重症手足口病的临床诊断和治疗课件

重症手足口病的诊断和治疗重症手足口病的诊断和治疗概 述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的大面积流行，同往年常见的手足口病相比，今年的手足口病疫情有以下特点;发病人数多，我省以5月中上旬为主；危重病例多，造成一些婴幼儿死亡；部分病例不典型，如没有典型皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎，成人患病，复发或二次感染等。概 述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的EV71病毒病原学和流行病学特点EV71病毒病原学和流行病学特点EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包EV71病毒病原学特点 1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1 核苷酸序列的差异,可将EV71 分为A、B、C 3 个基因型,其中,B 型和C 型又进一步分为B1、B2、B3、B4、B5以及C1 和C2 亚型。EV71病毒病原学特点 1969年EV71首次从加利福尼亚重症手足口病的临床诊断和治疗课件EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56oC以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于48月份，潜伏期27天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4EV71病毒流行病学特点EV71 病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71 的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。1975 年保加利亚发生EV71感染大流行，共有705 名患儿受到感染，其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪，44 例死亡。EV71病毒流行病学特点EV71 病毒分离出来后，全世界很多EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2 628例发病，39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡30多例；1998年台湾，129106例，405 例中枢神经系统感染，78例死亡，死亡因中枢神经系统感染、肺水肿和出血；2000年，80677人感染，291例重症感染者，41人死亡，2001年，389例重症感染，55人死亡。EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2 628例发病，EV71病毒流行病学特点1999 年澳大利亚佩思，六个月记录6000例，严重中枢神经系统症状29例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿。20002003 年，EV71 继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，2000 年新加坡3790 病例，死亡5 人；2003 年，越南，26 名幼儿死亡。EV71病毒流行病学特点1999 年澳大利亚佩思，六个月记录EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿中心被迫关闭，据中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情使得必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有11所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过13起手足口症病例及发病和传播期超过15天，或病发率超过18%及传播期超过15天EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般27,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般27,无明显前驱症状一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性；血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变；心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。肝肾功能损害少见。一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断临床诊断 -流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及CSF改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。一般病例的临床表现和诊断临床诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断诊断注意点关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎诊断术语：手足口病（临床诊断）EV71病毒感染（病原学诊断）疱疹性咽峡炎（无皮疹）手足口病疑似病例一般病例的临床表现和诊断诊断注意点皮疹特点发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。皮疹特点发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快临床分期和分型临床分期和分型临床分期和分型临床分期和分型临床分期和分型第一期：手足口病第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎疱疹性咽颊炎第二期：第二期：脑脑膜膜脑脑脊髓炎脊髓炎（IIaIIa和和IIbIIb期）期）第三期：第三期：心血管功能衰竭心血管功能衰竭高血高血压压肺水肺水肿、肺肿、肺出血出血自主神經失調自主神經失調低血低血压压心心脏脏衰竭？心肌炎？衰竭？心肌炎？SIRS?SIRS?第四期：逐第四期：逐渐渐恢復恢復神神经后遗经后遗症症临床分期和分型第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎临床分期和分型临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：分级处置，分层治疗：分级处置，分层治疗：一般门诊病例（门诊随访治疗）临床观察病例（入住观察室）临床住院病例（需住院治疗）病重病例（需密切观察病情者）病危病例（入住ICU）临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：临床分期和分型临床分期和分型一般门诊病例（一般门诊病例（I期）：期）：病情较轻，无发热，精神状况良好能正常进食，无呕吐和腹胀血象、血压和血糖正常没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症处于恢复其病人，病程5天以上临床分期和分型一般门诊病例（I期）：临床分期和分型临床分期和分型门诊一般病人处理原则：口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片定期随访观察临床分期和分型门诊一般病人处理原则：临床分期和分型临床分期和分型临床观察病人（临床观察病人（I期）期）：3岁以下具有下列情况之一者应留观：典型手足口病病程4天以内；疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；发热，精神较差；有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。临床分期和分型临床观察病人（I期）：临床分期和分型临床分期和分型观察病例处理原则：静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征检测血糖、胸片、三大常规等列表填写观察结果，每天不少于4次临床分期和分型观察病例处理原则：临床分期和分型临床分期和分型 手足口病观察病例观察记录表时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名临床分期和分型 手足口病观察病例观察记录表临床分期和分型临床分期和分型住院病例住院病例：具备以下之一者应及时收住院具备以下之一者应及时收住院（IIAIIA期）治疗：期）治疗：1 1精神差精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。