系统性硬化症_【课件】

系系 统统 性性 硬硬 化化 症症 的的 诊诊 疗疗2013 2013 赵岩赵岩赵岩赵岩北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科系系统统性硬化症的性硬化症的诊疗诊疗2013 赵赵岩岩纤维母细胞过度激活，释放过量细胞外纤维母细胞过度激活，释放过量细胞外基质，导致过量胶原组织沉积在皮肤和基质，导致过量胶原组织沉积在皮肤和内脏器官内脏器官血管内皮过度激活和增生，血栓形成血管内皮过度激活和增生，血栓形成纤维纤维母母细细胞胞过过度激活，度激活，释释放放过过量量细细胞外基胞外基质质，导导致致过过量胶原量胶原组织组织沉沉积积SSc的发病机制：血管病、炎症和纤维化的发病机制：血管病、炎症和纤维化Adapted from http:/www.ucl.ac.uk/medicine/rheumatology-RF/VasculopathyInflammationFibrosisSScProfibrotic cytokinesDamagedendotheliumActivatedleucocytesPericyteProliferationOver-production of ECM proteinsFibrosis/Systemic sclerosisOver-activefibroblastSSc的的发发病机制：血管病、炎症和病机制：血管病、炎症和纤维纤维化化Adapted froSSc：小血管逐渐丢失，并缺乏血管再生：小血管逐渐丢失，并缺乏血管再生SSc：小血管逐：小血管逐渐丢渐丢失，并缺乏血管再生失，并缺乏血管再生系统性硬化症的血管病变：器官损害的主要原因系统性硬化症的血管病变：器官损害的主要原因Digital arteriopathy3sIntimal hyperplasia&proliferationsAdventitial fibrosissCompromised lumenPulmonary arterial hypertension2Scleroderma renal crisis11.Image courtesy of Loc Guillevin2.Gaine S.JAMA 2000;284:3160-8.3.Image courtesy of Eric Hachulla系系统统性硬化症的血管病性硬化症的血管病变变：器官：器官损损害的主要原因害的主要原因Digital HealthyRaynauds phenomenonSScHealthyRaynauds phenomenonSSc系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】p 系统性硬化症和硬皮病系统性硬化症和硬皮病p 系统性硬化症的主要临床表现系统性硬化症的主要临床表现p 系统性硬化症的治疗原则系统性硬化症的治疗原则p 系统性硬化症合并肺动脉高压系统性硬化症合并肺动脉高压p 系统性硬化症合并间质性肺炎系统性硬化症合并间质性肺炎 系系统统性硬化症和硬皮病性硬化症和硬皮病硬皮病硬皮病(scleroderma)：皮肤增厚或皮肤增厚或纤维化化硬皮病硬皮病(scleroderma)：皮肤增厚或：皮肤增厚或纤维纤维化化硬皮病的分类硬皮病的分类系统性硬皮症（系统性硬皮症（系统性硬皮症（系统性硬皮症（Systemic SclerodermaSystemic Scleroderma）弥漫型系弥漫型系弥漫型系弥漫型系统统性硬化症性硬化症性硬化症性硬化症 局限型系局限型系局限型系局限型系统统性硬化症性硬化症性硬化症性硬化症 CRESTCREST综综合症合症合症合症局灶性硬皮病（局灶性硬皮病（局灶性硬皮病（局灶性硬皮病（localized Sclerodermalocalized Scleroderma）硬斑病硬斑病硬斑病硬斑病 带带状硬皮病状硬皮病状硬皮病状硬皮病 点滴状硬皮病点滴状硬皮病点滴状硬皮病点滴状硬皮病嗜酸性筋膜嗜酸性筋膜嗜酸性筋膜嗜酸性筋膜化学物或毒物所致化学物或毒物所致化学物或毒物所致化学物或毒物所致硬皮硬皮样综合征合征 硬皮病的分硬皮病的分类类系系统统性硬皮症（性硬皮症（Systemic Sclerode系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系统性硬化症的分类：皮肤受累范围系统性硬化症的分类：皮肤受累范围 弥漫型系弥漫型系统性硬化症性硬化症 （Diffused Systemic SclerosisDiffused Systemic Sclerosis，dSScdSSc）局限型系局限型系统性硬化症性硬化症（CREST）（Limited Systemic SclerosisLimited Systemic Sclerosis，lSSclSSc）重叠重叠综合症合症 混合型混合型结缔组织病病 未分化未分化结缔组织病病 无硬皮的系无硬皮的系统性硬化症性硬化症 系系统统性硬化症的分性硬化症的分类类：皮肤受累范：皮肤受累范围围 弥漫型系弥漫型系统统性硬化症性硬化症分类标准分类标准:主要标准：近端皮肤硬化主要标准：近端皮肤硬化掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部胸部和腹部胸部和腹部胸部和腹部 )次要标准：次要标准：1.1.1.1.