粒缺发热患者真菌治疗培训ppt课件

粒缺发热患者真菌治疗粒缺发热患者真菌治疗1内容高危人群真菌感染发病率与死亡率抗真菌策略经验治疗:金标准抢先治疗结论粒缺发热患者真菌治疗2内容高危人群粒缺发热患者真菌治疗2危险因子危险因子发病率粒缺发热患者真菌治疗3危险因子发病率粒缺发热患者真菌治疗3谁是系统性感染的高危者？*粒缺发热患者真菌治疗4谁是系统性感染的高危者？*粒缺发热患者真菌治疗4LivioPaganoetal.haematologica/the hematology journal:2006;91(8):1069血液系统肿瘤患者霉菌和念珠菌的感染率粒缺发热患者真菌治疗5LivioPaganoetal.haematolog在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率发生率%AMLALLCMLNHLHDCLLMyeloma潜在的疾病Paganoetal,Haematologica2006 曲霉菌 8%念珠菌4%粒缺发热患者真菌治疗6在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率发曲霉菌和念珠菌在造血干细胞移植患者引起的感染发生率 异体造血干异体造血干细胞移植细胞移植 自体造血干自体造血干细胞移植细胞移植*Zygomicetes,Fusarium,Scedosporium 141416167 7Pagano et al,Clin Infect Dis 2007病原学病原学粒缺发热患者真菌治疗7曲霉菌和念珠菌在造血干细胞移植患者引起的感染发生率异体造血曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率发生率发生率6.3%vs.0.3%RR:17.88;IC95%:8.28-38.61:p0.001发生率发生率1.2%vs.0.8%RR:1.39;IC95%:0.68-2.83;p0.3曲霉菌病曲霉菌病念珠菌血症念珠菌血症Paganoetal,ClinInfectDis2007异体移植异体移植自体移植自体移植粒缺发热患者真菌治疗8曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率发生率6.3%MorganJ.MedMycol.2005May;43Suppl1:S49-58.Auto-HSCT同胞相合同胞相合-HSCTHLA不全相合不全相合-HSCT无关供体无关供体-HSCT异基因干细胞移植真菌感染异基因干细胞移植真菌感染高于自体干细胞移植高于自体干细胞移植无关供体无关供体HSCTHSCT明显高于相关明显高于相关供体供体真菌感染发生与预处理方案真菌感染发生与预处理方案的强度无明显关系的强度无明显关系移植后移植后1212个月的累计发病率个月的累计发病率(CI)(CI)HSCT不同移植类型侵袭性曲菌病的发生率(美国)粒缺发热患者真菌治疗9MorganJ.MedMycol.2005May;HSCT深部真菌感染发生时间中位时间：念珠菌+27(+2-157)天；曲霉+60-90(+4-522)天粒缺发热患者真菌治疗10HSCT深部真菌感染发生时间中位时间：念珠菌+27(+2-感染类型的流行病学趋势感染类型的流行病学趋势粒缺发热患者真菌治疗11感染类型的流行病学趋势粒缺发热患者真菌治疗11486例感染者(英联邦，2001.32002.12)HSCT受者(n=212)SOT受者(n=274)侵袭性曲霉菌和其他霉菌感染没有霉菌感染其他感染隐球菌原位真菌侵袭性曲霉菌HSCT和SOT受者系统性真菌感染率的比较移植相关感染监督网络（TRANSNET）Papps PG et al.ICAAC.2003.Abstract M-1010.粒缺发热患者真菌治疗12486例感染者(英联邦，2001.32002.12)HSC烟熏曲霉菌非烟熏曲霉菌培养物阴性透明丝孢霉 镰刀菌丝孢菌属接合菌 IMI百分率念珠菌感染率粒缺发热患者真菌治疗13烟熏曲霉菌IMI百分率念珠菌感染率粒缺发热患者真菌治疗13危险因子危险因子死亡率粒缺发热患者真菌治疗14危险因子死亡率粒缺发热患者真菌治疗14侵袭性真菌感染的死亡率粒缺发热患者真菌治疗15侵袭性真菌感染的死亡率粒缺发热患者真菌治疗15曲霉菌病曲霉菌病念珠菌血症念珠菌血症4.9%vs 0.1%0.6%vs 0.4%曲霉菌病和念珠菌病死亡率：异体和自体造血干细胞移植npatientsnexitusnpatientsnexitus粒缺发热患者真菌治疗16曲霉菌病念珠菌血症4.9%vs0.1%0.6%vs0念珠菌血症 和 HSCTYearsControlsCases(%)AMR(%)Marr et al,JID 2000 1994-199765530(4.5%)6(20%)Martino et al,Br J Haematol 2002 1996-200039512(3%)1粒缺发热患者真菌治疗17念珠菌血症和HSCTYearsControlsCase曲霉菌病和自体移植YearsPopulationCases(%)AMR(%)Grow et al,BMT 2002 1997-19981490(-)0(-)Cornet et al,J Hosp Infect 2002 1994-1998n.r.23(1.1%)n.r.Jantunen et al,Eur J Haematol 2004 1990-200111889(0.8%)2/7(36%)Morgan et al,Med Mycol 2005 2001-2002258813(0.5%)7(53.8%)Zaoutis et al,Pediatrics 2006 20008223(0.3%)2(66%)发生率很低！