嗜睡、易惊、烦躁不安。2 2肢体抖动或无力、瘫痪。肢体抖动或无力、瘫痪。3 3面色苍白、心率增快、末梢循环不良。面色苍白、心率增快、末梢循环不良。4 4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。5 5、持续高热、持续高热2424小时以上。小时以上。临床分期和分型住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期临床分期和分型临床分期和分型6、血象明显升高7、血糖明显升高8、血压明显波动9、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等10、临床观察病例经积极治疗病情无好转11、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血临床分期和分型6、血象明显升高临床分期和分型临床分期和分型住院病例的处置：静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素使用小剂量激素、大剂量丙球有神经系统症状者使用甘露醇检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF，列表记录观察内容，每2小时一次临床分期和分型住院病例的处置：临床分期和分型临床分期和分型病重病例（病重病例（IIB期）期）：持续高热48小时经常规处理不退；易惊、肢体无力等神经系统症状和体征面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音安静情况下心率增快或合并其他心律失常剧烈呕吐、腹胀或消化道出血肢体循环不良临床分期和分型病重病例（IIB期）：临床分期和分型临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低血糖、血压明显升高胸片提示大片状肺炎脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低临床分期和分型临床分期和分型病危病例（病危病例（IIIIII期）期）生生命命体体征征不不稳稳定定或或至至少少出出现现脏脏器器功功能能障障碍之一者（碍之一者（MODSMODS）；）；凡符合病危标准者均需入住凡符合病危标准者均需入住ICUICU临床分期和分型病危病例（III期）临床分期和分型临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级有中枢神经系统症状的临床分级：I I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛和脑神经板受损；级为肌痉挛和脑神经板受损；级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院呼吸停止，多在入院12h12h内死亡内死亡 。临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级：危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害危重病例表现之一：神经系统损害精精神神差差、嗜嗜睡睡、头头痛痛、易易惊惊、肢肢体体抖抖动动、无无力力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；脑膜刺激征阳性，病理反射阳性脑膜刺激征阳性，病理反射阳性危危重重病病例例可可表表现现为为频频繁繁抽抽搐搐、谵谵妄妄、昏昏迷迷，脑脑水肿、脑疝。水肿、脑疝。危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害危重病例的临床表现危重病例的临床表现 68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现主要症状 例%主要体征 例%精神萎靡或嗜睡 46 67.65 前囟门饱满紧张 13 19.12 惊跳或激惹 36 52.94 肢体肌张力减低 14 20.59 肢体抖动、震颤 58 85.29 脑膜刺激征阳性 12 17.65 抽搐、惊厥 13 19.12 病理反射阳性 22 32.35 谵妄 1 1.47 共济失调 2 2.94 昏迷 3 4.41 视乳头水肿 2 2.94危重病例的临床表现 68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要危重病例的临床表现危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。结节状增生及噬神经。全脑水肿全脑水肿 危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额。图1-2：T1WI病灶呈较低信号。图1-2：T1WI病灶呈较低信号 重症手足口病的临床诊断和治疗课件图3-4：T2WI病灶呈较高信号 图3-4：T2WI病灶呈较高信号 重症手足口病的临床诊断和治疗课件图5-6：FLAIR病灶呈高信号 图5-6：FLAIR病灶呈高信号 重症手足口病的临床诊断和治疗课件图7-8：ADC图病灶呈高信号。图7-8：ADC图病灶呈高信号。危重病例的临床表现危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损重症表现之二：呼吸系统受损呼呼吸吸浅浅促促、困困难难，口口唇唇紫紫绀绀，口口吐吐白白色色、粉红色或血性泡沫液（痰）；粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。X线表现为大片状密度增高影线表现为大片状密度增高影危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损危重病例的临床表现危重病例的临床表现病理变化：病理变化：大部肺泡腔内淡红色水样物质；大部肺泡腔内淡红色水样物质；支气管周围有淋巴细胞浸润；支气管周围有淋巴细胞浸润；间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞发病机理：发病机理：急性进展期的肺炎，神经原性急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，肺水肿，急性左心衰，ARDS危重病例的临床表现病理变化：危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现NPE临床表现起病急；起病急；轻症：烦躁、轻症：烦躁、HRHR、胸闷。双肺细湿罗音、胸闷。双肺细湿罗音重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。皮肤苍白、湿冷、濒死感。血气分析：血气分析：PaO2PaO2、PaCO2;PaCO2;胸片：肺间质性胸片：肺间质性/泡性肺水肿：肺泡状增密阴泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状NPE临床表现起病急；NPE诊断PyeronPyeron认为：认为：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想）呈进行性下降时，应想到到NPENPE发生。发生。当当PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300可确诊可确诊NPE诊断Pyeron认为：NPE发病机理冲击伤理论：冲击伤理论：TheodoreTheodore等提出。等提出。vCNSCNS损伤损伤颅内压颅内压交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚儿茶酚胺胺 血流重新分布血流重新分布 肺血流量肺血流量 肺毛肺毛细血管床有效滤过压细血管床有效滤过压 肺水肿肺水肿v血流冲击血流冲击血管内皮损伤血管内皮损伤通透性通透性 肺水肺水肿加剧。肿加剧。NPE发病机理冲击伤理论：Theodore等提出。NPE发病机理渗透缺陷理论：渗透缺陷理论：肺内肺内受体兴奋性受体兴奋性 支气管和支气管和PASMC收缩收缩腺体分泌腺体分泌 炎性介质释放炎性介质释放肺内肺内受体兴奋性受体兴奋性 支气管和支气管和PASMC扩张扩张腺体分泌腺体分泌肺泡肺泡型细胞型细胞炎性介质释炎性介质释放放NPE发病机理渗透缺陷理论：危重病例的临床表现危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损重症表现之三：循环系统受损心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；细血管再充盈时间明显延长；面色苍白，口唇发绀面色苍白，口唇发绀血压升高或下降。