紧张型头痛专业知识讲座培训ppt课件

r 文献解读文献解读r 案例分享案例分享r 小结小结1紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024 文献解读1紧张型头痛专业知识讲座8/11/20231研究背景研究背景r紧张型头痛紧张型头痛紧张型头痛紧张型头痛：（：（Tension Type Headache,TTH）又称紧张性头痛、肌收缩性头痛、心因性头痛、压力性头痛等原发性头痛最常见的类型患病率：生活节奏加快,社会压力增大后果：工作效率，生活质量发病机制发病机制发病机制发病机制：尚不清尚不清治疗进展不大（相对于偏头痛）以往（外周机制）近年（中枢机制）（CTTH）2紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024研究背景紧张型头痛：（Tension Type Headac2病理生理机制病理生理机制r外周机制外周机制(颅周肌肉障碍颅周肌肉障碍)r中枢调节机制异常中枢调节机制异常r神经介质代谢紊乱神经介质代谢紊乱r心理因素心理因素rETTHETTH如何转变为如何转变为CTTHCTTH 3紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024病理生理机制外周机制(颅周肌肉障碍)3紧张型头痛专业知识讲3颅周肌肉障碍颅周肌肉障碍1.颅周肌肉持续收缩头痛促发因素使颅周肌肉持续处于收缩状态，压迫 肌肉内小动脉，肌肉缺血，产生触痛及压痛。r强调骨胳肌收缩是产生头痛的基本原因。4紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024颅周肌肉障碍1.颅周肌肉持续收缩4紧张型头痛专业知识讲座8/4颅周肌肉障碍颅周肌肉障碍2.TTH2.TTH者颅周肌肉压痛和硬度增加者颅周肌肉压痛和硬度增加Jensen等用手触诊的方法检测TTH患者，结果表明颅周肌肉的触痛明显升高（强调了肌肉因素肌肉因素肌肉因素肌肉因素在发病机制中的重要性）Sakai等应用一种非创伤性方法，定量检测了TTH患者颅周肌肉的硬度，发现TTH患者斜方肌和颈后肌硬度明显高于对照组斜方肌和颈后肌硬度明显高于对照组斜方肌和颈后肌硬度明显高于对照组斜方肌和颈后肌硬度明显高于对照组；且CTTH和ETTH两组间肌肉硬度无差异。临床症状改善后，肌肉硬度也下降。rr压痛的原因压痛的原因压痛的原因压痛的原因：TTH者颅周肌筋膜组织的敏感性rr硬度增加的产生机制硬度增加的产生机制硬度增加的产生机制硬度增加的产生机制：主要源于局部肌肉的挛缩（即肌纤维的收缩装置缩短，但未产生动作电位）肌电图可完成正常，但在某些特定部位（如触发点）可表现为小范围的肌电活动增加。活性触发点与头痛严重程度呈正相关，频发TTH/CTTH活性触发点更多5紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024颅周肌肉障碍2.TTH者颅周肌肉压痛和硬度增加5紧张型头痛专5颅周肌肉障碍颅周肌肉障碍3.3.颅周肌肉触痛和痛阈值与颅周肌肉触痛和痛阈值与 TTH TTH 的关系的关系Buchgreitz等发现 ETTH 患者以及女性 CTTH 患者其肌肉触痛肌肉触痛肌肉触痛肌肉触痛较对照组明显增加Ashina等发现CTTH 患者斜方肌痛敏感增加,而胫骨前肌则没有。与健康对照组比，CTTH 患者头区肌肉和皮肤的痛阈值降低痛阈值降低痛阈值降低痛阈值降低,而位置低的四肢肌肉及皮肤则无此现象。Marina等也发现 TTH 患者其颅周肌肉触痛明显高于对照组,而其颅周肌肉热痛阈值热痛阈值热痛阈值热痛阈值与健康对照组比无明显差异rr原因原因原因原因：可能由于炎性介质释放导致外周感觉传入兴奋及致敏rr因果关系因果关系因果关系因果关系：肌肉触痛先于头痛：是头痛的原因，而非结果6紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024颅周肌肉障碍3.颅周肌肉触痛和痛阈值与 TTH 的关系6紧张6中枢调节机制异常中枢调节机制异常中枢致敏中枢致敏发生在脊髓后角/三叉神经核和脊髓上水平中枢因素导致肌筋膜疼痛敏感性增加中枢因素导致肌筋膜疼痛敏感性增加 脊髓后角/三叉神经核内的二级神经元致敏，脊髓上神经元敏化上位脊髓的镇痛活性减弱外感受抑制试验模式外感受抑制试验模式(Exteroceptive suppression patterns，ESP)两个抑制期：ESP1和 ESP2研究显示ETTH 的 ESP1 和ESP2 及 CTTH 的 ESP1与正常对照组比较均无明显差异,CTTH CTTH CTTH CTTH 的的的的ESP2ESP2ESP2ESP2则表现为时限缩短则表现为时限缩短则表现为时限缩短则表现为时限缩短rr原因原因原因原因：CTTH 的 ESP2 时限缩短是抑制性中间神经元的兴奋性降低或抑制 过度的结果，提示TTH 是由于中枢性疼痛调节机制异常所致。7紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024中枢调节机制异常中枢致敏7紧张型头痛专业知识讲座8/11/27神经介质代谢紊乱神经介质代谢紊乱Sarchielli等比较了CTTH 患者及健康对照组其血小板的一氧化氮合酶(NOS)活性、5-HT含量及谷氨酸含量,并比较了有止痛药滥用及无止痛药滥用的CTTH患者上述变量的值。研究结果：与对照组比发现,CTTH 患者 NOS活性、5-HT水平、谷氨酸水平,有止痛药滥用者更明显。三者在三者在TTHTTH中的作用中的作用：rr血小板血小板血小板血小板NOSNOSNOSNOS活性的增加活性的增加活性的增加活性的增加：参与了中枢致敏作用rr5-HT5-HT5-HT5-HT水平低水平低水平低水平低：与NOS活性的增加有关，止痛药滥用者更明显rr血小板谷氨酸含量的增加血小板谷氨酸含量的增加血小板谷氨酸含量的增加血小板谷氨酸含量的增加：在头痛的诱导及维持方面起作用8紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024神经介质代谢紊乱Sarchielli等比较了CTTH 患者及8心理因素心理因素Cathcart等发现 ETTH 患者的紧张水平高于对照组,即使在不头痛时也高；但在非头痛期,其紧张水平则显著低于头痛期。Franco等发现 CTTH 患者其焦虑及抑郁与颅周肌肉触痛成正相关。Janke等也发现抑郁可促使 TTH 患者紧张诱发的头痛的出现,而这种头痛与颅周肌肉触痛有关。机制机制机制机制：r抑郁增加了TTH的发作,抑郁可能参与TTH的发病机制。r可能由痛觉上行控制通路的中枢致敏所致9紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024心理因素Cathcart等发现 ETTH 患者的紧张水平高于9ETTHETTH如何转变为如何转变为CTTHCTTH 疼痛的自限性疼痛的自限性：与中枢的疼痛调节机制和局部修复有关。少发性少发性ETTHETTH转变为转变为CTTHCTTH：部分患者通过有触痛的颅周肌筋膜组织或活性触发点，持续输入伤害性刺激或释放各种化学介质（如缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质、血清素和去甲肾上腺素等），使位于上位颈段的脊髓后角/三叉神经核产生节段性的中枢致敏中枢致敏中枢致敏中枢致敏，从而导致少发性ETTH转变为CTTH。精神压力与精神压力与TTHTTH恶化恶化：抑郁可促使TTH患者紧张诱发的头痛出现，其神经生物学机制可能是由痛觉上行控制通路的中枢致敏中枢致敏中枢致敏中枢致敏所致。精神压力状态下可通过边缘系统提高肌肉的肌张力提高肌肉的肌张力提高肌肉的肌张力提高肌肉的肌张力，同时通过脑干-脊髓后角通路使疼痛异化疼痛异化疼痛异化疼痛异化，也可通过交感神经介导的血管收缩降低肌肉的血流量，从而导致TTH恶化。10紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024ETTH如何转变为CTTH 疼痛的自限性：与中枢的疼痛调节机10研究结论研究结论rTTH 是多因素综合作用引起的一组临床综合征r肌筋膜和周围神经因素可能是引发 ETTH 的主要因素r中枢性机制是引起CTTH 的主要因素r肌肉触痛是头痛的原因，而非结果11紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024研究结论TTH 是多因素综合作用引起的一组临床综合征11紧张11文献点评文献点评rr有待解决的问题有待解决的问题 偏头痛和TTH在病理生理方面部分相同，研究已证实偏头痛具有家族相关性，其发病与部分基因的变异有关（TRPM8、LRP1和PRDM16）。那么，TTH的遗传倾向如何？是否存在特异性的遗传标志物？中枢疼痛致敏过程中可能引发NOS的活化，而NOS抑制剂减少了持续性头痛的中枢致敏。但NOS存在三种亚型（nNOS、eNOS和iNOS），究竟是何种亚型的NOS在这一环节中发挥主要作用？各亚型在TTH中枢致敏中的作用如何？应选择哪种高选择性的抑制剂治疗TTH？