第一章-外科总论-课件

第一章第一章 外科总论外科总论外科学外科学第一章外科总论外科学2第一章第一章 外科总论外科总论l内容多，覆盖面广l外总、普外、胸外、骨科、泌外l重临床，轻理论l大多数题目以病例形式出现l重点突出，兼顾非重点l同一知识点，常反复考2第一章外科总论内容多，覆盖面广3第一章第一章 外科总论外科总论l内容多，覆盖面广l普外、胸外、骨科、泌外l少量需记忆，大量靠理解l重临床，轻理论l大多数题目以病例形式出现l解题时注意抓住要点，提高分析问题能力l重点突出，兼顾非重点l同一知识点，常反复考l重视真题，以点带面，反复练习3第一章外科总论内容多，覆盖面广第一章第一章 外科总论外科总论第一章外科总论5第一章第一章 外科总论外科总论一、无菌术一、无菌术二、外科患者的体液失调二、外科患者的体液失调三、输血三、输血四、休克四、休克五、多器官功能障碍综合征五、多器官功能障碍综合征六、围手术期处理六、围手术期处理七、外科感染七、外科感染八、肿瘤八、肿瘤九、器官移植九、器官移植5第一章外科总论一、无菌术6第一章第一章 外科总论外科总论考纲要求(一)灭菌法及消毒法的基本概念、常用方法及实施原则(二)手术人员和患者手术区域的术前准备内容(三)手术中的无菌操作原则历年试题中考1题左右6第一章外科总论考纲要求7第一章第一章 外科总论外科总论1灭菌法预先用一些物理方法如高温、紫外线、电离辐射和有些化学制品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等消灭一切与手术区或伤口接触的物品上附带的活微生物。2消毒法消毒法是指用化学方法消灭病原微生物和其他有害物质而并非所有微生物，常用于手术器械，手术室空气及手术人员的手、臂和患者皮肤的消毒。7第一章外科总论1灭菌法8第一章第一章 外科总论外科总论消毒的定义是指使用A.物理方法消灭物品上附着的微生物B.化学方法消灭物品上所有微生物C.物理和化学方法共同消灭物品上附着的微生物D.物理方法消灭物品上附着的病原微生物E.化学方法消灭物品上病原微生物和其他有害物质8第一章外科总论消毒的定义是指使用9第一章第一章 外科总论外科总论l高压蒸汽灭菌高压蒸汽灭菌1.当蒸汽压力达到104.0137.3kPa时，温度可达121126。2.在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。3.物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。4.注意事项：易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。5.适用对象：能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、辅料、橡胶制品等。l药液浸泡法药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等，不适于热力灭菌的器械。l煮沸法：煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等。l火烧法：火烧法：适用于急需的特殊情况下，金属器械的消毒。l甲醛蒸汽熏蒸法：甲醛蒸汽熏蒸法：适用于室内空气的灭菌，熏蒸1小时即可达到消毒的目的，但需6-12小时。9第一章外科总论高压蒸汽灭菌10第一章第一章 外科总论外科总论（一）手术人员的术前准备手：具体消毒方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒液及高效复合消毒液消毒法。接台手术：无菌手术，手套未破不用重新洗手污染手术，或者无菌手术，手套破重新洗手10第一章外科总论（一）手术人员的术前准备11第一章第一章 外科总论外科总论(1)涂擦药液时，应从手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门处手术，应从外周向伤口或会阴、肛门处涂擦。（洁净区污染区）(2)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。11第一章外科总论(1)涂擦药液时，应从手术区中心部向四12（三）手术中的无菌操作原则无菌观念：维护无菌区的清洁无菌(1)无菌区：包括双肩以下，腰带以上前胸部和手术台面以上的相应处，其余地区均视为污染区。(2)不能在手术人员的背后传递器械。(3)术中如手套被割破或操作中手术区被污染或手术者被有菌物污染，应当“更换”手套、手术巾或铺单，以维持无菌状态。(4)术中手术人员更换位置应按无菌规则进行。(5)手术切口完成后要加盖无菌单、关腹或缝合前要用消毒剂清洁皮肤、并清点器械敷料无误后才能关闭伤口。