第五章精神疾病患者急危状态的防范与护理课件

精神疾病患者急危状态的防范与护理1学习幻灯精神疾病患者急危状态的防范与护理1学习幻灯精神疾病患者的急危状态精神疾病患者的急危状态 是指患者存在威胁自身或他人安全可能性的一种严重的需要立即干预的状态主要包括暴力行为自杀行为出走行为噎食和吞食异物木僵2学习幻灯精神疾病患者的急危状态 是指患者存在威胁自身或他人安全可能暴力行为的防范与护理暴力行为暴力行为 是基于愤怒、敌意、憎恨或不满等情绪，对他人、自身和其他目标所采取的破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命精神病患者因为心理活动紊乱，精神病患者因为心理活动紊乱，是发生暴力行为的主要危险人群，是发生暴力行为的主要危险人群，据统计到急诊室就诊的精神疾病据统计到急诊室就诊的精神疾病患者中患者中60%有过暴力行为，而强有过暴力行为，而强制入院的患者有制入院的患者有82%曾经有暴力曾经有暴力行为行为。3学习幻灯暴力行为的防范与护理暴力行为 是基于愤怒、敌意、憎恨或不满护理评估暴力行为发生的原因及危险因素评估精神疾病心理学特征心理发展性格特征诱发因素人口学特征年龄 年轻患者易发性别 男性多于女性婚姻状况 单身可能性大工作 失业患者易发生暴力行为的历史 过去尤其是最近发生暴力行为的更易发4学习幻灯护理评估暴力行为发生的原因及危险因素评估4学习幻灯暴力行为发生的征兆评估行为评估情感评估意识状态评估项目项目 具体表现具体表现先兆行为先兆行为 踱步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸增快；忽然停止正在进行的事物踱步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸增快；忽然停止正在进行的事物语言方面语言方面 威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗；妄想性语言威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗；妄想性语言情感方面情感方面 愤怒；敌意；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情绪不稳定愤怒；敌意；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情绪不稳定意识水平意识水平 思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损害；无力改变自身现状思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损害；无力改变自身现状 暴力行为发生的征兆评估内容暴力行为发生的征兆评估内容5学习幻灯暴力行为发生的征兆评估项目 护理诊断有暴力行为的危险 与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关6学习幻灯护理诊断有暴力行为的危险 与幻觉、妄想、焦虑、器质性损护理目标短期目标患者没有发生暴力行为患者能够确认造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或立即寻求帮助长期目标患者能够以适当的方式表达自己的情绪及需求患者能以积极的方式处理挫折、紧张等感受7学习幻灯护理目标短期目标7学习幻灯护理措施暴力行为的预防交流技巧服用药物环境管理患者教育暴力行为发生时的处理寻求帮助控制局面解除武装隔离与约束行为方式重建8学习幻灯护理措施暴力行为的预防8学习幻灯护理评价患者是否发生了攻击行为，有无伤害自己或他人患者是否能预知失去自制力前的征兆，并立即寻求帮助患者是否能以建设性的方式处理自己的愤怒情绪患者是否能识别应激源并以有效的方法处理压力患者的人际关系是否改善9学习幻灯护理评价患者是否发生了攻击行为，有无伤害自己或他人9学习幻灯10学习幻灯10学习幻灯自杀行为的防范与护理自杀自杀 