rr今后研究的重点今后研究的重点 发病机制、研发靶向性治疗药物12紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024文献点评有待解决的问题 12紧张型头痛专业知识讲座8/11/12r 文献解读文献解读r 案例分享案例分享r 小结小结13紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024 文献解读13紧张型头痛专业知识讲座8/11/202313案案 例例一般情况：徐一般情况：徐XXXX，女，女，2929岁岁职业：职业：ITIT职员，长期电脑操作职员，长期电脑操作 既往史：自诉既往史：自诉1 1年前测血脂年前测血脂，余（，余（-）家族史：否认家族类似疾病家族史：否认家族类似疾病主诉：反复头痛伴头重主诉：反复头痛伴头重2 2年，再发年，再发1 1周周14紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024案 例一般情况：徐XX，女，29岁14紧张型头痛专业知识讲座14简要病史简要病史 患者于2年前开始出现头痛，位于前额及后枕部（部位部位部位部位），严重时波及整个头部，呈闷痛（性质性质性质性质），程度不剧，不影响日常工作（程度程度程度程度），伴头重、头沉及头部发紧感，有双眶周发胀。长期睡眠差，常感双肩部酸痛（伴随阳性症状伴随阳性症状伴随阳性症状伴随阳性症状），无恶心、呕吐，无畏光、畏声，无结膜充血、流涕（伴随阴伴随阴伴随阴伴随阴性症状性症状性症状性症状），上述症状呈间隙性发作，无时间规律（发作时间发作时间发作时间发作时间特点特点特点特点），每于劳累、紧张或睡眠差时易诱发，压力大时症状加重（诱发及加重因素诱发及加重因素诱发及加重因素诱发及加重因素）。经休息或服用安定片（发展过程发展过程发展过程发展过程），半天-2天后症状可缓解（持续时间持续时间持续时间持续时间），平均发作约3-4次/月（发作频次发作频次发作频次发作频次），1周前疲劳后类似症状再发（就诊原因就诊原因就诊原因就诊原因），无发热及后颈部痛，胃纳可。15紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024简要病史 患者于2年前开始出现头痛，位于前额及后15体格检查体格检查生命体征：生命体征：T36.6T36.6，P78P78次次/分，分，R20R20次次/分，分，BPBP 110/75mmHg 110/75mmHg心肺腹查体：（心肺腹查体：（）NSNS专科查体：专科查体：眼底检查：眼底检查：（）其它：双侧斜方肌压痛（其它：双侧斜方肌压痛（+），右侧为著），右侧为著16紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024体格检查生命体征：T36.6，P78次/分，R20次/分，16辅助检查辅助检查r头颅CT：（-）r脑电图：（-）rTCDr焦虑抑郁量表r化验单：血生化、血常规17紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024辅助检查头颅CT：（-）17紧张型头痛专业知识讲座8/11/17TCD18紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024TCD18紧张型头痛专业知识讲座8/11/202318焦虑抑郁量表焦虑抑郁量表19紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024焦虑抑郁量表19紧张型头痛专业知识讲座8/11/202319血生化血生化20紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024血生化20紧张型头痛专业知识讲座8/11/202320血常规血常规21紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024血常规21紧张型头痛专业知识讲座8/11/202321问题问题1.1.该患者的诊断？该患者的诊断？2.2.发作类型？发作类型？3.3.下一步治疗方案？下一步治疗方案？22紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024问题1.该患者的诊断？22紧张型头痛专业知识讲座8/11/222紧张型头痛症状诊断标准紧张型头痛症状诊断标准A.头痛至少发作10次以上，并且符合B-D。B.头痛持续30min到7dC.至少有以下2项头痛特征：1.压迫性或紧缩性(非搏动性)；2.轻度或中度(疼痛可能影响但不会阻止活动)；3.位于双侧；4.上楼梯或其他常规体力活动不能加剧头痛。D.以下2点皆符合：1.无恶心呕吐(食欲减退可能发生)；2.不超过1次畏光或畏声。E.难以用其他疾病解释。23紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024紧张型头痛症状诊断标准A.