血气分析的临床应用改课件

血气分析的临床应用改血气分析的临床应用改1（优选）血气分析的临床（优选）血气分析的临床应用改应用改（优选）血气分析的临床应用改2 2血气的定义血气的定义是指物理溶解在血液中的氧和二氧化碳，常用分压（P）表示。血气的定义是指物理溶解在血液中的氧和二氧化3 3血气分析的基本内容血气分析的基本内容pHPaCO2PaO2HCO3BESaO2阴离子间隙（aniongap,AG）血气分析的基本内容pH4 4血气分析的意义血气分析的意义血气与酸碱平衡是机体内环境稳定的重要方面，是急救医学的重要内容；可帮助我们确定呼吸衰竭的类型、程度及判断预后；了解低氧血症的程度、指导氧疗和机械通气。血气分析的意义血气与酸碱平衡是机体内环境稳定的重要方面，是急5 5 血气指标的临床意义血气指标的临床意义 血液酸碱度PH的定义1L纯水在4C时所含氢离子浓度，为0.0000001（107）g，取其负对数即为PH=7。血液酸碱度（pH）即血液中氢离子浓度的负对数,血液酸碱度对生命活动有着重大的影响，是判断酸碱平衡紊乱最直接的指标。血气指标的临床意义血液酸碱度6 6血液血液PHPH=Pka+logPH=Pka+log=6.1+log20=6.1+log20=7.401=7.401 参考值参考值 动脉血动脉血7 735357 74545，均值，均值7 74040静脉血静脉血7 73373374343，均值，均值7 73737 生理极值生理极值PH6.87.8PH6.87.8血液PHPH=Pka+log7 7pH稳定的维持稳定的维持细胞外液缓冲系统细胞外液缓冲系统肺脏的调节肺脏的调节肾脏的调节肾脏的调节细胞内外电解质的交换细胞内外电解质的交换pH稳定的维持细胞外液缓冲系统8 8血液（血液（pH）临床意义）临床意义 11pHpH值正常值正常(1)(1)正常人。正常人。(2)(2)存在轻度酸碱平衡紊乱，但机体可以自动调存在轻度酸碱平衡紊乱，但机体可以自动调节到正常水平，临床上称为代偿型酸、碱中毒。节到正常水平，临床上称为代偿型酸、碱中毒。(3)(3)存在强度相等的酸中毒和碱中毒，作用互相存在强度相等的酸中毒和碱中毒，作用互相抵消，抵消，pHpH值表现正常。值表现正常。22pHpH值升高提示体内碱性物质过多，有超出机值升高提示体内碱性物质过多，有超出机体调节能力的失代偿型碱中毒。体调节能力的失代偿型碱中毒。33pHpH值降低提示体内酸性物质过多，有超出机值降低提示体内酸性物质过多，有超出机体调节能力的失代偿型酸中毒。体调节能力的失代偿型酸中毒。血液（pH）临床意义1pH值正常(1)正常9 9氧分压PAO2=PIO2PaCO21/RPAO2为肺泡气氧分压,PIO2为吸入气氧分压PIO2=FIO2（吸入氧浓度）(大气压47)R为呼吸商，等于0.8肺泡氧分压100mmHg，静脉血氧分压(PvO2)40mmHg,Pa0280100mmHg氧分压PAO2=PIO2PaCO21/R1010肺泡动脉氧分压差:AaDO2相反，完全代偿时肾脏不一定发挥了最大代偿能力。=140(100+24)比PBO2约低10mmHg正常值吸空气时，年轻人，AaDO2Kpa（15mmHg）血浆缓冲碱(BBp)是由血浆中HC03和Pr组成。疾病引起的呼吸功增加和呼吸肌疲劳参考范围:3+3mmolL，平均0mmol/L。ABSB，提示CO2储留，多见于通气功能不足所致呼吸性酸中毒。HCO32226(24)mmol/l脑损伤致呼吸抑制HIE、脑白质发育不良、颅内感染等。波动范围是122mmolL。PBN=76079%=601mmHg1解离曲线的3、6、9法则SaO2、HCO3、BEFiO2增加1%PaO2上升7mmHgFiO2=21+4氧流量/L氧分压氧分压静脉血流经过肺泡时，Hb迅速与O2结合在组织毛细血管中，血P02降至533kPa以下，动脉血中O2则迅速与Hb分离而将O2释放至血浆中通过这种机制，Hb将O2从肺部运送到组织。267kPa（2OmmHg）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。肺泡动脉氧分压差:AaDO2氧分压静脉血流经过肺泡时，H1111氧分压氧分压病理性降低病理性降低 肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物增多、慢性阻塞性肺气肿等使气道狭窄，分泌物增多、慢性阻塞性肺气肿等使气道狭窄，通气受阻。通气受阻。肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交换。萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交换。氧供应不足。氧供应不足。病理性增高病理性增高输氧治疗过度。输氧治疗过度。麻醉和呼吸功能衰竭治疗过程中，由于呼吸器麻醉和呼吸功能衰竭治疗过程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分压升高。