血压升高或下降。少部分心肌炎少部分心肌炎危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损危重病例的临床表现危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现重症表现之四：其他表现消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀持续高热（中枢性？）内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高其他脏器功能衰竭，少见。危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素1 1）年龄）年龄33岁儿童，病程在岁儿童，病程在4 4天以内天以内2 2）危重病例常无皮疹或皮疹不典型）危重病例常无皮疹或皮疹不典型3 3）末梢循环不良，严重者预后差）末梢循环不良，严重者预后差4 4）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、惊跳惊跳5 5）白细胞）白细胞/中性粒细胞比例升高中性粒细胞比例升高危重病例的早期诊断与高危因素1）年龄3岁儿童，病程在4天以危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素6 6）血糖明显升高）血糖明显升高7 7）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8 8）持续高热）持续高热9 9）心率明显增快）心率明显增快/高血压高血压/低血压低血压1010）频繁呕吐）频繁呕吐1111）恢复期病人重新病情加重）恢复期病人重新病情加重危重病例的早期诊断与高危因素6）血糖明显升高危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素 发病年龄发病年龄：87例小儿平均月龄19.433.61个月，对照组31.659.11个月，其中重症病例3岁者69例，占79.31%，与对照组（36/103，34.95%）相比，差异显著（P0.01）。性别：性别：重症病例组男54例，62.07%，女33例，37.93%，对照组男70例，67.96%，女33，32.04%，相比无明显区别。危重病例的早期诊断与高危因素 发病年龄：87例小儿平均月龄1危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素发病时间发病时间：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，87例重症手足口病小儿为36.7110.91h，79例（90.80%）出现于发病第24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。危重病例的早期诊断与高危因素发病时间：按照起病与出现重症临床危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素血压增高血压增高：以超过正常同龄小儿血压平均值2个标准差（收缩压或/和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者68例78.16%），对照组出现高血压者16例（15.53%），差异十分显著（P0.01)。其中一例19月病危病人，血压186/120mmHg病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。危重病例的早期诊断与高危因素血压增高：以超过正常同龄小儿血压危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素皮疹皮疹24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例仅表现为疱疹性咽峡炎；4例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另7例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。危重病例的早期诊断与高危因素皮疹危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖空腹血糖：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，87例重症病儿平均血糖为8.911.03unol/L，与对照组5.121.14 unol/L相比，差异十分显著（P0.01），按照6.1 unol/L的高血糖症标准，神经系统损害组有78例（89.66%）血糖升高，与对照组8例（7.77%）相比，差异十分显著（P0.01）。6例是用呼吸机患者血糖均在30mmol/L以上。危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖：临床发现几乎所有重症病危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素周围血白细胞总数和中性粒细胞比例周围血白细胞总数和中性粒细胞比例：87例重症患儿平均周围血白细胞计数为16.654.13109/L，与对照组6.961.31109/L相比，差异十分显著(P0.01)，重症病例组共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者71例，与对照组22例（21.36%）白细胞升高相比差异十分显著（P93%93%，MBPMBP保持保持65mmHg65mmHg 危重病例的治疗和监护颅内高压处理：危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护心血管功能心血管功能米力侬：米力侬：0.350.40ug/kg.min0.350.40ug/kg.min酚妥拉明：酚妥拉明：2 25ug/kg.min5ug/kg.min654-2654-2：0.30.30.5mg/kg.0.5mg/kg.次，次，q15min1hq15min1h。米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄慎用，慎用洋地黄危重病例的治疗和监护心血管功能危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护高血压处理高血压处理：一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或或ACEI类；严重高血压使用硝普纳：类；严重高血压使用硝普纳：0.030.3mg/kg.min低血压低血压：使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度据血压调整速度危重病例的治疗和监护高血压处理：危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿（婴儿6060次次/分，幼儿分，幼儿5050次次/分，儿童分，儿童4040次次/分），给予异丙肾上腺素治疗。分），给予异丙肾上腺素治疗。异丙肾异丙肾0.1 0.1 2 g/kg.min2 g/kg.min维持静点。维持静点。果糖二磷酸钠（果糖二磷酸钠（7070160mg/160mg/（kgdkgd）心律失常罕见心律失常罕见危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：使用呼吸机指证：1 1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭2 2、短期内出现迅速增多的肺部罗音、短期内出现迅速增多的肺部罗音3 3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血痰或喀血4 4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：下列情况下要随时做好插管准备：胸片提示大片状密度增高阴影核磁共振提示脑干损害严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍末梢循环不良血压波动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显血糖明显升高（18mmol/L以上）下列情况下要随时做好插管准备：危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数呼吸机初调参数：吸入氧浓度：吸入氧浓度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O频率：频率：20-40次次/分分潮气量：潮气量：6-8ml/L根据血气分析结果随时调整呼吸机参数根据血气分析结果随时调整呼吸机参数危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护高血糖处理高血糖处理：18.0mmol/L 