是指有意识地杀害自己的身体，以达到结束生命的目的自杀意念自杀意念 指有自杀的想法或意向但无具体自杀行为，意念较强时可导致自杀行为自杀威胁自杀威胁 指口头上表达自杀的愿望，但无具体自杀行为自杀姿态自杀姿态 指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正的目的自杀未遂自杀未遂 指有自杀的念头和想法，并有相应的行为，但由于各种原因，未造成死亡自杀死亡自杀死亡 又称完成自杀或成功自杀，指有自杀的念头或想法，并付诸于行为，最终造成死亡11学习幻灯自杀行为的防范与护理自杀 是指有意识地杀害自己的身体，以达我国自杀成功及自杀未遂者中，患精神障碍的比例分别为64%和42%国内精神分裂症的自杀率为108.9/10万，抑郁症自杀率为704.9/10万12学习幻灯我国自杀成功及自杀未遂者中，患精神障碍的比例分别为64%和4护理评估自杀的原因及危险因素评估精神疾病（抑郁症、精神分裂症、酒精和药物依赖以及人格障碍)其他生物学与社会心理学因素遗传因素个性特征其他社会心理因素（恶性肿瘤、艾滋病）13学习幻灯护理评估自杀的原因及危险因素评估13学习幻灯自杀行为发生的征兆评估有企图自杀的历史情绪低落，表现为紧张、无助、无望、经常哭泣失眠，体重减轻，以及害怕夜晚的来临将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐蔽的地方或反锁于室中存在幻听，幻听的内容可能是命令患者去自杀对现实的或想象中的事物有负罪感，觉得自己不配生活在世界上存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法和言论14学习幻灯自杀行为发生的征兆评估14学习幻灯在抑郁了较长时间后，突然显得很开心，且无任何理由显得非常冲动、易激惹，行为比较突然，在预料之外为一些可以的问题，如“值夜班的人员多长时间巡视一次”、这种药要吃多少才会死“、这窗户离地面多高”或“流血死亡需要多长时间”谈论死亡与自杀，表示想死的意念，常常发呆对将自己的事情处理的有条不紊表示出异常的兴趣，并开始分发自己的财产手机和储藏绳子、玻璃片、道具、或其他可用来自杀的物品15学习幻灯在抑郁了较长时间后，突然显得很开心，且无任何理由15学习幻灯自杀意愿的强烈度评估评估自杀意念强度的辅助工具贝克抑郁量表绝望量表抑郁量表自杀评估表16学习幻灯自杀意愿的强烈度评估16学习幻灯护理诊断有暴力行为的危险（针对自己）与绝望的情绪、幻听等有关无效应对 与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关17学习幻灯护理诊断有暴力行为的危险（针对自己）与绝望的情绪、幻听等有护理目标短期目标患者无自我伤害行为患者能够确认及表达自己痛苦的内心体验长期目标患者不再有自杀意念患者对自己有积极地认识，对将来抱有希望患者能够掌握良好的应对技巧18学习幻灯护理目标短期目标18学习幻灯护理措施自杀预防通知其他小组人员保证环境安全密切观察建立治疗性护患关系使用安全契约给患者提供希望提高患者自尊参加有益活动调动社会支持系统19学习幻灯护理措施自杀预防19学习幻灯对常见自杀的紧急处理服毒 以精神科药物最常见首先评估患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物初步判断所服毒物的性质及种类对意识清醒患者，应先通过刺激喉咙部使其呕吐、然后洗胃。