的使用也可造成血氧分压升高。氧分压病理性降低肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿1212肺泡动脉氧分压差:AaDO2 指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间存在的差值。指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间存在的差值。AaDO2AaDO2是非直接测定数据。是非直接测定数据。AaDO2=FIO2(AaDO2=FIO2(大气压大气压47)47)PaCO21/RPaCO21/RPaO2PaO2正常情况下也存在一定量的正常情况下也存在一定量的AaDO2AaDO2，吸空气时，吸空气时为为1015mmHg1015mmHg、吸纯氧时不超过、吸纯氧时不超过50mmHg50mmHg。吸。吸空气时儿童为空气时儿童为5mmHg5mmHg；正常年轻人为；正常年轻人为8mmHg8mmHg；一般岁年龄增长而上升，一般岁年龄增长而上升，60806080岁可达岁可达24mmHg24mmHg，但一般不超过，但一般不超过30mmHg30mmHg。肺泡动脉氧分压差:AaDO2指肺泡气氧分压与动脉血氧分1313肺泡肺泡动脉氧分压差动脉氧分压差:AaDO2AaDO2是判断换气功能正常与否的一个依据，在心肺复苏中，它是反映预后的一项重要指标。当AaDO2显著增大时，反映肺淤血和肺水肿，肺功能可严重减退。在病理条件时AaDO2增加，主要有三个重要因素解剖分流、通气/灌注比例失调及“肺泡毛细血管屏障”的弥散障碍。肺泡动脉氧分压差:AaDO2AaDO2是判断换气功能正常1414肺泡肺泡动脉氧分压差动脉氧分压差:AaDO2AaDO2AaDO2显著增大表示肺的氧合功能障碍，同时显著增大表示肺的氧合功能障碍，同时PaO2PaO2明显降低，这种低氧血症吸纯氧不能纠正。明显降低，这种低氧血症吸纯氧不能纠正。如肺不张和急性呼吸窘迫综合征。如肺不张和急性呼吸窘迫综合征。AaDO2AaDO2中度增加的低氧血症，一般吸纯氧可望获中度增加的低氧血症，一般吸纯氧可望获得纠正。如慢性阻塞性肺部疾患。得纠正。如慢性阻塞性肺部疾患。由于通气不足造成的低氧血症。由于通气不足造成的低氧血症。PCO2PCO2增加，增加，AaDO2AaDO2正常，则提示基础病因多半不在肺，很可正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通气不足所致的低氧血症。气不足所致的低氧血症。当当PO2PO2降低，而降低，而PCO2PCO2和和AaDO2AaDO2正常时，要考虑正常时，要考虑此种低氧血症是吸入氧浓度降低所致，而不是肺此种低氧血症是吸入氧浓度降低所致，而不是肺部本身病变所致，如高原性低氧血症。部本身病变所致，如高原性低氧血症。肺泡动脉氧分压差:AaDO2AaDO2显著增大表示肺的氧1515氧饱和度氧饱和度Oxygen saturation（SaO2）SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比Sa02=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示，其大小取决于PO2。正常人动脉血SaO2为9398，静脉血为6070，SaO2和PO2可绘制氧解离曲线。氧饱和度Oxygensaturation（SaO2）Sa161665mmHg是相对适应症。脑损伤致呼吸抑制HIE、脑白质发育不良、颅内感染等。PaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；代酸时，AG不高、则氯离子增高863200ml/4.15提示换气功能障碍PH的定义1L纯水在4C时所含氢离子浓度，为0.代谢性酸中毒肺脏通过深大呼吸排出CO2以达到代偿目的，但CO2的最低值不得小于25mmHg。是指物理溶解在血液中的氧和二氧化碳，常用分压（P）表示。AaDO2是判断换气功能正常与否的一个依据，在心肺复苏中，它是反映预后的一项重要指标。这段曲线较平坦，表明PO2的变化对Hb氧饱和度影响不大。65mmHg是相对适应症。(1)从PH值知道是酸中毒还是碱中毒单纯的酸碱失衡根据PH,PaCO2即可确定。碱中毒、低体温、2、3DPG解离曲线左移加重组织缺氧。PCO2增加，AaDO2正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通气不足所致的低氧血症。代谢性酸中毒肺脏通过深大呼吸排出CO2以达到代偿目的，但CO2的最低值不得小于25mmHg。氧离曲线中段较陡PO24060mmHg，是HbO2释放O2的部分。如肺不张和急性呼吸窘迫综合征。氧饱和度氧饱和度Oxygen saturation（SaO2）脉氧仪测定手指皮下搏动的动脉血中血红蛋白对脉氧仪测定手指皮下搏动的动脉血中血红蛋白对两种波长光的吸收情况，计算两种波长光的吸收情况，计算SaO2SaO2。