18.0mmol/L 禁用糖水，禁用糖水，达达12.0mmol/L 12.0mmol/L 时用时用1/21/2糖水与糖水与1/21/2盐水；盐水；15.0mmol/L 15.0mmol/L 使用胰岛素，用量：使用胰岛素，用量：0.030.1u/kg.h0.030.1u/kg.h注意慢速，并注意慢速，并30min30min一次监测一次监测 持续高糖预后不良持续高糖预后不良危重病例的治疗和监护高血糖处理：18.0mmol/L 禁危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护降温处理：降温处理：物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温肢末梢循环不良的保温有条件者亚低温技术有条件者亚低温技术 化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等 体温保持在体温保持在3636度左右度左右危重病例的治疗和监护降温处理：危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护胃肠道处理胃肠道处理1 1）胃管引流，鼻饲牛奶）胃管引流，鼻饲牛奶2 2）胃酸抑制：西米替丁）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁法莫替丁/洛赛克洛赛克3 3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入4 4）尽早进食，但呼吸机时慎重）尽早进食，但呼吸机时慎重危重病例的治疗和监护胃肠道处理抗惊厥鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射安定/咪唑安定/氯硝安定 水合氯醛：口服或灌肠 氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者抗惊厥危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒药物：利巴韦林、干扰素抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，IIa期的住院病例可给与人工半合成青霉素或1-2代头孢类，IIb期、III期危重者给与3-4代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡不能进食者每天液体量60-80ml/kg,给1/4-1/5含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；定期监测血电解质和血气分析。危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护支持治疗支持治疗：人血白蛋白和血浆的交替使用多种维生素长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养危重病例的治疗和监护支持治疗：NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规 记24小时出入量病危 TPR、BP，q1-2h特级护理 测血气分析、糖q2h暂禁食 鼻饲牛乳50-70ml,q4h心电监护 冰帽、冰毯（高热）持续导尿 四肢保暖（微循环障碍保留胃管 吸痰prn机械通气 (低压吸引器)NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规 20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;速尿，10mg，静脉注射，必要时重复使用5%GS45ml+米力农5mg，泵入，1.7ml/h；5%Gs100ml+甲强龙200mg,静滴，qd丙种球蛋白10.0g，静滴，qd，2天；NS 50ml+头孢曲松1.0，静滴，qd，皮试5%Gs100ml+利巴韦林0.1，静滴qd；NS 20ml+奥美拉唑10mg，静注，bid20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）5%GS 50ml+苯巴比妥钠150mg，静滴（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）5%GS100ml+硝普纳10mg,0.6ml/h，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利白蛋白10g，静滴，必要时2-4小时后重复一次，与血浆交替使用立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）NS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入5%Gs70ml+多巴胺20mg+多巴酚丁胺10mg，泵入，10ml/h；（微循环不良）5%Gs100ml+VItC2.0，静滴，qd；磷酸果糖5.0，静滴，qd；（心肌损害）明显高血糖时使用盐水，禁用糖水三大常规，测血象、胸片每日一次条件许可时测CSF、MRI、EEGNS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入谢谢 谢谢谢 谢PPT制作思路及技巧99PPT制作思路及技巧99调研后，发现大家在调研后，发现大家在PPTPPT制作过程中的主要问题有如下几类：制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题逻辑结构问题制作技巧问题制作技巧问题辅助呈现问题辅助呈现问题100调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现101学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPTPPT内容逻辑化原理内容逻辑化原理PPTPPT内容逻辑化基本格式内容逻辑化基本格式102PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理102PPT的PPT应用场景产品展示产品展示内部培训内部培训工作汇报工作汇报销售提案销售提案103PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案103PPT的讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。104PPT的逻辑性讨论：小要求：104PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？105PPT的逻辑性PPT：105PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发首先，从目的出发其次，分角度去拆解其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考最后，从各角度去思考106PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223107PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况108PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴109PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词提炼关键词时间工具时间工具地点工具地点工具三角工具三角工具110PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三时间工具时间工具举举 例例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！试试看！111PPT的逻辑性时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！试试看！112举举 例例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！112三角工具三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！试试看！113举举 例例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！