软组织肉瘤专题知识讲座培训ppt课件

软组织肉瘤肉瘤专题知知识讲座座软组织肉瘤专题知识讲座1二、发病情况二、发病情况 占恶性肿瘤的占恶性肿瘤的1%左右左右 发病率：发病率：国外为国外为2/10万万 国内为国内为1/10万万 儿童中居第儿童中居第4位，占位，占8%，仅次于白血病、脑瘤和淋巴瘤，仅次于白血病、脑瘤和淋巴瘤 男女发病机率相等男女发病机率相等 可发生于任何年龄，数月可发生于任何年龄，数月5岁及岁及2050岁为发病高峰岁为发病高峰软组织肉瘤专题知识讲座2二、发病情况软组织肉瘤专题知识讲座2三、病因三、病因 放射因素：既往曾接受放疗的区域发病机率增高放射因素：既往曾接受放疗的区域发病机率增高 化学因素：除锈剂、氯酚等化学因素：除锈剂、氯酚等 遗传因素：染色体改变、遗传因素：染色体改变、myc和和ras癌基因癌基因 外伤因素：可能与血管变化有关外伤因素：可能与血管变化有关软组织肉瘤专题知识讲座3三、病因软组织肉瘤专题知识讲座3四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断 症状体征：肿块、肿胀、疼痛、出血、体重下降症状体征：肿块、肿胀、疼痛、出血、体重下降 影像学诊断：影像学诊断：X线、线、B超、超、CT、MRI、PET 病理细胞学检查：病理细胞学检查：细胞学检查：适用于肿瘤已破溃、胸水或腹水，细胞学检查：适用于肿瘤已破溃、胸水或腹水，深部大肿瘤拟行放或化疗前。深部大肿瘤拟行放或化疗前。钳取活检：适用于肿瘤已破溃，细胞学阴性者。钳取活检：适用于肿瘤已破溃，细胞学阴性者。切取活检：常在手术中肿块无法切除时采用。切取活检：常在手术中肿块无法切除时采用。切除活检：肢体较小的肿瘤，连同周围正常组织切除活检：肢体较小的肿瘤，连同周围正常组织。软组织肉瘤专题知识讲座4四、临床表现与诊断软组织肉瘤专题知识讲座4 Translocations of diagnostic significance in soft tissue tumours_ Tumour TranslocationGenes involved_Ewings sarcomat(11;22)(q24;q21)EWS/FLIIPNETt(21;22)(q22;q12)EWS/ERGIntra-abdominal desmoplastict(11;22)(p13;q12)EWS?WTISmall round cell tumourAlveolar rhabdomysarcomat(2;13)(q35;q14)PAX3/FKHRSynovial sarcomat(X;18)(p11.2;q11.2)SYT/SSXIMyxoid liposarcomat(12;16)(q13;p11)CHOP/TLSCongenital fibrosarcomat(12;15)(p13;q25)ETV6/NTRK3Myxoid chondrosarcomat(9;22)(q22;q11-12)EWS/CHN_-ECCO 12,Education Book,2003_软组织肉瘤专题知识讲座5 Translocations of diagnostic 五、临床分期根据细胞分化程度根据细胞分化程度(G)、肿瘤大小、肿瘤大小(T)、有无区域淋巴、有无区域淋巴结结(N)及远处转移及远处转移(M)分为分为 IIV 期。期。Ia:G1T1N0M0Ib:G1T2N0M0IIa:G2T1N0M0IIb:G2T2N0M0IIIa:G3T1N0M0IIIb:G3T2N0M0IVa:G13T12N1M0IVb:G13T12N01 M1T1-肿瘤直径肿瘤直径5cm N1-区域淋巴结转移区域淋巴结转移M1-远处转移远处转移G13-高、中、低分化高、中、低分化 软组织肉瘤专题知识讲座6五、临床分期软组织肉瘤专题知识讲座6六、治疗原则六、治疗原则手术切除手术切除+局部放疗局部放疗+个体化化疗个体化化疗（一）手术切除原则（一）手术切除原则：在最大可能保留机体功能的前提下，：在最大可能保留机体功能的前提下，作最佳适度的切除手术，以保证病人生活质量。