硬指：皮肤改变局限于指尖凹陷性疤痕硬指：皮肤改变局限于指尖凹陷性疤痕硬指：皮肤改变局限于指尖凹陷性疤痕硬指：皮肤改变局限于指尖凹陷性疤痕 2.2.2.2.指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）3.3.3.3.双侧肺基底纤维化双侧肺基底纤维化双侧肺基底纤维化双侧肺基底纤维化分分类标类标准准:主要主要标标准：近端皮肤硬化准：近端皮肤硬化FaceFaceUpper armUpper armAnteriorAnteriorchestchestForearmForearmHandHandFingersFingersThighThighLegLegFootFootUpper armUpper armAbdomenAbdomenForearmForearmHandHandFingersFingersThighThighLegLegFootFootUninvolvedUninvolvedMild thickeningMild thickeningModerate thickeningModerate thickeningSevere thickeningSevere thickening0 01 12 23 3The modified Rodnan skin score(MRSS)FaceUpper armAnteriorchestForShand L,et al.Arthritis Rheum 2007;56:2422-31.Disease duration and skin score in dcSScChange in skin score over 3 years in Change in skin score over 3 years in the subgroupsthe subgroupsSurvival in the subgroupsSurvival in the subgroupsHigh baseline/improversDisease duration1224361020304050Low baseline/improversHigh baseline/non-improversmRSSHigh baseline/improvers,n=40Low baseline/improvers,n=6725218010836020406080100p=0.003High baseline/non-improvers,n=24Cumulative survival(%)Disease durationShand L,et al.Arthritis RheuCREST综合症：综合症：lSSclSSclSSclSSc的一个亚型的一个亚型的一个亚型的一个亚型钙质沉积（钙质沉积（钙质沉积（钙质沉积（CalcinosisCalcinosisCalcinosisCalcinosis，C C C C）雷诺现象（雷诺现象（雷诺现象（雷诺现象（Raynaud phenomenonRaynaud phenomenonRaynaud phenomenonRaynaud phenomenon，R R R R）食管功能障碍（食管功能障碍（食管功能障碍（食管功能障碍（Esophageal dysfunctionEsophageal dysfunctionEsophageal dysfunctionEsophageal dysfunction，E E E E）指（趾）硬化（指（趾）硬化（指（趾）硬化（指（趾）硬化（SclerodactylySclerodactylySclerodactylySclerodactyly，S S S S）毛细血管扩张（毛细血管扩张（毛细血管扩张（毛细血管扩张（TelangiectasiaTelangiectasiaTelangiectasiaTelangiectasia，T T T T）常伴有抗着丝点抗体（常伴有抗着丝点抗体（常伴有抗着丝点抗体（常伴有抗着丝点抗体（ACAACAACAACA）阳性）阳性）阳性）阳性 病情轻，进展慢，预后较好病情轻，进展慢，预后较好病情轻，进展慢，预后较好病情轻，进展慢，预后较好CREST综综合症：合症：lSSc的一个的一个亚亚型型甲甲床床微微循循环环检检查查的的重重要要性性甲床微循甲床微循环检查环检查的重要性的重要性系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】增大（巨大）毛增大（巨大）毛细血管和出血点偶血管和出血点偶见，毛，毛细血管无减少，无分杈毛血管无减少，无分杈毛细血管血管甲床微循甲床微循环：早期：早期M Cutolo et al.J Rheumatol 2000:27:155-60.增大（巨大）毛增大（巨大）毛细细血管和出血点偶血管和出血点偶见见，毛，毛细细血管无减少，无分杈毛血管无减少，无分杈毛细细M Cutolo et al.J Rheumatol 2000;27:155-60.甲床微循甲床微循环：活：活动期期增大（巨大）毛增大（巨大）毛细血管和出血点常血管和出血点常见，毛，毛细血管明血管明显减少，可减少，可见分杈毛分杈毛细血管血管M Cutolo et al.J Rheumatol 20 M Cutolo et al.J Rheumatol 2000;27:155-60.