头痛至少发作10次以上，并且符合23紧张型头痛的类型紧张型头痛的类型(ICDH-II)(ICDH-II)伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛：不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛Infrequent episodic 频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛Frequent episodicFrequent episodicFrequent episodicFrequent episodic 慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛Chronic Chronic Chronic Chronic 伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛不伴有颅周肌肉压痛很可能的紧张型头痛很可能的紧张型头痛很可能的紧张型头痛很可能的紧张型头痛24紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024紧张型头痛的类型(ICDH-II)伴有颅周肌肉压痛：不伴有24紧张型头痛的病程诊断标准紧张型头痛的病程诊断标准rr偶发性偶发性偶发性偶发性TTHTTH：平均每月发作1日（1年=12日，=15日（每年=180日）25紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024紧张型头痛的病程诊断标准偶发性TTH：平均每月发作1日（125常见头痛间的鉴别常见头痛间的鉴别27紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024常见头痛间的鉴别27紧张型头痛专业知识讲座8/11/202327 治治 疗疗偶发偶发偶发偶发TTHTTHTTHTTH：一般自行处一般自行处理或者适当理或者适当对症治疗对症治疗TTHCTTHCTTHCTTHCTTH或部分或部分或部分或部分频发性频发性频发性频发性TTHTTHTTHTTH：需进行预防性需进行预防性药物治疗药物治疗治疗目的：避免发展成慢性紧张型头痛治疗目的：避免发展成慢性紧张型头痛治疗目的：避免发展成慢性紧张型头痛治疗目的：避免发展成慢性紧张型头痛28紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024 治 疗偶发TTH：TTHCTTH或部分治疗目的：避免发展28急性发作的治疗急性发作的治疗r非甾体类镇痛消炎药非甾体类镇痛消炎药 （阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因）布洛芬（Ibuprofen）200mg Tid.芬必得300mg Bid.r对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid500mg Bid-Tid）r阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：通常不做常规使用r弱阿片类弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。r镇静药镇静药：通常不做常规使用29紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024急性发作的治疗非甾体类镇痛消炎药 29紧张型头痛专业知识讲座29颅周肌肉触痛颅周肌肉触痛/痉挛的治疗痉挛的治疗r紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉压痛明显的患者用肌松剂肌松剂肌松剂肌松剂有效。rr肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂乙哌立松（Eperospme Myonal，妙纳）50mg BidTid巴氯芬（Baclofen）5mg BidTid氯唑沙宗（chlorzoxzxone）200mg Tid安定（Diazepam）2.55mg BidTid30紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024颅周肌肉触痛/痉挛的治疗紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉压痛明显30预防性药物治疗预防性药物治疗rr抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物：三环类（阿米替林）/SSRIsSSRIsrr肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂肌肉松弛剂：如盐酸乙哌立松（妙纳）rr部分抗癫痫药部分抗癫痫药部分抗癫痫药部分抗癫痫药：如丙戊酸钠rrA