(6)切开空腔脏器前，要用无菌敷料保护周围组织以减少污染12（三）手术中的无菌操作原则13第一章第一章 外科总论外科总论(一)体液代谢失调：3种缺水的特点、原因、临床表现和诊治原则及体内常见的钾、钙、镁、磷异常(二)酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸中毒与碱中毒的发生原因与治疗每年2题左右。难点！13第一章外科总论14第一章第一章 外科总论外科总论1.人体的体液分布人体的体液分布体液细胞内液40%（男40%，女35%）细胞外液20%组织间液15%血浆5%细胞内液：K+,Mg2+,HPO42-和蛋白质细胞外液：Na+,Cl-,HCO3-14第一章外科总论1.人体的体液分布152.体液体液和渗透压和渗透压调节调节(1)血容量：肾上腺皮质分泌醛固酮(排K保Na、水)醛固酮是最重要的盐皮质激素血容量血压肾素醛固酮水、Na（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）(2)渗透压：垂体后叶分泌抗利尿激素失水渗透压口渴饮水增多恢复渗透压下丘脑压力感受器ADH尿少恢复渗透压（下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统）152.体液和渗透压调节163.酸碱平衡的维持:HCO3-/H2CO3H2O+CO2H2CO3HCO3-+H+163.酸碱平衡的维持:HCO3-/H2CO317第一章第一章 外科总论外科总论血钠浓度正常值：135150mmol/L等渗性缺水（急性、混合性缺水）等渗性缺水（急性、混合性缺水）血钠浓度和渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水（慢性、继发性缺水）低渗性缺水（慢性、继发性缺水）血钠浓度低、渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水（原发性（原发性缺水缺水）血钠浓度高、渗透压高的细胞外液减少17第一章外科总论血钠浓度正常值：135150mmol/18第一章第一章 外科总论外科总论l又称急性缺水、混合性缺水l外科最易发生l水、钠等比例丢失l细胞外液渗透压正常18第一章外科总论又称急性缺水、混合性缺水19第一章第一章 外科总论外科总论n水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，n细胞外液渗透压保持正常。n最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。n若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。19第一章外科总论水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，20第一章第一章 外科总论外科总论l消化液急性丢失l肠外瘘l大量呕吐l体液丧失在感染区或软组织区l腹腔感染l肠梗阻l烧伤20第一章外科总论消化液急性丢失21第一章第一章 外科总论外科总论l脱水表现l舌、皮肤干燥等l尿少l不口渴l低血容量表现l丧失体重的5%l休克表现l丧失体重的67%21第一章外科总论脱水表现22第一章第一章 外科总论外科总论l病史l症状l实验室：l血液浓缩l尿比重增高22第一章外科总论病史23第一章第一章 外科总论外科总论l原发病治疗l补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐l1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2l1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。23第一章外科总论原发病治疗24第一章第一章 外科总论外科总论l又称慢性脱水或继发性脱水l失钠多于失水l细胞外液呈低渗透状态24第一章外科总论又称慢性脱水或继发性脱水25第一章第一章 外科总论外科总论 l低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少l血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。25第一章外科总论低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不26第一章第一章 外科总论外科总论l钠丢失过多或补充过少者l消化液持续性丢失l大创面慢性渗液l应用排钠利尿剂而未补钠l等渗性脱水时补水过多26第一章外科总论钠丢失过多或补充过少者27第一章第一章 外科总论外科总论27第一章外科总论28第一章第一章 外科总论外科总论l血清钠检测：135mmol/Ll尿液检测：l尿比重：1.010l尿钠、尿氯l红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等28第一章外科总论血清钠检测：135mmol/L29第一章第一章 外科总论外科总论l积极处理原发病l分次补充含盐溶液或高渗盐水l随时检测、及时调整需l补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）l静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。