甲床微循甲床微循环：晚期期：晚期期增大（巨大）毛增大（巨大）毛细血管和出血点少血管和出血点少见，毛，毛细血管血管严重减少，重减少，毛毛细血管排列紊乱可血管排列紊乱可见分杈毛分杈毛细血管血管 M Cutolo et al.J Rhep 系统性硬化症和硬皮病系统性硬化症和硬皮病p 系统性硬化症的主要临床表系统性硬化症的主要临床表现现p 系统性硬化症的治疗原则系统性硬化症的治疗原则p 系统性硬化症合并肺动脉高压系统性硬化症合并肺动脉高压p 系统性硬化症合并间质性肺炎系统性硬化症合并间质性肺炎 系系统统性硬化症和硬皮病性硬化症和硬皮病系系统性硬化症性硬化症临床表型床表型系系统统性硬化症性硬化症临临床表型床表型系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】SSc相关相关PAH的临床分析的临床分析SSc相关相关PAH的的临临床分析床分析SSc相关相关ILD的临床分析的临床分析SSc相关相关ILD的的临临床分析床分析Rheumatology 2012;51:13471356关节受累：关节受累：15-50%，可致畸，可致畸Rheumatology 2012;51:13471356关关硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形硬皮病病人出硬皮病病人出现现手指侵手指侵蚀蚀性关性关节节炎及炎及鹅颈样鹅颈样畸形畸形系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】p 系统性硬化症和硬皮病系统性硬化症和硬皮病p 系统性硬化症的主要临床表现系统性硬化症的主要临床表现p 系统性硬化症的治疗原则系统性硬化症的治疗原则p 系统性硬化症合并肺动脉高压系统性硬化症合并肺动脉高压p 系统性硬化症合并间质性肺炎系统性硬化症合并间质性肺炎 系系统统性硬化症和硬皮病性硬化症和硬皮病糖皮质激素糖皮质激素 针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素+免疫抑制剂）免疫抑制剂）免疫抑制剂）免疫抑制剂）针对血管病变的治疗：雷诺现象、针对血管病变的治疗：雷诺现象、针对血管病变的治疗：雷诺现象、针对血管病变的治疗：雷诺现象、PAHPAH、肾危象、肾危象、肾危象、肾危象（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、ACEIACEI、扩血管药）、扩血管药）、扩血管药）、扩血管药）针对皮肤病变的治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增针对皮肤病变的治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增针对皮肤病变的治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增针对皮肤病变的治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）三个主要方面：三个主要方面：糖皮糖皮质质激素激素 针对针对炎症表炎症表现现的治的治疗疗：如肌炎、：如肌炎、间质间质性肺炎、心包性肺炎、心包积积液液糖皮质激素糖皮质激素 强的松强的松强的松强的松303040mg.d40mg.d-1-1在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂，常在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂，常在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂，常在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂，常用的有环磷酰胺、霉酚酸酯、依木兰及雷公藤等用的有环磷酰胺、霉酚酸酯、依木兰及雷公藤等用的有环磷酰胺、霉酚酸酯、依木兰及雷公藤等用的有环磷酰胺、霉酚酸酯、依木兰及雷公藤等 糖皮糖皮质质激素激素 强强的松的松3040mg.d-1p 系统性硬化症和硬皮病系统性硬化症和硬皮病p 系统性硬化症的主要临床表现系统性硬化症的主要临床表现p 系统性硬化症的治疗原则系统性硬化症的治疗原则p 系统性硬化症合并肺动脉高系统性硬化症合并肺动脉高压压p 系统性硬化症合并间质性肺炎系统性硬化症合并间质性肺炎 系系统统性硬化症和硬皮病性硬化症和硬皮病肺动脉高压的定义及分度肺动脉高压的定义及分度 正常人正常人:肺动脉收缩压为肺动脉收缩压为1825mmHg 肺动脉平均压为肺动脉平均压为1216mmHg 肺动脉高压：肺动脉高压：静息时肺动脉平均压静息时肺动脉平均压20mmHg 或收缩压或收缩压30mmHg 或运动时平均压或运动时平均压30mmHg 根据肺动脉收缩压分为：根据肺动脉收缩压分为：轻度轻度 3050mmHg 中度中度 5070mmHg 重度重度 70mmHg肺肺动动脉高脉高压压的定的定义义及分度及分度 正常人正常人:肺肺动动脉脉协和：结缔组织病中肺动脉高压协和：结缔组织病中肺动脉高压1990-1998年间收治年间收治CTD共共700例分析例分析广东省人民医院广东省人民医院广东省人民医院广东省人民医院SScSSc18.2%18.2%MCTDMCTD12.0%12.0%PM/DMPM/DM6.2%6.2%SLESLE4.4%4.4%pSSpSS3.8%3.8%RARA0.8%0.8%APSAPS0.5%0.5%中华内科杂志中华内科杂志.2006 Jun;45(6):467-712006 Jun;45(6):467-71协协和：和：结缔组织结缔组织病中肺病中肺动动脉高脉高压压1990-1998年年间间收治收治CTD系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】相关因素：相关因素：雷诺现象雷诺现象 SLESLE并肺动脉高压者雷诺现象占并肺动脉高压者雷诺现象占34.8%34.8%。硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占硬皮病并肺动脉高压者雷诺现象占90%90%抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 SLESLE并肺动脉高压者中并肺动脉高压者中68%68%抗磷脂抗体阳性。抗磷脂抗体阳性。抗抗RNPRNP抗体、抗内皮细胞抗体、抗体、抗内皮细胞抗体、免疫球白免疫球白G(IgG)G(IgG)升高等升高等相关因素：相关因素：改善预后的关键：早期诊断和治疗改善预后的关键：早期诊断和治疗改善改善预预后的关后的关键键：早期：早期诊诊断和治断和治疗疗UCG：早期诊断最简单有效经济的方法：早期诊断最简单有效经济的方法UCG：早期：早期诊诊断最断最简单简单有效有效经济经济的方法的方法系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】Echo与与RHCEcho与与RHCSScSSc合合并并肺肺动动脉脉高高压压时时：主主要要的的治治疗疗是是基基础础疾病疾病皮皮质质激激素素和和免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗本本身身对对肺肺动动脉脉压压力有无影响尚不清，早期可能有效力有无影响尚不清，早期可能有效皮质激素、环孢素皮质激素、环孢素A A、CTXCTX及血浆置换等及血浆置换等SSc合并肺合并肺动动脉高脉高压时压时：主要的治：主要的治疗疗是基是基础础疾病疾病糖皮质激素及免疫抑制剂：合理应用！糖皮质激素及免疫抑制剂：合理应用！糖皮糖皮质质激素及免疫抑制激素及免疫抑制剂剂：合理：合理应应用！用！合理使用钙离子拮抗剂合理使用钙离子拮抗剂 靶向治疗靶向治疗 合理使用合理使用钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂RHC的意义：的意义：AVCRHC的意的意义义：AVC系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】靶向治疗：靶向治疗：内皮素途径内皮素途径一氧化氮途径一氧化氮途径前列环素途径前列环素途径内皮素受体拮内皮素受体拮抗剂抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮外源性一氧化氮前列环素前列环素衍生物衍生物内皮细胞内皮细胞前内皮素原前内皮素原内皮素原内皮素原内皮素内皮素-1内皮素受体内皮素受体B内皮素受体内皮素受体 A血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌平滑肌细胞细胞L-精氨酸精氨酸L-瓜氨酸瓜氨酸一氧化氮一氧化氮5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管腔血管腔花生四烯酸花生四烯酸前列腺素 I2前列环素前列环素(前列腺素前列腺素 I2)cAMP血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖cGMP靶向治靶向治疗疗：内皮素途径一氧化氮途径前列：内皮素途径一氧化氮途径前列环环素途径内皮素受体拮抗素途径内皮素受体拮抗剂剂CTD-PAH的靶向治疗新策略：的靶向治疗新策略：目标：功能（非肺动目标：功能（非肺动脉压）脉压）l以往：出现以往：出现PAH恶化时，升阶梯治疗恶化时，升阶梯治疗l目前：联合治疗的时机目前：联合治疗的时机 FC III-IV：病情无改善：病情无改善 FC II：病情恶化：病情恶化最终目标：所有患者达到最终目标：所有患者达到FC IIICTD-PAH 的靶向治的靶向治疗疗新策略：以往：出新策略：以往：出现现PAH恶恶化化时时，升，升阶阶系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】抗凝治疗抗凝治疗 对对对对风风风风湿湿湿湿病病病病合合合合并并并并肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压者者者者，常常常常推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗，原因如下：原因如下：原因如下：原因如下：病理：有微血栓病变病理：有微血栓病变 易出现静脉血栓性疾病易出现静脉血栓性疾病 首选华法令，首选华法令，INR 2.0INR 2.0左右左右 抗凝治抗凝治疗疗 对风对风湿病合并肺湿病合并肺动动脉高脉高压压者，常推荐使用抗凝治者，常推荐使用抗凝治疗疗，原，原系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】抗凝治疗抗凝治疗 抗凝治抗凝治疗疗p 系统性硬化症和硬皮病系统性硬化症和硬皮病p 系统性硬化症的主要临床表系统性硬化症的主要临床表现现p 系统性硬化症的治疗原则系统性硬化症的治疗原则p 系统性硬化症合并肺动脉高系统性硬化症合并肺动脉高压压p 系统性硬化症合并间质性肺系统性硬化症合并间质性肺炎炎 系系统统性硬化症和硬皮病性硬化症和硬皮病6464SSc相关相关ILD:发生率高生率高尸尸检：70-80%影像学：影像学：X线平片平片25-65%，HRCT：50-80%肺功能：肺功能：30 50%30 50%限制功能限制功能限制功能限制功能 (FVC 75%pred.)