A型肉毒毒素型肉毒毒素型肉毒毒素型肉毒毒素（BTX-ABTX-A）：）：）：）：颅外肌肉注射可在严重颅周肌肉痉挛或顽固性头痛患者中选择试用 缺乏缺乏缺乏缺乏临床试验证据rr中药中药中药中药：需要循证医学证据需要循证医学证据需要循证医学证据需要循证医学证据预防性治疗需预防性治疗需预防性治疗需预防性治疗需6 6 6 6个月以上，随后缓慢减药个月以上，随后缓慢减药个月以上，随后缓慢减药个月以上，随后缓慢减药31紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024预防性药物治疗抗抑郁药物：三环类（阿米替林）/SSRIs预31预防性综合治疗预防性综合治疗Manaka:Strides of Medicine,158,13,839(1991)。推拿、按摩推拿、按摩针灸针灸体操体操运动运动生物反馈生物反馈焦虑焦虑/抑郁抑郁预防性药物肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力解决社会问题和压力心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗颅周肌肉高张力颅周肌肉高张力头痛头痛如头痛日记自我管理自我管理32紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024预防性综合治疗Manaka:Strides of Medi32药物依赖性头痛药物依赖性头痛r治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重r停用药物后头痛减轻r阿司匹林剂量45g/wr吗啡制剂用量 2次/w避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！紧张型头痛诊疗专家共识，中华神经科杂志，紧张型头痛诊疗专家共识，中华神经科杂志，20072007，4040（7 7）：）：496-497496-497.33紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024药物依赖性头痛治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重避免药物33案例分析案例分析问题：问题：1.1.1.1.该患者的诊断？该患者的诊断？该患者的诊断？该患者的诊断？2.2.2.2.发作类型？发作类型？发作类型？发作类型？3.3.3.3.下一步治疗方案？下一步治疗方案？下一步治疗方案？下一步治疗方案？答案：答案：1.TTH1.TTH1.TTH1.TTH2.2.2.2.频发频发频发频发TTHTTHTTHTTH伴有颅周肌肉伴有颅周肌肉伴有颅周肌肉伴有颅周肌肉压痛型压痛型压痛型压痛型34紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024案例分析问题：答案：1.TTH2.频发TTH伴有颅周肌肉压痛34案例治疗及疗效案例治疗及疗效r治疗治疗治疗治疗：妙纳片：50mg tid阿米替林片：12.5mg qn（3天后）25mg qn手法治疗：按摩头颈部肌肉rr转归转归转归转归：2天后：症状（头痛、头沉、头紧感）改善1周后：症状明显好转至今：已无头痛，睡眠改善35紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024案例治疗及疗效治疗：35紧张型头痛专业知识讲座8/11/2035r 文献解读文献解读r 案例分享案例分享r 小结小结36紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024 文献解读36紧张型头痛专业知识讲座8/11/202336小小 结结rTTH是多因素综合作用的结果rETTH的主要因素：肌筋膜和周围神经因素rCTTH的主要因素：中枢性机制rTTH治疗目的：避免发展成慢性紧张型头痛rTTH治疗策略：采用多元化综合治疗，遵循个体化方 案，分期治疗37紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024小 结TTH是多因素综合作用的结果37紧张型头痛专业知识讲座3738紧张型头痛专业知识讲座7/1/2024谢谢！38紧张型头痛专业知识讲座8/11/202338