发生率很低！粒缺发热患者真菌治疗18曲霉菌病和自体移植YearsPopulationCases曲霉菌病和异体移植YearsPopulationCases(%)AMR(%)Baddley et al,CID 2001 1997-19989415(16%)17(87%)Marr et al,CID 2002 1985-19995589375(6.7%)70-80%Martino et al,Br J Haematol 2002 1996-200039532(8.1%)22(59%)Cornet et al,J Hosp Infect 2002 1994-19981550199(12.8%)71%Grow et al,BMT 2002 1997-19989314(15.1%)5(36%)Fukuda et al,Blood 2003 1997-200116325(15%)14(56%)Kojima et al,Biol Blood Marrow Transpl 2004 n.r.66435(5.3%)n.rZaoutis et al,Pediatrics 2006 20002219101(4.5%)45(45%)粒缺发热患者真菌治疗19曲霉菌病和异体移植YearsPopulationCases抗真菌策略抗真菌策略粒缺发热患者真菌治疗20抗真菌策略粒缺发热患者真菌治疗20高危人群（如HSCT）未感染者使用抗生素仍有持续发烧的高危人群可能的感染者高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）很可能的感染者发展期疾病确证感染预防预防经验治疗经验治疗 假定治疗假定治疗 针对性治疗针对性治疗真菌感染的确定性增加回顾抗真菌的策略粒缺发热患者真菌治疗21高危人群使用抗生素仍有持续发烧的高危人群高度怀疑感染者等待明确诊断后治疗是危险的！粒缺发热患者真菌治疗22等待明确诊断后治疗是危险的！粒缺发热患者真菌治疗22滞后的抗真菌治疗显著增加住院患者的死亡风险粒缺发热患者真菌治疗23滞后的抗真菌治疗显著增加住院患者的死亡风险粒缺发热患者真菌治粒缺发热患者真菌治疗24粒缺发热患者真菌治疗24同一天同一个病人粒缺发热患者真菌治疗25同一天同一个病人粒缺发热患者真菌治疗25RAFAELDELACAMARA.34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008可疑的侵袭性真菌感染的治疗治疗可疑的侵袭性真菌感染应当平衡疗效与安全性、对曲霉菌属和念珠菌属的耐受性和药物相互作用挽救针对性治疗早期的治疗预防性治疗疗效死亡率毒性抢先治疗：定义？高感染风险？其它替代物或疾病标记物（CT)?经验性治疗：高风险临床表现（中性粒细胞减少+顽固性发热粒缺发热患者真菌治疗26RAFAELDELACAMARA.34thAnnu金标准经验治疗经验治疗 回顾抗真菌的策略使用抗生素仍有持续发烧的高危人群可能的感染者真菌感染的确定性增加粒缺发热患者真菌治疗27金标准经验治疗回顾抗真菌的策略使用抗生素仍有持续发烧的高恶性血液病患者的经验性治疗经验性治疗：指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但37 天后再出现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)。中华内科杂志。2005；44（7）：554-556粒缺发热患者真菌治疗28恶性血液病患者的经验性治疗经验性治疗：指在免疫缺陷、长期应用适合经验性抗真菌治疗的人群广谱抗生素治疗4-7天后，仍有持续性或复发性发热的白细胞减少症患者应当接受经验性抗真菌治疗（全部A-II)去氧胆酸盐 两性霉素B卡泊芬净，脂质体两性霉素B(A-I);伊曲康唑（B-I),和伏立康唑（B-I)对于已经进行了抗真菌预防治疗的白细胞减少症患者：支持直接进行经验性抗真菌治疗的数据不充分？更广谱和/或不同种类药物WinstonAmJMed2000;108:282.WalshetalNEJM2004351:1391;NEJM2002;346:225.BooegartsetalAnnInternMed135:412MaertensetalCID2005;41:1242粒缺发热患者真菌治疗29适合经验性抗真菌治疗的人群广谱抗生素治疗4-7天后，仍有持续“广谱抗生素治疗4-7天后的发热”对伴有延长FN的高风险患者进行胸部CT扫描，来评估侵袭性霉菌感染的证据（B-III)Maertens CID 2005;Caillot JCO 2005;Greene CID 2007;44:373胸部CT显示晕轮征时开始进行抗真菌治疗，可以提高应答率和存活率虽然对预期在7天后恢复ANC的低风险患者未进行正式研究，侵袭性真菌感染的风险没有高到保证经验性抗真菌治疗（C-III)的例行应用。粒缺发热患者真菌治疗30“广谱抗生素治疗4-7天后的发热”对伴有延长FN的高风险患者粒缺发热患者真菌治疗培训ppt课件31不同指南对经验性治疗的推荐经验性抗真菌治疗被经验性抗真菌治疗被ECILECIL评为评为“BII”BII”级，被级，被IDSAIDSA评为评为“AI”AI”级级Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Clin Infect Dis.Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Clin Infect Dis.2008;46:327360.2008;46:327360.Marchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242Marchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242.经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略期的、有效的策略RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008and Marrow Transplantation,2008粒缺发热患者真菌治疗32不同指南对经验性治疗的推荐经验性抗真菌治疗被ECIL评为“BMarchetti O,Cordonnier C,Calandra T.EJC.2007;Suppl 5:3242.National Comprehensive Cancer Network.www.nccn.org.Accessed 30 March 2008.RAFAEL DE LA CAMARA.34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008Alison Freifeld.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.各种指南：卡泊芬净的证据级别2007年更新：经验性治疗的抗真菌药物a 对毛霉菌没有活性;b 输液相关毒性（发热，寒冷，缺氧）；c 与AmB相比达不到10%非劣效性（且未通过FDA认证），治疗曲霉菌的一线药，对念珠菌有效，治疗IFI突然发作有效。*针对发热和中性粒细胞减少患者伏立康唑 Ba,b,c B-I 伊曲康唑 Ca,c B-I*粒缺发热患者真菌治疗33MarchettiO,CordonnierC,Cal2008 英国血液科指南侵袭性真菌感染经验性治疗BCSHguidelinesonmanagementofinvasivefungalinfectionduringtherapyforhaematologicalmalignancy.2008粒缺发热患者真菌治疗342008英国血液科指南侵袭性真菌感染经验性治疗BCSH粒缺发热患者真菌治疗35粒缺发热患者真菌治疗35-10-50510152560Diffrence%总体有效率总体有效率IFI成功率无真菌感染7天存活率治疗的连续性发热控制率有利于有利于AMB有利于卡泊芬净有利于卡泊芬净反应率粒缺发热患者真菌治疗36-10-50510152560Diffrence%总体卡泊芬净与卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期相比延长了生存期(p=0.044)3.43.4 (0.0,6.8)(0.0,6.8)89.2%89.2%92.6%92.6%差异差异(95%CI)(95%CI)AMB-LAMB-LN=539N=539卡泊芬净卡泊芬净N=556N=55607142128354249566308090100Pourcentage de survivants卡泊芬净卡泊芬净AMB-LAMB-LSurvieSurvie7天存活率粒缺发热患者真菌治疗37卡泊芬净与AML-L相比延长了生存期(p=0.044)富有挑战性的策略抢先治疗粒缺发热患者真菌治疗38富有挑战性的策略粒缺发热患者真菌治疗38假定治疗假定治疗回顾抗真菌的策略高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）很可能的感染者真菌感染的确定性增加粒缺发热患者真菌治疗39假定治疗回顾抗真菌的策略高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依高危血液病患者 每日进行GM监测和临床评估 OD指数2*0.5 培养物或者显微镜镜检阳性 胸部X光片示有新的侵入或者有侵袭性真菌病征象 超过5天，无法解释的对抗生素抵抗的中性粒细胞减少性发热，或者复发 胸部CT 侵袭性真菌病特征性征象“光晕征”不典型病灶 正常 气管镜-+广谱抗真菌治疗持续监测，不需抗真菌治疗胸部CT或支气管镜 抗真菌使用率抗真菌使用率7.7%7.7%12 12 周生存率周生存率63.6%63.6%MaertensJetalClinical Infectious Diseases 41(9):12421250.粒缺发热患者真菌治疗40高危血液病患者每日进行GM监测和临床评估OD指数2*0RAFAELDELACAMARA.34thAnnualMeetingoftheEuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation,2008经验性治疗是经确认且有效的策略粒缺发热患者真菌治疗41RAFAELDELACAMARA.34thAnnu粒缺发热患者真菌治疗42粒缺发热患者真菌治疗42Walsh,T.Treatmentofaspergillosis:clinicalpracticeguidelineoftheinfectiousdiseasessocietyofAmerica.ClinicalinfectiousDisease.2008:46:327-602008，CID粒缺发热患者真菌治疗43Walsh,T.Treatmentofaspergi总结了解流行病学趋向警惕危险因子降低毒性，避免药物相互作用要早期并且强效！粒缺发热患者真菌治疗44总结了解流行病学趋向粒缺发热患者真菌治疗44粒缺发热患者真菌治疗45粒缺发热患者真菌治疗45