(FVC 75%pred.)40 70%40 70%弥散功能弥散功能弥散功能弥散功能 DLco(80%pred.)DLco(80%pred.)Lamblin C,et al.Eur Respir J 2001;18(Suppl 32):69s-80s.SSc相关相关ILD:发发生率高尸生率高尸检检：70-80%Lamblin6565系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】6666死亡率高：死亡率高：Time from disease onset(years)506070809010012345678910Minimal pulmonary fibrosis(n=467)Moderate pulmonary fibrosis(n=213)Severe pulmonary fibrosis(n=116)Cumulative survival(%)0p 0.01Steen VD,et al.Arthritis Rheum 1994;37:1283-9.死亡率高：死亡率高：Time from disease onset(6767风险因素：风险因素：弥漫型弥漫型SSc,抗抗Scl-70+或核仁型或核仁型ANA 病程早期病程早期FVC 75%(10%风险风险因素：因素：弥漫型弥漫型SSc,抗抗Scl-70+或核仁型或核仁型ANA6868病理分类：病理分类：UIP和和NSIP多见多见病理分病理分类类：UIP和和NSIP多多见见6969胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正常胸膜下肺纤维化（箭头）、肺泡塌陷、气道闭塞，相邻肺组织大致正常UIP病理：病理：胸膜下肺胸膜下肺纤维纤维化（箭化（箭头头）、肺泡塌陷、气道）、肺泡塌陷、气道闭闭塞，相塞，相邻邻肺肺组织组织大致正大致正7070成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻成纤维母细胞灶形成（星）并分泌大量细胞外基质、相邻肺组织大致正常（箭头）肺组织大致正常（箭头）成成纤维纤维母母细细胞灶形成（星）并分泌大量胞灶形成（星）并分泌大量细细胞外基胞外基质质、相、相邻邻肺肺组织组织大致大致7171NSIP病理：病理：肺泡壁均匀增厚肺泡壁均匀增厚由细胞侵润到完全纤维化由细胞侵润到完全纤维化CellularFibrotic治疗的时机？NSIP病理：肺泡壁均匀增厚病理：肺泡壁均匀增厚CellularFibrotic7272SSc并并ILP常用的检查方法常用的检查方法SSc并并ILP常用的常用的检查检查方法方法7373 HR-CT：降噪、：降噪、CAT-CT 肺功能肺功能 6分钟步行距离分钟步行距离 Borg气短测量指数气短测量指数 肺活检（损伤性，非常规）肺活检（损伤性，非常规）肺泡灌洗肺泡灌洗（损伤，非常规）（损伤，非常规）HR-CT：降噪、：降噪、CAT-CT7474系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】7575CAT-CTCAT-CT7676系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】7777系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】7878系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】7979UIP的的HRCT特征特征双肺网格状影及胸膜双肺网格状影及胸膜双肺网格状影及胸膜双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变下蜂窝样改变下蜂窝样改变下蜂窝样改变(hallmark)(hallmark)(hallmark)(hallmark)在肺外周部和下叶肺在肺外周部和下叶肺在肺外周部和下叶肺在肺外周部和下叶肺组织更显著组织更显著组织更显著组织更显著牵引性支气管扩张常牵引性支气管扩张常牵引性支气管扩张常牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻璃见，也可见到磨玻璃见，也可见到磨玻璃见，也可见到磨玻璃样改变，但不是主要样改变，但不是主要样改变，但不是主要样改变，但不是主要病变病变病变病变UIP的的HRCT特征双肺网格状影及胸膜下蜂特征双肺网格状影及胸膜下蜂窝样窝样改改变变(hall8080蜂窝样改变蜂窝样改变气道扩张气道扩张间隔不规则持久性增宽间隔不规则持久性增宽蜂蜂窝样窝样改改变变气道气道扩张间扩张间隔不隔不规则规则持久性增持久性增宽宽8181双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