皮肤灌注减低的情况下测定结果不可靠。皮肤灌注减低的情况下测定结果不可靠。无法将异常血红蛋白（如碳氧血红蛋白、高铁血无法将异常血红蛋白（如碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白）同氧合血红蛋白区分开来。在大量异常红蛋白）同氧合血红蛋白区分开来。在大量异常血红蛋白存在的情况下，其所测得的血红蛋白存在的情况下，其所测得的SaO2SaO2水平水平不能正确反映血氧含量。不能正确反映血氧含量。65mmHg是相对适应症。氧饱和度Oxygensatu1717血气分析的临床应用改课件1818氧离曲线氧离曲线氧离曲线上段相当氧离曲线上段相当PO260100mmHgPO260100mmHg，即，即PO2PO2较较高的水平，可以认为是高的水平，可以认为是HbHb与与O2O2结合的部分。这结合的部分。这段曲线较平坦，表明段曲线较平坦，表明PO2PO2的变化对的变化对HbHb氧饱和度氧饱和度影响不大。影响不大。氧离曲线中段较陡氧离曲线中段较陡PO24060mmHgPO24060mmHg，是，是HbO2HbO2释释放放O2O2的部分。的部分。氧离曲线下段氧离曲线下段PO21540mmHgPO21540mmHg，也是，也是HbO2HbO2与与O2O2解离的部分，是曲线坡度最陡的一段，意即解离的部分，是曲线坡度最陡的一段，意即PO2PO2稍降，稍降，HbO2HbO2就可大大下降。就可大大下降。氧离曲线氧离曲线上段相当PO260100mmHg，即PO2较1919二氧化碳分压Pressure of carbondioxidePCO2指以物理状态溶解于血浆中C02的气体分压。CO2的溶解系数为0.03。PaCO23545mmHg，极限值130mmHgPvCO24555mmHgCO2弥散速度是O2的20倍。基本不受弥散功能障碍的影响，是肺泡通气量的直接反映。二氧化碳分压Pressureofcarbondioxid2020二氧化碳分压二氧化碳分压临床意义临床意义病理性增高病理性增高呼吸性酸中毒时，肺通气不足，致二氧化碳储呼吸性酸中毒时，肺通气不足，致二氧化碳储留。留。代谢性碱中毒代偿期，由于体内碱性物质囤积代谢性碱中毒代偿期，由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳储留。过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳储留。病理性降低病理性降低呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排出过多。出过多。代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。化碳排出过多。二氧化碳分压临床意义2121标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 SB:指在标准条件下37oC，PCO240mmHg，Hb充分氧合测得的血浆HC03，也就是呼吸功能完全正常条件下的HC03，通常根据pH与PCO2数据求得AB:指血浆实际HC03，即指“真正”血浆(未接触空气的血液在37oC分离的血浆)所含HC03。通常根据pH与PCO2数据计算，也可以实际测定。标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐SB:指在标准条件下37oC2222标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐AB=SB，且同时升高，表示代谢性碱中毒，一般无呼吸性因素存在。AB=SB，且同时降低，表示代谢性酸中毒，一般无呼吸性因素存在。ABSB，提示CO2储留，多见于通气功能不足所致呼吸性酸中毒。AB65mmHg是相对适应症。通过血气测定，可以了解气体交换状态和酸碱平衡情况比PBO2约低10mmHg吸入气道中的空气（称为吸入气）与体外的空气稍有不同，不同点在于气道中的空气有饱和水蒸气存在，饱和水蒸气的分压为47mmHg；病理性增高体内碱储存过量，提示代谢性碱中毒。PaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；单纯的酸碱失衡根据PH,PaCO2即可确定。PaO2与SaO2的关系曲线氧解离曲线基本不受弥散功能障碍的影响，是肺泡通气量的直接反映。PaO245mmHgPaCO260mmHgPaCO2肺泡通气量不足肺泡动脉氧分压差:AaDO2解PaCO2说明有肺泡通气不足PaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；352mmolL，平均48mmolL。血液缓冲碱血液缓冲碱是判断代谢性酸、碱中毒的指标之一。代谢性酸中毒时BB减少，代谢性碱中毒时BB增加。