证:有胰腺炎病史者禁用。不用于TlDM或DKA的治疗。艾塞那肽禁用于CFR30m1/min的患者，利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者。不良反应常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，多随治疗时间延长逐渐减轻。此类药物的长期安全性有待进一步观察。适应证:可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、68以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量显著降低体重和减少心血管危险因素单独使用不明显增加低血糖发生的风险以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并69GLP1 受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用。GLP1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘70DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂71肠促胰岛激素通过肠促胰岛激素通过DPP-4酶迅速代谢灭活酶迅速代谢灭活DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.肠道肠道GLP-1GIP释放释放无活性无活性GLP-1GIP进餐进餐活性活性GLP-1 GIPDPP-4酶抑制抑制剂DPP-4 酶GLP-1 t1/2=1-2 分钟分钟GIP t1/2=5-7 分钟分钟肠促胰岛激素通过DPP-4酶迅速代谢灭活DPP-IV=dip72DPP抑制剂 约可降低HbAlc0.5%一1.0%。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。西格列汀(sitagliptin)、沙格列汀(extizagliptin)、维格列(vildagliptin)、利格列汀（Ligelieting）、阿格列汀（alogliptin）DPP抑制剂73临床试验显示西格列汀可降低 HbAlc0.70%0.90%，沙格列汀可降低 HbA1c0.40%0.50%，维格列汀可降低 HbA1c0.50%，在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低 HbAlc 的作用相似，利格列汀可降低 HbAlc0.68%，阿格列汀可降低 HbAlc0.57%0.68%。DPP4 抑制剂降低 HbAlc 程度与基线 HbAlc 水平有一定的关系，即基线 HbAlc 水平高的降得多一些。临床试验显示西格列汀可降低HbAlc0.70%0.90%，74适应证:单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM。禁忌证或不适应证:禁用于孕妇、儿童和对DPPIV抑制剂有超敏反应的患者。不推荐用于重度肝肾功能不全、T1DM或DKA患者的治疗。不良反应:可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。适应证:单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM。75单独使用 DPP4 抑制剂不增加低血糖发生的风险。DPP4 抑制剂对体重的作用为中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。肾功能不全的患者使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应酌情减量。肝、肾功能不全的患者利格列汀不需要调整剂量。单独使用DPP4抑制剂不增加低血糖发生的风险。76DPP-4抑制剂优点和缺点优点缺点葡萄糖依赖性控制血糖，低血糖症风险低空腹血糖和餐后血糖控制良好每日1次片剂，方便服用，老年患者无需调整剂量体重中性可引起严重超敏反应，但罕见DPP-4抑制剂优点和缺点优点缺点葡萄糖依赖性控制血糖77Part 4降糖方案的选择Part4降糖方案的选择78选药注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案选药注意事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾79口服药的低血糖危害2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关1严重低血糖容易引起临床重视，但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报2,3 低血糖可增加T2DM患者胸痛和ECG异常的发生率4即使是无症状的低血糖也对患者有危害5老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高61.Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.4th Edition.2005;158.2.Chico A et al.Diabetes Care.2003;26(4):11531157.3.Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.Can J Diabetes.2008;32(suppl 1):S62S64.4.Desouza C et al.Diabetes Care.2003;26(5):14851489.5.California Healthcare Foundation.J Am Ger Soc.2003;51(5,suppl):S265S280.6.Matyka K et al.Diabetes Care.1997;20(2):135141.口服药的低血糖危害2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰80传统和新型降糖药物：收益和风险干预优势劣势二甲双胍 不影响体重 可能改善脂质谱 胃肠道副反应 乳酸酸中毒(罕见)磺脲类 广泛使用疗效明确 体重增加 低血糖噻唑烷二酮类 持久 血糖控制 体液潴留,充血性心衰、骨质 疏松、肝功能损害 体重增加-葡萄糖苷酶抑制剂 不影响体重 不引起 低血糖 常见胃肠道副反应 剂量 3 次/天DPP-4 抑制剂 不影响体重使用经验有限GLP-1 受体激动剂 体重减轻 注射,常见胃肠道副反应 使用经验有限.传统和新型降糖药物：收益和风险干预优势劣势二甲双胍不影响体81