对刺激不敏感者，可先口服适量洗胃液后，再催吐根据所了解情况，正确选择洗胃液，对服用精神病药物和镇静安眠药的患者，可首选1：1500020000高锰酸钾溶液，对毒物性质不明者，首选清水对服毒患者不论长短都应洗胃对所服毒物种类不确定这，应留取胃内容物送检洗胃后，可用硫酸钠溶液导泻对意识不清，或休克的患者，应配合医生进行急救处理20学习幻灯对常见自杀的紧急处理20学习幻灯自缢 引起死亡的原因是由于身体 的重力压迫颈动脉使大脑缺氧处理方法理解解脱自缢的绳带套将患者就地放平，解松衣领和腰带如心跳和呼吸已经停止，应立即进行胸外按压和人工呼吸复苏后期要纠正酸中毒和防止因缺氧所致的脑水肿，并给予其他支持治疗21学习幻灯自缢 引起死亡的原因是由于身体21学习幻灯触电 电击伤，是人体直接接触电源受到电流通过而造成的伤害。电流所造的伤害，主要是电热所致的烧伤和强烈的肌肉痉挛，可引起心脏骤停处理如下立即切断电源意识清醒者就地平卧休息，解松衣服，抬起下颌，保持呼吸道通畅心跳和呼吸停止这，应立即行心肺复苏术复苏后期要维持血压的稳定、纠正酸碱平衡失调、防治因缺氧所致的肺水肿、彻底清创电灼伤面、肌注破伤风抗毒素并应用足够的广谱抗生素22学习幻灯触电 电击伤，是人体直接接触电源受到电流通过而造成的伤害。电撞击坠楼自伤23学习幻灯撞击23学习幻灯护理评价患者能否自己述说不会自杀，或出现自杀意念时，能积极寻求帮助患者的抑郁情绪是否好转，能否建立和保持一个更为积极地自我概念患者是否学会更多的向他人表达感情的有效方法，人际关系是否成功患者是否有良好的支持系统，感觉被他人尊重，有归属感24学习幻灯护理评价患者能否自己述说不会自杀，或出现自杀意念时，能积极寻出走行为的防范与护理出走 是指患者住院期间，没有得到医生的同意而私自离开医院的行为25学习幻灯出走行为的防范与护理出走 是指患者住院期间，没有得到医生的同护理评估出走的原因及危害因素评估精神疾病（精神分裂症）社会心理因素强制住院的患者由于处于封闭式管理，感到生活单调、受拘束和限制，处处不自由，想尽快脱离此环境一些病情好转的患者，因思念亲人，想早日回家，或急于完成某项工作而出走患者对住院和治疗存在着恐惧心理，如害怕被约束，对电抽搐治疗有误解等工作人员态度生硬对患者不耐心等都会使患者产生不满情绪而想离开医院26学习幻灯护理评估出走的原因及危害因素评估26学习幻灯出走的征兆评估病史中有出走历史患者有明显的幻觉、妄想患者对疾病缺乏认识，不愿住院或强迫入院患者对住院及治疗感到恐惧，不能适应住院环境患者强烈思念亲人，急于回家患者有寻找出走机会的表现27学习幻灯出走的征兆评估27学习幻灯出走患者的表现意识清楚地患者多采取隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇到有机会时便会出走意识不清的患者，出走时无目的、无计划，也不讲究方式。28学习幻灯出走患者的表现28学习幻灯护理诊断有走失的危险 与幻觉、妄想、思念亲人、或意识障碍等有关有受伤的危险 与自我防御能力下降、意识障碍等有关29学习幻灯护理诊断有走失的危险 与幻觉、妄想、思念亲人、或意识障碍等护理目标患者能对自身疾病和住院有正确的认识，表示能安心住院住院期间没有发生出走行为患者因出走而没有发生意外30学习幻灯护理目标患者能对自身疾病和住院有正确的认识，表示能安心住院3护理措施出走的预防增进沟通加强安全管理丰富住院生活争取社会支持加强监护出走发生后的处理应立即通知娶她人员并与患者家属联系，分析与判断患者出走的时间、方式、去向，立即组织人员寻找找到后要做好患者的医疗与护理，防止再次出走31学习幻灯护理措施出走的预防31学习幻灯护理评价患者有无出走的想法和计划患者是否能适应医院的环境，对治疗护理有无焦虑、恐惧患者是否对自身疾病有正确的认识，并表示要安心住院患者有无因出走而受到伤害或伤害他人32学习幻灯护理评价患者有无出走的想法和计划32学习幻灯噎食与吞食异物的防范与护理噎食的防范与护理噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，引起呼吸窒息。