多双肺磨玻璃样影（固定，不对称），呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影见于胸膜下区域，常伴小片实变影可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张蜂窝样变报道很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率025.8%025.8%不等不等不等不等即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎NSIP双肺磨玻璃双肺磨玻璃样样影（固定，不影（固定，不对对称），呈片状分布，多称），呈片状分布，多见见于胸膜下区域于胸膜下区域8282系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】8383系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】8484非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，非对称性固定性磨玻璃改变，胸膜下为主，并细网格影，可有实变并细网格影，可有实变非非对对称性固定性磨玻璃改称性固定性磨玻璃改变变，胸膜下，胸膜下为为主，主，8585SSc并并ILP的分期：分层治疗，判断预后的分期：分层治疗，判断预后SSc并并ILP的分期：分的分期：分层层治治疗疗，判断，判断预预后后8686 综合综合综合综合HR-CTHR-CTHR-CTHR-CT和肺功能检查和肺功能检查和肺功能检查和肺功能检查 分为局限型和广泛型分为局限型和广泛型分为局限型和广泛型分为局限型和广泛型ILPILPILPILP 临床操作简单临床操作简单临床操作简单临床操作简单 分层治疗分层治疗分层治疗分层治疗 判断预后判断预后判断预后判断预后SSc并并ILP的分期：的分期：综综合合HR-CT和肺功能和肺功能检查检查SSc并并ILP的分期：的分期：8787系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】8888系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】8989系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】9090系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】9191SSc并并ILP的治疗的治疗SSc并并ILP的治的治疗疗9292不能自行缓解不能自行缓解不能自行缓解不能自行缓解皮质激素和免疫抑制剂疗效差皮质激素和免疫抑制剂疗效差皮质激素和免疫抑制剂疗效差皮质激素和免疫抑制剂疗效差中小剂量强的松与免疫抑制剂合用，疗程一年左右中小剂量强的松与免疫抑制剂合用，疗程一年左右中小剂量强的松与免疫抑制剂合用，疗程一年左右中小剂量强的松与免疫抑制剂合用，疗程一年左右强的松强的松强的松强的松:0.5:0.5:0.5:0.5mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，4 4 4 4周后渐减量周后渐减量周后渐减量周后渐减量硫唑嘌呤：剂量为每天硫唑嘌呤：剂量为每天硫唑嘌呤：剂量为每天硫唑嘌呤：剂量为每天2-32-32-32-3mg/kg,mg/kg,mg/kg,mg/kg,最大量最大量最大量最大量150150150150mg/mg/mg/mg/天。天。天。天。环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺:剂量为每天剂量为每天剂量为每天剂量为每天2 2 2 2mg/kg,mg/kg,mg/kg,mg/kg,最大量最大量最大量最大量150150150150mg/mg/mg/mg/天。天。天。天。MMFMMFMMFMMF：2g/d2g/d2g/d2g/d 2-32-3月宜对疗效进行评价，注意药物副作用月宜对疗效进行评价，注意药物副作用月宜对疗效进行评价，注意药物副作用月宜对疗效进行评价，注意药物副作用不能自行不能自行缓缓解解9393系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】949469121518212464666870Follow-up time(months)Adjusted FVC%predictedPlaceboCyclophosphamiden Placebo 70 65 65 55 56 5155n CYC 67 64 66 57 52 5154p-value0.80530.07680.04000.32120.01070.47930.4223Tashkin DP,et al.N Engl J Med 2006;354:2655-66.The scleroderma lung study(SLS)69121518212464666870Follow-up 9595系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】9696系系统统性硬化症性硬化症_【课课件】件】9797ThanksThanks