糖尿病肾病诊治课件

糖尿病肾病糖尿病肾病临床诊治临床诊治朗朗糖尿病肾病临床诊治朗朗目录目录糖尿病流行病学糖尿病肾病概况糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗糖尿病肾病诊断及鉴别目录糖尿病流行病学1糖尿病肾病概况2糖尿病肾病治疗4糖尿病肾全球全球20002030154 m370 m55 m84 m发达国家发达国家发展中国家发展中国家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.9 1.620002030*In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March 2003糖尿病的全球负荷（糖尿病的全球负荷（2000200020302030）全球2000154 m55 m发达国家发展中国家 99 m世界范围内患病率增加的主要原因为世界范围内患病率增加的主要原因为 1.高热卡摄入 2活动减少 3社会的老龄化?世界范围内患病率增加的主要原因为 1糖尿病肾病概况糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此与时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国什么是什么是糖尿病肾病v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，v临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因 v随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之透析患者数（千人）糖尿病：ESRD最常见的病因透析的首要原因糖尿病50.1%肾小球肾炎13%高血压27%其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数预测95%可信区间19841988199219962000200420080100300200400700600500r2=99.8%243,524281,355520,240透析患者数（千人）糖尿病：ESRD最常见的病因 糖尿病肾小球遗传因素遗传因素代谢与血液动力的影响代谢与血液动力的影响肾小球滤过屏障功能改变肾小球滤过屏障功能改变蛋白质的非酶糖化蛋白质的非酶糖化DN病因病机病因病机遗传因素肾小球滤过屏障功能改变蛋白质的非酶糖化1.2.3.多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱高血压对高血压对高血压对高血压对DNDNDNDN的影响的影响的影响的影响激素和细胞因子激素和细胞因子激素和细胞因子激素和细胞因子其它介导因子其它介导因子其它介导因子其它介导因子多元醇通路活化与肌醇代谢紊乱激素和细胞因子其它介导因子5.6发病机理发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性 炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤系膜损伤系膜损伤上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增系膜间质增生生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生肾小球高Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变(肾小球基底膜增后与系膜扩张肾小球基底膜增后与系膜扩张)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr升高升高 GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病Adapted from Breyer JA et al.临床表现临床表现 1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。2.水肿和肾病综合症：大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左右的患者会有肾病综合症。3.肾功能衰竭：早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出现持续性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的表现，在数年之内可发展到终末期肾功能衰竭。4.高血压：这是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人身上。初期仅在运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，高血压的出现加速了糖尿病性肾病患者肾功能的恶化。糖尿病肾病是糖尿病并发症患者中死亡率最高的，对糖尿病人的危害也相当严重，建议肾病糖尿病患者与早的治疗，避免病情进一步恶化。临床表现 1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期 Mogensen糖尿病肾病的分期 Mogensen诊断诊断糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20200g/min，或尿白蛋白30300mg/24h或尿白蛋白/尿肌酐为30300g/mg。T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 1.肾影缩小相对出现晚肾影缩小相对出现晚2.高血压难控制且对盐特别敏感高血压难控制且对盐特别敏感 3.贫血出现较早贫血出现较早诊断糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾鉴别诊断：鉴别诊断：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤；肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；不伴高血压的肾病综合征；短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。鉴别诊断：有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；鉴别诊断鉴别诊断:糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上DNDN常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对检别诊断有困难者，应做肾活检对检别诊断有困难者，应做肾活检鉴别诊断:糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别Exudative lesion(or Insudative lesion)HE stain PAM-HE stainInsudation of serum components into subendothelial spaceExudative lesion(or Insudat Nodular sclerosis(Kimmelstiel-Wilsons nodule)(Masson trichrome stain)normal nodular sclerosisAccumulation of increased mesangial matrix Nodular sclerosis(Kimmel治疗治疗1.控制血糖靶目标值如下：靶目标值如下：空腹血糖应空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵 治疗1.控制血糖2.控制血压控制血压高血压并糖尿病 心血管病死亡率增加2倍以上高血压死亡者 10%患有糖尿病糖尿病患者 44%的死因与高血压有关糖尿病并发症 35-75%与高血压有关从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时靶目标值如下：无肾损害时 控制达控制达130/80(85)mmHg130/80(85)mmHg 尿蛋白尿蛋白1.0g/d1.0g/d时时 控制达控制达130/80mmHg130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白1.0g/d1.0g/d时时 控制达控制达125/75mmHg125/75mmHg降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。2.控制血压降压药物对血脂、血糖降压药物对血脂、血糖与与血尿酸的影响血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂、血管扩张药钙通道阻滞剂、血管扩张药与与中枢降压药对上述代谢无影响中枢降压药对上述代谢无影响?降压药物对血脂、血糖与血尿酸的影响降压药种类 3.控制高血脂：控制高血脂：控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-C TC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.52.2 2.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 *单位：单位：mmol/L mmol/L 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物选用纤维酸衍生物3.控制高血脂：治疗高脂血症需药疗配合食疗4饮食疗法饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主：肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 0.8 0.8 0.8 0.81.0g/kg/d1.0g/kg/d1.0g/kg/d1.0g/kg/d CCrCCrCCrCCr25ml/min 0.6g/kg/d25ml/min 0.6g/kg/d25ml/min 0.6g/kg/d25ml/min 0.6g/kg/d CCrCCrCCrCCr25ml/min 0.3g/kg/d+25ml/min 0.3g/kg/d+25ml/min 0.3g/kg/d+25ml/min 0.3g/kg/d+开同开同开同开同 热量均需达热量均需达热量均需达热量均需达3030303035kcal/kg/d35kcal/kg/d35kcal/kg/d35kcal/kg/d4饮食疗法高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优4.4.终末期肾脏病的替代治疗终末期肾脏病的替代治疗进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至1015ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。4.终末期肾脏病的替代治疗5.器官移植器官移植对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。5.器官移植6、预后、预后糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降2 2型型DMDM病人病人有蛋白尿无蛋白尿1010年死亡率年死亡率70%70%1010年死亡率年死亡率40%40%6、预后糖肾的预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病相当于中医水肿、关格等范畴。糖尿病肾病在临床以尿浊、水肿、眩晕等为特征。病因病机：糖尿病肾病为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。1.发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；2.病情迁延，阴损与阳，伤及脾肾；3.病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病相当于中医水肿、关格等范畴。糖主症：主症：1.气阴两虚证-治法：益气养阴 -方药：参芪地黄汤加减。2.肝肾阴虚证-治法：滋补肝肾 -方药：杞菊地黄丸加减。3.气血两虚证-治法：补气养血 -方药：当归补血汤合济生肾气丸加减。4.脾肾阳虚证-治法：温肾健脾 -方药：附子理中丸合真武汤加减。变症：变症：1.浊毒犯胃证-治法：降逆化浊 -方药：旋覆代赭汤加减。2.邪侵心神证-治法：开窍醒神，镇惊熄风。-方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸3.水气凌心证-治法：温阳利水，泻肺平喘。-方药：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减。主症：变症：中药保留灌肠中药保留灌肠糖尿病肾病后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎、六月雪等，水煎浓缩至100200ml，高位保留灌肠，每日12次，适用于关格实证，能起泄肾浊之效。中药保留灌肠糖尿病肾病后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现The end,thank you!The end,thank you!