29第一章外科总论积极处理原发病30第一章第一章 外科总论外科总论l又称原发性脱水l失水多于失钠l细胞外液呈高渗透状态30第一章外科总论又称原发性脱水31第一章第一章 外科总论外科总论高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。液中的水分向细胞外转移。31第一章外科总论高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透32第一章第一章 外科总论外科总论l水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等l水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等32第一章外科总论水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量33第一章第一章 外科总论外科总论33第一章外科总论34第一章第一章 外科总论外科总论l血清钠浓度：150mmol/Ll尿比重：l红细胞计数等34第一章外科总论血清钠浓度：150mmol/L35第一章第一章 外科总论外科总论l积极处理原发病l分次补充低渗盐水或等渗糖液l随时检测、及时调整l依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：l丧失1体重，补液400500mll依据血钠浓度：l补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4l日补液量1/2丢失量日生理需要量35第一章外科总论积极处理原发病36等渗缺水（外科最常见）低渗缺水高渗缺水病因急性感染（腹腔内/腹膜后）慢性进水不足（长期禁食），排水过多（大量出汗）病理生理以血液浓缩为主以组织间液减少为主以细胞内液减少为主临床表现血容量不足表现：不渴低钠，不渴水不足24%（轻）口渴水不足46%（中）口渴+尿少、比重增高水不足6%以上（重）口渴+尿少、比重增高+谵妄、昏迷血钠正 常 范 围 波 动：135150mmol/L。轻度135mmol/L中度130mmol/L重度120mmol/L150mmol/L治疗原则补平衡盐溶液高渗盐水，补钠葡萄糖水、补水36等渗缺水（外科最常见）低渗缺水高渗缺水病因急性感染（腹37第一章第一章 外科总论外科总论l体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%l正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L37第一章外科总论体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占38第一章第一章 外科总论外科总论l血钾浓度低于3.5mmol/Ll长期进食不足；l应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多;l补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足;l呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失;l钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。38第一章外科总论血钾浓度低于3.5mmol/L39第一章第一章 外科总论外科总论l最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失l病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。l心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。39第一章外科总论最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无40第一章第一章 外科总论外科总论l病史+临床表现+实验室检查lECG只是辅助诊断手段40第一章外科总论病史+临床表现+实验室检查41第一章第一章 外科总论外科总论l1.防治原发疾病。l2.