作最佳适度的切除手术，以保证病人生活质量。根治性切除：最常用术式，要求距肿瘤基部外根治性切除：最常用术式，要求距肿瘤基部外3cm切口切口 经皮下组织再向外潜行分离经皮下组织再向外潜行分离45 cm。广范切除：适用于低度恶性肿瘤，包括周围正常组织。广范切除：适用于低度恶性肿瘤，包括周围正常组织。减瘤术：巨大肿瘤无法切除，减瘤术后行放化疗。减瘤术：巨大肿瘤无法切除，减瘤术后行放化疗。截肢术：巨大肿瘤并发溃疡大出血、严重感染、剧烈截肢术：巨大肿瘤并发溃疡大出血、严重感染、剧烈 疼痛、病理性骨折者。疼痛、病理性骨折者。软组织肉瘤专题知识讲座7六、治疗原则软组织肉瘤专题知识讲座7常见常见 STS手术治疗结果手术治疗结果肿瘤类型肿瘤类型例数例数局部复发率（局部复发率（%）5年生存率（年生存率（%）纤维肉瘤纤维肉瘤 214 8.6 74脂肪肉瘤脂肪肉瘤 120 15.8 68.4横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 113 21.3 32.7滑膜肉瘤滑膜肉瘤 179 21.8 39.2 _ 软组织肉瘤专题知识讲座8常见 STS手术治疗结果软组织肉瘤专题知识讲座8Exclusive surgical resection in STS in adults_Author,yearN0.%Amputation%LFSurvival Prognostic factors_Cantin,1968635 452961size,adequacy SShiu,1975297 461855size,adequacy SSimon,197654 541762size,adequacy SMarkhede198297 152259site,grade,adequacy SAlho,1989164 239?size,adequacy S Rydholm,1991119 011?SiteGaynor,1992387 333046adequacy S,failure_-ECCO 12,Education Book,2003软组织肉瘤专题知识讲座9Exclusive surgical resection i（二）放疗（二）放疗 术前放疗：术前放疗：其优点是可快速控制局部微小扩散；减少放射剂量其优点是可快速控制局部微小扩散；减少放射剂量（50Gy）；缩小手术切除范围，手术易分离。可提高局部控制）；缩小手术切除范围，手术易分离。可提高局部控制率，但影响伤口愈合。适用于瘤体大、恶性程度高的率，但影响伤口愈合。适用于瘤体大、恶性程度高的 STS。报道时间报道时间例数例数 局部复发率（局部复发率（%）5年生存率（年生存率（%）1985901869199313266819961129-1775-79199812818？软组织肉瘤专题知识讲座10（二）放疗软组织肉瘤专题知识讲座10 术后放疗术后放疗：其优点是有益于病理较准确的判断分级与切缘；：其优点是有益于病理较准确的判断分级与切缘；伤口愈合较术前放疗快；可降低局部复发率。扩大或根治伤口愈合较术前放疗快；可降低局部复发率。扩大或根治术后，待伤口愈合术后，待伤口愈合12周后即可开始。周后即可开始。报道时间报道时间例数例数局部复发率（局部复发率（%）5年生存率（年生存率（%）1981300206719851311273198912715711991100669软组织肉瘤专题知识讲座11 术后放疗：其优点是有益于病理较准确的判断分级与切缘；伤口 单纯放疗单纯放疗 只用于不可手术或拒绝手术者。可使部分软组织肉瘤略只用于不可手术或拒绝手术者。可使部分软组织肉瘤略有缩小或暂时控制其发展，或缓解疼痛等姑息治疗。有缩小或暂时控制其发展，或缓解疼痛等姑息治疗。近距离放疗近距离放疗适用于无法完全切除，有残留者。适用于无法完全切除，有残留者。软组织肉瘤专题知识讲座12软组织肉瘤专题知识讲座12（三）化疗三）化疗1.术前化疗：术前化疗：目的：缩小肿瘤、增加手术机会；减少微小转移；体内药敏，目的：缩小肿瘤、增加手术机会；减少微小转移；体内药敏，筛选有效药物。