由于同时受呼吸因素、血浆蛋白及血红蛋白的影响，因此不能确切反映代谢变化，但BB比HC03值能更全面的反映体内中和酸的能力。这段曲线较平坦，表明PO2的变化对Hb氧饱和度影响不大。血液2525血液碱剩余血液碱剩余 指在标准条件下，即温度为指在标准条件下，即温度为37oC37oC，1 1个标准大气个标准大气压，压，PCO240mmHgPCO240mmHg、HbHb完全氧合，用酸和碱将完全氧合，用酸和碱将1L1L血液血液pHpH调至调至7.47.4所需加入之酸碱量就是所需加入之酸碱量就是BEBE或或BDBD。如需用酸滴定，表明受测血样缓冲碱量高，为碱如需用酸滴定，表明受测血样缓冲碱量高，为碱剩余，用正值表示（即剩余，用正值表示（即+BE+BE），见于代谢性碱中），见于代谢性碱中毒。毒。如用碱滴定，表明受测血样缓冲碱量低，为碱缺如用碱滴定，表明受测血样缓冲碱量低，为碱缺失，用负值表示（即失，用负值表示（即BEBE），见于代谢性酸中毒。），见于代谢性酸中毒。参考范围参考范围:3:3+3mmol+3mmolL L，平均，平均0mmol/L0mmol/L。血液碱剩余指在标准条件下，即温度为37oC，1个标准大气压2626血液碱剩余血液碱剩余临床意义临床意义判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。病理性增高体内碱储存过量，提示代谢性碱中病理性增高体内碱储存过量，提示代谢性碱中毒。毒。病理性降低体内碱储存不足，提示代谢性酸中病理性降低体内碱储存不足，提示代谢性酸中毒。毒。在呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的代偿在呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的代偿作用，作用，BEBE也可分别出现正值增加或负值也可分别出现正值增加或负值增加。增加。血液碱剩余临床意义2727阴离子间隙（阴离子间隙（AG）指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）浓度间的差值，即AG=UAUC。即AG=Nac1HCO3波动范围是122mmolL。目前一般认为AG16mmol/L作为判断是否有AG增高的代谢性酸中毒的界限。阴离子间隙（AG）指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定2828阴离子间隙（阴离子间隙（AG）AG是早期发现代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒、混合性代谢性酸中毒及三重性酸碱失衡的有用指标。应用AG做指标时，应精确的测定血清电解质，以排除实验误差对AG的影响。AG增高提示肯定有代谢性酸中毒存在，在混合性酸碱紊乱的病人，代谢性酸中毒可以被其他现象掩盖，通过AG值可以发现许多潜在的有价值的线索。阴离子间隙（AG）AG是早期发现代谢性酸中毒合并代谢性碱中2929血气分析在新生儿中的应用血气分析在新生儿中的应用窒息严重肺部疾患导致血氧饱和度下降MAS、RDS、BPD、感染性肺炎、气胸等；各种酸碱平衡紊乱如严重呕吐、腹泻伴脱水、晚期代谢性酸中毒等；脑损伤致呼吸抑制HIE、脑白质发育不良、颅内感染等。血气分析在新生儿中的应用窒息3030新生儿正常参考值新生儿正常参考值HCO32127mmol/lBE50mmol/lSaO28595%新生儿正常参考值3131大气中的氧分压大气中的氧分压 大气压（大气压（PBPB）=760mmHg=760mmHgF FB BOO2 2为为21%21%F FB BN N为为79%79%P PB BOO2 2=76021%=159mmHg=76021%=159mmHgP PB BN=76079%=601mmHgN=76079%=601mmHg大气中的氧分压大气压（PB）=760mmHg3232吸入气的氧分压（吸入气的氧分压（PiO2）吸入气道中的空气（称为吸入气）与体外的空气稍有不同，不同点在于气道中的空气有饱和水蒸气存在，饱和水蒸气的分压为47mmHg；吸入气氧分压PiO2=(76047)21%=150mmHg比PBO2约低10mmHg吸入气的氧分压（PiO2）吸入气道中的空气（称为吸入气）3333高压氧高压氧 FiO2=21%时高压氧舱治疗时PB变大，定为3个大气压（7603=2280mmHg）,吸入氧分压为469mmHg高压氧FiO2=21%时3434动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）比肺泡氧分压低，二者之间存在氧分压差PaO2=1000.3年龄5正常值95100mmHgP(Aa)O2=10095=5mmHg意义此值反映肺泡水平气体交换的影响程度（换气功能）决定O2的驱动压，影响氧在血液与组织间的弥散动脉血氧分压（PaO2）比肺泡氧分压低，二者之间存在氧分压3535静脉氧分压（静脉氧分压（PvO 