补钾l最好口服l量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯化钾l浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下l见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾l3.纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯41第一章外科总论1.防治原发疾病。42第一章第一章 外科总论外科总论l血钾浓度高于5.5mmol/Ll病因与机制l1.钾摄入过多l2.钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等l3.细胞内钾释出过多l酸中毒l细胞和组织的损伤和破坏a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征42第一章外科总论血钾浓度高于5.5mmol/L43l无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。l常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。l典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。43无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高44第一章第一章 外科总论外科总论l停用一切含钾药物；l降低血清钾浓度：l促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。l阳离子交换树脂的应用；l透析疗法。l对抗心律失常：葡萄糖酸钙44第一章外科总论停用一切含钾药物；45第一章第一章 外科总论外科总论45第一章外科总论46第一章第一章 外科总论外科总论46第一章外科总论47第一章第一章 外科总论外科总论l主要是由于体内HCO3-减少l临床最常见的酸碱失调l病因l碱性物质丢失过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻l酸性物质产生过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者l肾功能不全排H+和再吸收HCO3障碍47第一章外科总论主要是由于体内HCO3-减少48第一章第一章 外科总论外科总论l1.呼吸深快、通气量增加。l2.面部潮红，心率加快，血压降低。l3.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。l4.肌张力降低，腱反射减退。l5.化验结果改变。诊断诊断l病史临床表现血气分析pH、HCO-或作COCP测定48第一章外科总论1.呼吸深快、通气量增加。49第一章第一章 外科总论外科总论l治疗原发病,轻度酸中毒可纠正。l静脉补充NaHCO3HCO-+H+H2CO3H2O+CO2l补碱原则A.边治疗边观察,宁酸勿碱。B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。C.纠酸可使K+移入细胞,引起低钾49第一章外科总论治疗原发病,轻度酸中毒可纠正。50第一章第一章 外科总论外科总论l体内H+丢失或HCO3-增多l病因l胃液丧失过多：大量呕吐l碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血l缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失l利尿剂使用：速尿50第一章外科总论体内H+丢失或HCO3-增多51临床表现l嗜睡、精神错乱或谵妄,甚至昏迷等。l呼吸变浅变慢。l可伴有低钾,低氯和缺水的表现。诊断l病史和临床表现。l血气分析pH、HCO-或作COCP测定。51临床表现52第一章第一章 外科总论外科总论l治疗原发病;l输注等渗盐水或葡萄糖盐水;纠正缺水,补充Cl-；l补充盐酸精氨酸,可补充Cl-及中和HCO-;l补充KCl,可纠正低钾和减少H+排出;l严重碱中毒,可应用HCl溶液。52第一章外科总论治疗原发病;53第一章第一章 外科总论外科总论l肺泡通气及换气CO排PaCO2高碳酸血症。病因呼吸抑制;.中枢性因素.外周性因素换气功能障碍或通气-灌流失调。53第一章外科总论肺泡通气及换气CO排PaCO254临床表现l胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀;l血压下降、谵妄、昏迷;l脑水肿、脑疝。诊断l病史和临床表现；l血气分析pH、PaCO2。54临床表现55第一章第一章 外科总论外科总论l治疗原发病;l改善病人的通气功能,可气管插管或气管切开并使用呼吸机。