筛选有效药物。但对无效病例延误手术机会；影响伤口愈合。但对无效病例延误手术机会；影响伤口愈合。2001年年EORTC II期随机临床研究结果显示：期随机临床研究结果显示：术前化疗尚未能提高生存率，对可手术的术前化疗尚未能提高生存率，对可手术的STS 还不能作为标还不能作为标准治疗。仅适用于瘤体大、恶性度高的肉瘤，可行区域灌注准治疗。仅适用于瘤体大、恶性度高的肉瘤，可行区域灌注化疗，药物化疗，药物ADM、IFO、CTX、DDP 等。等。85年年 Eilber报道：报道：ADM 30mg/d x 3d+放疗，放疗，12周后手术，局周后手术，局部复发率部复发率 2.5 年年 切缘净切缘净 年龄年龄 40岁岁 肿瘤组织学分化肿瘤组织学分化 G1G2 软组织肉瘤专题知识讲座23(五)STS肺转移的处理软组织肉瘤专题知识讲座23Summary of treatment strategy of adult patients with STS可手术局部病变可手术局部病变Low grade:Surgery is standardHigh grade:Surgery+Radiotherapy is standard Adjuvant chemotherapy:Not standard孤立性肺转移孤立性肺转移Metastasectomy:Standard treatmentConcomitant local and lung disease are treated with surgeryAdjuvant chemotherapy:Not standard不可手术局部病变不可手术局部病变Combined cytoreductive treatment followed by surgery is standardSystemic chemotherapyRadiation therapy Limb perfusion 晚期或转移性病变晚期或转移性病变1st line chemotherapy:Single ADM 75mg/m2 q3weeks is standard treatmentCombination chemotherapy suitable for individual clinical use in selected patients2nd line chemotherapy:Investigational or suitable for individual clinical use软组织肉瘤专题知识讲座24Summary of treatment strategy 胃肠道间质肿瘤胃肠道间质肿瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST)一、发病情况一、发病情况 发病率发病率1020/百万百万 中位年龄中位年龄5565岁岁 无性别、种族、地区差异无性别、种族、地区差异 占胃肠道肿瘤的占胃肠道肿瘤的1%发生部位：胃发生部位：胃6070%、小肠、小肠2030%、大肠、大肠5%2030%诊断时即为恶性诊断时即为恶性软组织肉瘤专题知识讲座25胃肠道间质肿瘤软组织肉瘤专题知识讲座25二、组织病理二、组织病理 GIST是起源于间质细胞，发生于胃肠道的进展迅速的肿瘤。是起源于间质细胞，发生于胃肠道的进展迅速的肿瘤。随着时间的推移，所有随着时间的推移，所有GIST均有可能发展为恶性。均有可能发展为恶性。以前由于缺乏确切的诊断标准，以前由于缺乏确切的诊断标准，GIST很难被确诊。很难被确诊。