2）40mmHg静脉氧分压（PvO2）3636细胞氧分压细胞氧分压 22.5mmHg A AV VA-VA-VPaO2PaO210010040406060C-O2C-O2202015155 5SO2SO2989875752323细胞氧分压22.5mmHgAVA-VPaO21004063737呼吸商呼吸商 R安静时每分钟产生CO2200ml同时消耗O2250ml.R200/250=0.8呼吸商R3838呼吸指数呼吸指数 P(Aa)O2/PaO2=0.10.37若大于1表明弥散障碍V/Q失调呼吸指数3939氧合指数氧合指数PaO2/FiO2=100/21%=500小于300表明弥散障碍V/Q失调氧合指数4040PaCO2为肺泡通气量为肺泡通气量的指标的指标 VA=VEVD=(VTVD)R=(500150)15=4.5l/min呼吸深度与呼吸频率对VA的影响VT300mlR20次/minVA=(300150)20=3L/minVT600mlR10次/minVA=(600150)10=4.5L/minPaCO2为肺泡通气量的指标4141结论结论深而慢的呼吸VA比浅而快的呼吸要大PaCO2仅作为肺泡通气量的指标，不受环境和肺换气功能等其它因素的影响PaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；反之要看肺泡通气量是否充分，只要了解PaCO2的值就清楚了结论深而慢的呼吸VA比浅而快的呼吸要大4242PaCO2=0.863VCO2ml/min/Val/min=0.863200ml/4.5=38mmHgPaCO2与肺泡通气量（VA）成反比:PaCO2肺泡通气量不足PaCO2肺泡通气过度PaCO2=0.863VCO2ml/min/Val/4343计算计算 P(Aa)O2的重要的重要P(Aa)O2=PAO2PaO2=150PaCO2/0.8PaO2=15040/0.895=515提示换气功能障碍正常值吸空气时，年轻人，AaDO2Kpa（15mmHg）老年人，AaDO24Kpa（30mmHg）计算P(Aa)O2的重要4444肺泡通气量低（PaCO2上升）引起的PBN=76079%=601mmHgPaO2不仅受肺泡通量的影响，而且受=816.1解离曲线的3、6、9法则麻醉和呼吸功能衰竭治疗过程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分压升高。不受呼吸影响，仅表示代谢性因素呼酸时（PaCO2），通过肾排出固定酸使血中HCO2PH7.肺泡动脉氧分压差:AaDO2吸入气道中的空气（称为吸入气）与体外的空气稍有不同，不同点在于气道中的空气有饱和水蒸气存在，饱和水蒸气的分压为47mmHg；PaO295100mmHg从所给数值的2项考虑基本的酸碱平衡紊乱当PO2降低，而PCO2和AaDO2正常时，要考虑此种低氧血症是吸入氧浓度降低所致，而不是肺部本身病变所致，如高原性低氧血症。P(Aa)O2=15080/0.血中阳离子与阴离子的总量相等PCO2增加，AaDO2正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通气不足所致的低氧血症。R200/250=0.环境、肺泡水平气体交换等重要因素AB=SBABSB代碱PaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；例1.PaO240mmHgPaCO280mmHg(吸室内空气),低氧的原因？给氧是否合适？答PaCO2为80mmHg肯定有肺泡通气不足。P(Aa)O2=15080/0.840=10(正常)结论低氧的原因与换气功能无关，仅由肺泡通气不足引起治疗不用给氧，应辅助通气肺泡通气量低（PaCO2上升）引起的例1.PaO2404545例例2.PaO245mmHgPaCO260mmHg2.PaO245mmHgPaCO260mmHg低氧的原因？低氧的原因？解解PaCO2PaCO2说明有肺泡通气不足说明有肺泡通气不足P(Aa)O2=15060/0.845=30(15)P(Aa)O2=15060/0.845=30(15)结论结论患者不仅有肺泡通气不足，也有肺泡水平气体交换患者不仅有肺泡通气不足，也有肺泡水平气体交换障碍障碍治疗给氧治疗给氧+改善通气一起进行改善通气一起进行例2.PaO245mmHgPaCO260mmHg4646低氧血症低氧血症低氧血症的患者（吸室内空气条件）应区分:肺泡通气量低（PaCO2上升）引起的肺泡水平气体交换障碍（AaDO2增大）引起的还是与两者都有关这对判断是否给予氧是重要的！低氧血症低氧血症的患者（吸室内空气条件）应区分:4747氧浓度与氧分压的关系氧浓度与氧分压的关系血气分析的临床应用改课件4848FiO2FiO2增加增加1%PaO21%PaO2上升上升7mmHgFiO2=21+47mmHgFiO2=21+4氧流量氧流量/L/LPaCO2PaCO2如变化如变化8mmHgPaO28mmHgPaO2反方向变化反方向变化10mmHg.10mmHg.