原因主要是服用抗精神病药物发生锥体外系不良反应时，出现吞咽肌肉运动的不协调所致。33学习幻灯噎食与吞食异物的防范与护理噎食的防范与护理33学习幻灯护理评估噎食的原因及危险因素评估精神疾病患者因服用抗精神病药物出现椎体外系不良反应，引起吞咽肌肉运动不协调，意志吞咽反射。长期服用抗精神病药容易噎食患有脑器质性疾病如帕金森综合症的患者，吞咽反射迟钝，如果抢食或进食过急会出现噎食。癫痫患者在进食时抽出发作可能导致噎食患者在意识不清醒的状态下进食也可引起噎食34学习幻灯护理评估噎食的原因及危险因素评估34学习幻灯噎食的表现噎食程度较轻者会表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓，四肢抽搐严重者则意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、大小便失禁、呼吸和心跳停止35学习幻灯噎食的表现35学习幻灯护理诊断有噎食的危险 与抗精神病药物不良反应、或脑器质性疾病等有关窒息 与进食过急有关36学习幻灯护理诊断有噎食的危险 与抗精神病药物不良反应、或脑器质性疾护理目标患者在住院过程中不发生噎食患者知道细嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食37学习幻灯护理目标患者在住院过程中不发生噎食37学习幻灯护理措施噎食的预防严密观察患者的病情和药物的不良反应，对服用抗精神病药物治疗者，要注意观察患者有无吞咽困难如果患者有药物不良反应，吞咽反射迟钝，护理人员应给予软食，必要时给予半流质或流质饮食，避免带骨、带刺食物加强饮食护理，对吞咽困难的患者，应专人守护进食或喂食；对抢食或暴饮暴食的患者，应单独进食，适当控制其食量，并帮助患者改掉不良进食习惯38学习幻灯护理措施噎食的预防38学习幻灯噎食发生后的处理就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道。如果清除口咽部食物后患者仍无缓解，应立即将患者拦腰抱住，头朝下并拍背。或将患者腹部俯于凳子上，让其上半身悬空，猛压其腰腹部使膈肌突然上移，压迫肺部，使肺内气体外冲，使气流将气管内的食物冲出。如重复56次无效，应立即用一粗针头在环状软骨上沿正中部位插入气管或行紧急气管切开，暂时恢复通气如果食物仍滞留在气管内这，可请五官科医生会诊，决定采用气管镜、气管插管还是采用气管切开取出食物当取出食物后应及时采取护理措施防止吸入性肺炎如心跳骤停、立即进行胸外心脏按摩。在心肺复苏的同时，应注意及早进行脑复苏39学习幻灯噎食发生后的处理39学习幻灯护理评价各种预防措施是否有效，患者有无噎食发生患者是否认识到缓慢进食、细嚼慢咽的重要性，是否对所摄食物进行选择发生噎食的患者是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效，有无并发症发生40学习幻灯护理评价各种预防措施是否有效，患者有无噎食发生40学习幻灯吞食异物的防范与护理吞食异物是指患者吞下了食物以外的其他物品41学习幻灯吞食异物的防范与护理41学习幻灯护理评估吞食异物的原因及危险因素的评估思维障碍自杀吞食异物的表现锋利的金属或玻璃片可损伤重要器官或血管，引起胃肠穿孔或大出血吞食塑料等可引起中毒吞下较多的纤维织物可引起肠梗阻42学习幻灯护理评估吞食异物的原因及危险因素的评估42学习幻灯护理诊断有受伤的危险 与吞食有锋口的物品有关有中毒的危险及便秘 与吞食金属、塑料等物品有关43学习幻灯护理诊断有受伤的危险 