在分子水平证实在分子水平证实c-Kit(CD117)阳性是阳性是GIST主要诊断指标主要诊断指标 C-Kit内的突变，特别是外显子内的突变，特别是外显子11的点突变的点突变 是是GIST发病机理的关键发病机理的关键软组织肉瘤专题知识讲座26二、组织病理软组织肉瘤专题知识讲座26 GIST免疫表型的鉴别诊断免疫表型的鉴别诊断 肿瘤肿瘤 CD117 CD34 SMA 肌间线蛋白肌间线蛋白 S-100GIST +(100%)+(60%)+(30%)+(5%)平滑肌平滑肌 +(10%)+许旺氏许旺氏 +软组织肉瘤专题知识讲座27 GIST免疫表型的鉴别诊断软组织肉瘤专题知识 GIST恶性的预测因素恶性的预测因素因素因素恶性的危险度恶性的危险度 低低高高最有价值最有价值肿瘤大小肿瘤大小5cm5cm有丝分裂有丝分裂5/50HPF 5/50HPF价值稍小的价值稍小的多孔性多孔性低低高高坏疽坏疽无无/少少存在存在生长状态生长状态无浸润无浸润可能侵及周围组织可能侵及周围组织C-Kit突变突变无无经常存在经常存在HPF:高倍视野高倍视野软组织肉瘤专题知识讲座28 GIST恶性的预测因素软组织肉瘤专题知识讲座28大约30%的GIST在表现上是明确的 恶性肿瘤，现在认为其余的应该被认为是具有不确定的 恶性潜能软组织肉瘤专题知识讲座29大约30%的GIST在表现上是明确的软组织肉瘤专题知识讲座2软组织肉瘤专题知识讲座30软组织肉瘤专题知识讲座30软组织肉瘤专题知识讲座培训ppt课件31在晚期在晚期GIST患者中获得了前所未有的患解率患者中获得了前所未有的患解率2000、62001、4 共147例患者在4个研究中心，平均客观起效时间为13周、缓解持续时间超过46周，中位缓解期24周以上。53.7%27.9%部分缓解 病情稳定软组织肉瘤专题知识讲座32在晚期GIST患者中获得了前所未有的患解率2000、620格列卫安全性最常见轻到中度不良反应：最常见轻到中度不良反应：水肿水肿24.1%恶心恶心52.4%腹泻腹泻44.9%肌肉或骨疼肌肉或骨疼39.5%乏力乏力34.7%皮疹或潮红皮疹或潮红30.6%头疼头疼25.9%腹疼腹疼25.9%最严重不良反应：胃肠道或腹腔内出血（最严重不良反应：胃肠道或腹腔内出血（5%、大肿块）、大肿块）软组织肉瘤专题知识讲座33格列卫安全性最常见轻到中度不良反应：软组织肉瘤专题知识讲座3小小 结结格列卫靶向作用于格列卫靶向作用于c-Kit,适用于治疗成人适用于治疗成人 c-Kit(CD117)阳性的不可切除阳性的不可切除的和的和/或转移的恶性或转移的恶性GIST 推荐剂量为每天推荐剂量为每天400mg或或600mg 剂量从剂量从400mg增加到增加到600mg,可在原先疗效不满意的病人中产生疗效可在原先疗效不满意的病人中产生疗效格列卫应与食物一起服用并喝一大杯水以减小其对胃肠道刺激格列卫应与食物一起服用并喝一大杯水以减小其对胃肠道刺激除非有疾病进展的临床证据或有不可耐受的毒性反应，否则应持续治疗除非有疾病进展的临床证据或有不可耐受的毒性反应，否则应持续治疗如果发生严重不良反应（如严重肝毒性、液体潴留、出血、中性粒细胞如果发生严重不良反应（如严重肝毒性、液体潴留、出血、中性粒细胞减少），应调整剂量或停止治疗减少），应调整剂量或停止治疗 软组织肉瘤专题知识讲座34小 结格列卫靶向作用于c-K横纹肌肉瘤（横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma、RMS）一、流行病学一、流行病学 儿童最常见，占实体瘤的儿童最常见，占实体瘤的8%10%我国我国RMS 为为7%，居第，居第5位位 发病机率白种人较高发病机率白种人较高 男女发病率为男女发病率为1.4:1 发病高峰发病高峰26岁和岁和1418岁岁 病因不清，可能与遗传因素有关病因不清，可能与遗传因素有关软组织肉瘤专题知识讲座35横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma、RMS）软二、诊断要点二、诊断要点 症状体征症状体征+部位部位+病理组织学病理组织学 进行性增大、边界不清的无痛性肿块进行性增大、边界不清的无痛性肿块 好发于头颈部好发于头颈部(37%)、泌尿生殖系、泌尿生殖系(21%)、四肢四肢 (20%)病理活检证实病理活检证实软组织肉瘤专题知识讲座36二、诊断要点软组织肉瘤专题知识讲座36三、病理分型三、病理分型胚胎型胚胎型占占 RMS 50%60%，多见于，多见于6岁岁 以下，好发于头颈及泌尿生殖道。以下，好发于头颈及泌尿生殖道。