例吸室内空气时例吸室内空气时PaO2PaO2为为59mmHgPaCO259mmHgPaCO242mmHg42mmHg要求把要求把PaO2PaO2提高到提高到80mmHg80mmHg需要吸需要吸入多少氧浓度？入多少氧浓度？解解FiO21%PaO27mmHgFiO21%PaO27mmHg8059=21mmHg8059=21mmHgFiO23%FiO23%即可，即为即可，即为FiO224%FiO224%FiO2增加1%PaO2上升7mmHgFiO2=21+4949PaO2与与 SaO2的关系曲线氧解离的关系曲线氧解离曲线曲线PaO2与SaO2的关系曲线氧解离曲线505011解离曲线的解离曲线的 3 3、6 6、9 9法则法则 PaOPaO2 230mmHg30mmHg时时SaOSaO2 260%60%PaOPaO2 260mmHg60mmHg时时SaOSaO2 290%90%22氧分压在氧分压在 60mmHg60mmHg以下以下 SaOSaO2 2 急减急减 PaOPaO2 2在在60mmHg60mmHg以上时，以上时，SaOSaO2 2可维持在可维持在90%90%以以上上 PaOPaO2 2在在60mmHg60mmHg以下时，解离曲线陡直下降以下时，解离曲线陡直下降 故把故把PaOPaO2 2为为60mmHg60mmHg时作为给氧指征的原因时作为给氧指征的原因1解离曲线的3、6、9法则51513即使把PaO2提高到100mmHg以上并非有益PaO2在100mmHg时已有97.5%的Hb与O2结合，因此PaO2升高100mmHg以上并非有益3即使把PaO2提高到100mmHg以上并非有益5252影响组织缺氧的因素影响组织缺氧的因素酸中毒、高热、2、3DPG解离曲线右移有利于组织释放氧碱中毒、低体温、2、3DPG解离曲线左移加重组织缺氧。影响组织缺氧的因素5353P50 是是SaO2为为50%时的氧分压时的氧分压（T 37,PH7.4）正常血红蛋白的正常血红蛋白的P50P50为为27mmHg27mmHgP50P50曲线右移曲线右移P50P50曲线左移曲线左移P50是SaO2为50%时的氧分压（T37,PH75454低氧血症的区别方法 原因原因PaCO2PaCO2P(A-a)O2P(A-a)O2给予氧给予氧肺泡通气肺泡通气低低正常正常原则上不原则上不给氧辅助给氧辅助通气通气换气功能换气功能障碍障碍正常正常可可混合型混合型可（注意可（注意COCO2 2 麻醉）麻醉）低氧血症的区别方法原因PaCO2P(A-a)O2给予氧肺5555影响影响PaO2和和PaCO2的因素的因素要要因因因素因素PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2病因病因治疗治疗环环境境1 1大气压（大气压（PaPa）+-高原高原高压氧高压氧治疗治疗2 2吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiFi）+-缺氧环境缺氧环境吸入氧吸入氧肺肺泡泡通通气气量量3 3肺泡通气量（肺泡通气量（VaVa）潮气量（潮气量（V1V1）呼吸频率（呼吸频率（R R）死腔量（死腔量（VD VD）+呼吸中枢异常呼吸中枢异常给予呼吸抑制（麻醉剂、给予呼吸抑制（麻醉剂、安眠药给予高浓度氧）安眠药给予高浓度氧）疾病引起的呼吸功增加和疾病引起的呼吸功增加和呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸兴呼吸兴奋剂兴奋剂兴奋呼吸奋呼吸肺肺泡泡水水平平气气体体交交换换4 4通气血流比（通气血流比（Va/QcVa/Qc）+-痰潴留、肺炎等痰潴留、肺炎等5 5气体弥散能力（气体弥散能力（DL DL）+-肺淤血、间质性肺炎肺淤血、间质性肺炎6 6静脉性分流率（静脉性分流率（Qs/QT Qs/QT）+-肺水肿、肺不张肺水肿、肺不张（初期）（初期）影响PaO2和PaCO2的因素要因因素PaO2PaCO2病因5656结论结论PaCO2仅取决于肺泡通量一种因素，而PaO2要复杂得多PaO2不仅受肺泡通量的影响，而且受环境、肺泡水平气体交换等重要因素的强烈影响结论5757P(Aa)O2=10095=5mmHg即AG=Nac1HCO3血液酸碱度（pH）即血液中氢离子浓度的负对数,血液酸碱度对生命活动有着重大的影响，是判断酸碱平衡紊乱最直接的指标。PCO2增加，AaDO2正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通气不足所致的低氧血症。PAO2为肺泡气氧分压,PIO2为吸入气氧分压二氧化碳分压PressureofcarbondioxideSB(标准碳酸氢盐)氧饱和度Oxygensaturation（SaO2）在组织毛细血管中，血P02降至533kPa以下，动脉血中O2则迅速与Hb分离而将O2释放至血浆中ABSB，提示CO2排出过多，多见于通气过度所致呼吸性碱中毒。