113PPT内容完整的基本格式总分总114PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总114PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲115PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1PPT内容版面如何更美观？关键页的设计关键页的设计如何排版如何排版116PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计116PPT的美观性关键页设计关键页设计封面目录页过渡页正文页封底117PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底117PPT的美观性关键页设计关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫118PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。119关键页设计关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；119关简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型1234120关键页设计关键页设计封面PPT的美观性简单图文型1234120关键页设计封面PPT的美观性121关键页设计关键页设计封面PPT的美观性121关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息122关键页设计关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息122关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。123关键页设计关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；123关键页4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123124关键页设计关键页设计封底PPT的美观性4左右图文型123124关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录125关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录125关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录126关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录126关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。127关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。127关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。128关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。128关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。129关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。129关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。130关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。130关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。131关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。132关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。132关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。133关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。133关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。134关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1352章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性1352章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过136一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性136一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过137123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性137123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1381一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1381一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标139标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性139标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1401传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1401传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页141关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性141关键页设计标题栏PPT的美观性142请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏封面封底目录页过渡页标题栏142请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页143如何排版如何排版幻灯片母版PPTPPT母版的作用母版的作用美观的排版排版的要素排版的要素PPT的美观性143如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素144如何排版如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性144如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；145边距1行距2段距3如何排版如何排版 排版要素距离PPT的美观性145边距1行距2段距3如何排版 PPT的美观性146模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版如何排版 排版要素对齐PPT的美观性146模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素 147左右对称上下对称如何排版如何排版 排版要素对称PPT的美观性147左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PP148PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计简单动画的个性设计单个对象的组合设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计多个对象的组合设计148PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过158请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。158请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大159要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少