55第一章外科总论治疗原发病;56第一章第一章 外科总论外科总论肺泡通气CO2排出PaCO2低碳酸血症病因l发热、疼痛、创伤、低氧血症等；l癔病、忧虑、中枢神经系统疾病；l呼吸机辅助通气过度。56第一章外科总论肺泡通气CO2排出PaCO257诊断l病史和临床表现。l血气分析pH、PaCO2。治疗l治疗原发病；l增加呼吸道死腔,减少CO2排出；l吸入含5%CO2的氧气；l调整呼吸频率和潮气量或用药物阻断自主呼吸,用呼吸机辅助。57诊断58第一章第一章 外科总论外科总论l1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒；7.35-7.45；l2、通过PaCO2的值来判断是否存在呼酸还是呼碱；l3、通过BE和HCO3-来来判断是否存在代酸或是代碱。58第一章外科总论1、通过PH的值来判断为酸中毒还是碱中毒59第一章第一章 外科总论外科总论l1.充分掌握病史，详细检查病人体征。l（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；l（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。l2即刻的实验室检查l（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；l（2）血电解质；l（3）动脉血气分析；l（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。l3综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。59第一章外科总论1.充分掌握病史，详细检查病人体征。60l4在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：l（1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；l（2）缺氧状态应予以积极纠正；l（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；l（4）重度高钾血症的治疗604在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡61第一章第一章 外科总论外科总论男性,40岁,阵发性腹部绞痛,伴恶心、呕吐,停止排气,排便1天。查体：急性病容,呼吸深而快,皮肤干燥,弹性差,腹部中度膨隆,可见肠形,伴轻度压痛,可闻气过水声,血生化：PH7.32，K+3.1mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,此患者水电解质紊乱属于：AA等渗性脱水,代谢性酸中毒(肠液),低钾血症B低渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症C高渗性脱水,代谢性酸中毒,低钾血症D等渗性脱水,代谢性碱中毒,低钾血症E低渗性脱水,代谢性碱中毒,低钾血症61第一章外科总论男性,40岁,阵发性腹部绞痛,伴恶心、呕62第一章第一章 外科总论外科总论男性，65岁，进行性消瘦、纳差3个月，呕吐宿食伴咖啡样物2周，伴体重下降，偶有黑便。化验：血钠130mmol/L，血钾2.7mmol/L，血氯9lmmol/L，HCO3-28mmol/L。此患者属于A代谢性酸中毒B呼吸性碱中毒C呼吸性酸中毒D.低钾低氯性代谢性碱中毒E代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒62第一章外科总论男性，65岁，进行性消瘦、纳差3个63三、输血考纲内容(一)输血的适应证及输血前后和输血中的注意事项(二)输血的并发症及相应防治措施每年1题左右63三、输血64第一章第一章 外科总论外科总论(1)大出血由创伤和手术中出血所致，一般在一次出血量达总血容量的20%(1000mL)，或HCT下降至30%-35%时，要及时输血。通常输入浓缩红细胞以提高携氧能力；当失血量达总血容量30%时，可输全血十浓缩红细胞。(2)贫血或低蛋白血症。(3)严重感染可提供抗体、补体等以增加抗感染能力。(4)凝血异常对此类患者应给予新鲜血或血浆。64第一章外科总论(1)大出血由创伤和手术65第一章第一章 外科总论外科总论(1)正确掌握输血速度。(2)输血前必须核对患者及供血者的姓名、血型、交叉及配血单。(3)检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。(4)除生理盐水外不可向血袋内加入任何药物以防发生配伍禁忌或溶血。65第一章外科总论(1)正确掌握输血速度。