代谢性碱中毒PaCO2代偿的最高值不得高于55mmHg.AG增高提示肯定有代谢性酸中毒存在，在混合性酸碱紊乱的病人，代谢性酸中毒可以被其他现象掩盖，通过AG值可以发现许多潜在的有价值的线索。PaCO2为肺泡通气量的指标如HCO3、Hb和磷酸盐、血浆蛋白。答PaCO2为80mmHg肯定有肺泡通气不足。PAO2为肺泡气氧分压,PIO2为吸入气氧分压HCO32127mmol/l允许低氧血症到什么程度？静脉血流经过肺泡时，Hb迅速与O2结合高压氧舱治疗时PB变大，定为3个大气压（7603=2280mmHg）,吸入氧分压为469mmHg基本不受弥散功能障碍的影响，是肺泡通气量的直接反映。允许低氧血症到什么程度？P(Aa)O2=10095=5mmHg5858呼吸衰竭应给氧呼吸衰竭应给氧 A仅由肺泡通气量低引起的低氧血症辅助通气b仅由P(Aa)O2引起的低氧血症大胆采用氧疗C混合型仔细分析后慎重给氧呼吸衰竭应给氧A仅由肺泡通气量低引起的低氧血症5959PaO2多少应给氧，多少应给氧，PaO2 达到的目标？达到的目标？急性呼衰急性呼衰PaO270mmHgPaO270mmHg是给氧指征。是给氧指征。慢性呼衰慢性呼衰PaO255mmHgPaO265mmHg65mmHg是相是相对适应症。对适应症。PaO2PaO2达到的目标应使达到的目标应使SaO2SaO2维持在维持在90%90%通气衰竭通气衰竭型呼衰型呼衰换气衰竭换气衰竭型呼衰型呼衰PaO2多少应给氧，PaO2达到的目标？6060求所需氧浓度的方法求所需氧浓度的方法 氧浓度增加1%，PaO2上升7mmHg求所需氧浓度的方法6161给氧但氧分压无改善时给氧但氧分压无改善时 有分流静脉性分流(肺水肿、肺不张等）给氧但氧分压无改善时6262血气如何测定血气如何测定直接测定的内容PH、PaO2、PaCO2记算所得内容SaO2、HCO3、BE推算其它内容P(Aa)O2、CaO2血气如何测定直接测定的内容6363血气正常值血气正常值PaO295100mmHgSaO295%PaCO240(3545)mmHgHCO32226(24)mmol/lBE3mmo/l血气正常值6464血气正常值血气正常值 AB(AB(实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐)受呼吸、代谢影响受呼吸、代谢影响 SB(SB(标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐)不受呼吸影响，仅表示代谢性因素不受呼吸影响，仅表示代谢性因素 正常时正常时 AB=SBABSBAB=SBABSB代碱代碱 ABSBABSB代酸代酸 ABSBABSB呼酸呼酸 ABSBABSB呼碱呼碱 血气正常值6565缓冲碱缓冲碱BB(BB(缓冲碱缓冲碱)血中起缓冲作用的全部碱量。如血中起缓冲作用的全部碱量。如HCO3HCO3、HbHb和磷酸盐、血浆蛋白。和磷酸盐、血浆蛋白。正常值正常值4555mmol/l.4555mmol/l.BBBB反映出机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力。反映出机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力。若若BBBB而而HCO3HCO3正常，说明正常，说明HCO3HCO3以外的碱储备不以外的碱储备不足。足。BBBB相当部分为血浆蛋白（相当部分为血浆蛋白（17mmol/l17mmol/l）和）和Hb(15gHb(15g为为6.3mmol/l).6.3mmol/l).若若SBSB正常正常BBBB不要补碱，要补蛋白增加营养。不要补碱，要补蛋白增加营养。缓冲碱BB(缓冲碱)血中起缓冲作用的全部碱量。如HCO3、H6666通过血气测定，可以了解气体交换状态和酸碱平衡通过血气测定，可以了解气体交换状态和酸碱平衡情况情况气体交换指标氧分压（气体交换指标氧分压（PaO2PaO2），氧饱和度），氧饱和度（SaO2SaO2）和二氧化碳分压（）和二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）等。）等。酸碱平衡指标酸碱平衡指标PHPH值，碳酸氢（值，碳酸氢（HCO3HCO3），碱过剩），碱过剩（BaseExessBaseExess，BEBE）和二氧化碳分压。）和二氧化碳分压。二氧化碳分压，既是气体交换的指标，也是酸碱平二氧化碳分压，既是气体交换的指标，也是酸碱平衡的指标。衡的指标。通过血气测定，可以了解气体交换状态和酸碱平衡情况6767单纯的酸碱失衡根据单纯的酸碱失衡根据单纯的酸碱失衡根据单纯的酸碱失衡根据PH,PaCO2PH,PaCO2即可确定。但复杂的酸碱即可确定。但复杂的酸碱即可确定。但复杂的酸碱即可确定。