预后好。预后好。腺泡型腺泡型占占20%，多见于，多见于6岁以上及青少年，岁以上及青少年，好发于躯干、四肢和会阴部。好发于躯干、四肢和会阴部。预后最差。预后最差。多形型多形型较少见，多见于成人，好发于肢较少见，多见于成人，好发于肢体、躯干。体、躯干。预后差。预后差。软组织肉瘤专题知识讲座37三、病理分型软组织肉瘤专题知识讲座37四、临床分期四、临床分期(IRSG)I期：局限性病变，病理证实完全切除，无期：局限性病变，病理证实完全切除，无区域淋巴结转移。区域淋巴结转移。II期：肿瘤较局限，肉眼完全切除，但病理期：肿瘤较局限，肉眼完全切除，但病理有残留，有或无区域淋巴结转移。有残留，有或无区域淋巴结转移。III期：不能完全切除，肉眼即有残留。期：不能完全切除，肉眼即有残留。IV期：远处播散。期：远处播散。软组织肉瘤专题知识讲座38四、临床分期(IRSG)软组织肉瘤专题知识讲座38五、治疗原则五、治疗原则 I期：手术切除，术后期：手术切除，术后VAC 化疗化疗2年，不需放疗。年，不需放疗。II期：手术切除，行瘤床放疗，期：手术切除，行瘤床放疗，VAC 化疗化疗2年。年。III期：活检后化疗，可行延期手术，术后化疗期：活检后化疗，可行延期手术，术后化疗1年半。年半。IV期：化疗为主。期：化疗为主。软组织肉瘤专题知识讲座39五、治疗原则软组织肉瘤专题知识讲座39六、六、RMS的化疗的化疗（一）对（一）对RMS有效单药有效单药药物药物 有效率（有效率（%）ACD43CTX42ADM33VCR31IFO30VP-1620DDP20软组织肉瘤专题知识讲座40六、RMS的化疗软组织肉瘤专题知识讲座40六、六、RMS的化疗的化疗（二）联合化疗方案（二）联合化疗方案标准标准VAC方案：方案：常用于术后辅助化疗常用于术后辅助化疗VCR 2mg/m2(2mg)iv 1/w x 12wACD 15ug/kg iv 1/d x 5d q3m x 45 次次CTX 2.5mg/kg po d22-24m 冲击量冲击量VAC方案方案：用于局部晚期或晚期：用于局部晚期或晚期VCR 2mg/m2(2mg)iv d1、d5ACD 15ug/kg iv 1/d x 5d CTX 10mg/kg iv 1/d d1-5每每4周重复。有效率周重复。有效率60%80%软组织肉瘤专题知识讲座41六、RMS的化疗软组织肉瘤专题知识讲座41VAC-VAD 方案：常用于晚期病例方案：常用于晚期病例VCR 2mg/m2 iv d1ACD 15ug/kg iv d15CTX 300mg/m2 iv d13每每3周与周与VAD交替交替VCR 2mg/m2 iv d1ADM 60mg/m2 iv d1每每3周与周与VAC交替交替有效率有效率80%、CR50%、PR 30%软组织肉瘤专题知识讲座42VAC-VAD 方案：常用于晚期病例软组织肉瘤专题知识讲座（三）研究中的新方案三）研究中的新方案 IRSG、IV期期RMS随机分为：随机分为：VAC(CTX 2.2g/m2+G-CSF)IFO+VCR+ACD(IFO9mg/m2+G-CSF)EIG MMT-4 II期临床研究：（二线治疗）期临床研究：（二线治疗）DDP+VP-16 RR40%DDP+ADM RR53%IRSG、II期随机临床研究期随机临床研究标准标准VACVCR+topotecan+CTX 腺泡状腺泡状RMS-NVB二线治疗二线治疗 格列卫在格列卫在RMS的应用的应用软组织肉瘤专题知识讲座43（三）研究中的新方案软组织肉瘤专题知识讲座43七、预后七、预后与病变部位、病理类型和分期有关与病变部位、病理类型和分期有关 部位：眼眶等头颈部好、四肢差部位：眼眶等头颈部好、四肢差 病理：胚胎型好、腺泡型差病理：胚胎型好、腺泡型差 分期：分期：III期好、期好、III IV期差期差3年无病生存期年无病生存期 胚胎型胚胎型 IIV：分别为：分别为88%、73%、44%和和40%腺泡型腺泡型 IIV：分别为：分别为53%、43%、34%和和0%软组织肉瘤专题知识讲座44七、预后软组织肉瘤专题知识讲座44