66第一章第一章 外科总论外科总论1发热反应l病因l致热原：极其少见；l细菌污染：极其少见；l免疫反应：反复输血的患者和经产妇l症状与体征输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化l处理：一旦出现应分析可能的病因，症状轻者应立即减慢输液速度，重者应停止输血，注意保暖，给予水杨酸类或异丙嗪药物治疗。此外，应强调以无热源技术配制保存液和严格消毒制度。对多次输血或经产妇应输不含白细胞和血小板的成分血为宜。66第一章外科总论1发热反应67第一章第一章 外科总论外科总论l原因：常于输入少量血或血制品后立刻发生，是由于过敏性体质患者与血中蛋白类物质过敏所致的抗原一抗体反应。l主要表现为输血数分钟或输血结束后皮肤红斑、荨麻疹和搔痒。l处理：l抗组胺类药物l情况严重者皮下注射肾上腺素(1:l000，0.5lmL)或静脉漓注糖皮质激素(氢化可的松100mg+5%葡萄糖盐水500mL)治疗l必要时作气管插管或切开，以防窒息。67第一章外科总论原因：常于输入少量血或血制品后立刻发生，68第一章第一章 外科总论外科总论l溶血反应是最严重的并发症。多由误输ABO血型不合所致。l主要临床表现为少量输血后即出现静脉红肿伴高热、寒战、休克、血红蛋白尿(酱油样)和术中伤口异常渗血。l严格执行核对制、规范输血操作、尽量输同型血、是防止其发生的关键。l治疗主要包括抗体克、保护肾功能、防治DIC及血浆置换等。68第一章外科总论溶血反应是最严重的并发症。多由误输ABO694细菌污染反应l感染症状，预防5循环超负荷l循环超负荷常见于老年人及心功能减退的患者，是由于输血速度过快或过量所致。主要表现是急性右心衰竭，治疗与心力衰竭治疗相同6疾病传播l常见经输血传播的疾病包括乙型、丙型肝炎、艾滋病等病毒性及细菌性感染性疾病，也可发生其他传染病如疟疾、梅毒等。严格检测血源和输血适应证是关键。694细菌污染反应70第一章第一章 外科总论外科总论输血后溶血反应的表现不包括：AA.尿痛B.寒战、高热C.术中伤口异常渗血D.休克E.血红蛋白尿70第一章外科总论输血后溶血反应的表现不包括：A71第一章第一章 外科总论外科总论当输血引起溶血反应时，立即采取的治疗措施中，错误的是：AA减慢输血速度至10滴/分B抗休克治疗C给予5%碳酸氢钠D防治DICE血浆置换治疗71第一章外科总论当输血引起溶血反应时，立即采取的治疗措施72四、休克(一)休克的概念、病理生理机制、休克时的微循环，体液代谢和内脏器官的改变(二)休克的临床表现和程度(三)休克的监测和治疗原则每年1题左右72四、休克73第一章第一章 外科总论外科总论l休克是由于急性循环障碍，继发组织血液灌注量不足和各器官组织发生代谢障碍、细胞缺氧及功能受损的病理过程。l休克的发病机制主要包括微循环变化、代谢改变和内脏器官的继发性损害3部分。73第一章外科总论休克是由于急性循环障碍，继发组织血液灌注74第一章第一章 外科总论外科总论微循环收缩期（休克早期）：非生命器官（心、脑）微循环灌注率先减少。少灌少流，只出不进-装阔。微循环扩张期（休克期）：只进不出（只灌少流）-吝啬。微循环衰竭期（休克晚期）：DIC（不灌不流）-贫穷。74第一章外科总论微循环收缩期（休克早期）：75第一章第一章 外科总论外科总论(1)无氧代谢引起代谢性酸中毒(2)能量代谢障碍75第一章外科总论(1)无氧代谢引起代谢性酸中毒76第一章第一章 外科总论外科总论(1)肺最终发展成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)成为休克后期致死的主要原因之一。(2)肾肾皮质内肾小管上皮变性坏死和急性肾衰竭。(3)胃肠道及肝功能损害76第一章外科总论(1)肺最终发展成急性呼吸窘迫综77第一章第一章 外科总论外科总论77第一章外科总论78第一章第一章 外科总论外科总论1一般监测一般监测包括精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率及尿量。2特殊监测特殊监测包括中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心排出量和心脏指数、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定以及DIC的实验室检查等。78第一章外科总论1一般监测79第一章第一章 外科总论外科总论l一般紧急治疗l补充血容量：抗休克的根本措施l积极处理原发病l纠正酸碱平衡失调l心血管活性药物的应用l改善微循环l皮质类固醇和其他药物的作用79第一章外科总论一般紧急治疗80第一章第一章 外科总论外科总论休克早期的代偿反应中，错误的是A.心跳加快，心排出量增加B.内脏血管扩张C.骨骼肌血管收缩D.皮肤血管收缩E.