但复杂的酸碱 紊乱，有时紊乱，有时紊乱，有时紊乱，有时需要其它指针如需要其它指针如需要其它指针如需要其它指针如 AB SB BE BB AB SB BE BB等，但主要等，但主要等，但主要等，但主要 的还是的还是的还是的还是PH PaCO2 PH PaCO2 HCO3 HCO3 三项三项三项三项单纯的酸碱失衡根据PH,PaCO2即可确定。但复杂的酸碱紊6868代谢性酸中毒时BB减少，代谢性碱中毒时BB增加。PH、PaO2、PaCO2PCO2增加，AaDO2正常，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起的肺泡通气不足所致的低氧血症。脑损伤致呼吸抑制HIE、脑白质发育不良、颅内感染等。二氧化碳分压PressureofcarbondioxidePaCO2肺泡通气过度阴离子间隙（AG）氧饱和度Oxygensaturation（SaO2）HCO32127mmol/l通过这种机制，Hb将O2从肺部运送到组织。呼酸时（PaCO2），通过肾排出固定酸使血中HCO2PH7.是判断代谢性酸、碱中毒的指标之一。比PBO2约低10mmHgPaCO2的高低决定肺泡通气量是否充分；即AG=Nac1HCO3吸入气的氧分压（PiO2）皮肤灌注减低的情况下测定结果不可靠。(1)从PH值知道是酸中毒还是碱中毒静脉血流经过肺泡时，Hb迅速与O2结合注意的几个概念注意的几个概念 1.1.最大代偿最大代偿体内发生酸碱紊乱时，机体尽量维持细胞外液体内发生酸碱紊乱时，机体尽量维持细胞外液PHPH在在7.407.40左右，除了暂时依靠缓冲液及细胞外液左右，除了暂时依靠缓冲液及细胞外液离离 子交换外，更主的是靠肺、肾的调节。子交换外，更主的是靠肺、肾的调节。呼酸时（呼酸时（PaCO2PaCO2），通过肾排出固定酸），通过肾排出固定酸使血使血 中中HCO2PH7.40.HCO2PH7.40.这种代偿需要时间，一般这种代偿需要时间，一般3535达达 高峰。高峰。肾脏发挥了最大代偿，但不一定最终使肾脏发挥了最大代偿，但不一定最终使PHPH正常。正常。代谢性酸中毒时BB减少，代谢性碱中毒时BB增加。注意的几个概69692 2、完全代偿、完全代偿肾脏发挥了最大代偿，但不一定达到完全代偿。肾脏发挥了最大代偿，但不一定达到完全代偿。相反，完全代偿时肾脏不一定发挥了最大相反，完全代偿时肾脏不一定发挥了最大代偿能力。代偿能力。2、完全代偿7070呼吸性酸中毒肾脏发挥最大代偿增加的呼吸性酸中毒肾脏发挥最大代偿增加的HCO3HCO3为为15mmol/L15mmol/L，能最大代偿，能最大代偿PaCO2PaCO2升高的最高值为升高的最高值为6570mmHg6570mmHg。呼吸性碱中毒肾脏发挥最大代偿降低呼吸性碱中毒肾脏发挥最大代偿降低HCO37HCO37mmol/Lmmol/L，但血中的，但血中的HCO3HCO3不能低于不能低于17mmol/L17mmol/L。若若HCO317mmol/LHCO317mmol/L提示呼碱合并代酸。提示呼碱合并代酸。代谢性酸中毒肺脏通过深大呼吸排出代谢性酸中毒肺脏通过深大呼吸排出CO2CO2以达到以达到代偿目的，但代偿目的，但CO2CO2的最低值不得小于的最低值不得小于25mmHg25mmHg。代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCO2PaCO2代偿的最高值不得高于代偿的最高值不得高于55mmHg.55mmHg.呼吸性酸中毒肾脏发挥最大代偿增加的HCO3为15mmol/L71713 3、阴离子间隙、阴离子间隙(AG):(AG):血中阳离子与阴离子的总量相等血中阳离子与阴离子的总量相等AG=AG=其它阴离子其它阴离子 其它阳离子其它阳离子=Na+(CI+HCO3)=Na+(CI+HCO3)=140(100+24)=140(100+24)=816.=816.代酸时，代酸时，AGAG是非挥发酸增加的证据，如乳酸、是非挥发酸增加的证据，如乳酸、丙酮酸、磷酸等丙酮酸、磷酸等代酸时，代酸时，AGAG不高、则氯离子增高不高、则氯离子增高3、阴离子间隙(AG):7272如何判断酸碱失衡如何判断酸碱失衡如何判断酸碱失衡7373从所给数值的从所给数值的2项考虑基本的酸碱平衡紊乱项考虑基本的酸碱平衡紊乱(1)(1)从从PHPH值知道是酸中毒还是碱中毒值知道是酸中毒还是碱中毒(2)(2)从从PaCO2PaCO2与与HCO3HCO3判断是呼吸性还是代谢性。判断是呼吸性还是代谢性。应记住的是应记住的是aa正常值正常值PH7.40PaCO240mmHgHCO3PH7.40PaCO240mmHgHCO324mmol/l.24mmol/l.bb如从如从PHPH、PaCO2PaCO2、HCO3HCO3三项参数中知道其中三项参数中知道其中的两项，便可从的两项，便可从HendesonHasselbalchHendesonHasselbalch公式公式中知道其余的一项中知道其余的一项PH=6.1+HCO3/0.03PaCO2.PH=6.1+HCO3/0.03PaCO2.从所给数值的2项考虑基本的酸碱平衡紊乱(1)从PH值知道是酸7474