与吞食有锋口的物品有关43学习幻灯护理目标患者住院期间没有吞食异物患者能认识到吞食异物的后果，改变不良行为44学习幻灯护理目标患者住院期间没有吞食异物44学习幻灯护理措施吞食异物的预防帮患者改掉吞食异物的行为方式加强对各类物品尤其是危险物品的管理45学习幻灯护理措施吞食异物的预防45学习幻灯吞食异物的处理当患者出现肠梗阻、急腹症或内出血，医护人员应想到患者有吞食异物的可能如果已经确认患者吞食异物，应根据异物的大小、性质，采取不同的措施，并处理相应的并发症：较小的异物可自行从肠道排出若异物较小，但有锐利的刀口或尖峰，可让患者卧床休息，并进食含较多纤维的事物，以及给予缓泻剂，以利异物排出。同时观察患者腹部情况和血压。当发现患者出现急腹症或内出血时，立即手术取出异物如异物属于重金属，应进行X线检查，以确定异物所在位置，胃肠道粘膜是否受伤，异物能否自行排出若异物较大，不可能从肠道排出，应采用手术取出若患者咬碎了体温计表并吞食水银，应让患者立即吞食蛋清和牛奶处理吞食异物引起的并发症46学习幻灯吞食异物的处理46学习幻灯护理评价患者是否吞食了异物，以及是否发生了内出血，中毒等危险情况患者是否认识到吞食异物的危险性，从而改变行为方式47学习幻灯护理评价患者是否吞食了异物，以及是否发生了内出血，中毒等危险木僵患者的护理木僵 为严重的精神运动性抑制，指动作、行为和语言活动的完全抑制或减少。48学习幻灯木僵患者的护理木僵 为严重的精神运动性抑制，指动作、行为和语护理评估木僵的原因及危险因素评估严重的木僵常见于精神分裂症，称为紧张性木僵严重抑郁症亦可能出现木僵状态，但程度较轻，此时如与患者讲述不愉快的是，可以引起患者表情的变化突然的严重的精神刺激可引起心因性木僵，一般维持时间很短，事后对木僵期情况不能回忆脑部疾病尤其是第三脑室及丘脑部位的病变也可导致木僵状态49学习幻灯护理评估木僵的原因及危险因素评估49学习幻灯木僵的表现典型表现为动作和语言的明显减少，有时呆坐不言、刻板动作、刻板语言、模仿语言或违拗等症状轻度木僵称为亚木僵，表现为问之不答，唤之不动，表情呆滞，但在无人时能自动进食，自动解大小便严重时不言、不语、不动、不食、双目凝视，面无表情，保持一个固定姿势，僵住不动，大小便潴留，对刺激缺乏反应。口腔有唾液和食物，任其从口角流出。全身肌张力增高，并可出现“蜡养屈曲”或“空气枕头”等表现呼吸脉搏变慢，血压偏低，嘴唇和肢端发绀，瞳孔缩小，对光反射迟钝患者虽然对外部环境没有反应，但一般可有正确的感知，有的患者在木僵接触后能够清楚说出病中的经过在安静环境中，与患者小声耳语，有时可获得回答短的课几小时，长的可数年，即可逐渐消失，也可突然结束，部分患者可突然进入兴奋状态，或与兴奋状态交替出现50学习幻灯木僵的表现50学习幻灯护理诊断营养失调：低于机体需要 与不能自行进食有关生活自理缺陷（进食、沐浴、如厕等）与精神运动抑制有关有暴力行为危险 与突然进入兴奋状态有关有受伤的危险 与自我保护能力缺失有关有感染的可能（皮肤、口腔、肺部）与长期卧床，抵抗力下降有关有肢体功能减退的危险 与长期卧床有关便秘和尿潴留 与精神运动抑制有关51学习幻灯护理诊断营养失调：低于机体需要 与不能自行进食有关51学习护理目标患者生命体征稳定，不发生并发症患者木僵解除，生活自理能力和心理社会功能恢复正常52学习幻灯护理目标患者生命体征稳定，不发生并发症52学习幻灯护理措施提供安全的环境病情观察加强生活护理定时翻身口腔护理大小便护理饮食护理重视功能锻炼、心理护理53学习幻灯护理措施提供安全的环境53学习幻灯护理评价患者生命体征是否稳定，有无并发症发生患者有无发生受伤或伤人等意外情况患者生活自理能力是否恢复正常患者心理社会功能是否恢复正常54学习幻灯护理评价患者生命体征是否稳定，有无并发症发生54学习幻灯谢谢 谢谢 大大 家家55学习幻灯谢 谢 大 家55学习幻灯