毛细血管网关闭80第一章外科总论休克早期的代偿反应中，错误的是81五、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍的概念，急性肾衰竭的病因学分类偶尔1题81五、多器官功能障碍综合征82第一章第一章 外科总论外科总论1概念多器官功能障碍综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。2急性肾衰竭的病因分类根据引起急性肾衰竭的原因，临床上分为肾前性、肾性和肾后性衰竭3类。成人24h尿量少于400mL称为少尿，尿量不足100mL称为无尿。82第一章外科总论1概念83六、围手术期处理(一)术前准备和特殊准备的基本内容(二)术后处理(三)术后并发症的诊治原则83六、围手术期处理84第一章第一章 外科总论外科总论l适应性锻炼：（术前宣教）学会术后如何大小便、咳嗽及咳痰。术后疼痛评估的学习。l输血输液：血交叉配合试验，备好血制品，条件允许可考虑自体输血。纠正水电、酸碱平衡失调。l预防感染：术前注意冷暖，保持体质，避免与感染者接触。预防性用抗生素：1.切口近感染区，2.肠道准备，3.预计手术时间长，4.污染创口，5.肿瘤及血管手术，6.植入物，7.器官移植。84第一章外科总论适应性锻炼：（术前宣教）学会术后如何大小85第一章第一章 外科总论外科总论l胃肠道准备：l胃肠道手术病人术前12天（结直肠手术前3天）进流质，结直肠手术者术前1天排空肠道（泻药或灌肠）。其它手术不限制饮食。l术前12h禁食，术前4h禁水。(麻醉反应)l麻醉后置胃管。85第一章外科总论胃肠道准备：86第一章第一章 外科总论外科总论l有高血压史的病人应适当控制血压。l血压在160/100mmHg以下时可不处理。l围手术期血压不可过低，尤其是高血压患者。l专科会诊：是否能耐受手术86第一章外科总论有高血压史的病人应适当控制血压。87第一章第一章 外科总论外科总论l长期低盐或用利尿剂者，注意水电平衡。l贫血少量多次输血l心律失常、冠心病：专科会诊l急性心肌梗死病人半年内不作择期手术。87第一章外科总论长期低盐或用利尿剂者，注意水电平衡。88第一章第一章 外科总论外科总论l术前停止吸烟l扩张支气管：麻黄素、氨茶碱、异丙肾上腺素等l稀释痰液：超声雾化吸入l常有脓痰者术前5天用抗生素l哮喘：控制、预防l麻醉前用药88第一章外科总论术前停止吸烟89第一章第一章 外科总论外科总论l肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。l肝功能损害较重或濒于失代偿者手术耐受力差，必须严格准备后方可手术。l肝功能严重损害者（腹水、黄疸）不宜施行任何手术。89第一章外科总论肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。90第一章第一章 外科总论外科总论测定法肾功能损害程度轻度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.62525.335.7轻、中度：、中度：经适当内科适当内科处理可理可较好地耐受手好地耐受手术重度：有效的透析重度：有效的透析疗法保法保护下亦可耐受手下亦可耐受手术，但在，但在术前前应最大限度地改善最大限度地改善肾功能功能90第一章外科总论测定法肾功能损害程度轻度中度重度24h肌91第一章第一章 外科总论外科总论l糖尿病人对手术耐受差，术前应重视l手术前血糖应控制在轻度升高状态（5.611.3mmol/L），尿糖l术前控制血糖应用普通胰岛素l手术应在当天尽早进行91第一章外科总论糖尿病人对手术耐受差，术前应重视92第一章第一章 外科总论外科总论l未清醒病人：平卧头偏一侧以免误吸l蛛网膜下腔麻醉：术后平卧12小时l颅脑手术：头高脚低斜坡卧位l颈胸手术：高半坐卧位以便呼吸l腹部手术：低半坐卧位以减少腹壁张力l脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位l休克病人：头高脚高l肥胖病人：侧卧位以利呼吸和静脉回流92第一章外科总论未清醒病人：平卧头偏一侧以免误吸93第一章第一章 外科总论外科总论l胸腹部手术或危重病人手术后应禁食至胃肠功能恢复正常（24天），其标志为肛门排气。l其余病人手术在完全清醒后可少量进食。l不能进食或进食不足可考虑肠内营养或肠外营养。93第一章外科总论胸腹部手术或危重病人手术后应禁食至胃肠功94第一章第一章 外科总论外科总论l引流目的：术后手术区域干净以利愈合l引流物：皮片（乳胶片）12天拔除，烟卷引流47天拔除，胸腔闭式引流、腹腔引流、手术区域负压吸引等l另外：胃肠减压管、肛管、导尿管94第一章外科总论引流目的：术后手术区域干净以利愈合95第一章第一章 外科总论外科总论l拆线时间：头面颈部45天，下腹、会阴部67天，胸上腹背臀部79天，四肢1012天，减张缝线14天。l可以一次拆完，亦可间隔拆线。l老年人或体弱营养差者可延迟拆线。95第一章外科总论拆线时间：头面颈部45天，下腹、会阴部96第一章第一章 外科总论外科总论切口分切口分类：l清清洁切口：切口：l可能可能污染切口：染切口：l污染切口：染切口：伤口愈合：l甲：愈合优良l乙：愈合处有炎症l丙：切口化脓96第一章外科总论切口分类：伤口愈合：97第一章第一章 外科总论外科总论(1)术后各种出血(2)各种感染(3)伤口裂开(4)肺不张。(5)尿路感染。97第一章外科总论(1)术后各种出血98第一章第一章 外科总论外科总论急性心肌梗死患者拟行关节置换术，至少选择在心梗后：DA.1个月B.2个月C.3个月D.6个月E.1年98第一章外科总论急性心肌梗死患者拟行关节置换术，至少选择99七、外科感染(一)外科感染的概念(二)脓毒症与菌血症的概念、常见病因、病原菌、临床表现及诊治原则(三)常见浅部组织化脓性感染的临床特征与防治原则(四)外科特异性感染的病理、临床表现、治疗原则99七、外科感染100(一)外科感染的概念外科感染是指需要外科治疗的感染，包括手术、创伤、烧伤等并发的感染。（二）脓毒症与菌血症的概念、病原菌及治疗原则1脓毒症脓毒症是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者。2菌血症菌血症是指血培养检出病原菌、临麻有明显感染症状的脓毒症。3按致病菌的种类脓毒症分为3大类型。(1)革兰染色阳性菌脓毒症(2)革兰染色阴性菌脓毒症(3)真菌性脓毒症4治疗原则治疗原则主要是包括处理原发病灶，提高患者全身抵抗力和消灭细菌100(一)外科感染的概念101第一章第一章 外科总论外科总论1.丹毒：是由溶血性链球菌所致的皮肤淋巴管网的急性炎症，很少有组织坏死或化脓，病灶不需作清创引流。颜色鲜红边界清。2.皮下急性蜂窝织炎：是由溶血性链球菌（链激酶和透明质酸酶病变扩展迅速）所致的皮下疏松结缔组织的急性化脓性炎症，需引流。边界不清。101第一章外科总论1.丹毒：是由溶血性链球菌所致的皮肤102第一章第一章 外科总论外科总论A金黄色葡萄球菌B溶血性链球菌C白色念珠菌D变形杆菌E类杆菌1.引起疖、性脓毒症的致病菌是：A2.（2011-138）引起丹毒的常见的致病菌是：B102第一章外科总论A金黄色葡萄球菌B103第一章第一章 外科总论外科总论破伤风1.病理生理：破伤风梭菌的芽胞厌氧增殖体外毒素（痉挛毒素、溶血毒素）。2.临床表现：在肌紧张性收缩的基础上，阵发性痉挛：张口困难苦笑面容颈项强直、角弓反张呼吸困难。可因声等轻微刺激诱发，神志清楚。3.预防：（彻底清创最关键）自动免疫：类毒素被动免疫：无自动免疫，抗毒素4.治疗：（控制喉肌痉挛最关键）103第一章外科总论破伤风104第一章第一章 外科总论外科总论破伤风治疗中，不正确的是尽早应用：AA.破伤风类霉素B.破伤风抗霉素C.破伤风免疫球蛋白D.青霉素E.甲硝唑104第一章外科总论破伤风治疗中，不正确的是尽早应用：A105八、肿瘤(一)恶性肿瘤的诊断方法与治疗原则(二)化学治疗药物的分类及其治疗原理每年1题左右105八、肿瘤106（一）肿瘤的治疗原则1良性肿瘤及临界性肿瘤这些肿瘤的治疗以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶变。2恶性肿瘤恶性肿瘤是一种全身性疾病，常伴浸润与转移，仅局部治疗不易根治，必须施行综合治疗，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及中医药治疗等。(1)期以手术治疗为主。(2)期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必需包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。(3)期综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。(4)期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。106（一）肿瘤的治疗原则107第一章第一章 外科总论外科总论(1)细胞毒类药物如氮芥可作用于DNA和RNA，酶、蛋白质，导致细胞死亡。(2)抗代谢类药对核酸代谢药物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断核酸合成，如5-FU，MTX。(3)抗生素类有抗肿瘤作用者，如放线菌素D、丝裂霉素、阿霉素等。(4)生物碱类干扰细胞内纺锤体形成，使细胞停留于有丝分裂中期，如长春新碱。(5)激素类能改变内环境而影响肿瘤生长，有的增强机体对肿瘤侵害的抵抗力，如乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素等。(6)其他如甲基苄肼、羟基脲、顺铂、卡铂。107第一章外科总论(1)细胞毒类药物如氮芥可作用108九、器官移植(一)器官移植的概念(二)器官移植的分类(三)适应证几乎不考108九、器官移植